Импластрукция— способ реконструктивного восстановления дефектов зубных рядов, прикуса и жевательной функции с помощью различных конструкций съемных и несъемных протезов, опирающихся на имплантаты и естественные зубы. Эта система, состоящая из зубовантагонистов, протеза, имплантата и опорной кости (АПИК), может функционировать долгое время. Импластрукция зубных дефектов требует тщательного согласования всех звеньев на каждом этапе лечения. Однако жевательная система может длительно функционировать, лишь имея необходимый запас прочности. Проблема состоит в том, чтобы создать искусственную жевательную систему, адекватно адаптирующуюся в соответствии с изменяющейся ситуацией в полости рта. В мировой практике известны два подхода к решению указанной проблемы — применение методики фиброостеоинтеграции (ФОИ) или остеоинтеграции (ОИ). Необходимо отметить, Что такое деление имеет условный характер.

Рис. 1. Схемы методик имплантации.

а — взаимоотношения между костью и поверхностью имплантата, рекомендуемый способ протезирования по методике фиброостеоинтеграции; б — взаимоотношения между костью и поверхностью имплантата: рекомендуемый способ протезирования по методике остеоинтеграции.

В 1964 г. L. Linkow предложил пластиночную конструкцию имплантата с отверстиями (blade-went). С 1972 г. эти имплантаты и комплекс необходимых инструментов изготовляет фирма "Oratronics Incorporation" (США). Данная методика обеспечивает ФОИ имплантата (рис. 1, а). Под ФОИ подразумевается методика одномоментной имплантации металлических, керамических конструкций, позволяющих получить контакт между поверхностью имплантата и костной тканью через фиброзную прослойку, что обеспечивает микроподвижность опоры. Фиброзная прослойка играет роль периодонта и служит амортизатором жевательных ударов, поэтому жевательная поверхность протезов может быть металлическая. По данным названной выше фирмы, за 18 лет продано более 200 000 имплантатов Линкова, что позволило оказать помощь 160 000 больных. В США данную методику применяют более 2000 врачей. Имеется ряд программ обучения врачей по стоматологической имплантации сроком от 2 до 3 лет. За прошедшее время имплантаты Линкова претерпели определенные изменения с учетом достигаемых результатов и данных научных исследований. Эта методика с успехом используется во всем мире благодаря широким показаниям, простоте осуществления, малой трудоемкости и дешевизне.

Концепция ОИ была выдвинута Р-1. Branemark. На ее основе в 1965 г. создана Шведская национальная школа имплантологов. Под ОИ подразумевается методика двухмоментной имплантации титановых конструкций, позволяющая получить прямой контакт поверхности имплантата с костной тканью, что достигается исключением его из полости рта после первого этапа операции (рис. 1,б). ОИ наступает спустя 3 — 4 мес, после чего можно приступить к ортопедическому лечению. В отличие от изложенной методики амортизатором жевательных толчков является пластмассовый (облицовочный) слой протезов.

Имплантации по методике ОИ были начаты в 1965 г. К 1978 г. уровень разработок достиг стандарта, позволяющего получить хорошие долговечные результаты лечения. При ортопедическом лечении 30 ООО больных было использовано более 100 000 имплантатов системы Бранемарка. Имплантаты Бранемарка с успехом применяются для фиксации лицевых и слуховых аппаратов.

Фирма «Nobelpharma» (Швеция), выпускающая по системе Бранемарка набор имплантатов, инструментарий и оборудование, имеет филиалы в 40 странах мира. В Гетеборге организованы международные курсы специализации по овладению указанной методикой, и более 1500 врачей уже применяют ее на практике. Однако система ОИ Бранемарка имеет узкие показания, требует прецизионного литья, весьма дорога и трудоемка, что ограничивает ее широкое распространение (табл. 1). Применение консольных протезов в области жевательных зубов по данной методике является спорным, а поломки составной конструкции имплантата вызывают критические замечания и создают определенные проблемы.

Серьезную конкуренцию имплантату Бранемарка составляет другая конструкция ОИ, разработанная G. Niznick (1982). Это более мобильная конструкция с щадящим отношением к костной ткани. Ее можно применять при импластрукции зубных рядов с естественными зубами.

Оценивая системы ФОИ и ОИ в медико-биологическом и социально-экономическом отношении, следует подчеркнуть, что обе системы не решают проблемы закрытия имплантатодесневого кармана и не устраняют причин резорбции околошеечной костной ткани. При использо-.

Сравнение систем имплантации ФОИ и ОИ

вании системы ОИ, обеспечивающей стабильную фикса цию имплантата в кости, возникает проблема амортизации. Слабой стороной системы ФОИ является неустой чивость имплантатов в вестибулооральном направлении что требует создания парасагиттальной стабилизации протезными средствами. Имплантаты Бранемарка внедряются глубже в тело челюсти и цена ошибки намного больше, тогда как при ФОИ глубина имплантации чаще ограничивается уровнем альвеолярного отростка Учитывая принцип стадийности протезирования, систему ОИ, по-видимому, следует применять тогда, когда.

ФОИ уже невозможна из-за сильной атрофии. Поскольку отличительными чертами отечественного здравоохранения являются массовость и доступность, более широкие перспективы для внедрения в клиническую практику, по нашему мнению, имеет система ФОИ.

Необходимо отметить, что при использовании системы ФОИ имеется ряд положений, игнорирование которых обрекает лечение на неудачу. Эти положения проанализированы нами на литературном и собственном клиническом материале и заслуживают серьезного осмысления. На них базируется и наш подход к проблеме имплантации, позволяющий в большинстве случаев получать положительные результаты. Эти положения в значительной мере отражают показания к имплантации и основы врачебной тактики:.

1.

Имплантация показана в тех случаях, когда традиционное протезирование безуспешно.

2.

Имплантацию следует проводить спустя 9 — 12 мес после удаления зубов.

3.

В организме не должно быть очагов хронической инфекции.

4.

Санация и хорошее гигиеническое состояние зубов и полости рта являются неотъемлемыми условиями при использовании имплантатов.

5.

Важным условием является минимальное наличие разных металлов в полости рта и в других костях.

6.

Следует максимально использовать сохранившуюся опорную костную ткань в области дефекта зубного ряда.

7.

Вид имплантата и его конструкция определяются анатомическими условиями, требованиями протезирования и состоянием зубов-антагонистов.

8.

Имплантат не должен травмировать окружающие ткани.

9.

Недопустима контаминация металлов в процессе изготовления имплантатов и проведения операции.

10.

Препарирование костного ложа под имплантат следует проводить только твердосплавными инструментами при умеренных скоростях (не более 5000—7000 об/мин).

11.

Первичная фиксация и стабилизация имплантата обеспечиваются сопряжением поверхностей имплантата и кости, достигаемым вследствие разницы диаметров ложа и имплантата, составляющей 0,1 мм.

12.

При пальпации не должна ощущаться подвижность введенного имплантата.

13.

Окклюзионная поверхность протеза, жевательная нагрузка и нагрузка на имплантат должны взаимно соответствовать.

14.

Опорные зубы целесообразно препарировать до операции, припасовку коронок производить спустя 1 нед после снятия швов, а протезы цементировать через.

3 нед.

15.

При отсрочке протезирования обязательно изготовление временных протезов.

16.

При прогрессировании подвижности, болезненности при перкусии и выделении гноя имплантат следует удалить.

17.

Для качественной импластрукции необходимо освоить не менее трех типов имплантатов.

Согласно статистическим данным, количество удаленных зубов на одного обследуемого в возрасте 30—60 лет составляет от 4,5 до 22,1 и 65 % больных в возрасте 35—44 лет нуждаются в протезировании [Базиян Г. В., 1968 ]. По наблюдениям Г. И. Оскольского (1987), потребность в ортопедическом лечении зубов у женщин в среднем на 20,45 % больше, чем у мужчин. Из известных методов лишь имплантация позволяет реально расширить показания к использованию несъемных протезов.

По данным Г. М. Бочаровой, примерно 18,3% обследованных имеют концевые дефекты зубных рядов.

В нашей стране вопросами ортопедического лечения с использованием имплантатов занимались Э. Я. Варес (1955), С. П.. Мудрый (1956), В. В. Лось (1985), Э. Г. Амрахов (1985), В. Н. Олесова (1986), Б. П. Марков (1989), В. И. Шевченко и А. Б. Городецкий (1989) и др. Однако, несмотря на их работы, зубная имплантация не получила широкого распространения в клинической практике.