Изготовление металлокерамики, препарирования зубов

При таком наполнении микронаполненные композиты обладают недостаточной прочностью, значительным тепловым расширением и поэтому могут применяться только для реставрации полостей классов III и V.

Микрогибридные композиты (Призма, Спектрум, Валюкс Плюс, Харизма, Геркулайт, Тетрик) основаны на наполнении органической матрицы комбинацией частиц субмикронного (0.8 - 1 мк) и микроразмера (0,04 - 0,4 мк). Наполнение микрогибридных композитов составляет 70 - 80% по весу (55 60% по объему). Они обладают достаточной прочностью и могут применяться для реставрации как передних, так и боковых зубов.

Но минимальный размер микрочастиц в микрогибридных композитах все же больше, чем в микронаполненных. и такие важные свойства материала, как полируемость и устойчивость к стиранию, остаются на достаточном уровне. но не более. Микрогибридные композиты и так имеют высокую и очень высокую плотность (за исключением композитов Призма и Спектрум), и уменьшить размер микрочастиц в этом классе материалов долгое время не удавалось.

Семь лет назад на рынке появился Ренамел Гайбрид (Космедент), в котором были применены специальные детергенты, позволяющие ввести в композит частицы микронаполнителя меньшего размера, сохраняя при этом приемлемые наполнение и консистенцию.

Ренамел Гайбрид мало отличался от обычных микрогибридных композитов и применялся прежде всего для создания основы реставрации с последующим покрытием слоем микронаполненного композита. Однако новая технология стала предвестником создания в будущем нового класса композитов."

Четыре композитных пионера Будущее наступило... Композиты нового класса, сочетающие лучшие свойства микронаполненных и микрогибридных композитов, появились в конце 1999 года. К этому классу материалов до настоящего времени относят четыре композита: Ренью (Биско), Виталесценс (Ультрадент), Пойнт 4 (Керр) и Эстет-Икс.

Усовершенствование органической матрицы путем применения детергентов позволило производителям уменьшить размер частиц наполнителя в целом, сохранив на прежнем уровне степень наполнения. Таким образом, в новых композитах сочетаются полируемость и устойчивость к стиранию микронаполненных композитов и прочность лучших микрогибридных композитов.

Свойства композитов нового класса в сравнении с микронаполненным композитом Г. Кристенсен, 2000 В сравнении с классическим микронаполненным композитом Дурафилл все композиты нового класса имеют большее наполнение по объему и меньшую усадку.

В соответствии с требованиями нашего времени все материалы имеют широкий диапазон оттенков и вариантов опаковости, обладают скульптурной пластичностью. Сейчас среди стоматологов более популярны композиты высокой и очень высокой плотности.

Все перечисленные материалы обладают таковой, но, может быть, такая консистенция является результатом стремления обеспечить максимально возможную степень наполнения композита.

К сожалению, в таблице не указаны размеры микрочастиц, но нам известно, что наполнитель композита Эстет-Икс имеет три фазы: миниразмера (до 2,5 мк), субмикронного размера (0,8 - 0,4 мк) и наноразмера (0,01 - 0,02 мк).

Соотношение трех фаз строго дозировано и в сочетании с продолговатой формой субмикронных частиц составляет основу технологии взаимосвязанных частиц. В композите Эстет-Икс устойчивость к стиранию доведена до уровня амальгамы, так как частицы наполнителя, удерживая друг друга, значительно меньше выбиваются из органической матрицы.

Композит Эстет-Икс имеет большее наполнение, меньшую стираемость, меньшую усадку, больший диапазон оттенков и опаковости, оригинальную шкалу оттенков, эргономичную упаковку, иллюстрированное руководство и выглядит предпочтительнее своих «одноклассников». Новые композиты еще не имеют своего признанного классового названия, но концерн Дентсплай, подчеркивая технологическую сущность нового класса материалов, назвал композит Эстет-Икс микроматричным.

Биомиметичность Эстет-Икс Биомиметический подход к достижению внешнего вида реставрации, суть которого составляет имитация топографии природной коронки зуба, достиг уровня целостной концепции на основе опыта работы композитом Спектрум.

Опаковость прозрачного (30 единиц опаковости), обычного (41 единица опаковости) и опакового (50 единиц опаковости) оттенков этого композита точно повторяют опаковость поверхностной эмали, основной эмали и основного дентина.

Поэтому в реставрационной конструкции граница между обычным и опаковым оттенками точно повторяет топографию эмалево-дентинного соединения, и стоматолог, знающий топографию зубных тканей, имеет четкие природные ориентиры и достигает прогнозируемого результата «автоматически».

Правда, при обширных дефектах зубных тканей (депульпированные зубы, реставрация на корне) конечный вид реставрации отличался от ожидаемого результата в сторону более серого и темного. 4-слойная концепция Работая композитом Спектрум, мы достаточно скоро убедились в том, что в реставрации по версии Спектрум отсутствует имитация такой оптически отличной и важной зубной ткани, как парапульпарный дентин.

Подобно лампочке внутри зубной коронки парапульпарный дентин «подсвечивает» три «абажура» - дентин, эмаль и поверхностную эмаль. Для имитации яркого и непрозрачного парапульпарного дентина мы применили оттенок В2-опаковый (55 единиц опаковости) композита Призма ТиПиЭйч и назвали этот фрагмент конструкции светлым реставрационным центром. Таким образом, в 1996 году биомиметический подход к достижению внешнего вида реставрации в нашей версии приобрел вид 4-слойной концепции.-¹ 3-слойная концепция Д. Дейчи в этом же году опубликовал 3-слойную концепцию реставрации зубов, которая предполагает реставрацию слоев дентина, тела и эмали с получением различного внешнего вида разных участков коронки зуба путем послойного сочетания трех оттенков реставрационного материала разной опаковости.⁸ На основе этой концепции и был разработан новый композит Эстет-Икс.

Опаковые оттенки композита требуются для достижения опаковости коронки зуба в целом, оттенки тела, обладающие «эффектом хамелеона», моделируют цвет реставрации, а оттенки прозрачной эмали придают коронке зуба естественную полупрозрачность. Дентсплай приводит данные об опаковости всех оттенков композита в виде графика,¹ но уже по нему можно сделать вывод, что опаковость разных оттенков отличается даже в пределах одной группы.

Для оттенков дентина опаковость составляет 60 - 70 единиц опаковости, для оттенков тела - 40 - 50 единиц опаковости и для оттенков эмали - 20 - 30 единиц опаковости, включая самый прозрачный оттенок чистой эмали (СЕ) - до 12 единиц опаковости. От Спектрума композит Эстет-Икс отличается большей опаковостью оттенков тела и дентина, и мы думаем, что это связано с включением парапульпарного дентина в оттенки дентина и опаковости.

Благодаря своей высокой опаковости композит Эстет-Икс отлично подходит для реставрации сколов металлокерамики

Сколы металлокерамики

Реставрация композитом Эстет-Икс

Три этапа «укрощения» Эстет-Икс В «укрощении» композита Эстет-Икс мы прошли три этапа. На каждом мы пользовались «рецептурой» шкалы оттенков ТруМач в качестве основы для определения необходимых оттенков композита.

Однако для получения прогнозируемого результата простого сочетания оттенков недостаточно, важно также правильно определить топографию слоев оттенков дентина, тела и эмали в реставрационной конструкции. На первом этапе мы применяли оттенки дентина в топографии естественного дентина в соответствии с концепцией биомиметики.

В результате по внешнему виду реставрации получались более светлыми и яркими, что можно было объяснить передозировкой опакового слоя. На втором этапе, пытаясь «приглушить» конечный вид реставраций из композита Эстет-Икс, применяли опаковые оттенки композита Спектрум в границах естественного дентина.

Результат был совершенно неожиданным: внешний вид В2 (Спектрум А3,5-опаковый, Эстет-Икс В2 обычный, Эстет-Икс СЕ), достигнутый после полировки, через неделю смещался до внешнего вида СЗ!

Стало ясно, что для проявления эстетических свойств эмалевых оттенков Эстет-Икс требуется мощная малопрозрачная основа (для отражения и рассеивания света, падающего на поверхность реставрации). С такой ролью прекрасно могут справиться опаковые оттенки именно композита Эстет-Икс.

На третьем этапе мы стали применять в одной реставрационной конструкции оттенки трех опаковостей только композита Эстет-Икс, но в топографии, отличающейся от топографии естественных зубных тканей в зубной коронке. Результат оказался близким к прогнозируемому и через сутки, и через месяц, и через полгода.

Топография реставрационной конструкции Таким образом, с позиций биомиметического мышления мы стали понимать опаковые оттенки Эстет-Икс как парапульпарный дентин и половину толщины основного дентина, оттенки тела - как половину основного дентина и основную эмаль, оттенки эмали - как поверхностную эмаль.

Вследствие такого понимания оттенков композита Эстет-Икс топографическая граница между оттенками тела и дентина в реставрационной конструкции должна быть смещена вглубь на величину около 1 - 2 мм относительно естественного эмалево-дентинного соединения. Достижение внешнего вида реставрации по эталону шкалы оттенков ТруМач в такой топографии стало более прогнозируемым.

Преимущества смещения вглубь границы между обычным и опаковым оттенками состоят в том, что значительно сокращается число случаев (только дефекты зубных тканей глубиной 3 мм и более), когда необходимо применение всех трех слоев разной опаковости.

Недостаток такой системы, на наш взгляд, состоит в том. что стоматолог теряет надежный ориентир (топография дентинно - эмалево сое динения) в достижении прогнозируемого внешнего вида реставрации, а для приобретения навыков создания оптимального соотношения оттенков разной опаковости требуется длительная практика. Использование шкалы оттенков ТруМач

Теперь нет необходимости покупать отдельно классическую шкалу оттенков Вита, так как все ее эталоны уже включены в оригинальную шкалу оттенков ТруМач. Поэтому лучше начинать работу композитом Эстет-Икс с полного набора, в который эта шкала уже включена.

Порядок идентификации внешнего вида реставрируемых зубов и эталонов шкалы оттенков остается обычным.

• Очистка зубов профессиональной зубной пастой, создание стандартного освещения

• Увлажнение поверхности зубов и эталонов шкалы оттенков

• Идентификация внешнего вида зубов и эталонов по уровню «светлый - темный»

• Идентификация внешнего вида зубов и эталонов по группе оттенков А, В, С, D

• Высушивание поверхности зубов и размещение пробных порций композита

• Пробная полимеризация порций нескольких возможных основных оттенков композита

• Идентификация пробных порций композита и центров реставрируемых зубов

• Определение оттенков, необходимых для достижения эталонного внешнего вида зубов Идентификация без пробной полимеризации

Из порядка идентификации внешнего вида зубов при работе композитом Эстет-Икс можно исключить этап пробной полимеризации порций нескольких возможных основных оттенков. В этом реставрационном композите, как и в универсальном композитном цементе для фиксации Калибра, реализована уникальная патентованная технология под названием «химия цветостабильности».¹²

Можно утверждать, что Эстет-Икс является единственным материалом среди существующих сегодня композитов, который не меняет своего внешнего вида в результате полимеризации. При выдавливании из капсулы материал имеет такую же прозрачность, как и после полимеризации.

Поэтому нет необходимости полимеризовать пробные порции материала Эстет-Икс, и идентификацию можно проводить непосредственно после их приклеивания к эмали в межзубных промежутках.

Топография границы обычного и опакового оттенков

Реставрационная конструкция из композита Спектрум ТиПиЭйч граница совпадает с эмалеводентинным соединением

ЭСТЕТ ИКС Реставрационная конструкция из композита Эстет-Икс - граница смещена вглубь на 1-2 мм. от эмалево-дентинного соединения

Пробная полимеризация порций возможных основных оттенков композита

Оттенки В2 Спектрум и Эстет-Икс до полимеризации

Оттенки В2 Спектрум и Эстет-Икс после полимеризации

Какой композит хамелеонистей При определении оттенков композита Эстет-Икс мы пользуемся шкалой эталонов оттенков ТруМач, которая содержит «рецепт» повторения каждого эталона из трех оттенков разной опаковости.

Сочетание в одной реставрационной конструкции трех разных оттенков дает различный внешний вид разных участков коронки зуба.

Наш опыт работы композитом Спектрум ТиПиЭйч показал, что, меняя топографию соотношения оттенков дентина, эмали и поверхностной эмали, можно несколькими оттенками достичь разного внешнего вида коронок передних и боковых зубов - коричневого, желтого и серого оттенков (группы А, В и С шкалы Вита).

Такие удивительные возможности Спектрума, на наш взгляд, основаны на точном повторении опаковости естественных зубных тканей. Оттенки Эстет-Икс имеют большую опаковость, чем соответствующие оттенки Спектрума, и, хотя оттенки тела нового композита декларируются как обладающие «эффектом хамелеона», могу утверждать, что Спектрум является более «хамелеонистым» материалом, чем Эстет-Икс.

Влияние опакового дентина Эстет-Икс, спрятанного в глубине реставрационной конструкции, на внешний вид реставрации значительно меньше, чем опакового дентина Спектрум, который расположен в топографии естественного дентина.

Поэтому наш фокус со Спектрумом, заключающийся в достижении одинаковыми оттенками внешнего вида и передних, и боковых зубов, с композитом Эстет-Икс не получается.

Как результат, в каждом клиническом случае для реставрации клыков, премоляров и моляров приходится применять оттенки более темные, чем идентифицированные для реставрации резцов.

Изменение внешнего вида реставрации Наши наблюдения позволили сделать еще один важный практический вывод, который не указан в подробнейших статьях об Эстет-Икс.¹²?

Композит Спектрум ТиПиЭйч после водопоглощения становится прозрачнее, а вся реставрационная конструкция темнеет. Этот процесс может длиться несколько дней, и если его не принимать во внимание при определении оттенков, то его развитие приведет к потере радостного блеска в глазах пациента и испорченному настроению стоматолога.

Поэтому при определении опакового и обычного оттенков композита Спектрум мы всегда стремимся применить оттенки более светлые, чем идентифицированные. С Эстет-Икс все оказалось полностью наоборот. Нам понадобилось много времени, коррекций, а то и полной замены реставраций, пока мы не поняли эту, еще одну уникальную особенность Эстет-Икс.

Попробуйте себе представить реставрацию с оттенком В5 на режущем крае, который в комбинации с прозрачным эмалевым слоем СЕ дает внешний вид ВЗ. С Эстет-Икс это возможно! Учитывая, что в реставрационной конструкции основной оттенок всегда покрывается прозрачным эмалевым слоем, мы применяем более темные оттенки композита Эстет-Икс, чем идентифицированные.

Возможно, такое необычное поведение Эстет-Икс связано с «химией цветостабильности». высокой опаковостью оттенков дентина и тела или очень плотным расположением частиц наполнителя в органической матрице (технология взаимосвязанных частиц). При любой причине или их сочетании наш совет останется актуальным: в работе с Эстет-Икс следует использовать более темные оттенки композита, чем идентифицированные по шкале ТруМач.

Клинический пример реставрации зубов композитом Эстет-Икс

Исходная ситуация Внешний вид зубов до реставрации

Стершиеся и потемневшие депульпированные резцы, металлокерамическая коронка с «кричащим» внешним видом не сделают привлекательной ни одну улыбку. Увы, добиться результата можно только построением всего ансамбля верхних резцов в одно посещение.

Проверка рецептуры оттенков

При идентификации внешнего вида реставрируемых зубов обязательным этапом должна быть проверка возможных основных оттенков реставрационного материала. Рецепт по шкале ТруМач: дентин - оттенок В2-опаковый, тело - A3, эмаль - прозрачная СЕ.

Вид зубов после препарирования

Только после препарирования можно окончательно определить объем предстоящей реставрации передних зубов: зуб 12 - коронка, зубы 11 и 21 - коронки с резекцией дентина, зуб 21 - искусственная коронка на корне с предварительной перепломбировкой корневого канала.

Вид коронки после резекции дентина

После проведенной резекции дентина коронка зуба 11 приобрела сероватый оттенок, так как опаковость оставшихся зубных тканей обеспечивается только прозрачным слоем передней эмали.⁵ При реставрации композитом Эстет-Икс свободную эмаль сначала надо подклеить оттенком тела.

Просвечивание эмали

При просвечивании эмали «зайчиком» через стоматологическое зеркало можно наблюдать опал-эффект - появление красного и желтого оттенков. Эмалевые оттенки композита Эстет-Икс обладают такой же способностью раскладывать спектр обычного света, как и эмалевые призмы.  

Культевая вкладка

После дополнительной фиксации корня зажимом-бабочкой в канале зуба 22 на текучем композите установлен стекловолоконный штифт, и тремя порциями композита выполнена культевая вкладка (глубина полимеризации Эстет-Икс составляет 10 мм за 20 сек.).

Реставрационный центр

Оттенком дентина (В 2-опаковый) оральной и вестибулярной порциями восстановлен реставрационный центр.

Конечно, это не искусственный дентин, потому что объем центра реставрации меньше объема основного дентина примерно на 1 мм.

Оральная стенка коронки

С полимеризацией по вестибулярной поверхности двумя слоями восстановлена оральная стенка коронки (оттенок тела A3, оттенок эмали СЕ). На этом этапе выставляется позиция коронки в пространстве, а также предполагаемая длина коронки.

Вестибулярная эмаль

Оттенком тела A3 восстановлена вестибулярная эмаль и поверхностная часть дентина. В пришеечной области образован уступ, резервирующий пространство для прозрачной эмали, выполнены три продольных валика, которые завершаются мамелонами.

Вестибулярная поверхностная эмаль

Оттенком прозрачной эмали СЕ полностью восстановлен объем коронки зуба 22.

Укладывая порцию композита, необходимо следить, чтобы в реставрационной конструкции не образовались пузырьки воздуха из-за рельефа предыдущего слоя.

Выполнение искусственной коронки на корне новости

Внешний вид реставрированных зубов После реставрации

В сравнении с реставрацией композитом Спектрум, в реставрации композитом Эстет-Икс необходимо очень точно соблюдать ширину коронок и учитывать более высокую прозрачность эмалевых оттенков. Для соблюдения точности поперечных размеров требуется несколько раз проводить расчет зубного ряда.

После построения контактных пунктов

Из-за плотной консистенции прозрачным оттенком композита Эстет-Икс трудно заполнить узкое пространство между коронками. Поэтому контактные поверхности выполнены оттенком В1-прозрачный композита Спектрум ТиПиЭйч.

После полировки

Достигнут «сухой блеск» поверхностей реставрации и эмали. В послеоперационном периоде особое внимание мы обращаем на реабилитацию десневого края, включая назначение противовоспалительных и кератопластических средств.

Через сутки

Обычно на эмали, лишенной подлежащего естественного дентина, после суточного водопоглощения проявляются трещины из-за расширения композита. Трещины по вестибулярной поверхности зубов 12 и 11 расшиты на глубину эмали и запечатаны прозрачным оттенком композита.

Через месяц Блеск реставрированных зубов менее яркий, чем сразу посте реставрации, но не уступает блеску эмали нижних зубов. Коронка зуба 22 выглядит более светлой, возможно, из-за передозировки объема реставрационного центра. Десневой край бледно-розового цвета.

  Внешний вид реставрированных зубов через два месяца     

Блеск поверхности реставрированных зубов сохраняется примерно на том же уровне, что и месяц назад. Десневой край бледно-розового цвета.

Витальный зуб 12, зубы 11 и 21 с резекцией дентина выглядят совершенно одинаковыми, искусственный зуб 22, выполненный на корне, выглядит немного светлее других резцов.

Соседство зуба 22 с клыком только усиливает контраст, но пациент хотел бы сделать более светлым клык и на коррекцию внешнего вида этой коронки в более темную сторону не согласен.

Заключение По-английски название «Эстет-Икс» звучит так же, как и слово «эстетика». И действительно, эстетические возможности композита Эстет-Икс настолько широки, а достигнутая эстетика настолько надежна, что на пути моего индивидуального становления я готов простить этому материалу многое и идти с ним в прямой реставрации зубов дальше и дальше, до полной победы... Под знаменем Аполлонии, под руководством Дентсплай вперед, к победе Эстет-Икса!