или экстра-крупнозернистые алмазные конические шлифовальные инструменты с закругленным концом или алмазные шлифовальные инструменты в форме торпеды. Лингвальная кривизна. Грушевидные алмазные шлифовальные инструменты. Аппроксимальные поверхности. Крупнозернистые или экстра-крупнозернистые алмазные шлифовальные инструменты с закругленным концом либо алмазные инструменты в форме торпеды, либо тонкие конические фиссурные боры из карбида вольфрама. Краевые линии.
Преимущества закругленного внутреннего уступа состоят в легком препарировании минимальной тенденции и образования поднутрений, возникает сопротивление краевым деформациям и создается благоприятный переход в область палатиналь-ной препарации. Уступ, скошенный под углом 135°, позволяет проводить щадящую пародонт-препарацию специально для зоны корня. Но в то же время такое плечо требует металлического края или металлической гирлянды в качестве завершения.
|
Реально исполнимыИ клиническиИ вариант представлен на рис 13, (стр 15), при этом изготавливается маленькая металлическая полоска замыкающего края, обеспечивающая стабильность конструкции и возможность технического выполнения данноИ конструкции. Керамические замыкающие края. С созданием керамического замыкающего края эстетичность металлокерамических конструкциИ значительно улучшилась. Это обусловлено отсутствием лабиального металлического края, улучшенным стереоскопическим эффектом, цервикальноИ просвечиваемости и возможностью световоИ трансмиссии в области зубного края. В 1977 г Tooqood и Archibald стали первооткрывателями этого метода. С того времени широкое признание получили три метода, использующие платиновую фольгу, lift off технологию с воском и керамическими смесями и direct lift off технологию. Сначала металлические каркасы слегка уменьшались на лабиальноИ стороне зуба (рис 14,15), но возникли проблемы из за ограниченного пространства и появления металлического серого оттенка в об- Слои, которые не видны т.е. на боковых областях или нижних резцах, часто не требуют эстетики. В этом случае используется технология типа А или Б. Там, где эстетика, требуется необходимая ширина уступа должна быть 1,5 мм — тип В или тип Г. Тип А (рис. 14). Минимальное сокращение металла, чтобы учесть 0,3 мм керамики. Этот вариант предусматривает ограниченное пространство для опакового и маргинального фарфора. По этоИ причине опаковыИ слоИ наносится в полную длину маргинального края. Эта технология идеальна для пациентов с ограниченным местом в пришеечноИ части зуба. Тип Б (рис. 15). Максимальное сокращение металлического основания поперек ширины уступа допускает использование маргинальных фарфоров. Обеспечение большеИ глубины для покрытия сокращает отражательную способность непрозрачного слоя. Тем не менее, и тип А и тип Б не позволяют свету проходить через краИ коронки, поэтому металлические оттенки неблагоприятно воздеИствуют на прише-ечныИ цвет зуба. Тип В (рис. 16). ДальнеИшее развитие технологии создания эстетического фарфорового края принадлежит Vkyonis (1979), которыИ осознал важность проникновения света в пришеечную область. Сокращается металлическое основание максимум на 0,4 мм в направлении коронки, он достиг лучших результатов. Тем не менее оказалось необходимым нанести опаковыИ слои на верхнюю часть металла чтобы избежать просвечивания металла через фарфор. Это отразилось на толщине маргинального фарфора (0,2 мм) и применение типа В потеряло всякиИ смысл, так как пространство, предназначенное для проникновения света в пришеечноИ области было недостаточным, чтобы достичь оптимальных результатов. Тип Г (рис. 17). В этоИ технологии представлено самое большое пространство на которое может быть сокращено металлическое основание, допуская при этом максимальное проникновение света через фарфор. Для достижения оптимальных результатов требуется 4 или 5 обжигов керамического края. Фарфор часто искажается и чтобы его компенсировать требуются добавки, что впрочем не является технически невыполнимоИ задачеИ, особенно, если в ассортименте зубного техника имеются низкотемпературные плечевые массы, обжигаемые при максимальноИ температуре 660°С на окончательноИ фазе изготовления металлокерамическоИ реставрации (низкотемпературный плечевоИ фарфор Duceram SML). Подготовка мягких тканей деснево-го края в передней области верхней челюсти Мягкие ткани в области десневого края передних зубов легко повреждаются, здоровая вестибулярная десневая борозда в этоИ области плоская. Поэтому опасность травмы десны здесь очень велика. Поддес-невые области искусственных коронок в отличие от наддесневых являются источником пародонтальных воспалительных реакциИ, ввиду увеличения числа бактериИ и зубных отложениИ. Многие факторы здесь играют роль: - шероховатости или коррозности поверхности реставрациИ; - неровности на переходном участке от зуба к реставрационному материалу, обусловленные наличием полых участков, не-точностеИ открытого цемента, плохоИ адаптациеИ маргинального края или выступающих краев коронки; - глубоко расположенные края керамических коронок и их недоступность для зубноИ щетки; - повышенная патогенность поддесне-вых зубных отложениИ; - повреждение контуров коронок; - вторжение в биологическую ширину зубодесневого желобка. Контурная форма Waerhaug и Renggli & Regolati доказали, что даже хорошо адаптированные работы обнаруживают присутствие отложениИ и бактериИ вследствие неровностеИ на поверхности материала, особенно, если его пустоты в пограничноИ области заполнены цементом. |
ласти шеИки зуба. Vkyonis (1979) предложил технологию, которая заключалась в большем укорочении металлического колпачка вверх до осе-воИ стенки на 0,4 мм (рис 16). По концепции Geller (1990) сокращение осевоИ стенки уже достигало 4 мм (рис. 17). Следующие примеры показывают варианты direct lift off технологии, используя маргинальный фарфор. Различные технологии нанесения слоев для создания керамического слоя зависят от степени сокращения металлического основания.|
Felton и др. обнаружил прямую связь между краевоИ неточностью посадки под-десневого края коронки и степенью тяжести пародонтита. Наоборот, хорошо адаптированные работы без выступающих краев коронки и идеально отполированными краями вызывают лишь ограниченные гин-гивальные реакции десны. На хорошо адаптированных краях коронок и при добросовестной гигиене полости рта воспаление десны не является неизбежностью. Биологическая ширина Yarguilo и др. доказали на основе человеческих аутопсических препаратов пропорциональные соотношения между зубо-десневой комбинацией и другими тканями зуба. Средняя глубина зубодесневой борозды составляла 0,69 мм, средняя длина отростка эпителия - 0,97 мм, а для прикрепления соединительной ткани значение составляло 1,07 мм при амплитуде вариации от 1,06 мм до 1,08 мм. Ширина прикрепления соединительной ткани и отростка эпителия, взятых вместе, составляет в среднем 2,04 мм и называется «биологической шириной». Она может варьировать от зуба к зубу и от поверхности зуба к поверхности и существует всегда. Поэтому оконечный край протеза должен соблюдать дистанцию от костного альвеолярного края, которая учитывает биологическую ширину, иначе в зависимости от толщины ороговевшей десны и лежащей под ней кости возникает атрофия десны или десневые карманы и пародонтальные заболевания. Проникновение на биологическую ширину вызывает смещение зубодесневой связки в апикальную сторону, включая десневую рецессию, которая впрочем может быть самоограничена. Зубной протез и зубной край Так называемые поддесневые оконечные края протеза заканчиваются в десне-вой борозде. Размещение краев коронки должно происходить только на здоровом краевом эпителии, т.е. ткань десны должна окончательно зажить. Это необходимо, так как здоровая десна более прочна и менее подвержена усадке, поэтому может быть более надежна зондирована или же оттеснена с помощью ретракционных нитей или механических ретракторов, чтобы получить точный оконечный край. При здоровой зубодесневой борозде глубина допущения наиболее соответствует анатомической глубине зубодесневого желобка с отклонением около 0,5 мм. Ограничение положения оконечных краев реставрации Wderhaug полагал, что хорошо адаптированные поддесневые оконечные края допустимы, если они находятся не ближе чем на 0,4 мм ко дну зубодесневой борозды. Newcomb доказал на примере с передними коронками с фарфоровым покрытием однозначную взаимосвязь между воспалением десны и длиной края коронки, находящимся под десной. Воспаление возрастает по мере того, как ближе край коронки подступает ко дну зубодесневой борозды. Здоровая зубодесневая борозда все-таки очень плоская, ее размер варьирует в общем в лабиальной области передних зубов от 0,5 мм до 1 мм и редко превышает 1,5 мм. Поэтому зона безопасности узка, и опасность проникновения на биологическую ширину велика. Позиция оконечного края коронки должна учитывать отросток эпителия и поэтому соблюдать определенную дистанцию безопасности. Это значит, что глубина проникновения в борозду не должна превышать более 0,5-0,7 мм. Зубная щетка при этом еще может достигать края коронки. Техника препарирования в области десневой борозды Механические повреждения в области зубодесневой борозды обратимы, пока реставрация не проникла на «биологическую ширину». Если препаровка зуба распространяется за дно десневой борозды и на этом уровне происходит установка временной коронки, то затем в течение двух недель происходит быстрое новообразование зубодесневой ткани, включая лицевые костные резорбции. Это указывает на то, что вызывается непосредственная реакция десны, если смещение под-десневого края коронки сопровождает повреждение эпителия. Буферная зона между оконечной линией препарации зуба и дном зубодесневой борозды непременно должна быть, так как даже при самой точной манипуляции не избежать определенного травмирования отростка эпителия. Dragoo & Williams установили, что, несмотря на предельную осторожность врача при работе с тканью, определенная небольшая часть отростка эпителия разрушается и повреждается соединительная ткань, если с самого начала не были предприняты защитные меры для отростка эпителия. Использование непропитанной ретрак-ционной нити перед началом препарирования в здоровую десневую борозду и препарация до нити обеспечивает в отношении отростка эпителия буферную зону и позволяет избежать повреждений ткани во время длительной рабочей фазы. Осторожное накладывание непропитанной ретрак-ционной нити в здоровую борозду в течение 30 мин не оказывает вреда для отростка эпителия и прикрепления соединительной ткани, или же повреждение может быть незначительным. Хорошей альтернативой прокладыванию нитей является зондирование десневой борозды и во время препарирования пародонтальны-ми зондами, особенно, если борозда расположена очень плоско. Наряду с описанными выше способами можно использовать защиту борозды при помощи механических ретракторов-протекторов. Подводя итог вышесказанному, выделим наиболее важные моменты, необходимые для каждодневной работы врача-ортопеда при препаровке зубов под металло-керамические реставрации. I. Тщательное обследование и планирование препарирования зубов согласно клиническим и анатомо-топографическим условиям в каждом конкретном клиническом случае. II Создание идеальных условии для обеспечения ретенции и устойчивости реставрации. По данным Schillmgburg et al., оптимальным считается угол конвергенции стенок культи зуба, равный 6°. III. Создание плеча или уступа с окружным внутренним закруглением, а также комбинацией вышеуказанных вариантов с изготовлением аппроксимально-язычного желобка, если эти участки будут воспроизведены в металле, является краевым завершением металлокерамических реставраций на основе неблагородных металлов. IV. Надежное обезболивание мягких и твердых тканей перед началом препаровки. V. Использование достаточного водяного охлаждения (50 мл/мин) и хорошо центрованных шлифовальных инструментов для предотвращения термического раздражения пульпы зуба. VI. При препаровке интактных зубов -оформление ориентировочных насечек на всех поверхностях зуба, борами с известным диаметром, равные примерно 1,5 мм, для адекватного снятия зубной субстанции. VII. Создание небной вогнутости и лабиальной кривизны зуба. VIII. Точная установка режущего отпрепарированного края. IX. Укорочение зуба по длине должно равняться примерно 2 мм. X. Край препарированного зуба может быть расположен под десной, над десной и на уровне десны. Для профилактики кариеса и болезней пародонта лучше, если его располагать под десной. По данным Marxkors, точность прилегания края коронки при расположении под десной выше Если все же необходимо осуществить под-десневую препаровку, необходимо тщательно и надежно защищать ткани зубодес-невой борозды от повреждений при помощи наложения непропитанной ретракци-онной нити в борозду, зондированием при помощи пародонтальных зондов борозду до и во время препаровки, а также использование механических ретракторов-про-текторов. |
|
XI. Изготовление временных конструкций из пластмассы с идеально подогнанными и отполированными краями. XII. Использование различных медикаментозных препаратов под временные конструкции для предотвращения осложнений со стороны культи зуба. Клинический этап На рис. 18 представлены варианты инструментов для препаровки зубов под облицованные коронки: а) сепарационный алмазный инструмент; б) торпедовидная алмазная головка; в) цилиндрическая алмазная головка с закругленным углом; г) шлифовальная головка в виде груши для создания небной кривизны. Второй этап (рис. 20) - нанесение ориентировочных насечек на режущем крае алмазным бором известного диаметра (примерно 2 мм). Третий этап (рис. 21) - укорочение режущего края торпедовидным бором. Четвертый этап (рис. 22) - нанесение ориентировочных насечек на губной поверхности с использованием бора известного диаметра (1,5 мм). Пятый этап (рис. 23) - снятие зубной субстанции на губной поверхности переходящих на контактные поверхности согласно нанесенных ранее ориентировочных насечек с созданием края препаровки, находящимся на уровне десневого края. Шестой этап (рис. 24) - создание губной кривизны. Седьмой этап (рис. 25) - препаровка небной поверхности с созданием небной вогнутости при помощи грушевидного алмазного бора. Восьмой этап (рис. 26) - поме |
щение ретракционной нити в зубодесневой желобок для защиты мягких тканей при погружении замыкающего края препаровки суб-гингивально. Девятый этап (рис. 27) - окончательное препарирование плеча или уступа субгингивально с одновременным финированием края препарации. В заключительной стадии препаровки зуба обязательно рекомендовано тщательно финировать культю зуба особенно в области краев, углов и граней при помощи алмазных мелкозернистых боров, карбидных финиров, бумажных дисков, силиконовых шлифовальных инструментов или ручных режущих инструментов. 
|
ли бы к минимуму травматизм ткани и позволили бы избежать необратимых потерь мягких тканей по высоте. Однако смещение ткани должно быть достаточным, чтобы обеспечить доступ по горизонтали и вертикали слепочному материалу и предотвратить кровотечение и выделение секреции из зубодесневой борозды. После ретракционных мер нужно принимать в расчет легкую рецессию десны порядка 0,1 мм, которая впрочем не вызывает опасения. К существующим сегодня методам ретракции десневого края можно отнести: 1) механический метод ретракции (не-пропитанные шелковые или хлопчатобумажные нити или кольца); 2) химический метод (осторожные аппликации в зубодесневую борозду различных химических агентов); 3) электрохирургический метод (прижигание и формирование пространства в зубодесневой борозде, используя специальные электроды, вырабатывающие специфическую силу тока для этих целей); 4) ретракционный метод с использованием специальных кюретажных боров для турбинного наконечника, вызывающих также прижигание эпителия зубодесневой борозды; 5) возможные сочетания вышеуказанных методов. Наиболеераспространенным примером практического применения сочетания различных ретракционных методик является механико-химический метод. Необработанные медикаментами, помещенные в зубодесневую борозду простые ретракционные нити не опасны, если они остаются там до 30 мин. Но все же по сравнению с медикаментозно обработанными нитями они имеют недостаточную ретракционную способность. Современные химикаты и медикаменты, используемые для смещения десны, содержат хлорид алюминия (с буферными свойствами), сульфат алюминия, сульфат калия (квасцы) или сульфат железа. Они эффективны и не вызывают сомнений, если остаются в борозде ограниченное время (до 15 мин) и используются в соответствующих концентрациях или в буферной форме. В качестве примера можно привести гемодентовый раствор (14% буферный раствор хлорида алюминия; Premier Dental Products, Nornstoun, PA). Повреждения ткани, причиненные в результате ретракции простыми нитями или пропитанными (квасцы, буферный хлорид алюминия или 8% рацемический адреналин), заживают в течение 6-10 дней, если нити воздействуют до 15 мин, Weir и Williams доказали, что гемостатический эффект простых нитей, нитей с сульфатом алюминия и нитей с R-адреналином примерно удваивается, если они пропитываются раствором гемодента. Успех снятия оттиска в день препарации, при применении пропитанных гемодентом нитей составлял от 70 до 95%. Для поливи-нилсилаксановых слепочных материалов использование простой, пропитанной ге-модентом нити является надежным и эффективным методом ретракции. По Albers, хлорид алюминия помогает избежать рецессий на тонких чувствительных участках десны в области передних зубов. Хотя согласно опросу практикующих врачей, охотно применяется и рацемический адреналин, многие исследователи высказались против, т.к. непредвидимая абсорбция и возможная опасная системная реакция зависит от состояния здоровья пациента, различной степени повреждения тканей и числа препарированных зубов. Сульфат алюминия также вызывает подозрения, что он влияет на реакцию полимеризации поливинил-силаксановых слепочных материалов. Техника ретракции для области передних зубов Nevins и Skurow подчеркивают необходимость обращать внимание на чувствительный отросток эпителия и прикрепление надгребешковых (супракрестальных) волокон соединительной ткани во время ретракции. Нить нужно помещать очень осторожно, сводя травматизацию до минимума. Loe и Silness доказали, что нить можно продвинуть в супракрестальную соединительную ткань уже при нормальном давлении. Dragoo и Williams указывают, что размещение ретракционной нити непосредственно вблизи субгингивальной препарации часто отделяет отросток эпителия и прикрепление соединительной ткани от зубов. При препарировании в области передних зубов десна здесь более упруга и оказывает большее сопротивление прокладыванию ретракционных нитей, если снятие оттиска проводится 2-3 недели позже. Техника ретракции с применением одной нити Это наиболее простая и менее травмоопасная методика. Она показана для здоровых и некровоточащих десен. Для получения оптимального насыщения нити химическими веществами, простые переплетенные нити (Ultrapak Nr 0 и 00 Uitradent Products, Salt Lake City Utah) закладывают на длительное время в буферный раствор хлорида алюминия. Плетеные нити сохраняют во время работы свою форму. Перед снятием оттиска нить вынимается из раствора и прокладывается в последовательности от медиальной стороны в небную и через дистальную область обратно в лабиальную (рис. 28). В результате этого нить надежно лежит в зубодесневой борозде, прежде чем она попадет в плоскую лабиальную борозду десны, так что тонкую лабиальную область проложить легче. С латеральной стороны эластомерные оттис-кные материалы должны способствовать смещению десны примерно на 0,5 мм. Часто латеральное открытие десневой борозды только одной нитью бывает недостаточным, т к ткань над нитью складывается в складку. Обычно здесь нужно такую же нить еще раз проложить в зубодесневую борозду в области медиальной, небной и дистальной поверхности. В этом случае чувствительная и плоская лабиальная борозда остается проложенной одной нитью, в то время как аппроксимальные и небные области, если нужно, снабжены двойной нитью. Для оптимальных результатов нити должны оставаться около 10 мин. |
|
Методика отдельно проложенных двойных нитей Применение двойных нитей рекомендуется, если во время снятия слепка ожидается спонтанное кровотечение из десневой борозды. Кровоточащая десневая борозда - основное препятствие для получения точного слепка. Кровь появляется во время препарации зуба вследствие латеральных или апикальных повреждений десны. Также кровотечения появляются на краевых дефектах временных реставраций или при наличии глубоких карманов. Независимо от того, снимается ли оттиск непосредственно после препаровки зуба или же гораздо позднее, следует принимать во внимание вероятность гингивального кровотечения во время снятия оттиска перед закладкой нити. После снятия временных коронок или после устранения остатков временного цемента из открытого края десны может начаться спонтанное кровотечение. Если зубодесневая борозда окажется воспаленной или неожиданно начинает кровоточить, то следует принять и другие меры для ретракции десны. Гемостатичность имеющихся в прода С помощью методики отдельного прокладывания двойных нитей избегают двойного прокладывания лабиальной десневой борозды. Она прокладывается только один раз, чтобы уменьшить риск повреждения эпителия и прикрепления соединительной ткани зуба. Сначала прокладывают экстратонкую, плетеную и пропитанную нить(например, Ultrapack N 00). Она ограничивается исключительно воспаленной частью десневой борозды. Избыточную нить отрезают маленькими ножницами и ватным тампоном собирают коагулят и выступившую зубодесневую жидкость. Теперь сверху прокладывают тонкую пропитанную плетеную нить (например, Ultrapack N 0) соответственно ранее описанной технике прокладывания отдельной нити в зубодесневую борозду (рис. 29). Перед шприцеванием оттискного материала тонкую нить следует удалить. Экстратонкая нить остается для остановки кровотечения. По возможности ее надо зафиксировать в оттиске. При заливке оттиска гипсом она должна оставаться нетронутой на месте. Техника двойных нитей Чем интенсивнее кровотечение, тем глубже проводится ретракция. Если десна сильно воспалена, то точный оттиск технически все-таки возможен, однако заживление слизистой и реплантация трудно поддаются оценке. Методика двойных нитей должна быть действительно предусмотрена только для случаев, когда десневая борозда кругом склонна к кровотечению. Обычно это бывает при повреждениях вследствие глубокой препарации зубов или после ношения временных протезов с выступающими краями. В этой методике экстратонкая нить, пропитанная буферным раствором хлорида алюминия (нить Ultrapack N 00), помещается по кругу в десневую борозду и обрезается так, чтобы оба конца, не перехлестываясь под прямым углом, сталкивались друг с другом (рис 30). Если гингивальное кровотечение, например, при повреждении соединительной ткани, имеет место, можно в сосочке сделать инъекцию 2% раствора лидокаи-на с адреналином, чтобы получить локальную вазоконстрикцию. Десневую борозду можно очень осторожно смочить раствором хлорида алюминия, сульфата железа или перекиси водорода. Затем в зубодесневую борозду прокладывается тонкая пропитанная плетеная нить Ultrapack N 0. Это осуществляется также, как и в методике с отдельной нитью. Перед нанесением слепочного материала нить удаляется, в то время как экстратонкая нить остается на своем месте для остановки кровотечения. Ее по обстоятельствам можно оставить в слепке, однако свободные концы нити перед заливкой слепка следует отрезать. Такая методика очень эффективна против кровотечения и тем самым достигается отличное оттиснение десны. Однако она сохраняет большую опасность гингивальных рецессий, т.к. из-за накладывания друг на друга двух нитей в одну лабиальную десневую борозду области передних зубов происходит отделение соединительной ткани от тканей корня зуба. Авторы: А.Е. Бахминов - зубной техник, Г.Г. Полевский - врач-стоматолог- ортопед. г. Санкт-Петербург |
же ретракционных нитей и химических агентов (реактивов) может быть разной, особенно, если препарирование зубов и снятие оттиска осуществляется за один этап. Поэтому, если есть вероятность спонтанного кровотечения во время снятия оттиска, рекомендуется раздельная закладка экстратонкой нити как мера предосторожности. Обычно интерпроксимальные и небные участки десневой борозды более восприимчивы к локальным воспалениям, в то время как лабиальная область зубо-десневой борозды остается относительно неповрежденной.