ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЯХ И ДЕФОРМАЦИЯХ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Кроме того, штампованные и комбинированные коронки в 67,5% случаев неплотно охватывают шейку опорного зуба, а в 87,2% наблюдений вызывают воспаление тканей краевого пародонта. Штампованные коронки часто протираются. Пластмасса набухает во влажной среде полости рта и оказывает давление на слизистую оболочку десны.

Кроме того, она раздражает ткани краевого пародонта, со временем изменяется в цвете и истирается. На поверхности пластмассовых коронок и фасеток наблюдается зубной налет — очаг микробного загрязнения, вызывающего воспалительные изменения десны. Нередко пластмасса бывает аллергенна. Паяным мостовидным протезам присущи все недостатки штампованных металлических, пластмассовых и комбинированных коронок.

Кроме того, они нередко ломаются в месте спайки и вызывают явления гальванизма в полости рта. Фарфоровые коронки, лишенные многих из этих недостатков, не оказывают отрицательного воздействия на ткани пародонта и в наибольшей мере отвечают эстетическим требованиям.

Фарфор в отличие от пластмассы не набухает во влажной среде полости рта, не увеличивается в объеме и не давит на слизистую оболочку десны, не меняет цвета и не истирается.

Он обладает низкой электро- и теплопроводностью, не влияет на ферментативные и биохимические процессы в слюне, а также на микрофлору полости рта. На глазурованной поверхности фарфора не наблюдается зубного налета и микробных колоний (зубной бляшки).

Фарфор не вызывает аллергических реакций и не оказывает отрицательного влияния на организм в целом. Однако фарфор хрупкий и фарфоровые коронки часто ломаются при применении у взрослых пациентов с аномалиями прикуса, развития (величины, формы) и положения передних зубов.

А при зубочелюстных аномалиях, осложненных дефектами и деформациями зубных рядов, изготовление мостовидных протезов из фарфора просто невозможно. В последнее время мы при таких видах аномалий и дефектах зубных рядов применяем металлокерамические коронки и мостовидные протезы (по показаниям).

Обладая всеми преимуществами фарфоровых коронок, они значительно прочнее, так как представляют собой разновидность цельнолитых протезов со всеми их положительными качествами.

Цельнолитые коронки плотно охватывают шейку зуба, располагаются на заданном врачом уровне, не раздражают окружающих мягких тканей краевого пародонта, практически не протираются при любых видах окклюзии, патологической стираемости зубов, бруксизме и других аномалиях.

Цельнолитые мостовидные протезы значительно прочнее штампованно-паяных конструкций и не вызывают явлений гальванизма в полости рта. Благодаря всем этим качествам металлокерамические коронки и мостовидные протезы можно применять у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Однако при некоторых их видах требуется предварительная ортопедическая (ортодонтическая) подготовка зубочелюстной системы. Без нее в одних случаях, например при глубоком блокирующем прикусе, конструирование таких протезов невозможно из-за отсутствия места, в других — могут возникнуть серьезные осложнения после укрепления конструкций. При каждом виде аномалий развития зубов и прикуса ортопедическая подготовка зубочелюстной системы, а также конструирование и применение металлокерамических протезов имеют свои особенности.

Мы различаем три вида аномалий развития:

1. Аномалии развития зубов

1.1. Аномалии количества зубов:

а) адентия;

б) сверхкомплектные зубы.

1.2. Аномалии положения зубов:

а) вестибулярное;

б) оральное;

в) мезиальное;

г) дистальное;

д) поворот зубов по оси;

е) высокое или низкое положение (супраокклюзия, инфраокклюзия);

ж) транспозиция.

1.3. Аномалии величины и формы зубов.

1.4. Аномалии прорезывания зубов:

а) преждевременное прорезывание;

б) ретенция.

1.5. Аномалии структуры зубов.

2. Аномалии развития челюстей

2.1. Аномалии величины челюстей:

а) чрезмерный рост (большая челюсть);

б) задержка роста (малая челюсть).

2.2. Аномалии положения челюсти в черепе:

а) переднее;

б) заднее;

в) высокое;

г) низкое.

2.3. Аномалии формы челюстей.

3. Сочетанные аномалии — всевозможные сочетания аномалий развития зубов и челюстей.

Аномалии развития челюстей и сочетанные аномалии зубов и челюстей клинически проявляются нарушением прикуса в переднезаднем, вертикальном и трансверсальном направлениях.

К сагиттальным аномалиям прикуса (в переднезаднем направлении) относится прогнатический и прогенический прикус; к вертикальным — глубокий и открытый прикус; к трансверсальным — перекрестный прикус. Прогнатический прикус характеризуется тем, что зубной ряд верхней челюсти выступает вперед по отношению к нижнему.

Прогенический — выдвижением нижней челюсти вперед по отношению к верхней. При глубоком прикусе передние зубы верхней челюсти перекрывают нижние резцы и клыки не на 1/3, как при ортогнатическом прикусе, а значительно больше. Различают глубокое резцовое перекрытие, когда перекрытие глубокое, но контакт между передними зубами сохранен, и глубокий прикус, при котором нижние передние зубы полностью перекрываются верхними.

Открытый прикус характеризуется отсутствием контакта между передними зубами верхней и нижней челюстей и наличием вертикальной щели между ними. При перекрестном прикусе нарушено соотношение зубных рядов в поперечном направлении. Как показали наши исследования [21, 30, 37, 49, 51], металлокерамические протезы можно применять при зубочелюстных аномалиях, дистальном смещении нижней челюсти и деформациях зубных рядов после ортопедической (ортодонтической) подготовки. Даже глубокий прикус является не абсолютным, а относительным противопоказанием к их применению — требуется лишь соответствующая подготовка.

Однако при каждом виде аномалий развития и деформаций применение металлокерамических протезов имеет свои особенности. Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях развития и положения передних зубов у взрослых При аномалиях величины и формы передних зубов показано только зубное протезирование. Целесообразно применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов (по показаниям). В то же время при аномалиях положения этих зубов перед протезированием целесообразна ортодонтическая подготовка.

У пациентов с микродентией и аномалиями формы препарирование зубов должно проводиться с минимальным отшлифовыванием твердых тканей и формированием символа уступа шириной 0,2-0,3 мм на уровне десны только с губной стороны. С проксимальных (мезиальной, дистальной) и язычной сторон уступ не формируется.

В случае микродентии даже при частичном разрушении коронок целесообразно депульпировать эти зубы и изготовить литые культевые штифтовые вкладки: это значительно улучшает условия фиксации металлокерамических коронок. С той же целью и для достижения высокого эстетического эффекта символ уступа с вестибулярной стороны формируется на уровне середины десневой бороздки. На этом же уровне под десной с вестибулярной, мезиальной, дистальной и оральной сторон располагаются края металлокерамических коронок.

Поддесневое расположение коронок допустимо только у пациентов с интактным пародонтом. У пациентов с пародонтитом края металлокерамических коронок располагают на уровне десны, а для улучшения фиксации изготавливают литые культевые штифтовые вкладки с предварительным депульпированием этих зубов.

Двухслойные оттиски у пациентов с малым размером коронок зубов и аномалиями формы (клиновидные, шиловидные и др.) целесообразно снимать после предварительной механической и химической ретракции десны для получения более точного рисунка тканей краевого пародонта на всю глубину десневой бороздки. Ретракция десны противопоказана пациентам с пародонтитом. У пациентов с указанной аномалией металлический каркас целесообразно моделировать единым блоком для всех резцов или всех передних зубов, включая клыки.

Это позволяет значительно улучшить условия фиксации металлокерамических коронок и устранить тремы (щели) при моделировании фарфоровой облицовки. При макродентии следует изучить гипсовые модели челюстей. На них можно определить конструкцию, размеры и расположение металлокерамических коронок передних зубов. Вначале рекомендуем изготовить временные пластмассовые коронки.

Препарирование проводится на гипсовых моделях. При этом определяются его оптимальная глубина и целесообразность депульпирования зубов. Депульпирование показано в тех случаях, когда резцы, а иногда и клыки наслаиваются друг на друга, располагаются скученно или повернуты по оси и во время препарирования неизбежно повреждение их пульпы.

Путем соответствующего препарирования уменьшают размеры зубов и исправляют их положение в зубной дуге. Препарирование естественных зубов следует начинать с сепарации алмазным абразивом. Затем препарируют вестибулярную и оральную поверхности.

При этом корректируют форму и размеры зубов и обязательно создают циркулярный уступ 135° шириной 1 мм, не доходя до уровня десны 0,1-0,2 мм. После этого зубы укорачивают на 1/4 длины (при необходимости больше), сглаживают все поверхности зуба и углубляют уступ до уровня десны.

Для достижения высокого эстетического эффекта у пациентов с интактным пародонтом уступ можно формировать под десной на уровне до середины десневой бороздки. Если при проведении измерений на гипсовых моделях убеждаются в том, что препарирование зубов не даст желаемого эстетического эффекта, после депульпирования изготавливают литые культевые штифтовые вкладки. Это значительно улучшает условия для рационального моделирования металлокерамических коронок.

Целесообразно изготовить металлокерамические коронки на все передние зубы, гармонично разделив расстояние между первыми премолярами соответственно нужному количеству зубов и определив на гипсовой модели челюсти их расположение в зубной дуге. При аномалиях положения передних зубов у взрослых показано ортодонтическое или комплексное лечение с применением ортодонтических аппаратов и последующим зубным протезированием.

Как уже говорилось, по причине возрастных особенностей строения костной ткани альвеолярных отростков челюстей ортодонтическое лечение взрослых пациентов более продолжительно, чем у детей, и после него чаще наблюдаются рецидивы, особенно при поворотах зубов по оси.

В связи с этим, а также сложностью проведения лечения у представителей ряда профессий (артистов, педагогов, дикторов и др.) многие пациенты предпочитают удалить неправильно расположенные зубы. Удаление зубов в подобных случаях с медицинской точки зрения нельзя признать рациональным. Более целесообразно все же ортопедическое лечение с использованием металлокерамических коронок или мостовидных протезов.

Итак, перед применением таких протезов у пациентов с аномалиями расположения передних зубов проводят терапевтическую или ортопедическую подготовку. Она включает восстановление высоты прикуса (межальвеолярного расстояния), перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц, сагиттальный сдвиг нижней челюсти (по показаниям) и протезирование дефектов зубных рядов в боковых отделах (в области моляров и премоляров). При нёбном расположении верхних передних зубов имеют место не только эстетические нарушения, но и функциональная травматическая перегрузка пародонта зубов-антагонистов.

Последнее обусловлено тем, что нижние резцы испытывают окклюзионную нагрузку не по оси зуба, а под углом к ней. Горизонтальный компонент этой силы действует на пародонт особенно пагубно, вызывая нарушение кровообращения (трофики) и деструктивные изменения в тканях. Перегрузка пародонта нижних резцов выражена с губной стороны. В этом участке происходит резорбция костной ткани стенки лунки и образуется глубокий костный карман.

Слизистая оболочка десны с вестибулярной стороны воспаляется. Перегруженные зубы с течением времени приобретают патологическую подвижность и смещаются в сторону губы, усугубляя перегрузку пародонта. Следовательно, ортопедическое лечение в подобных случаях имеет еще и профилактическое значение. При незначительном нёбном наклоне верхних резцов и неглубоком резцовом перекрытии, когда остается контакт между режущими краями верхних и нижних резцов, можно сохранить живую пульпу этих зубов.

Соответствующим препарированием зуба, а в дальнейшем моделированием металлического каркаса и керамической облицовки коронки можно исправить положение зуба и добиться желаемого эстетического эффекта. Препарирование зубов с нёбным наклоном нужно начинать с сепарации алмазным абразивом, одновременно создавая уступ в 0,1-0,2 мм от десны. Затем проводят разметку уступа с нёбной и вестибулярной сторон, используя алмазную головку в форме обратного конуса.

При препарировании неправильно расположенного зуба с нёбной стороны сошлифовывают значительно больше твердых тканей, чем с губной. На уровне десны с нёбной стороны создают уступ 135° шириной 1 мм. С губной стороны уступ либо не создают, либо формируют лишь его символ шириной 0,2-0,3 мм. С вестибулярной стороны твердые ткани сошлифовывают минимально в области экватора зуба и на 0,1-0,2 мм в участках поднутрения. Что касается уменьшения длины зуба, то следует исходить из эстетической целесообразности и особенностей соотношения аномально расположенного зуба с антагонистами.

Последние можно незначительно сошлифовать по режущему краю и покрыть сошлифованные участки фтор лаком. Препарирование зуба заканчивают сглаживанием острых углов в местах перехода одной поверхности в другую и углублением уступа до уровня десны. Для достижения высокого эстетического эффекта и улучшения условий фиксации металлокерамической коронки у пациентов с интактным пародонтом уступ можно формировать под десной на уровне до середины десневой бороздки. На этом же уровне в дальнейшем располагают край коронки.

При моделировании металлического каркаса коронки необходимо утолщение ее вестибулярной (губной) стенки — в дальнейшем это облегчит моделирование фарфоровой облицовки и уменьшит опасность откола керамики с этой стороны. При значительных наклонах верхних резцов и клыков и расположении режущего края аномального зуба на расстоянии более 1 мм от режущего края антагониста сохранить живую пульпу и путем препарирования исправить положение зуба невозможно.

В подобных случаях необходимо депульпировать неправильно расположенный зуб, срезать его коронку и изготовить литую штифтовую вкладку, изменив угол наклона оси культи к оси корня до 15°. С помощью метода математического моделирования установлено и клинические наблюдения [49] подтверждают, что предельно допустимым углом наклона культевой части вкладки и покрывающей ее коронки к продольной оси зуба является угол 15°.

С увеличением этого угла снижается прочность системы корень зуба — вкладка-коронка. Поэтому если наклон зуба в сторону нёба превышает 15° или режущий край его находится на расстоянии более 2 мм от антагониста, перед протезированием показана ортодонтическая подготовка. При вестибулярном расположении и наклоне верхних передних зубов, кроме эстетических нарушений, имеет место функциональная травматическая перегрузка пародонта этих зубов с губной стороны.

В пришеечной области с вестибулярной стороны возникает зона давления, нарушается регионарное кровообращение в пародонте и развиваются деструктивные изменения в его тканях. Губная стенка альвеолы подвергается резорбции, возникает глубокий костный карман. Слизистая оболочка десны воспаляется. Перегруженные зубы нередко приобретают патологическую подвижность и еще больше отклоняются в сторону губы, что усугубляет перегрузку пародонта. Если в вестибулярном положении находятся отдельные верхние передние зубы, то часто они не контактируют с антагонистами.

В таких случаях функциональной перегрузки пародонта и патологических изменений в его тканях не наблюдается. Наиболее часто в вестибулярном положении или наклоне оказываются центральные резцы, реже боковые резцы, еще реже клыки. Взрослым пациентам с вестибулярным наклоном или расположением одного из верхних передних зубов показано ортодонтическое печение. В случае отказа от него проводится протезирование с применением металлокерамических коронок. Изготовлению и укреплению таких коронок предшествуют терапевтическая или ортопедическая подготовка и протезирование дефектов зубных рядов в боковых отделах (по показаниям).

При незначительном (до 5°) наклоне зуба в сторону губы можно исправить его положение путем препарирования. На гипсовой модели определяют необходимый для достижения правильного положения зуба в зубной дуге объем препарирования с вестибулярной и нёбной сторон.

Для исключения риска термического повреждения пульпы учитывают зону безопасности передних зубов [2]. Исследования Е.И. Гаврилова [9] показали, что толщина твердых тканей над пульпой должна быть не менее 0,8-1 мм. Определив глубину препарирования аномально расположенного зуба на гипсовой модели, можно приступать к препарированию этого зуба у пациента. После сепарации с губной стороны нужно сошлифовать значительно больше твердых тканей, чем с нёбной. На уровне десны с этой стороны (вестибулярной) создают уступ 135° шириной 1 мм. С мезиальной и дистальной сторон ширина уступа по направлению к нёбу постепенно уменьшается. С оральной(нёбной) стороны уступ можно не создавать, а сошлифовать лишь минимальный слой твердых тканей.

После этого зуб укорачивают по режущему краю: центральные резцы и клыки — до 1,8-2 мм, боковые резцы — до 1,5-1,8 мм. Препарирование завершают сглаживанием всех поверхностей, особенно в участках пе- Рис.7. Скрученность передних зубов и поворот 211 по оси у пациентки 38 лет [49]. а - до ортопедического лечения; б - гипсовые модели верхней и нижней челюстей; б - передние зубы после укрепления металлокерамических коронок.

рехода вестибулярной поверхности в мезиальную и дистальную, а также углублением уступа до уровня десны. При значительном (более 15°) наклоне отдельных верхних резцов или клыка в сторону губы либо вестибулярном прорезывании одного из этих зубов, а также в случае ослабленных или частично разрушенных коронок этих зубов показано их депульпирование и изготовление литых штифтовых вкладок с изменением угла наклона оси культи к оси корня до 15°. В качестве покрывной конструкции можно применить металлокерамические коронки.

Клинический опыт показывает, что этот метод (ортопедический) значительно сокращает сроки лечения и более приемлем для большинства взрослых пациентов, которые по какой-либо причине не могут носить ортодонтические аппараты и отказываются от ортодонтического лечения.

При поворотах по оси верхних передних зубов также показано ортодонтическое лечение. Однако следует иметь в виду, что после ортодонтического исправления положения зубов с этой аномалией у взрослых чаще, чем при других видах аномалий, наблюдаются рецидивы. Поэтому в таких случаях следует отдать предпочтение ортопедическому лечению с применением металлокерамических коронок (рис. 7).

Ортопедическое лечение при этой аномалии необходимо планировать с учетом степени поворота зуба по оси, вида прикуса, величины и топографии дефектов зубных рядов в боковых отделах, состояния тканей пародонта и некоторых других факторов.

При повороте центральных резцов верхней челюсти более 30°, а боковых резцов более 50° необходимо эти зубы депульпировать и изготовить литые штифтовые вкладки с правильным расположением культи в зубном ряду. В качестве покрывной конструкции можно с успехом использовать металлокерамические коронки, изготовленные обычным способом.

У пациентов с менее выраженным поворотом этих зубов (центральных резцов до 30° боковых резцов до 50°) их можно не депульпировать; а путем соответствующего препарирования исправить положение в зубном ряду и затем покрыть металлокерамическими коронками или мостовидными протезами (по показаниям). Объем и особенности препарирования зубов с поворотами по оси целесообразно определить на гипсовой модели верхней челюсти.

На ней повернутые зубы препарируют и изготавливают временные пластмассовые коронки. Встречаются случаи, когда повернутые зубы имеют еще и наклон в какую-либо сторону и в процессе препарирования на модели определяется необходимость сошлифовывания значительного слоя твердых тканей, что делает неизбежным повреждение пульпы.

Такие зубы нужно депульпировать и изготавливать литые культевые штифтовые вкладки, исправляя положение культи в зубном ряду. Если же в процессе препарирования повернутых зубов на гипсовой модели видно, что сошлифовывание необходимого слоя твердых тканей не повлечет за собой повреждения пульпы, эти зубы не следует депульпировать. Препарирование таких зубов целесообразно начинать с сепарации алмазным абразивом. После этого можно приступить к сошлифовыванию твердых тканей с губной и нёбной сторон. Одновременно исправляют положение зуба в зубном ряду.

С вестибулярной стороны на уровне десны создают уступ 135^е шириной 1 мм у центральных резцов и клыков и 0,7 мм у боковых резцов. На мезиальной и дистальной поверхностях зуба ширину уступа постепенно уменьшают по направлению к небу.

С оральной стороны уступ можно не создавать. У пациентов с пародонтитом легкой степени тяжести при препарировании таких зубов необходимо формировать на уровне десны циркулярный уступ - со всех сторон (вестибулярной, мезиальной, дистальной, оральной). При получении двухслойных оттисков у таких пациентов ретракция десны противопоказана, поскольку велика опасность обострения патологического процесса.

При скученности передних зубов и частичном разрушении коронок зубов, соседних с повернутым, целесообразно изготовить металлокерамические коронки на все резцы - это дает наиболее высокий эстетический эффект. Ортопедическое лечение при диастеме у взрослых следует планировать с учетом ее величины, расположения центральных резцов, состояния их коронок и тканей пародонта, а также вида прикуса.

Перед изготовлением металлокерамических коронок на передние зубы необходимо провести протезирование дефектов зубных рядов в боковых отделах (в области премоляров и моляров) с предварительной ортопедической подготовкой зубочелюстной системы (по показаниям).

При небольших диастемах (до 2 мм) и отсутствии значительного наклона центральных резцов в какую-либо сторону (конвергенции, дивергенции) на эти зубы можно изготовить две металлокерамические коронки и обойтись без ортодонтического аппаратного лечения.

Особенностью препарирования центральных резцов при этой аномалии является то, что с их мезиальных сторон сошлифовывается значительно меньше твердых тканей, чем с дистальной. Кроме того, уступ с дистальной стороны по ширине должен быть вдвое большим, чем с мезиальной.

У пациентов с интактным пародонтом при препарировании центральных резцов создается уступ 135° шириной 1 мм с губной и дистальной сторон. С небной стороны уступ не формируется.

Что касается мезиальной стороны, то здесь уступ либо не формируется, либо создается его символ. У больных пародонтитом при препарировании центральных резцов следует создавать циркулярный уступ, но ширина его должна быть разной: с мезиальной стороны его формируют на уровне десны шириной 0,3-0,5 мм, с остальных сторон (губной, дистальной, небной) 1 мм. При моделировании металлического каркаса с фарфоровой облицовкой с мезиальной стороны центральных резцов коронку утолщают и тем самым ликвидируют щель между зубами.

Но при этом обеспечивают оптимальные условия для слизистой оболочки десны с мезиальной стороны. Должно быть исключено давление края коронки на ткани краевого пародонта. С этой же целью необходимо тщательно припасовать коронки перед их глазурованием. Особое внимание нужно обратить на то, чтобы прилегание краев коронки к слизистой оболочке десны с мезиальной стороны было не слишком плотным это исключит травмирование слизистой оболочки, возникновение пролежней (декубитальных язв) и гипертрофического гингивита.

Целесообразно также временное укрепление металлокерамических коронок (на срок до 2 мес.) при помощи временного цемента "Temp bond", репина или разработанного нами совместно с НИИ фармации состава для временной фиксации несъемных зубных протезов (а.с. N5 1526694: Бюлл. изобр., 1989, №45). В течение 2 мес. необходимо систематически контролировать состояние слизистой оболочки десны и при необходимости проводить коррекцию края металлокерамической коронки и лечение десны.

По истечении этого срока и отсутствии каких-либо осложнений металлокерамические коронки можно укреплять на центральных резцах постоянным цементом. При диастемах величиной 2 мм и более, наклонах центральных резцов (конвергенции, дивергенции) более 15°, а также частичном разрушении коронок показано депульпирование этих зубов и изготовление литых культевых штифтовых вкладок с изменением угла наклона оси культевой части вкладки.

Рис. 8. Диастема и тремы между передними зубами у пациентки 35 лет [49]: а —до лечения; б — после укрепления металлокерамических коронок

Для определения объема и особенностей препарирования в таких случаях, а также выбора конструкции протеза целесообразно провести соответствующие измерения и анализ гипсовых моделей челюстей, препарирование опорных зубов на гипсовой модели и изготовление временных пластмассовых коронок.

Только после этого приступают к препарированию зубов у пациента. При сочетании диастемы с тремами можно изготовить металлокерамические коронки на все резцы или все передние зубы и путем соответствующей моделировки ликвидировать как диастему, и тремы (рис. 8). Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса Аномалии прикуса являются не абсолютным, а лишь относительным противопоказанием к применению металлокерамических протезов. После необходимой ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы такие протезы можно успешно применять.

Нужно помнить, что при некоторых видах аномалий прикуса (глубокий, глубокий блокирующий, прогнатический, прогенический с глубоким резцовым перекрытием), осложненных обширными дефектами и деформациями зубных рядов, дистальным или боковым смещением нижней челюсти, патологической стираемостью твердых тканей зубов, укорочением межальвеолярного расстояния, применение металлокерамических протезов без ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы может привести к серьезным осложнениям.

В этих случаях реальна опасность внедрения и расшатывания опорных зубов мостовидных протезов, функциональной травматической перегрузки пародонта, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, откола керамической облицовки и др. Кроме того, при каждом виде нарушений прикуса конструирование металлокерамических протезов имеет свои особенности, которые следует учитывать при планировании ортопедического лечения пациентов с данной патологией.

Объем и характер ортопедической подготовки зубочелюстной системы зависят от вида аномалии прикуса (прогнатический, прогенический, глубокий) и тех нарушений развития челюстей, которые лежат в основе каждой клинической разновидности аномалий прикуса.

При так называемых скелетных формах прогнатического, прогенического, глубокого, открытого и перекрестного прикуса, в основе которых лежат главным образом генетически обусловленные нарушения развития верхней и нижней челюстей, ортодонтическими методами аномалию исправить невозможно.

Для этого требуется оперативное лечение с последующим проведением по показаниям ортопедической (протезной) коррекции. Необходимо иметь в виду, что взрослые пациенты чаще всего обращаются к ортопеду с целью протезирования, а не исправления своего внешнего вида, к которому они привыкли и который не желают менять.

Поэтому при таких видах аномалии прикуса подготовка зубочелюстной системы к применению керамических протезов должна быть направлена на устранение вторичных деформаций, обусловленных дефектами зубных рядов, уменьшением высоты прикуса (укорочением межальвеолярного расстояния), а также поражением тканей краевого пародонта (пародонтит).

Помимо скелетных форм аномалий прикуса, у взрослых встречаются нарушения соотношения зубных рядов, обусловленные смещениями нижней челюсти назад, вперед, в сторону, а также укорочением межальвеолярного расстояния ввиду потери большого числа зубов, внедрения зубов при функциональной перегрузке пародонта, патологической стираемости твердых тканей зубов.

При указанных видах нарушений прикуса ортопедическая (ортодонтическая) подготовка к применению металлокерамических протезов направлена на нормализацию соотношения зубных рядов в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях. Такая подготовка показана также при вторичных деформациях зубных рядов. При каждом виде аномалий прикуса ортопедическая подготовка зубочелюстной системы и конструирование металлокерамических протезов имеют свои особенности.

Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов при прогнатическом прикусе Приступая к конструированию металлокерамических протезов у пациентов с прогнатическим соотношением зубных рядов, необходимо учитывать форму аномалии прикуса, величину и топографию дефектов зубных рядов и состояние тканей пародонта.

Прогнатический прикус может быть обусловлен чрезмерным ростом верхней челюсти (верхнечелюстная макрогнатия, по классификации ВОЗ), передним расположением ее в черепе (верхнечелюстная прогнатия), а также задержкой роста нижней челюсти (нижнечелюстная микрогнатия) или дистальным расположением ее в черепе (нижнечелюстная ретрогнатия).

Кроме этих так называемых скелетных существуют и зубоальвеолярные формы прогнатического прикуса, которые обусловлены сужением верхней зубной дуги в области первых моляров и премоляров и протрузией передних зубов вместе с альвеолярным отростком.

Прогнатическое соотношение зубных рядов может возникнуть и вторично после дистального смещения нижней челюсти, которое наблюдается при обширных дефектах зубных рядов в боковых отделах, а также патологической стираемости твердых тканей зубов, сопровождающейся уменьшением высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).

Как показали наши исследования [27, 28], дистальное смещение нижней челюсти чаще всего имеет место при прогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов и патологической стираемостью твердых тканей зубов. Конструирование металлокерамических протезов при скелетных формах прогнатического прикуса проводится без изменения соотношения зубных рядов в переднезаднем (сагиттальном) направлении.

Перед изготовлением таких протезов нужно только восстановить высоту прикуса в случае ее снижения и устранить деформации зубных рядов. У пациентов с пародонтитом и лиц старше 40 лет с зубоальвеолярным удлинением выдвинувшиеся зубы следует депульпировать и укоротить до нужного предела. При резко выраженном зубоальвеолярном удлинении (на величину коронки и более) такие зубы подлежат удалению с альвеолотомией или без нее.

При интактном пародонте у лиц более молодого возраста можно применить лечебно-накусочную пластинку для внедрения выдвинувшихся зубов. Следует иметь в виду длительность такого лечения (до 1 года и более) и не всегда гарантированный положительный результат его, особенно при выдвижении зубов нижней челюсти.

Пациент должен быть предупрежден об этом — лечение проводится только с его согласия. После такой подготовки можно приступать к препарированию опорных зубов. При интактном пародонте в процессе препарирования передних зубов не рекомендуется изменять их осевой наклон во избежание парафункции языка. При конструировании металлокерамических протезов в переднем отделе сохраняется прогнатическое соотношение зубных рядов.

Что касается препарирования премоляров и моляров, а также остальных этапов конструирования и применения металлокерамических протезов у пациентов со скелетными формами прогнатического прикуса, то они проводятся по общепринятым принципам. При прогнатическом соотношении зубных рядов, осложненном дистальным смещением нижней челюсти, показан сагиттальный сдвиг челюсти до 2 мм. Диагноз дистального смещения нижней челюсти ставят на основании не только клинического, но и рентгенологического исследования.

На томограмме височно-нижнечелюстного сустава в этом случае определяется сужение задней суставной щели (между головкой нижней челюсти и задней стенкой сустава). С целью сагиттального сдвига нижней челюсти используют аппараты двух видов — пластинку с наклонной плоскостью на верхнюю челюсть и пластмассовую каппу на нижний зубной ряд. Пластинку с наклонной плоскостью (см. рис. 1) можно применять только при интактном пародонте у пациентов молодого возраста — до 30-35 лет.

При применении этого аппарата нижняя челюсть смещается вперед, по наклонной плоскости, с которой во время смыкания зубных рядов контактируют только резцы и клыки нижней челюсти. Премоляры и моляры разобщаются из окклюзии. С течением времени к такому выдвинутому положению нижней челюсти адаптируются жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав. Происходит функциональная адаптационная перестройка всей зубочелюстной системы.

Через 3-4 мес. пациент отмечает, что выдвинутое положение нижней челюсти более удобно, чем прежнее, дистальное. Одновременно с функционально-адаптационной перестройкой зубочелюстной системы у лиц молодого возраста происходит морфологическая перестройка зубных и альвеолярных дуг. По данным некоторых авторов, морфологической перестройке подвергаются и височно-нижнечелюстные суставы.

В области разобщенных из окклюзии премоляров и моляров происходит зубоальвеолярное удлинение, в результате эти зубы приближаются друг к другу и щель между ними заметно уменьшается. При пользовании аппаратом более 6 мес. у лиц молодого возраста разобщенные премоляры и моляры в конце концов вступают в окклюзионный контакт.

На этом перестройка зубочелюстной системы при сагиттальном сдвиге нижней челюсти завершается. Необходимо отметить, что степень и скорость морфологической перестройки зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей зависят от возраста пациента и индивидуальных особенностей организма.

Чем моложе пациент, тем процессы морфологической перестройки протекают быстрее. У пациентов старше 30-35 лет такая перестройка зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей выражена слабо или вовсе отсутствует.

Поэтому в этом возрасте можно рассчитывать в основном на функциональную перестройку зубочелюстной системы. Пациенты этой возрастной группы при пользовании пластинкой с наклонной плоскостью испытывают дискомфорт при жевании. Зубоальвеолярного удлинения в области разобщенных зубов (премоляров и моляров) в этом возрасте не происходит или оно слабо выражено.

Пациентам с пародонтитом применение пластинки с наклонной плоскостью для сагиттального сдвига нижней челюсти противопоказано, так как может вызвать функциональную травматическую перегрузку пародонта, обострение заболевания и расшатывание передних зубов нижней челюсти, которые вступают в контакт с наклонной плоскостью аппарата. Значительно лучшие результаты функциональной перестройки зубочелюстной системы у пациентов старшего возраста достигаются при применении пластмассовой каппы на зубной ряд нижней челюсти.

При пользовании этим аппаратом не возникает дискомфорта и функциональной травматической перегрузки пародонта передних зубов нижней челюсти, так как премоляры и моляры не разобщаются, а окклюзионная нагрузка равномерно распределяется на весь зубной ряд. Перестройка функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава происходит быстрее.

Проведенные нами исследования показывают, что целесообразнее всего лабораторным путем изготовить каппу из белой пластмассы, по цвету соответствующей зубам верхней челюсти. При моделировании необходимо восстановить естественную форму зубов. С вестибулярной и оральной сторон каппа должна достигать шеек зубов, не погружаясь под десну, а у пациентов с пародонтитом легкой и средней тяжести — не доходить до шеек зубов на 0,1-0,2 мм, чтобы не травмировать слизистую оболочку десны.

Толщина каппы по жевательной поверхности составляет 1-1,5 мм, в пришеечной области — не более 0,4 мм. При наличии дефектов зубного ряда изготавливается зубодесневая каппа — протез с искусственными зубами и перекрытием всех естественных зубов.

После адаптации больного к каппе (обычно спустя 3-5 дней) на жевательную поверхность накладывают тонкий слой быстротвердеющей пластмассы и помогают пациенту сомкнуть зубные ряды при выдвинутом положении нижней челюсти под контролем прикуса. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых осуществляют с большой осторожностью и лишь в ограниченных пределах (от 1 до 2 мм).

Основным критерием при определении величины сагиттального сдвига нижней челюсти в каждом конкретном случае является положение головки нижней челюсти в суставной впадине. Она должна находиться у основания суставного бугорка.

Недопустим выход ее на вершину бугорка: такое положение головки нестабильно и может привести к осложнениям. Поэтому сагиттальный сдвиг нижней челюсти следует осуществлять под контролем томографии височно-нижнечелюстного сустава, выполняемой до, в процессе и после лечения (для уточнения диагноза и оценки результата).

Что касается продолжительности пользования пластмассовой каппой для закрепления нового (выдвинутого) положения нижней челюсти, то, как показали наши исследования, оптимальным является срок от 3 до 6 мес. Основными критериями здесь являются субъективные ощущения пациента и результаты электромиографического исследования жевательных мышц.

Если через 3 мес. пациент отмечает, что выдвинутое положение нижней челюсти для него удобнее, чем дистальное, и испытывает затруднения при попытке сместить челюсть в прежнее положение, лечение можно считать законченным. Если же функциональная адаптационная перестройка зубочелюстной системы к этому сроку не наступила, пациент продолжает пользоваться аппаратом до 6 мес.

В первые 2 нед. можно использовать съемную каппу, проводя при необходимости ее коррекцию, затем ее лучше укрепить на зубах репином или временным цементом. Зубное протезирование позволяет сохранить результаты ортопедического лечения. Главным принципом протезирования у пациентов с прогнатическим прикусом после сагиттального сдвига нижней челюсти является удержание ее в выдвинутом положении и сохранение нормальной высоты прикуса.

Это достигается путем моделирования бугров коронок и фасеток в области премоляров и моляров, обеспечения множественного равномерного контакта на всем протяжении зубных рядов, выбора рациональной конструкции протезов. Наши наблюдения свидетельствуют, что после сагиттального сдвига нижней челюсти для сохранения высоты прикуса предпочтительнее применение протезов из материалов, не подверженных повышенному стиранию, — в первую очередь из металла и фарфора.

Действенной мерой профилактики уменьшения высоты прикуса и рецидива дистального смещения нижней челюсти является правильный выбор конструкции протезов. При этом имеют большое значение величина и топография дефекта зубного ряда, количество опорных зубов, состояние тканей пародонта.

При небольших (1-2 зуба) включенных дефектах зубных рядов, интактном пародонте или при пародонтите легкой и средней степени тяжести можно применять металлокерамические протезы. При пародонтите тяжелой степени они противопоказаны — в таких случаях используют шинирующие бюгельные протезы.

При конструировании металлокерамических протезов у пациентов с прогнатическим прикусом после сагиттального сдвига нижней челюсти количество опорных зубов мостовидных протезов и одиночных коронок необходимо увеличить для достижения множественного и равномерного контакта на всем протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель, которая возникает в области премоляров и моляров после сагиттального сдвига нижней челюсти.

Если образовавшаяся между боковыми зубами вертикальная щель превышает 3 мм, можно изготовить встречные протезы или коронки на обеих челюстях. Необходимо также учитывать возможность внедрения опорных зубов в альвеолярный отросток челюсти и уменьшения высоты прикуса после укрепления металлокерамических протезов.

Полностью исключить опасность частичного рецидива дистального смещения нижней челюсти и укорочения межальвеолярного расстояния невозможно даже после успешного ортопедического лечения. Поэтому металлокерамические коронки на опорных зубах нужно доводить только до десны, так как в случае частичного внедрения этих зубов„края коронок будут погружаться глубоко под десну и травмировать окружающие ткани краевого пародонта.

Препарируя опорные зубы, целесообразно сформировать циркулярный уступ 90° на уровне десны. Во время припасовки готового металлокерамического протеза необходимо проверить положение края коронки. Во избежание травмирования окружающих мягких тканей нужно следить за тем, чтобы он не выходил за пределы этого уступа.

При конструировании металлокерамических протезов в области премоляров и моляров особое внимание необходимо обращать на соотношение промежуточной части (тела) протеза и подлежащей слизистой оболочки. Недопустимо плотное прилегание тела протеза к тканям протезного ложа.

Форма промежуточной части протеза в области премоляров и моляров не должна быть седловидной. Даже при незначительном внедрении опорных зубов мостовидного протеза промежуточная часть его погрузится в подлежащую слизистую оболочку десны и вызовет в ней тяжелые деструктивные, некробиотические и некротические изменения (декупитальные язвы).

Даже после успешной ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы у пациентов с прогнатическим прикусом после сагиттального сдвига при моделировании промежуточной части металлокерамических протезов в области боковых зубов (премоляров и моляров) целесообразно придавать ей сферическую форму и оставлять промывное пространство.

Места для моделирования фасеток и для промывного пространства достаточно, так как после сагиттального сдвига нижней челюсти межальвеолярное расстояние увеличивается. В области передних зубов промежуточная часть металлокерамического протеза может лишь касаться подлежащих тканей протезного ложа, а не плотно прилегать к ним.

Особенностью применения металлокерамических протезов при этой клинической разновидности прогнатического прикуса является то, что после глазурования готовый протез должен укрепляться на опорных зубах с помощью репина, временного цемента или разработанного нами состава (а.с. № 1526694 — см. выше) на более продолжительный срок (3-4 мес.), чем при нормальном прикусе. В случае отсутствия осложнений за этот период протез можно укрепить на опорных зубах постоянно с помощью цемента.

При появлении признаков внедрения опорных зубов металлокерамических протезов и укорочения межальвеолярного расстояния необходимо провести коррекцию протеза.

Если тенденция к рецидиву снижающегося прикуса остается, следует один из встречных металлокерамических протезов заменить бюгельным. После этого начинает действовать так называемый гингивомускулярный рефлекс, который регулирует силу сокращения жевательных мышц и предотвращает дальнейшее уменьшение высоты прикуса. У пациентов с большими (более трех зубов) включенными или концевыми дефектами в области премоляров и моляров целесообразно применять бюгельные протезы.

При наличии большого включенного дефекта на одной челюсти и концевого на другой можно изготовить металлокерамический протез, антагонистом которого будет съемный (бюгельный) протез, Последний передает окклюзионную нагрузку не только на опорные зубы (через окклюзионные накладки), но и на слизистую оболочку альвеолярного отростка и тем самым предотвращает рецидив снижающегося прикуса и дистального смещения нижней челюсти.

В бюгельном протезе желательно использовать фарфоровые зубы, так как пластмассовые подвержены повышенному стиранию и могут обусловить снижение прикуса. Высокий функциональный и эстетический эффект может быть достигнут при комбинации бюгельного протеза в области премоляров и моляров с металлокерамическими коронками или мостовидными протезами в области передних зубов.

Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов при прогеническом прикусе Прогенический прикус может быть обусловлен чрезмерным ростом нижней челюсти (нижнечелюстная макрогнатия), задержкой роста верхней челюсти (верхнечелюстная микрогнатия) или дистальным расположением верхней челюсти (верхнечелюстная ретрогнатия). Кроме того, прогеническое соотношение зубных рядов возникает при переднем расположении нижней челюсти, которое сопровождается смещением вперед головки нижней челюсти в суставной впадине.

Это так называемая ложная суставная прогения. При ней нижняя челюсть может быть не увеличена. В этом коренное отличие данной формы прогенического прикуса от так называемых скелетных форм, при которых нарушено развитие челюстей и лицевого черепа, а внутрисуставные взаимоотношения сохранены, головка нижней челюсти занимает правильное положение в суставной впадине.

Причиной выдвижения нижней челюсти вперед могут быть нестершиеся бугры молочных клыков, заболевания носоглотки в раннем детском возрасте, вредные привычки и др. Со временем функциональное смещение нижней челюсти закрепляется прогеническим соотношением прорезавшихся постоянных резцов и клыков и задержкой роста переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

При трех первых (скелетных) формах прогенического прикуса у взрослых людей исправление соотношения челюстей возможно только хирургическими методами с последующей ортодонтической коррекцией окклюзии (по показаниям) и протезированием. Но многие взрослые пациенты обращаются в ортопедическую клинику с целью зубного протезирования, а не исправления прикуса. Большинство из них просят изготовить металлокерамические протезы.

При планировании ортопедического лечения и конструировании металлокерамических протезов у пациентов с прогеническим соотношением зубных рядов необходимо учитывать аномалии развития челюстей, лежащие в основе этого вида прикуса, величину и топографию дефектов зубных рядов, высоту прикуса, состояние тканей пародонта.

Дифференциальная диагностика разных форм прогенического прикуса проводится на основании результатов клинического обследования, измерений лица пациента, анализа данных телерентгенографии черепа и томографии височно-нижнечелюстного сустава. В практической работе врачи-ортопеды чаще всего ограничиваются клиническим обследованием пациента и изучением гипсовых моделей челюстей и томограмм височно-нижнечелюстного сустава.

У пациентов с прогеническим прикусом, обусловленным нижнечелюстной макрогнатией (истинной прогенией), а также верхнечелюстной микрогнатией или ретрогнатией, в процессе ортопедического лечения и зубного протезирования необходимо восстановить высоту прикуса, которая часто бывает уменьшена в связи с потерей большого числа зубов.

Соотношение зубных рядов в переднезаднем направлении в процессе лечения сохраняется прежним, так как изменить его ортопедическими методами невозможно. Применение металлокерамических протезов при этих формах прогенического прикуса ограничено случаями, когда аномалия нерезко выражена и между передними зубами сохранен окклюзионный контакт.

При этом данные протезы изготовляют после стабилизации высоты прикуса в боковых отделах на бюгельных или мостовидных протезах. Препарирование резцов и клыков верхней челюсти проводится так же, как при нёбном расположении или наклоне этих зубов. С нёбной стороны сошлифовывается больше твердых тканей, чем с вестибулярной.

Циркулярный уступ с нёбной стороны шире (1-1,2 мм), а с губной — уже (0,5-0,7 мм) или вообще не формируется. При моделировании металлического каркаса вестибулярную сторону коронок утолщают. Что касается фарфоровой облицовки, то допустимо лишь незначительное утолщение вестибулярной стенки. Таким путем улучшают соотношение передних зубов. При резко выраженных (скелетных) формах прогенического прикуса показано хирургическое лечение с последующей ортопедической коррекцией.

У пациентов с ложной (суставной) прогенией, обусловленной выдвижением нижней челюсти вперед, перед протезированием целесообразно сместить ее назад, в правильное положение. Это возможно, так как щель между головкой нижней челюсти и задней стенкой суставной ямки расширена, что четко определяется на томограмме височно-нижнечелюстного сустава. Чтобы отличить эту форму прогенического прикуса от трех остальных (скелетных) форм, рекомендуется провести клиническую пробу — предложить пациенту сомкнуть передние зубы в краевом смыкании резцов.

При ложной (суставной) прогении он может сместить нижнюю челюсть назад в суставной впадине и сомкнуть резцы верхней и нижней челюстей край в край. При скелетных формах прогенического прикуса пациент не может этого сделать, поскольку головка нижней челюсти занимает правильное положение в височно-нижнечелюстном суставе и задняя суставная щель не расширена.

Перемещение нижней челюсти дистально в правильное положение может быть достигнуто у взрослых пациентов с ложной (суставной) прогенией при помощи различных ортодонтических аппаратов. При уплощении фронтального отдела зубной дуги верхней челюсти и нёбном наклоне верхних передних зубов с глубоким резцовым перекрытием многие врачи применяют каппу Шварца и подбородочную пращевидную повязку на ночь.

Каппа Шварца в настоящее время изготавливается из пластмассы. Она покрывает все передние зубы нижней челюсти и имеет наклонную плоскость, которая подходит под нёбную поверхность верхних резцов и клыков. Боковые зубы оказываются разобщенными. При смыкании зубных рядов верхние резцы и клыки скользят по наклонной плоскости аппарата вперед, а нижняя челюсть смещается назад.

Для ускорения дистального смещения нижней челюсти можно на ночь накладывать пращевидную повязку на подбородок. После того как верхние передние зубы сместились вперед, а нижняя челюсть — назад, каппу еще в течение 3-4 нед. сохраняют во рту в качестве ретенционного аппарата. Наклонную плоскость укорачивают на ее вершине, что предотвращает травмирование ею слизистой оболочки нёба за верхними резцами.

Затем каппу снимают и определяют соотношение передних зубов верхней и нижней челюстей при смыкании зубных рядов. Если глубина резцового перекрытия достаточна, в дальнейшем пользовании аппаратом нет необходимости, поскольку передние зубы верхней и нижней челюстей будут удерживать друг друга от смещения (естественная ретенция).

Что же касается подбородочной пращи, то ее желательно накладывать на ночь еще в течение 2-3 мес. Для контроля положения головки нижней челюсти в суставной впадине целесообразно после завершения лечения провести томографию височно-нижнечелюстного сустава. Конструирование металлокерамических протезов после такой ортодонтической подготовки имеет особенности.

Протезирование можно начинать только через 3-4 мес. после ее завершения, пока не закончится процесс перестройки костной ткани альвеолярных отростков и изменения положения передних и боковых зубов. При раннем протезировании металлокерамическими протезами может возникнуть напряжение в конструкции и произойти откол фарфоровой облицовки. В области боковых зубов (премоляров и моляров) после ортодонтического лечения обычно сохраняется щель большей или меньшей величины.

У пациентов молодого возраста (до 30 лет) она может постепенно уменьшаться, в более старшем возрасте процесс зубоальвеолярного удлинения слабо выражен. Поэтому прежде чем приступать к изготовлению металлокерамических протезов в области передних зубов, необходимо устранить дефекты зубных рядов в боковых отделах. При небольших (1-2 зуба) включенных дефек-

Рис. 9. Принужденная прогения у пациента 45 лет [по Э.Г. Баграмову, 1987]: а — лицо в профиль; б — соотношение передних зубов до лечения; в — сразу после ортодонтического лечения; г — через 2 года после укрепления металлокерамических протезов.

тах для восстановления контакта между верхними и нижними зубами можно использовать металлокерамические мостовидные протезы. У пациентов с обширными (более трех зубов) включенными или концевыми дефектами зубных рядов показано применение бюгельных протезов с окклюзионными накладками. Только после стабилизации высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) в боковых отделах зубных рядов можно приступать к конструированию металлокерамических протезов в области передних зубов.

Конструктивной особенностью таких протезов является сохранение достаточного резцового перекрытия, что предотвращает рецидив аномалии прикуса. Препарирование зубов следует проводить с формированием циркулярного прямого уступа 90° на уровне десны.

У пациентов с интактным пародонтом для получения высокого эстетического эффекта допускается поддесневое расположение края металлокерамической коронки на уровне середины десневого желобка. При поддесневом препарировании для получения качественных двухслойных оттисков необходима ретракция десны. При моделировании металлического каркаса протеза необходимо предусмотреть резцовое перекрытие. Готовые металлокерамические протезы после глазурования целесообразно укрепить на опорных зубах временно (на 2-3 мес.) с помощью репина или временного цемента.

Если в течение этого срока осложнений не возникнет, их можно укрепить на зубах постоянно с помощью цемента (см. рис. 9). Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов при глубоком прикусе Как показали наши исследования [30, 51], глубокий прикус не является абсолютным противопоказанием к применению металлокерамических протезов. Однако ему должна предшествовать ортопедическая (ортодонтическая) подготовка зубочелюстной системы.

Методы такой подготовки определяются возрастом пациента, видом аномалии прикуса, величиной и топографией дефектов зубных рядов, наличием или отсутствием вторичных деформаций, свободного межокклюзионного пространства, величиной межальвеолярного расстояния и высотой нижней трети лица, состоянием тканей краевого пародонта. С учетом этих факторов планируется морфологическая или функционально-адаптационная перестройка зубочелюстной системы.

Морфологическая перестройка зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей у взрослых пациентов с глубоким прикусом реально достигается значительно реже, чем функциональная. Естественно, в чистом виде ни один из этих видов перестройки невозможен, так как изменение функции неизбежно влияет на морфологию и, наоборот, морфологические изменения не могут не влиять на функцию любого органа и системы.

Другое дело, что соотношение структурных и функциональных изменений в зубочелюстной системе в динамике ортодонтической (ортопедической) перестройки может быть различным: в одних случаях преобладают морфологические изменения, в других — функционально-адаптационные. При глубоком прикусе и нейтральном соотношении зубных рядов (I класс по Энглю) нет необходимости изменять мезиодистальное соотношение зубных рядов, т.е. осуществлять сагиттальный сдвиг нижней челюсти.

Ортопедическая (ортодонтическая) подготовка включает исправление положения зубов, формы зубных рядов, устранение вторичных деформаций, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов и восстановление высоты прикуса. Исправить положение передних зубов можно либо при помощи ортодонтических аппаратов, либо путем их депульпирования и изготовления литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона этих зубов.

Мы убедились в том, что второй метод значительно сокращает сроки лечения и более приемлем для большинства взрослых пациентов. Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов проводится двумя способами: с помощью лечебно-накусочной пластинки и путем депульпирования выдвинувшихся зубов и их последующего укорочения до нужных пределов. Первый подход приемлем у пациентов молодого возраста (до 30 лет) без клинических и рентгенологических признаков пародонтита, второй — у пациентов более старшего возраста и лиц с заболеваниями пародонта.

Для восстановления высоты прикуса и нижней трети лица с целью морфологической или функциональноадаптационной перестройки зубочелюстной системы у пациентов моложе 30 лет с интактным пародонтом, дефектами зубных рядов и укорочением межальвеолярного расстояния при наличии достаточного межокклюзионного пространства можно применить накусочную пластинку из пластмассы на верхнюю челюсть. Пластинка фиксируется проволочными кламмерами, перекрывает большую часть твердого нёба. В переднем отделе нёба она утолщена и имеет вид накусочной площадки, с которой контактируют только передние зубы нижней челюсти.

Остальные зубы обеих челюстей (премоляры и моляры) разобщаются на 2-3 мм. Действие этого аппарата заключается в том, что в области резцов и клыков нижней челюсти, испытывающих повышенную окклюзионную нагрузку, происходит перестройка костной ткани альвеолярного отростка, в который эти зубы постепенно погружаются. Одновременно в области разобщенных из прикуса премоляров и моляров обеих челюстей происходит зубоальвеолярное удлинение.

В результате глубина резцового перекрытия постепенно уменьшается, а высота прикуса (межальвеолярное расстояние) увеличивается. Кроме того, повышение прикуса на накусочной площадке способствует перестройке функции жевательных мышц (миотатического рефлекса). Пациент пользуется накусочной пластинкой 6 мес. и более, пока не произойдет контакт выключенных из окклюзии премоляров и моляров. Недостатком этого способа лечения является ощущение пациентом дискомфорта во время жевания.

Противопоказанием к применению данного аппарата являются пародонтит и другие заболевания краевого пародонта, так как повышение прикуса на передних зубах может вызвать функциональную, травматическую перегрузку пародонта этих зубов и обострение в нем патологического процесса. Необходимо заметить, что ход описанной выше морфологической перестройки зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей зависит от возраста пациента и индивидуальных особенностей организма.

Даже у лиц молодого возраста (до 30 лет) не всегда она бывает выражена. Не во всех случаях дает положительные результаты и применение у взрослых пациентов с глубоким прикусом так называемого метода последовательной дезокклюзии.

Он состоит в том, что из окклюзии выключают не все боковые зубы, а лишь часть из них (2-4), и после того как они вступят в окклюзионный контакт с антагонистами, разобщают следующую группу зубов. Этот метод подготовки зубочелюстной системы более продолжителен, и не все взрослые пациенты соглашаются на такое лечение.

Наши наблюдения свидетельствуют, что у взрослых больных старше 30 лет с глубоким прикусом можно реально рассчитывать лишь на функциональную перестройку зубочелюстной системы перед применением металлокерамических протезов. Этого достаточно, чтобы исключить или значительно уменьшить опасность осложнений.

Функционально-адаптационной перестройки зубочелюстной системы перед применением металлокерамических протезов с наибольшим успехом можно достичь при применении пластмассовой каппы на весь зубной ряд нижней челюсти или временных съемных протезов, на которых восстанавливается высота прикуса.

Пациенты сравнительно быстро (за 5-7 дней) привыкают к таким аппаратам (протезам), не испытывают неудобств при жевании. Это обусловлено тем, что в окклюзионном контакте с каппой (протезом) находятся все имеющиеся у пациента зубы, а не только резцы и клыки нижней челюсти, как при применении пластинки с наклонной плоскостью.

По этой же причине жевательная нагрузка равномерно распределяется на весь зубной ряд и не возникает функциональной травматической перегрузки пародонта передних зубов нижней челюсти. В связи с этим пластмассовую каппу можно применять и у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести, не опасаясь его обострения.

Мы рекомендуем применять два вида пластмассовых капп — назубную и зубодесневую. Первую из них можно применять при небольших дефектах нижнего зубного ряда (1-2 зуба), вторую — при наличии больших дефектов, при этом отсутствующие естественные зубы возмещаются искусственными (пластмассовыми).

Таким образом, зубодесневая каппа, по существу, представляет собой временный съемный протез, на котором восстанавливается высота прикуса. Одномоментно высота прикуса может быть повышена не более чем на 3-4 мм во избежание появления дискомфорта и боли в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах.

При необходимости через 1-1,5 мес. на жевательную поверхность каппы можно наслоить быстротвердеющую пластмассу и довести высоту прикуса до такой величины, чтобы в состоянии покоя между поверхностью каппы и зубами-антагонистами оставалось свободное межокклюзионное пространство в 2-4 мм. Пациенты должны пользоваться каппой в течение 2-3 мес. — пока не произойдет перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и адаптация зубочелюстной системы к новой высоте прикуса.

По истечении этого срока можно приступить к зубному протезированию с применением металлокерамической конструкции. Основными принципами протезирования у пациентов с глубоким гГрикусом являются достижение множественного и равномерного контакта на протяжении всего зубного ряда, правильный выбор конструкции протеза и определение количества опорных зубов, применение износостойких материалов для предупреждения внедрения опорных зубов в альвеолярный отросток, снижение высоты прикуса.

Рис. 10. Глубокий травмирующий прикус у пациента 39 лет: а — соотношение передних зубов до лечения; б — через 2 года после ортопедического лечения и укрепления металлокерамических протезов.

При выборе конструкции протезов и определении последовательности протезирования необходимо учитывать величину и топографию дефектов зубных рядов и состояние тканей пародонта.

Вначале целесообразно изготовить мостовидные или бюгельные протезы (по показаниям) в области премоляров и моляров, а затем — металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов (см. рис. 10). При наличии небольших (1-2 зуба) включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов можно применить мостовидные протезы. В области задних зубов, если они не видны при разговоре и улыбке, лучше использовать цельнолитые металлические коронки, а передние облицевать керамикой.

При больших включенных дефектах (3-4 зуба) и концевых дефектах (I и II класс по Кеннеди) в боковых отделах следует отдать предпочтение бюгельным протезам, а дефекты зубов и зубных рядов в переднем отделе возместить металлокерамическими коронками или мостовидными протезами.

При этом достигается высокий эстетический эффект и исключается внедрение опорных зубов, так как начинает действовать гингивомускулярный рефлекс, регулирующий силу сокращения жевательных мышц. Это обусловлено тем, что бюгельные протезы передают жевательную нагрузку не только на пародонт опорных зубов через опорно-удерживающие кламмеры и окклюзионные накладки, но и на слизистую оболочку беззубого участка альвеолярного отростка челюсти.

Если окклюзионная нагрузка чрезмерна, возникает боль под базисом бюгельного протеза и рефлекторно снижается сила сокращения жевательных мышц. Именно это и предотвращает уменьшение высоты прикуса и внедрение опорных зубов, как бюгельных, так и металлокерамических протезов.

Металлокерамические протезы можно применять не только в переднем отделе зубных дуг, но и при включенных дефектах (2-3 зуба) в области премоляров и моляров при условии, если антагонистами их являются съемные (бюгельные) протезы.

Функциональной травматической перегрузки пародонта опорных зубов мостовидного протеза и откола керамической облицовки не происходит, так как окклюзионная нагрузка при этом значительно меньше, чем при наличии естественных антагонистов.

После стабилизации высоты прикуса на бюгельных или мостовидных протезах, укрепленных в области боковых зубов, можно приступить к изготовлению металлокерамических коронок или мостовидных протезов в области резцов, клыков и премоляров.

При значительном разрушении коронок этих зубов изготавливаются литые культевые штифтовые вкладки с покрывной конструкцией в виде металлокерамических коронок или мостовидных протезов.

В случае разрушения коронки одного из резцов верхней челюсти у пациентов с глубоким прикусом и интактными зубными рядами в боковых отделах длительная ортодонтическая подготовка зубочелюстной системы для протезирования нецелесообразна. В подобных ситуациях можно применить литую культевую штифтовую вкладку с керамической облицовкой [30]. Такая вкладка изготавливается следующим образом.

Вначале препарируют сохранившуюся внедесневую часть зуба, формируют дополнительную амортизационную полость, расширяют канал корня зуба фиссурным бором на необходимую глубину. Затем припасовывают готовый стандартный пластмассовый штифт, который выстоит над сохранившейся частью культи зуба.

В случае отсутствия стандартного штифта его можно изготовить самому из быстротвердеющей пластмассы, при необходимости уточнив ею. После припасовки штифта производят ретракцию десны с помощью ретракционных колец и снимают двухслойный оттиск силиконовыми массами (оптозил и ксантопрен и др.) таким образом, чтобы штифт остался в оттиске. Для этого во внекорневой части пластмассового штифта создают ретенционные пункты.

Затем отливают модель, моделируют восковую композицию вкладки и обычным способом отливают вкладку из металла. Литая металлическая конструкция вкладки должна точно соответствовать полости зуба и герметично охватывать его шейку. После припасовки металлической вкладки во рту пациента ее облицовывают керамикой. При отсутствии места нёбную поверхность вкладки не покрывают керамикой.

После припасовки литой культевой штифтовой вкладки, облицованной керамикой, ее глазуруют и фиксируют в канале корня цементом. Длительные клинические наблюдения свидетельствуют, что применение этого способа восстановления одиночных передних зубов у пациентов с глубоким прикусом дает высокий лечебный эффект и исключает осложнения.

Длительная ортодонтическая подготовка нецелесообразна и при отсутствии одного или двух зубов в переднем отделе верхней челюсти и сохранности всех остальных зубов обеих челюстей. В подобных случаях можно изготовить металлокерамический протез с истончением металлического каркаса цельнолитых коронок до 0,4 мм.

Нёбную поверхность протеза в участке соприкосновения с антагонистами не следует облицовывать керамикой. Оставлять не облицованной фарфором всю нёбную поверхность протеза нежелательно: это может привести к отколу передней поверхности керамической облицовки.

Лучше изготовить металлокерамический протез обычным способом, а на этапе его припасовки перед глазурованием с помощью копировальной бумаги выявить преждевременные контакты с антагонистами и сошлифовать эти участки.

Сохранение при этом значительной части керамической облицовки на нёбной поверхности коронок значительно уменьшает опасность откола фарфора с передней поверхности протеза. У пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением зубных рядов (II класс по Энглю) ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов зависит оттого, имеется или отсутствует дистальное смещение нижней челюсти (см. рис. 11).

Рис. 11. Глубокий прикус у пациентки 35 лет с прогнатическим соотношением зубных рядов [30]: а — лицо в профиль; 6 — гипсовые модели челюстей до лечения; в — соотношение пе редних зубов до лечения; г — пластмассовая каппа для сагиттального сдвига нижней челюсти; д — соотношение передних зубов после наложения каппы; е — соотношение передних зубов через 2,5 года после завершения ортопедического лечения и укрепления металлокерамических протезов

При наличии дистального смещения нижней челюсти проводится подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов. Прежде всего необходимо с помощью томографии височно-нижнечелюстного сустава уточнить диагноз дистального смещения нижней челюсти. При наличии его на томограмме определяется сужение задней суставной щели между задней стенкой суставной впадины и головкой нижней челюсти.

У пациентов с дистальным смещением нижней челюсти очень часто наблюдается укорочение межальвеолярного расстояния. Между молярами и премолярами верхней и нижней челюстей очень мало места для конструирования металлокерамических протезов. Перед их применением необходимо осуществить сагиттальный сдвиг нижней челюсти под контролем томограммы височно-нижнечелюстного сустава.

Основным критерием при определении величины сагиттального сдвига является положение головки нижней челюсти в суставной впадине. После сагиттального сдвига она должна занимать нормальное положение в суставной ямке у основания суставного бугорка. Недопустим выход головки нижней челюсти на вершину или нижнюю половину заднего ската суставного бугорка.

Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых пациентов необходимо осуществлять с большой осторожностью и в строго ограниченных пределах (1-2 мм). Для сагиттального сдвига нижней челюсти применяются аппараты двух видов — пластинка с наклонной плоскостью на верхнюю челюсть и пластмассовая каппа. Первый можно использовать у пациентов молодого возраста с интактным пародонтом.

Опыт показывает, что при пользовании этим аппаратом взрослыми пациентами возникает дискомфорт при жевании. У больных пародонтитом нередко наблюдается обострение патологического процесса и расшатывание передних зубов нижней челюсти, которые испытывают перегрузку при смыкании челюстей. Иными словами, применение пластинки с наклонной плоскостью имеет ограничения.

Чаще для сагиттального сдвига нижней челюсти при ее дистальном смещении у пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением зубных рядов применяется пластмассовая каппа на зубной ряд нижней челюсти.

На жевательную поверхность каппы накладывают тонкий слой быстротвердеющей пластмассы и под контролем прикуса смещают нижнюю челюсть вперед до 2 мм. При наличии дефектов зубных рядов с целью сагиттального сдвига нижней челюсти можно применить временный пластиночный протез.

После адаптации к нему на его жевательную поверхность наслаивают быстротвердеющую пластмассу под контролем прикуса и нижнюю челюсть смещают вперед на 1-2 мм.

При пользовании пластмассовой каппой или временным пластиночным протезом пациенты не испытывают дискомфорта при жевании и каких-либо других неудобств, чего нельзя сказать о пользовании пластинкой с наклонной плоскостью.

Это объясняется тем, что в контакте с каппой или временным протезом находятся все зубы верхней челюсти. По той же причине не происходит функциональной травматической перегрузки пародонта передних зубов нижней челюсти и обострения пародонтита.

Срок пользования каппой или временным протезом — от 3 до 6 мес. В процессе сагиттального сдвига нижней челюсти происходят восстановление высоты прикуса и перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и функции височно-нижнечелюстных суставов.

У пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава исчезают суставные и лицевые боли, поскольку нормализуются положение головок нижней челюсти в суставной впадине и функция жевательных мышц. В результате восстановления высоты прикуса значительно улучшаются условия для конструирования металлокерамических протезов: для них появляется достаточно места между премолярами и молярами верхней и нижней челюстей.

Кроме того, при сагиттальном сдвиге нижней челюсти уменьшается глубина резцового перекрытия, что позволяет конструировать металлокерамические протезы, отвечающие как функциональным, так и эстетическим требованиям. При этом опасность откола керамики и других осложнений значительно уменьшается.

После того как пациент ощутит, что новое положение нижней челюсти для него удобнее, чем прежнее, дистальное, можно приступать к изготовлению металлокерамических протезов. Основными принципами протезирования пациентов с глубоким прикусом после сагиттального сдвига нижней челюсти является удержание ее в нормальном (выдвинутом) положении и сохранение высоты прикуса.

Действенными мерами профилактики рецидива дистального смещения нижней челюсти и снижающегося прикуса служат достижение множественного равномерного контакта на всем протяжении зубных рядов и правильный выбор конструкции протезов.

При этом имеют большое значение величина и топография дефектов зубных рядов, количество опорных зубов и состояние тканей пародонта. В области передних зубов предпочтительнее применять металлокерамические протезы, в области премоляров и моляров — цельнолитые несъемные или бюгельные. Металлокерамические протезы в области боковых зубов можно использовать при наличии небольших (1-2 зуба) включенных дефектов зубного ряда.

Их можно применять и при дефектах 2-3 зубов, если антагонистами этих протезов являются съемные (бюгельные), при этом коронки на последних опорных зубах (молярах), которые не видны при разговоре и улыбке, можно оставить цельнолитыми металлическими, не облицовывая их керамикой.

У пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением зубных рядов, но без дистального смещения нижней челюсти и с нормальным расположением головки нижней челюсти в суставной ямке, подтвержденным томографией височно-нижнечелюстного сустава, сагиттальный сдвиг нижней челюсти не проводят.

При уменьшении высоты прикуса до 2-3 мм его можно восстановить на бюгельных протезах в области боковых зубов, а затем в переднем отделе изготовить металлокерамические коронки или мостовидные протезы (по показаниям). Металлокерамические протезы можно применять и в области боковых зубов, если антагонистами этих протезов являются съемные (бюгельные).

На встречных металлокерамических протезах в области премоляров и моляров увеличивать (восстанавливать) высоту прикуса нецелесообразно, так как опорные зубы таких протезов при больших дефектах зубных рядов будут перегружаться, расшатываться или внедряться в альвеолярный отросток.

Если же высота прикуса снижена более чем на 3 мм, перед протезированием необходимо перестроить миотатический рефлекс жевательных мышц с помощью пластмассовой каппы или временного съемного протеза, которыми пациенты должны пользоваться в течение 3 мес. По истечении этого срока можно проводить зубное протезирование.

Вначале целесообразно изготовить бюгельные или мостовидные протезы в области премоляров и моляров на высоте временного протеза или пластмассовой каппы, затем в области передних зубов изготовить металлокерамические коронки или мостовидные протезы.

У пациентов без признаков вторичного глубокого прикуса [52] и укорочения межальвеолярного расстояния зубное протезирование можно проводить без ортодонтической подготовки зубочелюстной системы, не изменяя соотношения зубных рядов в сагиттальном и вертикальном направлениях.

Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при открытом прикусе Металлокерамические коронки или мостовидные протезы в переднем отделе зубных рядов целесообразно применять лишь при нерезко выраженном открытом прикусе, когда вертикальная щель между передними зубами верхней и нижней челюстей не превышает 5 мм.

Путем моделировки и удлинения режущего края резцов и клыков, а иногда и жевательной поверхности первых премоляров обеих челюстей эту щель удается уменьшить и даже ликвидировать. Перед протезированием необходимо провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование пациента, а также изучить гипсовые модели челюстей.

При наличии дефектов зубных рядов в области боковых зубов и депульпированных премоляров и моляров можно укоротить эти зубы при протезировании и тем самым значительно уменьшить величину вертикальной щели между передними зубами.

Если не все опорные зубы в боковых отделах депульпированы, есть отдельные премоляры и моляры с живой пульпой и высота прикуса удерживается на этих зубах, допускается их депульпирование и укорочение. Следует иметь в виду, что укорочение боковых зубов, особенно моляров, на 1 мм приводит к уменьшению вертикальной щели между резцами и клыками на 2-3 мм.

При изготовлении несъемных протезов в боковых отделах зубных дуг следует отдавать предпочтение штампованно-паяным конструкциям, так как штампованные коронки почти вдвое тоньше литых. Перед конструированием металлокерамических коронок или мостовидных протезов в области передних зубов очень важно получить вертикальные размеры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков верхней и нижней челюстей во время разговора и улыбки.

Это определяет особенности моделирования металлокерамических коронок верхних и нижних передних зубов. Соответствующие ориентиры на восковом прикусном шаблоне нужно дать зубному технику, а еще лучше показать их ему непосредственно в полости рта пациента и обсудить детали конструирования этих протезов.

В одних случаях при длинной верхней губе во время моделировки целесообразно больше удлинить режущие края верхних металлокерамических коронок, а в других случаях — нижних в зависимости от строения и функциональных особенностей верхней и нижней губ у пациента.

Особенностью клинических этапов конструирования и применения металлокерамических коронок и мостовидных протезов у пациентов с открытым прикусом является то, что при препарировании передних зубов не укорачиваются их режущие края.

Кроме того, при припасовке металлического каркаса и готового металлокерамического протеза перед глазурованием необходимо уточнить с пациентом и зубным техником все детали конструкции, учитывая пожелания пациента.

Готовые металлокерамические протезы целесообразно вначале укрепить на опорных зубах временно на 2-3 мес., чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушения речи, парафункции языка и других осложнений; лишь после этого металлокерамические коронки и мостовидные протезы можно укреплять на опорных зубах постоянно. Остальные клинические этапы применения металлокерамических протезов не отличаются от общепринятых.

У взрослых пациентов с открытым прикусом более 5 мм показано ортодонтическое лечение, а при резко выраженном открытом прикусе — хирургическое лечение с последующей ортопедической коррекцией (по показаниям). Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов у пациентов с деформациями зубных рядов

При деформациях зубных рядов конструировать металлокерамические протезы очень сложно, а иногда невозможно без соответствующей подготовки зубочелюстной системы, поскольку это может привести к серьезным осложнениям — блокированию сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти, смещению челюсти в сторону, нарушению функции жевательных мышц, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, функциональной травматической перегрузке пародонта, расшатыванию опорных зубов мостовидных протезов, отколу керамической облицовки и пр.

Адаптация пациентов с такой патологией к металлокерамическим протезам затруднена, и нередко возникает необходимость в их переделке из-за серьезных жалоб пациентов и даже отказа от пользования такими протезами. Существует два вида деформаций зубных рядов: первичные и вторичные.

К первым относятся деформации, которые формируются в процессе аномального развития зубочелюстной системы. Второй вид деформаций возникает уже после завершения формирования зубочелюстной системы. Они обусловлены удалением по разным причинам части зубов, а также заболеваниями тканей краевого пародонта (пародонтит и др.), функциональной перегрузкой зубов, парафункцией языка и другими причинами.

Деформации зубных рядов выражаются в перемещении зубов или их наклоне в мезиальном, дистальном, оральном, вестибулярном направлениях, повороте зубов по оси, выдвижении зубов или внедрении их в альвеолярный отросток. Перемещения зубов могут сопровождаться деформацией альвеолярных отростков челюстей.

Например, при выдвижении зубов нередко наблюдается гипертрофия альвеолярного отростка (зубоальвеолярное удлинение). Одна из основных задач при подготовке зубочелюстной системы к протезированию — устранение окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов [10].

Кроме того, в случае наклона опорных зубов в какуюлибо сторону более 15° необходимо их депульпирование, так как при препарировании таких зубов необходимо обеспечить параллельность опор.

В подобных ситуациях после препарирования твердых тканей зубов под металлокерамические мостовидные протезы остается тонкий слой дентина, неспособный защитить пульпу. После депульпирования зубов, наклоненных в сторону дефекта зубного ряда, препарированием можно выровнять их положение и создать параллельность опор мостовидных металлокерамических протезов. Наклон передних зубов в сторону губы наблюдается при пародонтите и парафункции языка, которая сопровождается давлением его на передние зубы.

В результате резцы, а иногда и клыки наклоняются или веерообразно смещаются в вестибулярную сторону. Между ними появляются щели (тремы). Нередко происходит поворот этих зубов по оси.

При значительном наклоне или повороте по оси передних зубов, когда их невозможно исправить путем препарирования, необходимо депульпировать эти зубы и изготовить литые штифтовые вкладки с изменением наклона оси культевой части до 15° по отношению к оси корня. После укрепления штифтовых вкладок в канале корня можно приступить к изготовлению металлокерамических коронок либо мостовидных протезов.

Покрывная конструкция в виде металлокерамической коронки или мостовидного протеза вместе с культевой частью штифтовой вкладки не должна иметь наклон более 15° по отношению к оси корня опорного зуба.

При большем наклоне ослабляется вся конструкция протеза, что может привести к поломке металлокерамической коронки вместе с культевой вкладкой. Кроме того, на корень опорного зуба приходится чрезмерная нагрузка не по оси, а под углом к ней.

Горизонтальный компонент этой силы может привести к отколу части корня в пришеечной зоне или более глубокому расколу корня. Вертикальные деформации зубных рядов чаще всего проявляются зубоальвеолярным удлинением или погружением зуба (зубов) в альвеолярный отросток при функциональной перегрузке пародонта.

При незначительном выдвижении зуба (зубов), потерявшего антагониста, можно сошлифовать бугры на его жевательной поверхности перед изготовлением металлокерамического протеза на противоположной челюсти, после чего тщательно заполировать этот участок во избежание кариеса. Если после сошлифовки бугров появилась гиперестезия и ее нельзя устранить втиранием паст, этот зуб нужно покрыть коронкой.

При более значительных вертикальных деформациях для выравнивания окклюзионной поверхности зубных рядов и устранения окклюзионных нарушений применяются различные методы в зависимости от возраста пациента, состояния тканей пародонта и величины межальвеолярного расстояния.

У лиц в возрасте до 30 лет с интактным пародонтом без кариозного поражения выдвинувшихся зубов может быть применен ортодонтический метод лечения [39]. Он заключается в создании повышенного функционального напряжения в пародонте выдвинувшихся зубов с помощью специальных протезов.

Чаще всего это съемный пластиночный протез, накладываемый на противоположную челюсть. Межальвеолярное расстояние (высота прикуса) повышается на 1-2 мм в области выдвинувшихся зубов, подлежащих перемещению (внедрению).

Повышать межальвеолярное расстояние на большую величину не следует во избежание нежелательной реакции жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Все остальные зубы выключаются из окклюзии, т.е. не контактируют с протезом.

В результате функциональной перегрузки пародонта происходит резорбция костной ткани альвеолярного отростка челюсти вокруг верхушки корня (зона давления) и атрофия по гребню альвеолы, что приводит к зубоальвеолярному укорочению. Одновременно наблюдается перестройка альвеолярного отростка в области всех зубов, выключенных из окклюзии, как это обычно имеет место при потере антагонистов.

Щель между естественными зубами, выключенными из окклюзии, и пластмассовыми зубами лечебно-накусочного протеза постепенно уменьшается и исчезает.

В это время нужно вновь повысить прикус, наслоив на протез быстротвердеющую пластмассу в области зуба, подлежащего внедрению. Так повторяют несколько раз, пока зубоальвеолярное укорочение не достигнет нужной величины и не появится достаточное место (протезное пространство) для рациональной конструкции металлокерамического протеза.

Необходимо отметить, что перестройка костной ткани альвеолярных отростков челюстей, особенно нижней, у взрослых людей протекает очень медленно, поэтому исправление зубоальвеолярного удлинения ортодонтическим методом требует довольно длительного времени (от 6 до 18 мес.). Многие взрослые пациенты не доводят лечение до конца или отказываются от него. Поэтому описанный метод применяется сравнительно редко.

Он не дает желаемых результатов у лиц старше 30 лет и противопоказан пациентам с пародонтитом, так как функциональная перегрузка пародонта может привести к обострению заболевания.

Значительно чаще у взрослых пациентов более старшего возраста применяется другой метод, который заключается в депульпировании и укорочении выдвинувшихся зубов до нужного предела (см. рис. 12).

При резко выраженном зубоальвеолярном удлинении, когда зубы, лишенные антагонистов, доходят до слизистой оболочки десны, даже значительное укорочение коронки не позволяет создать достаточное место для металлокерамического протеза.

Конструирование металлокерамического протеза (протезов) без выравнивания окклюзионной поверхности зубных рядов, с нарушением законов артикуляции недопустимо. Это чревато такими серьезными осложнениями, как блокада сагиттальных и трансверсальных движений ни-

Рис. 12. Деформация зубных рядов и перегрузка пародонта в области премоляров у пациентки 42 лет [В. Г. Логосов, 1995]: а — до лечения; в — гипсовые модели до лечения; ш — соотношение зубных рядов после лечения и укрепления металлокерамических протезов.

в жней челюсти, нарушение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, функциональная перегрузка пародонта, расшатывание опорных зубов и их антагонистов, откол керамической облицовки и др. Поэтому при подобных тяжелых формах зубоальвеолярного удлинения целесообразно удаление выдвинувшихся зубов, при необходимости с альвеолотомией. При решении вопроса о депульпировании и укорочении выдвинувшихся зубов или их удалении у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов и укорочением межальвеолярного расстояния необходимо быть очень осторожным. Нередко при такой патологии создается ложное представление о степени зубоальвеолярного удлинения. Это связано с тем, что зубы, лишенные антагонистов, часто имеют хорошо сохранившиеся бугры и более высокую коронку, чем стертые или перегруженные и внедрившиеся в альвеолярный отросток соседних зубов. Поэтому при смыкании зубных рядов они могут доходить до слизистой оболочки десны противоположной челюсти. Если у таких пациентов восстановить нормальное межальвеолярное расстояние (высоту прикуса), степень зубоальволярного удлинения значительно уменьшится. Ориентировочную информацию о степени зубоальвеолярного удлинения можно получить при определении соотношения зубных рядов у конкретного пациента в положении физиологического покоя. Чтобы получить реальное представление о степени зубоальвеолярного удлинения, целесообразно изготовить гипсовые модели челюстей и определить центральную окклюзию исходя из высоты физиологического покоя (на 2-3 мм меньше) и залить модели в таком положении в окклюдатор. Это позволит избежать ошибок при определении показаний к депульпированию или удалению выдвинувшихся зубов. Анализ соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии на гипсовых моделях челюстей поможет выбрать и наиболее рациональный метод ортопедического лечения и конструкцию металлокерамических протезов после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы. В случае укорочения межальвеолярного расстояния до 2 мм его можно восстановить на протезах одномоментно без предварительной перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц. При выборе конструкции протезов необходимо учитывать величину и топографию дефектов зубных рядов и состояние тканей пародонта. При небольших (1-2 зуба) дефектах зубных рядов в боковых отделах можно применить цельнолитые несъемные протезы. При больших (3 зуба и более) включенных и концевых дефектах показаны бюгельные протезы. В области передних зубов и премоляров целесообразно применять металлокерамические протезы. При большем укорочении межальвеолярного расстояния перед протезированием необходима ортопедическая (ортодонтическая) подготовка зубочелюстной системы по описанной выше схеме.

Изготовление металлокерамики, препарирования зубов