■ хронический фиброзный пульпит (диагностически сложно отличить хронический глубокий кариес от хронического пульпита);.

■ случайно вскрытый рог пульпы в процессе обработки кариозной полости;.

■ цементирование временных коронок после обширного и долговременного препарирования твердых тканей интактного зуба для купирования развития возможного травматического пульпита (Э.Г. Агаджанян, А.В. Светлов).

Перед внесением лечебного подкладочного материала рекомендуем руководствоваться:.

- глубиной полости (отношение дна полости к пульпарной камере - можно оценить при помощи параллельной рентгенографии);.

- уровнем минерализации дентина дна кариозной полости (проверяется с помощью кариес-маркеров, см. главу 8.2);.

- возрастом пациента (до 40 лет);.

- предстоящим ортопедическим лечением (последующее препарирование зуба может предполагать выбор методики депульпирования зуба).

Существует две методики лечения глубокого кариеса: отсроченная, двухэтапная и одноэтапная.

В клинической практике используются различные варианты лечебных подкладочных материалов. Кальцийсодержащие препараты представлены материалами химического и светового отверждения.

Химически отверждаемые делятся на однокомпонентные (нетвердеющие) (табл. 13) и двухкомпонентные (твердеющие) (табл. 14).

Светоотверждаемые являются однокомпонентными (табл. 15).

■ Однокомпонентные материалы представляют собой гидрооксид кальция на водной основе. Они отличаются процентом содержания кальция и различным уровнем pH. Однокомпонентные подкладочные материалы не твердеют, могут растворяться под действием дентинной жидкости или в кислой среде, непрочные, не обладают адгезией, но характеризуются выраженным лечебным эффектом (рис. 142).

■ Двухкомпонентные состоят из двух паст (базовой и каталитической). Одна содержит гидрооксид кальция, оксид цинка и соли цинка в этилентолуолсульфамиде. Другая паста содержит сульфат кальция, диоксид титана, вольфрамовокислый кальций в дисалицилатном эфире.

Равное количество базовой и каталитической паст смешивается.

и вносится в полость. Двухкомпонентные пасты легки в применении, быстро отверждаются. К недостаткам относится невысокая механическая прочность, склонность к пластической деформации, способность растворяться в кислой среде, слабая адгезия.

Светоотверждаемые кальцийсодержащие препараты являются одновременно и изолирующими, и лечебными подкладочными материалами, удобны в использовании, обладают большей механической прочностью, эластичностью, но, по мнению ряда авторов, обладают менее выраженным лечебным эффектом.

С химически твердеющими препаратами связывают более надежный бактериостатический эффект, а со светоотверждаемыми - меньшую опасность образования микропустот в процессе отверждения между дном кариозной полости и подкладкой, опасных зон возможного скопления бактерий.

Кальцийсодержащие лечебные препараты отличаются различным содержанием гидрооксида кальция. Например, препарат химического отверждения Calcimol (Voco) содержит 26%, паста Calcicur (Voco) - 45%, a Calcimol LC (Voco) - 7% гидрооксида кальция.

Нет единого мнения в вопросе о том, что важнее в лечебных подкладочных материалах: процентное содержание гидроокиси кальция или уровень щелочной pH. По данным некоторых исследователей, чем выше щелочность материала, тем более выражен противовоспалительный и реминерализующий эффект.

Методика применения кальцийсодержащих подкладочных материалов заключается в следующем:.

- раскрытие кариозной полости;.

- максимально полная некротомия (под контролем кариес-маркеров; можно оставить на дне полости слабо прокрашенный дентин);.

- медикаментозная обработка полости (например, раствором хлоргексидина), промывание дистиллированной водой;.

- внесение на участки с деминерализованным дентином лечебного подкладочного материала;.

- закрытие сверху водным дентином или мягким временным материалом (Septopack -рис. 143);.

- закрытие СИЦ (сроком не менее 1 месяца - рис. 144,145,146);

- полное удаление через месяц кальцийсодержащего материала;.

- оценка дентина дна полости (с помощью кариес-маркеров, в случае необходимости повторное внесение кальцийсодержащего препарата под временную пломбу сроком на 1 месяц);.

- использование в последующем на дне полости или СИЦ либо внесение адгезивной системы;.

- реставрация композиционными материалами.

Так как лечебный подкладочный материал вносится в полость не менее чем на 1 месяц, в качестве временного пломбировочного материала:.

- не рекомендуется применять твердеющие пасты, так как они используются для закрытия полости на более короткий срок (возникает опасность микроподтекания);.

- не рекомендуется применять светоотверждаемые временные пломбировочные материалы - они удобны в работе, эстетичны, но, к сожалению, вследствие эластичности давление при жевании передается на пульпу зуба и пациент отмечает болезненность;.

- не рекомендуется закрывать кальцийсодержащие подкладочные материалы минеральными цементами - ортофосфорная кислота, входящая в состав цементов, может инактивировать гидрооксид кальция; в таких клинических ситуациях рекомендуется использовать поликарбоксилатные или стеклоиономерные цементы.

Одноэтапное лечение глубокого кариеса рекомендуется в исключительных случаях, например, при отсутствии у пациента возможности повторного посещения врача.

Для одноэтапного лечения глубокого кариеса рекомендуется применять двухкомпонентные подкладочные материалы (рис. 147). После отвердевания данные препараты образуют пленку на поверхности, которая защищает его от слабого воздействия полиакриловой кислоты, входящей в состав СИЦ, и от воздействия дентинной жидкости. Для их покрытия целесообразнее использовать гибридные СИЦ (например, Vitrebond - рис. 148).

Методика одноэтапного применения кальцийсодержащих препаратов:.

- препарирование полости;.

- максимальная некротомия (возможно применение новых пластмассовых боров Smartprep (SS WHITE) (рис. 149,150) для удаления только деминерализованного дентина);.

- медикаментозная обработка (раствором хлоргексидина), промывание дистиллированной водой;.

- внесение минимального количества кальцийсодержащего материала в область проекции пульпы зуба!.

- обязательное закрытие изолирующим подкладочным материалом из СИЦ;.

- восстановление полости композиционным материалом.

Препараты, содержащие гидрооксид кальция, могут вызывать в пульпе склеротические изменения, образование дентиклей и петрификатов, кроме того, возможно уменьшение биологической активности пульпы. Некоторые авторы полагают, что в силу своей большой растворимости гидроксид кальция не проникает на всю длину дентинных трубочек и действует как механический барьер. М. Brannstrom (1994) считает, что «хотя гидроксид кальция является исключительным антибактериальным покрытием, его нельзя применять под постоянные пломбы, гидроксид кальция имеет тенденцию исчезать со временем и замещаться бактериями».

Исходя из вышесказанного, рекомендуется:.

■ использовать двухэтапную методику лечения (с применением однокомпонентных материалов);.

■ учитывать возраст, кариесвосприимчивость, общее состояние организма;.

■ прогнозировать возможность последующего протезирования и необходимость де-пульпирования данного зуба (эндодонтическое лечение после применения лечебных кальцийсодержащих подкладочных материалов представляет большие сложности).

При лечении глубокого кариеса на фронтальной группе зубов необходимо учитывать эстетические запросы пациентов (рис. 151). При сильно разрушенной коронковой части зуба (рис. 152) после внесения кальцийсодержащего препарата, распределения его по полости зуба, для закрытия используется временный твердеющий материал (например, Septopac-puc. 153,154). Septopac перекрывается в данном клиническом случае гибридным СИЦ Vitremer оттенка А2 (рис. 155, 156). Эстетика временной пломбы на 2.1 зубе полностью удовлетворяет пациентку. Пломбу на 2.1 зубе рекомендуется заменить на постоянную реставрацию через 1 месяц.