До начала препарирования не забудьте проверить прикус, провести окклюзионные пробы и с помощью артикуляционной бумаги определить окклюзионные контакты на зубах.
Важным этапом является раскрытие кариозной полости. До начала препарирования необходимо определить, с какой поверхности (вестибулярной или небной) начинать препарирование. Если кариозный очаг находится ближе к вестибулярной стенке, доступ рекомендуется делать с этой поверхности, если ближе к небной - доступ осуществляется с небной поверхности (рис. 179а, б). Данный метод позволяет восстанавливать не «сквозной» дефект, а полость с сохраненной стенкой. Такие полости удобны при восстановлении и наиболее просты при передаче цвета и опаковости твердых тканей зуба.
В процессе раскрытия удаляется вся эмаль, лишенная дентинной поддержки. Если по режущему краю остается тонкий слой эмали, менее 2 мм, она также иссекается.
Рисунок 179
Этап некротомии выполняется тщательно и аккуратно. Необходимо помнить, что рог пульпы близко расположен в латеральных верхних резцах, в центральных и латеральных нижних резцах. Для этапа некротомии используйте только микромоторный наконечник. Удаляйте деминерализованную эмаль в придесневой области, на аппроксимальных гранях (рис. 180). Для контроля некротомии используйте кариес-маркеры.
Этап профилактического расширения не выражен, реставрация в этой области доступна средствам индивидуальной гигиены щетка, зубная паста, флоссы, ополаскиватели и Т.Д.).
При формировании полости препарируются округлые или овальные «мягкие» контуры, без острых углов.
Если для реставрации используются стеклоиономерные цементы или компомеры, и доступ к полости осуществлен с небной поверхности, нет необходимости препарировать скос. Края эмали сглаживаются, обязательно проверяются окклюзионные контакты (выведение края полости за точки.
Если для пломбирования полости используются стеклоиономерные цементы, подкладочный материал не применяется.
Этапы пломбирования СИЦ заключаются в следующем:.
1.
Полость промывается дистиллирован-.нпйбгдой и подсушивается.
2.
Вносится кондиционер или праймер (рис. 181).
I вариант - кондиционер втирается в дентин зуба, затем смывается, полость подсушивается;.
II вариант - праймер вносится в полость, втирается, не смывается, подсушивается (рис. 182), затем светоотверждается.
До работы с любым реставрационным материалом необходимо ознакомиться с инструкцией применения!.
3.
Стеклоиономерный цемент химического отверждения вносится одной порцией;.
4.
Стеклоиономерный цемент двойного отверждения (гибридный) вносится послойно и каждый слой отверждается 20 или 40 секунд (Ketac N100, ЗМ ESPE);
Рисунок 180
Рисунок 181
Рисунок 183
Рисунок 184
5. Стеклоиономерная система Vitremer (ЗМ ESPE) вносится одной порцией и светоотверж-дается 40 секунд (рис. 183).
При окончательной обработке (полировании и шлифовании) реставрации из стеклоиономерного цемента используются мелкодисперсные инструменты (боры с желтой полосой, 12-, 24-, 30-гранные финиры и полиры) (рис. 184а), а также резиновые и силиконовые головки, пластиковые штрипсы. Для полирования и шлифования также применяются диски (со второго по степени дисперсности), особенно для коррекции аппроксимальных граней (рис. 1846).
Гибридный стеклоиономерный цемент рекомендуется использовать при реставрации полостей по III классу, если доступ осуществлен с небной поверхности и оставлена тонкая вестибулярная стенка. Полимерно-модифицированный СИЦ Vitremer (ЗМ ESPE), благодаря эстетике дентина, не будет просвечиваться через эмаль зуба, а оставленный тонкий слой эмали не будет отличаться от вестибулярной поверхности (рис. 185а, б).
При реставрации компомерными материалами подкладочный материал не используется. В этом случае:.
1.
Полость промывается и высушивается.
2.
В полость зуба вносится:.
- или праймер от компомера;.
- или адгезивная система для композиционного материала, которая может использоваться с предварительной подготовкой эмали и дентина (протравливанием) или без протравливания (самопротравливающие системы).
3.
Полость послойно восстанавливается компомерным материалом (слоями не более 2 мм), каждый слой светоотверждается 40 секунд.
4.
Окончательное шлифование и полирование реставрации.
В процессе реставрации для создания плотного контактного пункта необходимо использовать матричную систему. На клиническом приеме для восстановления полостей больших размеров III и IV классов мы предлагаем применять прозрачные контурированные матрицы для моляров и премоляров. Эти матрицы позволяют оптимально передать анатомию медиальной или дистальной овальных граней (рис. 186,187). Для восстановления небольших по объему полостей рекомендуется использовать пластиковые прямые неконтурированные
Рисунок 186
Рисунок 187
Рисунок 188
Рисунок 189
полоски. Пластиковые полоски можно применять для реставрации полостей на «прямых» мезиальных и дистальных гранях нижних фронтальных резцов.
Рассмотрим восстановление небольшого несквозного дефекта центрального и бокового резца. После обработки полости, скашивания эмали устанавливается матричная система.
Адаптируется клин. После этапа кондиционирования и внесения адгезивной системы (рис. 188) композиционный материал вносится в придесневую область (рис. 189), следующая порция в область тела зуба (рис. 190), режущий край восстанавливается в последнюю очередь (рис. 191).
Матрица удаляется, грань 1.1 зуба контурируется дисками, шлифуется и полируется (рис. 192, 193). Затем матрица фиксируется на рядом стоящем зубе, под давлением вносится порция
Рисунок 191
Рисунок 190
Рисунок 194
Рисунок 195
Рисунок 196
пломбировочного материала, при этом клин максимально отжимается к рядом стоящему зубу для улучшения адаптации материала к тканям зуба (рис. 194). После восстановления анатомии зуба грани окончательно шлифуются и полируются (рис. 195,196).
«Сэндвич-техника» (открытая или закрытая методики) с использованием стеклоиономерных цементов при восстановлении полостей III класса применяется в следующих клинических ситуациях:.
- в случае восстановления больших дефектов фронтальной группы зубов аппроксималь-ные грани и контактные поверхности восстанавливаются в конце этапа реставрации; устанавливается матричная полоска; материал рекомендуется вносить поэтапно;.
- наличие кариозной полости, распространяющейся под десну;.
- в случае 2-х полостей по III классу на медиальной и латеральной поверхностях зуба большого объема рекомендуется полностью перекрывать композитом вестибулярную поверхность (схема 15а).
Если полость небольшая, располагается под контактным пунктом, можно использовать методику «открытой сэндвич-техники» (схема 156).
Если полость по объему значительная, то рекомендуется методика закрытой «сэндвич-техники» (схема 15в).
Полости V класса по Блэку не представляют сложности при диагностике. Клинические жалобы: наличие дефекта твердых тканей зуба в пришеечной области, реакция на холодовые раздражители, при чистке зубов (рис. 197) и т.д.
Пришеечные полости болезненны при обработке, поэтому до препарирования обязательно используйте инфильтрационную анестезию.
После изоляции с помощью коффердама или ретракционных нитей раскрывается кариозная полость. Удаляется нависающая эмаль, лишенная дентинной поддержки. Если полость поддесневая или доходит до уровня десны, всю нависающую эмаль в этой области удалять
Схема 15
не рекомендуется. Некротомию следует производить аккуратно, так как в пришеечной области пульпа располагается близко к поверхности.
При формировании полости в области придесневой стенки рекомендуется препарировать ретенционную бороздку небольшим шаровидным бором (рис. 198).
Этап скашивания эмали выполняется в зависимости от расположения полости (поддесневая или наддесневая).
В наддесневой полости скос препарируется по всему периметру (рис. 199), в придесневой области небольшой (1мм), к режущему краю - 2-3 мм, контуры скоса также волнистые (схема 16а). В поддесневой полости: эмаль придесневой стенки сглаживается, к режущему краю -скос 2-3 мм, контуры скоса волнистые (схема 166).
В случае наддесневой полости при пломбировании можно воспользоваться:
1.
Стеклоиономерными цементами (химического отверждения или гибридными). При выборе этого материала учитываются течение кариеса (острое, подострое), месторасположение (премоляры, моляры, фронтальные зубы) (табл. 12,13 - глава 7.3).
2.
Компомерами (обычной консистенции или текучими) (табл. 14 - глава 7.3).
3.
Композиционными материалами повышенной текучести (рис. 200-203).
4.
Микрогибридными композиционными материалами.
5.
Ормокерами, нанокомпозитами.
После препарирования некариозного поражения (рис. 200,201) у данной пациентки использовался текучий композиционный материал Fittek Supreme XT Flowable оттенка АЗ,5Е (рис. 202, 203).
В данном клиническом случае для закрытия абфракционного дефекта (рис. 204, 205) использовали 1 слой нанокомпозиционного материала оттенка АЗ боди (рис. 206, 207).
При пломбировании композиционными материалами или ормокерами первый слой композита рекомендуется вносить на стенку, расположенную ближе к режущему краю зуба. Это связано с большей силой адгезии в этой области (толще эмаль, больше скос). Последующий слой материала вносится на дно полости и только затем на придесневую стенку. Такой метод внесения пломбировочного материала помогает снизить усадку композита, предотвратить стечением времени появление щели в придесневой области (рис. 208а, б).
Этап окончательной обработки материала (полирование и шлифование) производится до удаления коффердама и ретракционных нитей.
В случае поддесневой полости при пломбировании можно применять:
1.
Гибридные стеклоиономерные цементы (так как они обладают низкой растворимостью).
2.
Компомернные материалы (также обладают низкой растворимостью).
3.
Комбинацию стеклоиономерных цементов с композиционными материалами (поддесневая полость заполняется СИЦ, наддесневая заполняется композиционным материалом - методика открытой «сэндвич-техники», схема 17а, б).
Пациент М„ 21 год, обратился в клинику с жалобами на дефект в пришеечной области 4.4 зуба (рис. 209). После анестезии и изоляции с помощью Optidam (Kerr) произведено раскрытие полости шаровидным алмазным бором (рис. 210).
Создание ретенционной борозды в области эмалево-дентинной границы придесневой стенки с помощью шаровидного твердосплавного бора (рис. 211).
Волнистый скос выполнен с помощью фиссурного с круглым кантом мелкодисперсного алмазного бора (рис. 212). Спомощью кариес-маркера определили качество некротомии на дне полости (рис. 213).
На медиальной грани обнаружено небольшое количество деминерализованной эмали (рис. 214). Спомощью маргинального триммера удалена измененная эмаль (рис. 215).
После промывания полости, удалены избытки влаги (рис. 216).
Для восстановления дефекта использовали новый нанокомпозитный стеклоиономерный цемент для эстетических реставраций Ketak N100 оттенка АЗ (рис. 217).
Новый стеклоиономерный гибридный материал содержит наночастицы, которые входят в состав нанокомпозита Filktek Supreme XT.
Введение наночастиц улучшило прочностные характеристики материала, а также эстетику - полируемость и стойкость блеска. Также Ketak N100 обладает всеми преимуществами и свойствами гибридных стеклоиономерных цементов.
Материал находится в кликере, удобен при смешивании, время смешивания составляет 20 секунд (рис. 218, 219).
Полость обрабатывается праймером, который не содержит спирта, им также можно обрабатывать инструмент при работе с материалом (рис. 220). Праймер втирается 15 секунд, распределяется воздухом, светополимеризуется 10 секунд (рис. 221, 222).
Ketak N100 помещается в капсулу и вносится в полость (рис. 223,224), конденсируется инструментом, смоченным праймером (рис. 225).
Материал также можно вносить и с помощью гладилки (рис. 226).
Перед внесением в полость подождите 30 секунд, стеклоиономерный цемент немного изменит консистенцию и станет удобным в работе.
Материал вносится послойно, светополимеризуется в течение 20 секунд. Второй порцией полностью перекрывается дефект. Инструментом, смоченным в праймере.
СИЦ сглаживается (рис. 227,228,229).
Ее можно обрезать и установить под десневой край, прижать клиньями, фиксировать к десневому краю с помощью жидкого коффердама или текучего композита (рис. 240). Для упрощения пломбирования пришеечных полостей используются различные приспособления, например, инструмент МиШНоШегфирмы LM-instruments (рис. 241).
Пациент А. обратился в клинику с жалобами на эстетический дефект после травмы на вестибулярной поверхности 2.1 зуба (рис. 242, 243).
У пациента диагностирована патология прикуса, скученность зубов после травмы, планируется ортодонтическое лечение (через 1 год).
Удален участок измененной пигментированной эмали, небольшое количество дентина (рис. 244).
Для маскировки пигментации на дентине применили новый наноиономерный реставрационный стеклоцемент Ketak N100 оттенка АЗ (рис. 245).
После внесения праймера использовали слой СИЦ толщиной 1 мм. Светополимери-зовали 20 секунд.
После внесения геля и адгезива, Singl Bond 2 эмалевые валики восстановили из оттенка боди A1 Filtek Supreme XT (рис. 246, 247), между валиками внесли желтый оттенок режущего края (УТ) - рис. 248.
Чтобы создать поперечную исчерченность (линии Ретциуса) на поверхности эмали, можно использовать грубодисперсный острый пиковидный алмазный бор, а затем отполировать поверхность (рис. 249, 250).
Второй способ: после шлифования дисками (рис. 251) использовать финирсострым концом (рис. 252), а затем дополировать поверхность с помощью щеток.
Окончательный вид реставрации (рис. 253, 254, 255).
