При центральном смыкании челюстей нередко наблюдается контакт зубов-антагонистов с телом и плечами кламмеров, ведущий к завышению прикуса. Изменение размеров деталей бюгельного протеза (кламмеров, базисных отростков) в сторону уменьшения их сечения сопряжено с опасностью потери их прочности. Усложняется также постановка искусственных зубов на каркасе из-за небольших размеров межальвеолярного пространства, которое в подобных случаях бывает почти полностью использовано под базисный отросток или отходящий от него участок дуги бюгельного каркаса. По этой причине требуется чрезмерная сошлифовка искусственных зубов, вследствие чего фиксация в базисах протеза нередко оказывается недостаточной.

Подготовка модели к дублированию (блокирование поднутрении, наложение прокладок для базисных отростков) сопряжена с уменьшением межальвеолярного пространства для последующего моделирования деталей каркаса (кламмеры, седла и др.)Применение для фиксации протезов телескопических коронок, балок, атачме-нов также связано со значительными техническими н технологическими трудностями. В целом и ретенция съемных протезов на зубах с небольшой коронковой частью является недостаточной. Усложняется препарирование зубов под различные коронки при изготовлении несъемных конструкций. Наоборот, на других зубах имеются все условия для эффективного расположения кламмеров, атачменов, изготовления металлоакриловых и металлокерамических протезов и других конструкций.

При анализе всех изложенных факторов, влияющих на эффективность ортопедического лечения, нами установлено, что их причиной в большинстве случаев являлось наличие у пациентов мелких зубов. В связи с этим нами проведено изучение 2400 интактных зубов верхней и нижней челюстей у лиц разного пола и возраста, умерших в результате травм или острых заболеваний, а также зубов, удаленных при изготовлении иммедиат-проте-зов. Каждый из четырех классов включал по 600 зубов, принадлежащих лицам в возрасте 20—24, 25—29, 30—39, 40—60 лет и старше. По демографическому признаку количество зубов было примерно равным. Зубы со стертым режущим краем, поврежденными или добавочными корнями, а также с кариозными и некариозными поражениями твердых тканей и поврежденной эмалевоцементной границей не изучались. До распила коронковой части измерялись общая длина зуба, высота коронки и ее ме-диодистальный и вестибулооральный диаметры. Измерения проводились с учетом принципов, изложенных в 1913 г. Н. В. Алтуховым и применяющихся в современной одонтометрии. При измерениях наружных размеров применялся штангенциркуль со специально сконструированными ножками. После наружных измерений каждый зуб маркировался, а затем его коронка распиливалась.

Делалось три горизонтальных распила: на уровне экватора, свода полости пульпы и эмалево-цементной границы. Один распил производился в сагиттальной плоскости по средней линии коронки. Распил на уровне свода полости пульпы был необходим в связи с тем, что, за исключением резцов и клыков, измерить толщину стенок зубов на уровне экватора не представлялось возможным, так как свод полости пульпы у жевательных зубов располагается не на уровне экватора, а в нижней трети ко.

ронки. Измерение толщины стенок производилось с помощью бинокулярного микроскопа (МБС-9) при различных увеличениях с точностью до 0,01 мм. Кроме того, были изучены гипсовые модели зубных рядов верхней и нижней челюстей интактного жевательного аппарата, полученные у лиц в возрасте от 18 до 23 лет с различным типом физиологического прикуса. Всего было изучено 132 пары моделей, полученных у мужчин, и 132 — у женщин. На моделях изучался только мезиодистальный диаметр резцов, клыков и премоляров. Остальные параметры коронок не измерялись в связи с труднодоступностью или отсутствием подхода к измерительным точкам.

При измерениях наружных размеров зубов нами отмечено большое расхождение данных в отношении зубов, принадлежащих к одному классу. Например, разница в длине однотипных зубов составляла в среднем от 4,5 до 7,3 мм; то же имело место и при изучении их ширины, толщины и других параметров. Это заставило нас усомниться в целесообразности дальнейших измерений, несмотря на то что в литературе имеется ряд сообщений о максимальных и минимальных размерах зубов каждого из классов или их коронковой или корневой части [Алтухов Н. В., 1913; Липец М. С, Комаленкова Г. С, 1956]. Приводятся также данные о средних размерах зубов [Наумов В. А., 1966, и др.]. В антропологической литературе имеются сообщения о наличии у современного человека зубов трех размеров. Эти размеры выведены по модулю коронки (полусумма ее мезиодистального и вес-тибулолингвального диаметров). Исходя из величины этого модуля А. А. Зубов (1968) приводит следующую классификацию абсолютных размеров зубов у современного человека: менее 10,19 — микродентизм, 10,20— 10,49 — мезодентизм, 10,50 и более — макродентизм.

G. V. Black также считал, что все многообразие зубов, принадлежащих к различным классам, по длине коронковой части можно разделить на три группы: наименьшие, средние и наибольшие [цит. по Е. М. Гофунгу, 1935]. Н. И. Агапов (1927) различал не только крайние размеры (минимальные и максимальные), но и средние.

Так, например, центральные резцы верхней челюсти с высотой коронки от 8 до 12 мм он предлагал считать средними, с меньшей высотой коронки — мелкими, а с высотой более 12 мм — крупными. Вариации размеров были обнаружены нами и при измерении толщины стенок зубов одинаковой групповой принадлежности.

С учетом наблюдавшихся нами вариантов размеров зубов и их частоты мы дифференцировали все зубы по величине их мезиодистального диаметра на мелкие и крупные. При этом условно для каждого класса зубов выделены критерии, ориентируясь на которые можно отнести каждый зуб к определенному типоварианту. На верхней челюсти в группу мелких резцов мы отнесли центральные и боковые резцы соответственно диаметром до 7,9 мм и 6 мм, клыки —до 7,4 мм, первые премоляры — до 6,6 мм, вторые —до 7,9 мм, первые и вторые моляры—диаметром соответственно до 9,9 мм и 9,05 мм.

На нижней челюсти к мелким зубам отнесены центральные и боковые резцы диаметром соответственно до 4,9 мм и 5,55 мм, клыки— до 6",5 мм, первые премоляры —до 6,6 мм, вторые —до 6,9 мм, первые и вторые моляры — соответственно до 11 мм и 10,75 мм. Количество мелких зубов, по нашим наблюдениям, составило у мужчин 29,8%, У женщин —35,3%. Выделять переходную, или среднюю, группу мы сочли нецелесообразным, так как ей в основном присущи многие закономерности, характерные для крупных зубов. В частности, лечебная тактика в отношении зубов средних размеров аналогична применяющейся для крупных зубов. Кроме того, подразделять в практических целях все зубы на три типоварианта и рассчитывать для них достоверный интервал на основании только клинических измерений не представляется возможным.

В результате измерений нами установлен ряд закономерностей, которые, возможно, генетически обусловлены. Так, при наличии на одной из челюстей мелких зубов, например резцов, все остальные зубы как в этом классе, так и в трех остальных были однотипными, т. е. мелкими. Аналогичный типовариант наблюдался и во всех классах зубов на противоположной челюсти, причем этот признак в пределах одного класса и всех остальных у каждого индивидуума стабилен. Одновременного наличия двух типовариантов зубов ни внутри одного класса, ни в остальных классах мы не наблюдали. Определенная зависимость установлена нами при изучении размеров челюстей. Мелким зубам соответствовал меньший размер челюсти и наоборот. Размеры зубов и челюстей в целом, по-видимому, детерминированы межальвеолярной высотой. Наши исследования в определенной мере могут объяснить разноречивость существующих данных о размерах зубов, толщине их стенок, зонах безопасного препарирования, размерах полости пульпы, диаметре корневых каналов как результат недифференцированного подхода к их измерению (табл. 1).

Условные обозначения: К — крупный зуб; М — мелкий.

Подтверждением изложенного являются наблюдения многих исследователей, изучавших анатомию и морфологию зубочелюстной системы. Как правило, все зубы внутри каждого класса, по-видимому, измерялись подряд, без предварительной дифференциации па типоразмеры. В результате устанавли--вались лишь максимальные и минимальные размеры зубов в каждом из классов или их средние значения. Этим же, вероятно, можно объяснить и наличие в литературе премолярных и молярных индексов, а также разноречивых данных о размерах зубных дуг и челюстей. Только предварительное разделение зубов на типоварианты внутри каждого класса будет способствовать точным измерениям. Нами установлено, что мелкие зубы наряду с уменьшением абсолютных размеров имеют соответственно и меньшую площадь как опорной, так и удерживающей зоны, а также меньшую кривизну коронки и толщину ее стенок. Эти Особенности имеют существенное значение как для построения элементов кламмера, так и для препарирования твердых тканей зубов. Топография и размеры опорной и удерживающей зон зуба зависят от его расположения на челюсти и параллельности по отношению к другим зубам. Как известно, каждый зуб в отдельности и зубные ряды в целом имеют определенную функционально-пространственную ориентацию. При ортогнатическом прикусе моляры и премоляры образуют так называемую сагиттальную окклюзионную кривую Шлее, выпуклую книзу на верхней челюсти и вогнутую на нижней. В результате имеется непараллельное расположение зубов в зубных рядах ввиду того, что коронки зубов на верхней челюсти веерообразно расходятся, а корни конвергируют. На нижней челюсти, наоборот, наблюдаются веерообразное расхождение корней в области сагиттального искривления зубного ряда и конвергенция коронок моляров к премолярам. Кроме того, в поперечном направлении коронки жевательных зубов на верхней челюсти наклонены еще и кнаружи (вестибулярно), а на нижней — кнутри, или орально, образуя так называемые боковые, или трансверсальные, окклюзионные кривые.

Несколько менее выраженное функционально обусловленное наклонное и непараллельное расположение зубов в зубных рядах имеется и при других видах прикуса.

После частичной потери постоянных зубов нередко наблюдается смещение оставшихся зубов в сторону дефекта или в вертикальном направлении. В ряде случаев происходит комбинированное перемещение оставшихся зубов, например конвергенция, или наклон друг к другу и одновременное смещение одного из конвергирующих зубов в оральном или вестибулярном направлении. Перемещение зубов, как правило, происходит на фоне деформации одной или обеих челюстей. В результате наклоны и непараллельное расположение зубов в зубных рядах могут увеличиваться. Наклон зубов, а также их размер оказывает существенное влияние на врачебную тактику при оценке показаний к выбору лечебной конструкции и уточнению объема необходимого препарирования или предварительной подготовки полости рта. Например, наиболее щадящее препарирование с учетом толщины стенок и пространственного расположения зубов возможно только после проведения параллелометрии и выбора оптимального пути введения протеза.