АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗУБОВ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИИ, ТИПОРАЗМЕРЫ ЗУБОВ

При изучении анатомического строения зубов можно отметить некоторые особенности, имеющие значение для конструирования зубных протезов. В частности, нами установлено наличие вариаций размеров коронковой части зубов независимо от вида прикуса, возраста и пола больного, так как в повседневной практике постоянно встречаются пациенты с различными размерами зубов и челюстей. Для снятия слепка каждый раз подбирают стандартную ложку различной величины. Известно также, что в одних случаях изготавливаются и припасовываются крупные коронки, в других — более мелкие, так же как и разные по величине съемные протезы. Это обстоятельство привлекло наше внимание и в тех случаях, когда при найденном после параллелометрии оптимальном расположении опорной и удерживающей зон при попытках использования их для расположения опорно-удерживающих кламмеров возникают затруднения из-за недостатка места на коронке зуба. На апрокси-мальной стенке зубов, имеющих небольшие размеры, не представляется возможным эффективно и с достаточной точностью расположить тело кламмера и его отросток.
При центральном смыкании челюстей нередко наблюдается контакт зубов-антагонистов с телом и плечами кламмеров, ведущий к завышению прикуса. Изменение размеров деталей бюгельного протеза (кламмеров, базисных отростков) в сторону уменьшения их сечения сопряжено с опасностью потери их прочности. Усложняется также постановка искусственных зубов на каркасе из-за небольших размеров межальвеолярного пространства, которое в подобных случаях бывает почти полностью использовано под базисный отросток или отходящий от него участок дуги бюгельного каркаса. По этой причине требуется чрезмерная сошлифовка искусственных зубов, вследствие чего фиксация в базисах протеза нередко оказывается недостаточной.
Подготовка модели к дублированию (блокирование поднутрении, наложение прокладок для базисных отростков) сопряжена с уменьшением межальвеолярного пространства для последующего моделирования деталей каркаса (кламмеры, седла и др.)Применение для фиксации протезов телескопических коронок, балок, атачме-нов также связано со значительными техническими н технологическими трудностями. В целом и ретенция съемных протезов на зубах с небольшой коронковой частью является недостаточной. Усложняется препарирование зубов под различные коронки при изготовлении несъемных конструкций. Наоборот, на других зубах имеются все условия для эффективного расположения кламмеров, атачменов, изготовления металлоакриловых и металлокерамических протезов и других конструкций.
При анализе всех изложенных факторов, влияющих на эффективность ортопедического лечения, нами установлено, что их причиной в большинстве случаев являлось наличие у пациентов мелких зубов. В связи с этим нами проведено изучение 2400 интактных зубов верхней и нижней челюстей у лиц разного пола и возраста, умерших в результате травм или острых заболеваний, а также зубов, удаленных при изготовлении иммедиат-проте-зов. Каждый из четырех классов включал по 600 зубов, принадлежащих лицам в возрасте 20—24, 25—29, 30—39, 40—60 лет и старше. По демографическому признаку количество зубов было примерно равным. Зубы со стертым режущим краем, поврежденными или добавочными корнями, а также с кариозными и некариозными поражениями твердых тканей и поврежденной эмалевоцементной границей не изучались. До распила коронковой части измерялись общая длина зуба, высота коронки и ее ме-диодистальный и вестибулооральный диаметры. Измерения проводились с учетом принципов, изложенных в 1913 г. Н. В. Алтуховым и применяющихся в современной одонтометрии. При измерениях наружных размеров применялся штангенциркуль со специально сконструированными ножками. После наружных измерений каждый зуб маркировался, а затем его коронка распиливалась.
Делалось три горизонтальных распила: на уровне экватора, свода полости пульпы и эмалево-цементной границы. Один распил производился в сагиттальной плоскости по средней линии коронки. Распил на уровне свода полости пульпы был необходим в связи с тем, что, за исключением резцов и клыков, измерить толщину стенок зубов на уровне экватора не представлялось возможным, так как свод полости пульпы у жевательных зубов располагается не на уровне экватора, а в нижней трети ко.
ронки. Измерение толщины стенок производилось с помощью бинокулярного микроскопа (МБС-9) при различных увеличениях с точностью до 0,01 мм. Кроме того, были изучены гипсовые модели зубных рядов верхней и нижней челюстей интактного жевательного аппарата, полученные у лиц в возрасте от 18 до 23 лет с различным типом физиологического прикуса. Всего было изучено 132 пары моделей, полученных у мужчин, и 132 — у женщин. На моделях изучался только мезиодистальный диаметр резцов, клыков и премоляров. Остальные параметры коронок не измерялись в связи с труднодоступностью или отсутствием подхода к измерительным точкам.
При измерениях наружных размеров зубов нами отмечено большое расхождение данных в отношении зубов, принадлежащих к одному классу. Например, разница в длине однотипных зубов составляла в среднем от 4,5 до 7,3 мм; то же имело место и при изучении их ширины, толщины и других параметров. Это заставило нас усомниться в целесообразности дальнейших измерений, несмотря на то что в литературе имеется ряд сообщений о максимальных и минимальных размерах зубов каждого из классов или их коронковой или корневой части [Алтухов Н. В., 1913; Липец М. С, Комаленкова Г. С, 1956]. Приводятся также данные о средних размерах зубов [Наумов В. А., 1966, и др.]. В антропологической литературе имеются сообщения о наличии у современного человека зубов трех размеров. Эти размеры выведены по модулю коронки (полусумма ее мезиодистального и вес-тибулолингвального диаметров). Исходя из величины этого модуля А. А. Зубов (1968) приводит следующую классификацию абсолютных размеров зубов у современного человека: менее 10,19 — микродентизм, 10,20— 10,49 — мезодентизм, 10,50 и более — макродентизм.
G. V. Black также считал, что все многообразие зубов, принадлежащих к различным классам, по длине коронковой части можно разделить на три группы: наименьшие, средние и наибольшие [цит. по Е. М. Гофунгу, 1935]. Н. И. Агапов (1927) различал не только крайние размеры (минимальные и максимальные), но и средние.
Так, например, центральные резцы верхней челюсти с высотой коронки от 8 до 12 мм он предлагал считать средними, с меньшей высотой коронки — мелкими, а с высотой более 12 мм — крупными. Вариации размеров были обнаружены нами и при измерении толщины стенок зубов одинаковой групповой принадлежности.
С учетом наблюдавшихся нами вариантов размеров зубов и их частоты мы дифференцировали все зубы по величине их мезиодистального диаметра на мелкие и крупные. При этом условно для каждого класса зубов выделены критерии, ориентируясь на которые можно отнести каждый зуб к определенному типоварианту. На верхней челюсти в группу мелких резцов мы отнесли центральные и боковые резцы соответственно диаметром до 7,9 мм и 6 мм, клыки —до 7,4 мм, первые премоляры — до 6,6 мм, вторые —до 7,9 мм, первые и вторые моляры—диаметром соответственно до 9,9 мм и 9,05 мм.
На нижней челюсти к мелким зубам отнесены центральные и боковые резцы диаметром соответственно до 4,9 мм и 5,55 мм, клыки— до 6",5 мм, первые премоляры —до 6,6 мм, вторые —до 6,9 мм, первые и вторые моляры — соответственно до 11 мм и 10,75 мм. Количество мелких зубов, по нашим наблюдениям, составило у мужчин 29,8%, У женщин —35,3%. Выделять переходную, или среднюю, группу мы сочли нецелесообразным, так как ей в основном присущи многие закономерности, характерные для крупных зубов. В частности, лечебная тактика в отношении зубов средних размеров аналогична применяющейся для крупных зубов. Кроме того, подразделять в практических целях все зубы на три типоварианта и рассчитывать для них достоверный интервал на основании только клинических измерений не представляется возможным.
В результате измерений нами установлен ряд закономерностей, которые, возможно, генетически обусловлены. Так, при наличии на одной из челюстей мелких зубов, например резцов, все остальные зубы как в этом классе, так и в трех остальных были однотипными, т. е. мелкими. Аналогичный типовариант наблюдался и во всех классах зубов на противоположной челюсти, причем этот признак в пределах одного класса и всех остальных у каждого индивидуума стабилен. Одновременного наличия двух типовариантов зубов ни внутри одного класса, ни в остальных классах мы не наблюдали. Определенная зависимость установлена нами при изучении размеров челюстей. Мелким зубам соответствовал меньший размер челюсти и наоборот. Размеры зубов и челюстей в целом, по-видимому, детерминированы межальвеолярной высотой. Наши исследования в определенной мере могут объяснить разноречивость существующих данных о размерах зубов, толщине их стенок, зонах безопасного препарирования, размерах полости пульпы, диаметре корневых каналов как результат недифференцированного подхода к их измерению (табл. 1).
Формула
Не
уровне экватора (свода полости для жевательных зубов)
пульпы
На уровне
шейки
ежущий край,.
жевательная.
поверхность
медиальная.
контактная
дистальная.
контактная
вестибу.
лярная
оральная
медиальная контактная
дистальная контактная
вгстиСу-.
лярная
оральная
К
М
К
м
К
м
к
М
К
м
К
М
К
! м
К
1 м
К
м
Щ
5,2
3,8
3,4
2.4
з,з
2,2
3,9
2,2
3,5
2,1
3,0
2,2
3,0
2,0
3,3
1,8
3,4
1,8
2|2
4,5
3,4
3,2
1,9
3,3
2,0
2,8
1,5
2,4
1,6
2,7
1,8
3,0
1,9
2,6
1,4
2,3
1,7
3 13
5,2
3,8
3,8
2,4
3,9
2,5
4,1
2,4
4,5
2,1
3,3
2,1
3,4
2,2
3,9
2,7
3,9
2,6
4J4
4,2
3,5
2,7
2.1
3,0
2,3
2,9
2,4
3,4
2,7
1,9
1,5
2,4
1,8
2,1
1,8
2,8
2,3
5!5
4,5
3,9
2,3
1,8
2.7
1,8
2,8
2,2
3,1
2,7
1,7
1,9
1.3
1,9
1,5
2,4
1,9
616
5,0
3,9
2,7
2.0
2,7
1,9
4,5
4,0
3,9
3,1
2,6
1,9
2,9
2,1
3,9
3.1
2,9
2,6
7|7
5,1
3,1
2,7
1.9
2,7
1,8
4.1.
3.1
3,5
3,5
2,8
2,2
11
2,2
11
3,3
2,3
2,7
2,0
4,8
2,3
2,2
14
Ц1
2,8
2,7
2,1
2,3
2,8
1,8
2,2
1,5
2,3
2,9
2,2
3,2
1,9
2)2
5,1
3,8
3,1
2,7
3,0
2,4
3,1
2,4
2,9
1,9
2,3
2,0
2,2
1,8
3,0
2,3
3,3
2,1
3|3
5,3
3,9
3,1
2,9
3,0
2,9
3,1
2,5
3,0
2,7
3,0
2,9
2,9
2,7
3,0
2.4
3,5
2,9
4|4
3,9
3,2
3,2
2,8
3.О
2,5
4,0
2,4
3,1
2,2
2,9
2,1
2,6
1,6
3,1
1,9
2,7
1,6
5|5
4,3
3,7
3,5
2,8
3,3
2,7
4,1
3,5
4,4
3,8
2,7
2,2
2,9
2,1
3,6
2,8
3,9
3,0
616
5,0
4,1
3,9
3,1
4,1
2,9
4,5
3,7
4,3
3,8
3,9
2,1
3,5
1,9
3,9
3,0
3,9
3,2
7|7
4,2
3,4
2,8
2,3
2,9
2,4
4,0
3,2
3,9
3,0
2,3
1,6
2,1
3,6
3,0
2,6
3,5
2,5
Условные обозначения: К — крупный зуб; М — мелкий.
Подтверждением изложенного являются наблюдения многих исследователей, изучавших анатомию и морфологию зубочелюстной системы. Как правило, все зубы внутри каждого класса, по-видимому, измерялись подряд, без предварительной дифференциации па типоразмеры. В результате устанавли--вались лишь максимальные и минимальные размеры зубов в каждом из классов или их средние значения. Этим же, вероятно, можно объяснить и наличие в литературе премолярных и молярных индексов, а также разноречивых данных о размерах зубных дуг и челюстей. Только предварительное разделение зубов на типоварианты внутри каждого класса будет способствовать точным измерениям. Нами установлено, что мелкие зубы наряду с уменьшением абсолютных размеров имеют соответственно и меньшую площадь как опорной, так и удерживающей зоны, а также меньшую кривизну коронки и толщину ее стенок. Эти Особенности имеют существенное значение как для построения элементов кламмера, так и для препарирования твердых тканей зубов. Топография и размеры опорной и удерживающей зон зуба зависят от его расположения на челюсти и параллельности по отношению к другим зубам. Как известно, каждый зуб в отдельности и зубные ряды в целом имеют определенную функционально-пространственную ориентацию. При ортогнатическом прикусе моляры и премоляры образуют так называемую сагиттальную окклюзионную кривую Шлее, выпуклую книзу на верхней челюсти и вогнутую на нижней. В результате имеется непараллельное расположение зубов в зубных рядах ввиду того, что коронки зубов на верхней челюсти веерообразно расходятся, а корни конвергируют. На нижней челюсти, наоборот, наблюдаются веерообразное расхождение корней в области сагиттального искривления зубного ряда и конвергенция коронок моляров к премолярам. Кроме того, в поперечном направлении коронки жевательных зубов на верхней челюсти наклонены еще и кнаружи (вестибулярно), а на нижней — кнутри, или орально, образуя так называемые боковые, или трансверсальные, окклюзионные кривые.
Несколько менее выраженное функционально обусловленное наклонное и непараллельное расположение зубов в зубных рядах имеется и при других видах прикуса.
После частичной потери постоянных зубов нередко наблюдается смещение оставшихся зубов в сторону дефекта или в вертикальном направлении. В ряде случаев происходит комбинированное перемещение оставшихся зубов, например конвергенция, или наклон друг к другу и одновременное смещение одного из конвергирующих зубов в оральном или вестибулярном направлении. Перемещение зубов, как правило, происходит на фоне деформации одной или обеих челюстей. В результате наклоны и непараллельное расположение зубов в зубных рядах могут увеличиваться. Наклон зубов, а также их размер оказывает существенное влияние на врачебную тактику при оценке показаний к выбору лечебной конструкции и уточнению объема необходимого препарирования или предварительной подготовки полости рта. Например, наиболее щадящее препарирование с учетом толщины стенок и пространственного расположения зубов возможно только после проведения параллелометрии и выбора оптимального пути введения протеза.