К местно-действующим факторам относят кариозное поражение зуба с нарушением контактных стенок, некачественно изготовленные протезы и пломбы, снижение окклюзионной высоты, наклонно расположенные зубы, зубной камень. В этих случаях воспаление десневого края может являться исходным пунктом развития деструктивного процесса или наслаиваться на уже развившуюся воспалительную реакцию в периодонте, т. е. можно говорить о двух зонах начала развития деструктивного процесса в пародонте: I 1) слизистая оболочка десневого края; 2) сосудистая система периодонта и костной ткани. К местно-действующим факторам относят и изменение характера функций жевания и глотания.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейся стадии очагового пародонтита, неэффективно в результате потери или снижения резервных сил пародонта зубов, вовлеченных в процесс. Поэтому лечение очагового пародонтита должно проводиться в несколько этапов: 1) устранение причин, обусловивших развитие заболевания; 2) лечение очага поражения.

На I этапе проводят замену неправильно изготовленных пломб, вкладок, снимают некачественные коронки и мостовидные протезы, прекращают пользоваться некачественными съемными протезами. Проводят комплекс медикаментозной терапии и хирургические вмешательства. При глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогении производят избирательную пришлифовку. При этих видах аномалии развития зубочелюстной системы, при патологической стертости группы жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионнои высоты и дистальным смещением нижней челюсти, в план лечения как самостоятельный этап включают перестройку миотатического рефлекса. Для этого применяют ортодонтические аппараты: каппы, съемные протезы с окклюзионными накладками, позволяющие в первом случае увеличить окклюзионную высоту и уменьшить резцовое перекрытие, а во втором — восстановить прежнее, до заболевания, соотношение зубных рядов.

На II этапе проводят лечение очага поражения. Основополагающими моментами лечения являются выбор конструкции лечебных аппаратов, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс; 2) восстанавливают физиологические параметры гистоморфологических соотношений тканей пародонта в период функции жевания, используя конструктивные особенности ортопедических аппаратов, позволяющих равномерно распределить жевательное давление на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с непораженным пародонтом; 3) восстанавливают функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта пораженного участка и антагонирующей группы зубов; 4) восстанавливают анатомическую форму зубов и зубных рядов, их топографо-анатомические взаимоотношения, свойственные физиологическим видам прикуса.

Устранение местно-действующих факторов позволяет перейти к основному этапу ортопедического лечения очагового пародонтита — применению постоянно действующего иммобилизирующего аппарата. Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 15—2 раза превышать сумму зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разжевывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3-4 зубами. В качестве шины в этих случаях может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой, шины из цельнолитых, металлоакриловых, металлокерамических коронок и мостовидные протезы.

Если очаговый пародонтит распространяется на всю функционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины длины стенки альвеолы), то необходимо переходить на смешанный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для группы передних зубов — по дуге с подключением премоляров. Наиболее целесообразным видом шин в этих случаях являются съемные шины с системой кламмеров, многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками.

♦ Показанием к применению парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин является поражение пародонта жевательных зубов.

Исходя из изложенного, с учетом данных теоретических и экспериментальных обоснований применения лечебных шинирующих аппаратов и протезов, приводим ряд клинически оправданных рекомендаций по выбору ортопедических лечебных аппаратов. В приводимой схеме не указано состояние всего зубного ряда, так как подразумевается во всех участках, кроме рассматриваемых в таблице, не пораженный (интактный), без патологических процессов пародонт (табл. 9).

Зубная формула и состояние Возможный вид лечебного аппарата.

пародонта в очаге поражения.

1) Бюгельный шинирующий протез с кламмерами на 7631 3458;.

2) система Румпеля 1458 и та же съемная шина.

Бюгельный шинирующий протез с непре-.

PBIBHBIM многозвеньевым кламмером на.

все оставшиеся зубы с кламмерами Роуча на |78~.

Бюгельный шинирующий протез с кламмерами на 764 | 3478 _.

1) Мостовидный протез 13468 в сочетании со съемной шиной с кламмерами на 8641348.

При симметричном поражении то же, но съемная шина дополняется многозвеньеBBIM кламмером во фронтальном участке;.

2) съемный шинирующий бюгельный протез.

765432 112 34567 N N N N N `/, У

У

У

NN NN N.

1) Капповая шина (спаянные полукоронки) на 3211 123;.

2) съемная шина с многозвеньевыми кламмерами и вестибулярными отростками или штампованной (литой) каппой на переднюю группу и опорно-удерживающими кламмерами на первые моляры. Возможно применение интердентальной шины в сочетании со съемной (кламмеры на первые моляры и клыки).

N N N N У , 0 0 0 0 NNNNN.

1) Мостовидный протез на первые премоляры и клыки и последующими съемной шиной с кламмерами на первые моляры и премоляры;.

2) бюгельный протез (шинирующий) с кламмерами на первые моляры и юшки;.

Учитывая высокой степени сложность выбора методов ортопедического лечения очагового пародонтита, считаем целесообразным привести примеры логического обоснования выбора метода лечения при типичных формах поражения, которые помогут студенту в ориентации.

При отсутствии второго премоляра и первого моляра и атрофии костной ткани у первого премоляра и второго моляра на половину длины стенки альвеолы мостовидный протез должен быть фиксирован на |3 4 7 8 . В случае отсутствия клыка протяженность мостовидного протеза распространяется до клыка противоположной стороны. При отсутствии третьего моляра мостовидный протез дает временный эффект шинирования. Со временем за счет перегрузки клыка в пародонте последнего развиваются атрофические процессы, причем тем быстрее, чем выше степень атрофии и подвижности у дистального зуба и чем больше расстояние от клыка до дистальной точки опоры. В связи с этим при поражении дистального, ограничивающего дефекта зуба и отсутствии рядом дополнительной точки опоры необходимо перейти на парасагиттальную стабилизацию, применив бюгельный шинирующий протез. Можно, использовав мостовидный протез с опорой на [347, усилить эффект шинирования применением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на 76 |37.

Приведем другой пример выбора метода лечения отраженного травматического узла, клиническая картина которого, по данным зондирования десневых карманов и данным рентгенографии, занесена в пародонтограмму.

Эти данные свидетельствуют о том, что у 6] и |4 имеется атрофия III и IV степени, что характеризует значительную функциональную недостаточность. С учетом этого и, кроме того, воспаления, гнойного выделения, резкой подвижности зубов и большого участка разрежения костной ткани в области верхушек корней решено удалить эти зубы. У 7| атрофия на `/

и, следовательно, отсутствуют резервные силы. Учитывая наличие расширения периодонтальной щели, с целью предупреждения ретроградного пульпита следует депульпировать этот зуб. У ~5| отмечена атрофия, равная У

, т. е. его резервные силы снижены на 50%. Отсутствие резервных сил у 7] и снижение их у 5] свидетельствует о необходимости шинирования этих зубов. Следует учесть, что объединение в блок только двух зубов, потерявших резервные силы, не способствует стабилизации процесса, так как тело мостовидного протеза будет давать дополнительную нагрузку.

Изготовление мостовидного протеза позволит подключить к функции 7651. Их цифровой коэффициент, подсчитанный по пародонтограмме, составляет 7,75, в то время как у антагонирующих зубов 7 5| он всегда 3,25, т. е. даже при изготовлении мостовидного протеза сохраняется травматическая ситуация за счет силового превалирования зубов верхней челюсти. Уравновесить силовые соотношения в этом участке можно путем присоединения к блоку 4 и 8]. В этом случае силовое соотношение составляет 7,75 : 7,0. Расположение пищевого комка при разжевывании показывает, что уравновешивание силовых соотношений сохраняется при всех ситуациях. Шинирующий мостовидный протез дает возможность устранить травматическую ситуацию в области боковых зубов справа, т. е. применить первый этап лечения — стабилизировать развитие патологического процесса в области травматического узла. Однако при этом сохраняется этиологический момент, который вызвал развитие травматического узла. Необходимо устранить дефект зубного ряда в области жевательных зубов нижней челюсти слева. Наиболее целесообразной конструкцией в этом случае является бюгельный протез. При выборе его конструкции следует применить амортизатор жевательного давления для разгрузки |3 от вертикального и горизонтального давления. Если использовать жесткое крепление, то через седловидную часть протеза, которая нагружается всей группой жевательных зубов верхней челюсти слева, будет создана травматическая ситуация для клыка.

С целью разгрузки и лучшей фиксации протеза в конструкции следует включить перекидной кламмер, который лучше расположить в области тела мостовидного протеза, ближе к 5] (при конструировании мостовидного протеза в его теле необходимо предусмотреть место для кламмера). В данном случае возможно применение только бюгельного шинирующего протеза. В него должны входить шинирующие элементы — двойные опорно-удерживающие кламмеры, расположенные на 8 7| и 5 4|. На |~3~ следует изготовить кламмер с амортизатором жевательного давления.

При лечении отраженного травматического узла, вызванного частичной вторичной адентией в области жевательных зубов, применяют сочетанные виды шинирующих аппаратов, позволяющих иммобилизовать зубы с пораженным пародонтом, уравновесить функциональное соотношение в группах антагонирующих зубов и заместить дефект зубного ряда протезами, не перегружающими опорные зубы.

Больная Г., 62 лет, обратилась в клинику ММСИ им. Н. А. Семашко с жалобами на отсутствие части зубов, подвижность передних зубов, кровоточивость десен. Сделана рентгенограмма. При обследовании выявлены симптомы очагового пародонтита средней тяжести в области передних зубов верхней челюсти и резцов нижней челюсти, подвижность этих зубов II степени.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей, осложненная очаговым пародонтитом — отраженным травматическим узлом в области передних зубов верхней и нижней челюстей.

Лечение: сняты коронки с |2_3 и мостовидный протез с _£2|. Изготовлен мостовидный протез с опорой на 4

J. [ Г (на _2J]1_2 коронки с облицовкой) . На верхнюю челюсть — съемный протез со стабилизирующей пластинкой и опорно-удерживающими кламмерами, на 4J3 с амортизаторами жевательного давления; на нижнюю — бюгельный протез с опорно-удерживающими кламмерами на 84~[5, на |5 — кламмер с амортизатором жевательного давления, а на группу резцов — тонкостенная литая каппа. Шинирующий мостовидный протез на оставшиеся зубы верхней челюсти позволил объединить все зубы, пародонт которых не имеет резервных сил. Введение в протез на верхнюю челюсть амортизаторов жевательного давления дало возможность снять дополнительную нагрузку при разжевывании пищи с седловидной части протеза. Бюгельный протез на нижнюю челюсть с литой каппой на резцы снял перегрузки с этих зубов и не перегружал ослабленный пародонт зубов верхней челюсти. С этой же целью клыки нижней челюсти не включены в единый блок с резцами.

При сочетанном поражении пародонта передних и одной из групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти, резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в группе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на пределе, очевидно, что использование только отдельных зубов для перераспределения давления при жевании чревато опасностью перегрузки этих зубов. Если у пораженных зубов полностью отсутствуют резервные силы, необходимо применить шину, обеспечивающую иммобилизацию по дуге, в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией. Применение фронтосагиттальной иммобилизации даст временный эффект, так как в шину включены зубы, не имеющие резервных сил. Такая система позволит перевести пародонт зубов из стадии декомпенсации в субкомпенсированное состояние, но постоянная нагрузка в процессе жевания будет создавать в ней все условия для рецидива процесса. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что объединение в блок зубов, пародонт которых не имеет резервных сил, сдерживает, замедляет, но не прекращает патологическую перестройку костной ткани.

Если в разбираемом случае в очаге поражения имеются зубы, пародонт которых имеет резервные силы, особенно зубы, ограничивающие очаг поражения, возможно применение шины, обеспечивающей фронтосагиттальную иммобилизацию. При очаговом пародонтите в области жевательных зубов правой и левой.

. сторон с атрофией II степени показано применение парасагиттальной иммобилизации с подключением к блоку клыков. Если при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда ♦ (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то можно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза:.

1.

Мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры.

2.

Систему Румпеля с опорными коронками на второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный протез обеспечивает не только парасагиттальную иммобилизацию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

3.

Бюгельный шинирующий протез с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки.

При определении показаний к удалению и сохранению зубов следует исходить из положения, что удаление зубов или их корней ведет к увеличению расстояния между опорными зубами и при протезировании это вызывает повышение нагрузки на опорные зубы. Показанием к сохранению и восстановлению корней зубов и использованию их в качестве точек опоры различных видов протезов являются:.

1) возможность восстановления или уравновешивания функциональных возможностей антагонирующих зубных рядов при подключении корня к функции жевания при помощи различных видов протезов. Предотвращение развития в пораженной системе новых патологических процессов; 2) возможность изготовления функционально более ценного протеза; 3) предотвращение атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонта соседних зубов, неизбежно наступающих после удаления; 4) возможность объединения в единый блок с другими зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом; 5) необходимость передачи части жевательного давления от съемного протеза на зубы и возможность использовать корень для создания более совершенных в функциональном отношении вида иммобилизации и конструкций шинирующего протеза; 6) возможность создания двусторонней фиксации съемного шинирующего протеза.

Зубы и корни зубов подлежат удалению: 1) при общих хронических заболеваниях невыясненной этиологии; 2) при перегрузке антагонирующеи группы зубов в случае подключения зуба к функции жевания, особенно если перегрузка создается на зубном ряду нижней челюсти; 3) если сохранение корня не улучшает условий иммобилизации; 4) при значительных изменениях околоверхушечных тканей и невозможности купирования патологического процесса; 5) при атрофии костной ткани III и IV степени; 6) при разрушении корня больше чем на `/

о длины.