лочке-и часто вызывала пролежни. В 1911 году Riechelman применил дугу для соединения двух симметрично расположенных мостовидных протезов на нижней челюсти. Это были первые протезы с комбинированной передачей жевательного давления, изготовляли их из золотых сплавов путем спаивания отдельных деталей в единый блок. В учебнике Mtiller (1912) приведены описание и рисунки первых бюгельных протезов (рис. 5).

Основной деталью бюгельного протеза являетсяопорно-удерживающий кламмер, который обеспечивает двоякий способ передачи жевательного давления. Исходя из этих соображений, некоторые авторы (Д. А. Калвелис,.

A.

И. Бетельман) называют протезы «опирающими», но ведь все протезы на что-либо опираются, значит этот термин относится ко всем конструкциям протезов и не является конкретным. Существует еще термин «скелетированные протезы», но такое название не эстетично. Мы придерживаемся наиболее распространенного наименования этих протезов — бюгельные.

С помощью кламмеров распределяется жевательное Давление между зубами и слизистой оболочкой альвеолярных отростков. Конструированием и изучением функциональной ценности кламмеров в течение длительного времени занимаются многие ученые (М. С. Неменов, И. И. Панов, 1936; Б. Е. Лемберг, 1940; А. Э. Рофе, 1940;.

B.

Ю. Курляндский, 1938, 1958, 1965; А. М. Гузиков, 1962; Г. П. Соснин, 1964;.

B.

И. Кулаженко, 1965;.

C.

Д. Шварц, 1967; В. П. Панчоха, 1972; Roach, 1930; Kennedy, 1942; Ney, 1948; Fehr, 1956; Voldrich, 1960; Bottger, Houpl, Kirsten, 1961; Cecconi, Asgar, Dootz, 1971; Clayton, laslow, 1971; Farrell, 1972;.

Miller, 1972 и др.). Ниже приведены основные конструкции опорных кламмеров, которые имеют наибольшее распространение и лучшим образом обеспечивают фиксацию бюгельного протеза в полости рта.

Кламмер (крючок) для фиксации пластиночных протезов впервые применил Mouton (1764).

Клиническая коронка имеет 5 изогнутых поверхностей: окклюзионную (жевательная поверхность или режущий край), вестибулярную, оральную и две апроксимальные. Вертикальная линия, проведенная по направлению к оси зуба, будет делить его на медиальную и дистальную половины. Линия, проведенная через наиболее выступающие точки зуба, является его экватором (рис. 6). Экватор зуба не проходит посредине коронки, он представляет собой изогнутую линию, проходящую на апроксимальных поверхностях в области контактных пунктов, затем переходит на вестибулярную и оральную поверхности, изгибаясь в сторону шейки зуба.

Вертикальная осевая линия на вестибулярной и оральной поверхности и экватор зуба образуют четыре квадранта по два с медиальной и дистальной сторон.

Экватор делит зуб на две части. Та, которая ограничена экватором и шейкой зуба, называется ретенционной или удерживающей. Плечо кламмера, расположенное на этой поверхности, не соскользнет с зуба, так как удерживается выступающим участком экватора зуба. Такие кламмеры и их плечи называются удерживающими или ретенционными. Часть зуба между экватором и окклюзионной поверхностью называется опорной.

Кламмеры или их детали, расположенные в этой области, не смещаются по направлению к десне, так как этому препятствуют выступающие участки зуба. Кламмеры, детали которых располагаются на обеих частях коронк и зуба (опорной и удерживающей) , называются комбинированными или опорноудерживающими. Комбинированный кламмер состоит из плеча (чаще двух), окклюзионной накладки и тела, которое соединяет детали кламмера с каркасом протеза (рис. 7).

Наиболее точными кламмерами являются литые, изготовленные из сплавов, содержащих золото, кобальт и другие элементы. Литой опорно-удерживающей кламмер, который широко приМеНЯеТСЯ ДО НаСТОЯЩеГО.

времени в бюгельных протезах, был предложен Acker в 1926 г. При изготовлении кламмеров предпочтение отдают жаропрочным сплавам, благодаря их жидкотекучести, упругости и прочности, детали кламмеров можно изготовить тонкими, ажурными. Каркас такого протеза легкий, занимает мало места во рту, это способствует сравнительно быстрому привыканию больного к протезу. Каркасы, отлитые из сплавов золота, громоздкие и тяжелые.

Основная задача опорного кламмера — передавать жевательное давление с помощью окклюзионной накладки или других деталей, расположенных на опорной части зуба. Зуб, на который падает жевательное давление, находится в состоянии перегрузки. Задача врача — выбрать такую конструкцию кламмеров, чтобы они не перегружали опорные зубы, а рационально распределяли жевательное давление между ними и слизистой оболочкой альвеолярных отростков (А. Э. Рофе, 1940; О. Д. Кумейская, 1959; Д. А. Калвелис, 1964; Д. П. Конюшко, 1964; В. И. Кулаженко, 1965; Е. И. Гаврилов, 1966, 1973; С Д. Шварц, 1968; Г. П. Соснин, 1970, 1971; Л. А. Пашковская, В. П. Панчоха, Г. М. Бочарова, 1971; Thiel, Klotzer, 1962; Schon, 1962; Hehring, 1962; Wiliam, McCracken, 1963; Б. Боянов, P. Русков, Ч. Ликов, И. ToДоров, Е. Евтимов, 1965; Riley, 1965; Taege, 1967; Kemeпу, 1968; Bergman, Hugoso 1971; Olsson, 1971; Mokila, Koi vumae, lansson, 1971; и др.).

По своему строению пери доит предназначен для воспри ятия вертикального жеватель ного давления, поэтому оккль зионная накладка должна обе печить передачу нагрузки п оси зуба.

При конструировании бю гельного протеза опорные на кладки нужно разместить та ким образом, чтобы давлени было ориентировано по ос всех опорных зубов. Неправильное расположение окклю зионных накладок часто приводит к перегрузке перио донта в горизонтальном направлении. В результате про исходит образование костных карманов, расшатывани и потеря опорных зубов (рис. 8)>Окклюзионная накладк должна располагаться в фиссурр зуба так, чтобы он не повышала прикус. Место для ее размещения опреде ляют на загипсованных в окклюдаторе гипсовых моделях Не обязательно ее располагать с апроксимальной сторо ны опорного зуба, иногда лучше перенести накладку н медиальную поверхность или соседние зубы.

В тех случаях, когда зубы в центральной окклюзи смыкаются плотно и места для расположения окклюзи онной накладки нет, приходится создавать ее с помощь абразивных инструментов. При этом следует придержи ваться следующих правил: форма создаваемого углубл ния в зубе должна быть сферической, а дно полости перпендикулярным к оси зуба (рис. 9 а). Сферическа форма полости обеспечивает неизбежные микродвижеНг.

кламмера во время переж вывания пищи и предотвр щает расшатывание опорн" зубов. При ящикообразн форме полости (рис. 9 смещение протеза во вре Рис. 9. Формирование пслосги жевания приводит к расш для окклюзионной накладки:

,

„ „ ,, опорного зуба. ~

*

S £ & Г . & `

" всех случаях окклюзионн

накладка должна быть достаточно прочной (не менее 1 — 2 мм толщиной), чтобы могла выдержать значительное жевательное давление. Препарирование полости для окклюзионной накладки приводит к вскрытию дентинных канальцев, под металлической накладкой создается ретенционный пункт. Это может привести к развитию кариеса (чаще у лиц в возрасте до 40 лет), а после 40 лет, когда наблюдается стираемость эмали и облитерация поверхностных дентинных канальцев, кариеса не отмечено. Для предотвращения кариеса и гипоплазии эмали у лиц, склонных к нему, целесообразно зубы покрывать коронками. При этом полость должна быть большой с расчетом на толщину коронки (см. раздел о показаниях к применению коронок). Существует и другой метод, исключающий применение коронок — это изготовление металлических вкладок типа «инлей».

В пломбированном опорном зубе или с наличием кариозной полости на проксимальной стороне, полость для вкладки препарируют по общим правилам и достаточных размеров. Последнюю моделируют с углублением для окклюзионной накладки (рис. 10). После изготовления и фиксации вкладки на второй день снимают оттиски для изготовления бюгельного протеза. Правильно расположенная окклюзионная накладка способствует фиксации кламмеров и всего протеза. Если в конструкцию протеза включено достаточное количество окклюзионных накладок, то базис протеза может быть меньшим и наоборот.

Кроме приведенного типичного расположения окклюзионных накладок, на опорном зубе возможны и другие варианты. При одиночно стоящих зубах, особенно молярах, для правильной передачи жевательной нагрузки по оси зуба целесообразно располагать накладки с двух апроксимальных сторон зуба (рис. 11). Если опорный зуб имеет наклон в сторону дефекта, лучше окклюзионную накладку расположить с противоположной стороны, а при возможности удвоить ее, по местив на соседний зуб (рис. 12) Возможны и другие варианты рас положения окклюзионной накладки на зубах, но во всех случаях следует придерживаться правила о передаче жевательного давления по оси зуба.

Плечи опорно-удерживающего кламмера располагают с вестибу лярной и оральной поверхности зуба. Оральное плечо отходит от тела кламмера у окклюзионной накладки на контактной поверх ности зуба, постепенно спускается по оральной поверхности к экватору, пересекает его и за канчивается между десной и экватором в ретенционной зоне зуба (медиальном квадранте). Плечо предохраняет протез от смещения при` горизонтальных нагрузках и вместе с тем способствует стабилизации протеза. Вестибулярное плечо начинается

ак же, только располагается с вестибулярной поверхности опорного зуба (рис. 13). Благодаря такому расположению плеч, кламмеры выполняют опорную и удерживающую функции. Если опорная часть кламмера выражена, то окклюзионная накладка может быть минимальной или вообще отсутствовать. Удерживающая часть кламмера должна быть достаточно длинной и тонкой, чтобы обеспечить ее упругость. Протяженность удерживающего плеча кламмера зависит от выраженности коронки зуба и ее экватора.

При расшатанности зубов или для придания протезу большей устойчивости плечи кламмера можно продлить на один или два соседних зуба (рис. 14). Такая конструкция усиливает фиксацию бюгельных протезов.

При дефектах I класса, одностороннее отсутствие жевательных зубов без дистальной опоры (II класс по Кеннеди), широко применяют кламмер Бонвиля, который располагают в непрерывном зубном ряду между молярами или моляром и премоляром. Он представляет собой удвоенный трехплечий кламмер Аккера с разносторонним направлением плеч (рис. 15).

Jackson при таких же дефектах предложил перекидной кламмер, плечи которого укладывают в межзубные бороздки и кольцевидно замыкают с вестибулярной стороны. Такие кламмеры могут быть изогнуты из проволоки или литые (рис. 16).

Мы считаем, что эти кламмеры выполняют также удерживающую функцию и способствуют стабилизации протеза, что при односторонних дефектах зубного ряда без дистальной опоры является весьма трудной задачей. Для применения таких кламмеров необходима достаточная высота коронок зубов и выраженность их экваторов. Некоторые авторы (В. Ю. Курляндский, 1965, и др.) считают, что при таких дефектах применение перекидного кламмера Джексона и Бонвиля малоэффективно. Мы не согласны с таким выводом, правда, нами были несколько изменены указанные конструкции кламмеров.

При укороченном зубном ряде и незначительной высоте коронок опорных зубов вышеуказанные кламмеры мы изготовляем только после предварительной сепарации между 7—6-м или 6—5-м зубами в зависимости от расположения дефекта и его величины. Препарированные зубы покрываем коронками с выражетшЛм экватором на вестибулярной поверхности зубов. Вестибулярные плечи кламмеров делаем длинными с фиксацией на удерживающей части коронки. При выраженности экватора и хорошо развитых коронках необходимость в сепарации отпадает.

К опорным кламмерам также относится непрерывный или многозвеньевой кламмер. Если оральные плечи двух противоположных кламмеров Аккера продлить по оральным поверхностям зубов до их соединения, то получится одно стабилизирующее устройство — многозвеньевой кламмер. Многозвеньевой кламмер применил Beach в 1924 году. Автор расположил его у шеек нижних фронтальных зубов с язычной стороны. Такая конструкция травмировала межзубные сосочки и не способствовала передаче жевательной нагрузки на зубы. Этот недостаток был устранен Кеннеди (рис. 17). Многозвеньевой кламмер его конструкции располагается с оральной поверхности на бугорках фронтальных зубов, что способствует передаче жевательного давления на все зубы. Кроме того, непрерывный кламмер является шинирующим при-

сиособлением. На нем можно сделать ответвления с зацепными петлями на подвижные зубы, которые объединяют их в единый блок (рис. 18). Эльбрехт расположил непрерывный кламмер на режущем крае фронтальных зубов. В эстетическом отношении такая конструкция не эффектна. Шпренг вместо зацепных петель в конструкцию многозвеньевого кламмера включил каппы, перекрывающие режущие поверхности зубов. Этот кламмер применяют при стертых зубах, когда необходимо повысить прикус (рис. 19). Многозвеньевые кламмеры придают прочность и устойчивость бюгельному протезу и в ряде случаев исключают необходимость применения пальцевидных отростков (кипмайдеров), предохраняющих протез от опускания дистальной его части.

В 1930 году Роуч предложил свои варианты литых удерживающих кламмеров (рис. 20). Оригинальность их конструкции состоит в том, что они для фиксации бюгельных протезов позволяют использовать даже минимальные ретенционные зоны на опорных зубах. Кламмеры как бы расчленены и выступают из бюгельного каркаса в виде шипов и лапок. Кламмеры Роуча получили широкое распростране-

ние как отдельные детали кламмеров Нея, Бонихарта и других. Однако следует отметить, что кламмеры Роуча менее, чем другие, предрасполагают к возникновению кариеса, так как их плечи и выступы прикасаются к поверхности зуба минимальной площадью. В косметическом отношении они весьма эффектны.

Широкое применение должен Н

ИПУ кламмер Бонихарта (рис. 21), удерживающее плечо которого является частью непрерывного кламмера, расположенного на бугорках передних зубов, а иногда премоляров. Удерживающее плечо в виде буквы Т на конце прилегает к зубу в области его шейки, а удлиненная часть тела кламмера в виде пружины не касаясь десны, присоединяется к бюгельному каркасу. Благодаря длинному упругому плечу, такой кламмер хорошо пружинит и обеспечивает фиксацию протеза.

Ней в 1948 году в своей книге приводит разновидности кламмеров и описывает показания к их применению (рис. 22). Некоторые из них применялись раньше. Ней их видоизменил и классифицировал.

К первому кламмеру Ней относит наиболее распространенный в бюгельном протезировании трехплечий кламмер Аккера. Основное показание к его применению — дефекты зубных рядов, ограниченные с двух сторон опорными зубами.

Второй кламмер имеет прочную окклюзионную накладку и два длинных Т-образных плеча. Кламмер показан в тех случаях, когда на опорных зубах резко выражен экватор или зуб наклонен так, что экватор проходит

о контактной поверхности со стороны дефекта зубного ряда и кламмер Аккера нельзя применить.

Третий кламмер — комбинированный, состоит из окклюзионной накладки, одного жесткого плеча и другого пружинного- с Т-образным расщеплением на конце. Автор рекомендует применять этот кламмер на зубах, имеющих наклон в оральную или вестибулярную стороны. Например, при вестибулярном наклоне премоляра, на язычной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной — полулабильное.

Четвертый кламмер — одноплечий с окклюзионной накладкой, расположенной у основания плеча или на самом плече, так называемый «задний» кламмер. Автор рекомендует применять его на клыках и премолярах, ограничивающих дефект зубного ряда без дистальной опоры. Длинное плечо обеспечивает упругость кламмера.

Пятый кламмер — кольцевой. Имеет длинное плечо с двумя окклюзионными накладками. Применяется на жевательных зубах, ограничивающих дефект зубного ряда. Окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба, даже в случаях, если моляр имеет наклон в сторону дефекта. Плечо начинается у окклюзионной накладки со стороны дефекта, переходит на вестибулярную сторону зуба, выше экваторной линии на апроксимальной поверхности образует еще одну окклюзионную накладку, затем опускается на оральную сторону и заканчивается ниже экваторной линии-.

Система кламмеров Нея при всех видах дефектов зубных рядов предусматривает только жесткое соединение кламмера с каркасом. Эта система непригодна при пародонтозе, так как при этом жевательная нагрузка передается только на опорные зубы.

Балтерс предложил группу ажурных литых кламмеров, позволяющих использовать мельчайшие анатомические ретенционные пункты зуба для опорной и удерживающей функции кламмера (рис.23).

С. С. Березовский (1965) разработал оригинальную конструкцию кламмера, включающего в передачу жевательного давления 2—3 зуба, ограничивающих дефект зубного ряда (рис. 24). Опорные плечи кламмера охватывают зуб с оральной стороны. Окклюзионные накладки расположены в межзубных бороздках мезиально от

дефекта. Плечо кламмера охватывает контактную п верхность зуба и переходит на вестибулярную, заканчи ваясь ниже экваторной линии в ретенционной зоне. Тел кламмера удлинено и присоединяется кцуге протеза н нижней челюсти или к каркасу на верхней. Благодар опорам, расположенным медиалыць-от дефекта, это кламмер передает давление на несколько зубов, а такж предохраняет зуб, ограничивающий дефект, от вывихивания.

Всевозможные варианты кламмеров, которые применяются при изготовлении бюгельных протезов, должны отвечать следующим требованиям: обеспечить фиксацию бюгельного протеза в полости рта; рационально распределить жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярных отростков; опорноудерживающий кламмер должен передавать жевательное давление по оси зуба; при пародонтозе должны применяться многозвеньевые кламмеры с зацепными петлями для шинирования зубов; кламмеры не должны перегружать ткани пародонта и расшатывать зубы.

Соединение кламмеров с дугой и другими частями каркаса является одним из основных вопросов бюгельного протезирования. Основной трудностью в конструкции бюгельных протезов является различие в степени податливости периодонта зубов и мягких тканей альвеолярных отростков при вертикальном давлении. Опорные ткани по-разному отвечают на жевательную нагрузку- Через связочный аппарат и гидродинамическим путем периояонт передает давление на альвеолярный отросток и тело челюсти. При этом происходит аммортизация нагрузки. Периодонт имеет естественную подвижность по вертикали, равную 0,01 — 0 03 мм. Податливость мягких тканей на сжатие, покрывающих альвеолярный отросток, равна 0,3—0,9 мм, а следовательно, в 10—30 раз больше, чем податливость зуба. Таким образом, если больному с дефектами в зубных рядах без дистальной опоры изготовить бюгельный протез с жестким соединением кламмера и каркаса, то при пережевывании пищи происходит не только перегрузка периодонта зубов, но и его травматизация, приводящая к разрушению связочного аппарата, атрофии лунки, расшатыванию и потере опорных зубов. Подобные осложнения мы наблюдали неоднократно. Приходилось удалять подвижные зубы и изготовлять новый протез.

В начале XX столетия начали применять шарнирное соединение кламмеров с базисом. Уже первые единичные наблюдения показали, что данное соединение при отсутствии дистальной опоры является наиболее эффективным.

Ряд авторов предложили различные конструкции подвижного соединения кламмера с базисом протеза: А. М. Тузиков — шаровидный шарнир, М. А. Соломонов — шароамортизатор; В. И. Кулаженко — одно- и двухосевые шарниры; С. Д. Майорчик — моноредуктор; И. М. Оксман, JI. М. Демнер — шарнир-защелку; Aund D. Biaggi — сложный шарнир типа аттачмена с пружиной и винтом; Miiller, Frey — одноосевые шарниры типа аттачмен-шарнир; Steiger — вращательный шарнир. Проволочный шарнир в сочетании с литым кламмером предложили О. Д. Кумейская, Botger; суставы Hruska, Reichborn крепятся на телескопических коронках.

В настоящее время широкое применение нашел шарнир Iantzen (1959). Этот шарнир изготовляется серийно из металла (рис. 25). Во время моделировки его подогревают на спиртовке и вкладывают между восковым клам-

мером и сеткой. После отливки получается шарнирное их соединение. Как показали наблюдения, бюгельные протезы с шарнирными кламмерами хорошо фиксируются в полости рта, больные быстро к ним привыкают, естественные зубы не перегружаются. На рентгенограммах альвеолярных отростков в области опорньтх

зубов изменения в течение 5—9 лет не определены. Однако у некоторых больных наблюдались воспалительные процессы слизистой оболочки под дистальной частью базиса. Это является недостатком одношарнирного соединения, так как при такой конструкции на дистальный участок базиса приходится большее давление.

Для устранения недостатка одношарнирного соединения В. И. Кулаженко (1963) разработал двухосевой шарнир (рис. 26). Он имеет две оси вращения благодаря наличию в его конструкции соединительной планки между кламмером и металлической сеткой базиса. Преимущество двойного шарнирного соединения состоит в том, что при такой конструкции жевательное давление передается на альвеолярный отросток равномерно всей площадью базиса.

Наши наблюдения показали, что при использовании такого шарнира под базисом протеза слизистая оболочка не воспалена, стойкость ее капилляров находится в пределах нормы, опорные зубы не расшатываются. Рентгенологически структурные изменения в кости не определяются. Такое шарнирное соединение особенно показано при пародонтозе, а также при больших дефектах зубных рядов без дистальной опоры.

Методика изготовления бюгельного каркаса с двухосевым шарниром, соединяющим базис протеза с кламмером, заключается в следующем. С дистальной стороны опорно-удерживающего кламмера, смоделированного из воска, в области шейки зуба делают утолщение, через которое пропускают поперечно к гребню альвеолярного отростка слегка нагретый графитный стержень диаметром 1 мм и длиной 20—25 мм. Выступающие концы графитного стержня хорошо удерживаются огнеупорной оболочкой. Параллельно первому грифелю в смоделированную из воска сетку для удержания пластмассы вставляют второй. Между восковыми моделями кламмера и сетки оставляют просвет в 1 мм. После отливки и извлечения графитов образуются отверстия в утолщениях кламмера и сетки. Вулканитовыми дисками, на середине утолщений пропиливают отверстия на глубину 56 мм и ширину 1,5 мм. В образованную прорезь вставляют соединительную планку длиной 5—6 мм с двумя отверстиями, соответствующими отверстиям в кламмере и сетке. Через отверстия пропускают стальные стержни, диаметром 1 мм, концы которых сваривают или расклепывают. Получается двухосный шарнир, который обеспечивает равномерную передачу жевательного давления на всю слизистую оболочку протезного ложа.

В последнее время появилось несколько работ (С. Д. Шварц, 1968; Г. П. Соснин, 1971), в которых произведены математические расчеты конструкции кламмеров бюгельных каркасов. Характерной особенностью этих работ является преувеличение математической сущности конструирования и уменьшение значения биологического субстрата опорных тканей, которые воспринимают жевательное давление и подвержены целому ряду экзои эндогенных влияний. Мобильность субстрата в ряде случаев сводит на нет сложные математические расчеты. Этим мы не отвергаем значения математики в бюгельном протезировании, а хотим подчеркнуть, что ведущими в определении их конструкции все же должны быть ткани и организм в целом. Несмотря на предложенные расчеты кламмеров с пружинами, нет возможности изготовить их заданной упругости, так как последняя зависит не только от длины плеча, но и от состава сплава, режима плавки, термической обработки и полировки. Все эти факты делают этот метод малоэффективным, несмотря на, казалось бы, точные математические расчеты.

То же относится и к пружинным распределителям нагрузки, обеспечивающим лабильное соединение, при котором мягкие ткани под базисом протеза нагружаются больше, чем зубы. Однако как при полулабильном, так и при пружинном соединении опорного кламмера с базисом протеза точно дозировать нагрузку практически невозможно. Вместе с тем теоретические поиски авторов вполне оправданы и, возможно, в свое время найдут практическое применение.

Дуга бюгельного протеза объединяет все его детали в единый металлический каркас и является.

несущей конструкцией протеза. Расположению дуги на твердом нёбе или на нижней челюсти придают особое значение, учитывая рефлексогенные зоны языка, анатомии ческое положение его уздечки, степень податливости мягких тканей протезного поля и подвижность полости рта.

Общим правилом для конструирования дуг на верхней и нижней челюстях является то, что дуга должна отстоять от слизистой на величину податливости мягких тканей протезного поля (см. рис. 4). В противном случае дуга, имеющая малую площадь, будет вдавливаться в слизиЫ тую оболочку, травмировать ее, вплоть до ображжания пролежней. Дуги должны точно повторять конфигурацию твердого нёба или альвеолярного отростка. Расположение дуги на верхней челюсти зависит от характера дефектов в зубных рядах. Однако при всяких дефектах дуга должна быть расположена в задней трети твердого нёба, отступя кпереди от линии «А» на 10—12 мм (рис. 27). В таком положении дугу нельзя достать кончиком языка, и снять протез (вредная привычка у некоторых больных при неправильном расположении дуги). Кроме того, в указанном положении дуга не мешает речи и больной сравнительно быстро привыкает к протезу.

В спокойном положении дуга не раздражает спинку языка. Расстояние между дугой и слизистой оболочкой нёба зависит от степени податливости мягких тканей альвеолярного отростка и подвижности опорных зубов. Податливость мягких тканей на сжатие можно определить электронно-вакуумным аппаратом или при помощи таблиц. Однако расстояние между слизистой и дугой не должно превышать 0,7—0,8 мм, в противном случае дуга будет нарушать четкость речи.

Особое внимание надо обращать на размещение дуги при выраженном торусе (в этой области наиболее истого

ценная слизистая оболочка с минимальной податливостью на сжатие 0,1—0,3 мм). Поэтому при соприкосновении дуги с торусом может образоваться декубитальная язва. Таким образом, при моделировке дуги толщина подкладки находится в прямой зависимости от степени податливости мягких тканей, покрывающих альвеолярные отростки. Концы дуги в области альвеолярных отростков на уровне 6—7-х зубов входят в решетку или сетку для крепления пластмассы и должны отстоять от слизистой оболочки на 1,5—2 мм. Это пространство в последующем заполняется пластмассой.

Ширину дуги регламентировать трудно, так как она находится в зависимости от величины дефектов зубных рядов, их топографии и чувствительности больного. Однако следует помнить, что дуга должна быть прочной, так как является несущей конструкцией, и вместе с тем не быть толстой, чтобы не мешать речи, поэтому прочности достигают за счет увеличения ее ширины. В среднем оптимальная ширина ее — 8—10 мм, а толщина — 0,9— 1,2 мм.

Дуга на нижней челюсти располагается в области передних зубов между десневым краем и дном полости рта. При этом необходимо огибать уздечку языка таким образом, чтобы при любых ее движениях она не соприкасалась с дугой. Врач должен помнить, что снимая оттиск анатомической ложкой с гипсом, он, как правило, отжимает уздечку книзу, и на модели она не видна. Это часто вводит в заблуждение зубного техника, который располагает дугу низко. Протез травмирует уздечку языка при его движении и требует переделки.

Дуга на нижней челюсти располагается ниже шеек зубол на 1—1,5 мм в зависимости от выраженности альвеолярного отростка и не доходит до дна полости рта на 2—3 мм. Амплитуда подвижности мягких тканей дна полости рта весьма значительна, и поэтому при низком положении дуги последняя будет травмировать ткани.

Расстояние между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и дугой зависит не только от степени податливости мягких тканей альвеолярных отростков, а также °т его конфигурации. При отвесном расположении альвеолярного отростка расстояние может быть минимальным, так как смещение дуги будет происходить по вертикали (рис. 28 а).

При пологом/расположении альвеолярного от ростка (рис/28 б) расстояние должно быть равней величине податливости слизистой оболочки альвеолярного отростка Ha сжатие, но не превышать 0,9—1,2 мм, в противном случае дуга будет мешать речи. При подрытом десневом крае дуга должна максимально отстоять от слизистой оболочки (рис. 28 в), та как при фиксации и снятии протеза она будет травмиро вать слизистую оболочку выступающих участков альвео лярного отростка. Дуга на нижней челюсти должна б массивной, прочной, овальной формы. Толщина ее 2—3 мм, а ширина — 3—5 мм.

Концы дуги входят в решетку или сетку для крепле ния базиса. Пластмасса базиса бюгельного протеза кре пится к каркасу, который имеет решетки, сетки и петли Сетки и решетки помещают внутрь пластмассового бази са, чтобы к слизистой оболочке альвеолярного отростк прилегал не металл, а пластмасса. Поэтому перед моде лировкой этих деталей на альвеолярные отростки модел укладывают прокладки толщиной 1,5—2 мм.

Для получения восковых заготовок решеток и сегоесть специальная матрица «формодент» (рис. 29), с по мощью которой можно получить деталь нужной конфи гурации. При малом дефекте зубного ряда (1—2 зуба) вместо решетки или сетки моделируют двойную штангу В ряде случаев при малых и средних дефектах вмест пластмассового базиса отливают металлический, в котором моделируют зацепные пет ли для фиксации пластмассы.

При отсутствии дистальньг опор на верхней челюсти, боль шой протяженности дефекта плоском своде нёба во вре пережевывания вязкой пищи дисталь`ная часть протеза опус

„ся. Для предотвращения.

Делают дополнительные кламмеры в виде пальцевидных

отростков (кипмайдеров). Концы этих отростков имеют небольшую лапку, прилегающую к оральной поверхности передних зубов (рис. 30).

Как и дуга, пальцевидные отростки не должны касаться слизистой оболочки нёба. Удерживатели размещают в области твердого нёба так, чтобы они не мешали речи, однако это не всегда возможно, поэтому применение таких кламмеров ограничено.

Если в зубном ряду кроме больших дефектов имеются малые, особенно в области передних зубов, то в таких случаях в конструкцию каркаса включают многозвеньевой кламмер, от которого делают ответвление с петлями для крепления пластмассовых зубов. Если малые дефекты расположены в области жевательных зубов, то единичные зубы можно отливать из металла..

При значительных дефектах зубного ряда и при пародонтозе все оставшиеся зубы должны быть включены в конструкцию протеза для равномерной жевательной нагрузки на естественные зубы. Этого достигают с помощью дополнительных окклюзионных накладок и зацепи *1х петель, которые, как правило, отходят от непрерывного кламмера (рис. 31).

Все детали бюгельного протеза объединяют в одно Целое каркасом бюгельного протеза. Каркас после примерки в полости рта больного одевают на модель в окклюдаторе, где производят моделировку базиса и постановку искусственных зубов. Для бюгельного протеза лучше применять фарфоровые зубы, так как пластмассовые быстро стираются.

При моделировании базиса нужно руководствоваться правилом: «Чем больше отсутствует зубов, тем больше Должен быть базис» (Д. А. Калвелис, 1964; Г. П. Соснин,

I960; Е. И. Гаврилов, 1966; С. Д. Шварц, 1966; Osborne, Lammine, 1953; Jung, 1959).

Осуществляя постановку зубов, следует обратить внимание на контакт искусственных зубов с антагонистами; он должен быть межбугорковым, то есть каждьи искусственный зуб должен иметь два антагониста, чтобь обеспечить многопунктный контакт при различны? окклюзионных движениях нижней челюсти.