Особое место занимает пародонтоз, при котором коренным образом изменяется план ортопедического лечения и конструкция бюгельного протеза. Это объясняется тем, что при пародонтозе резервные возможности тканей пародонта понижены. Оставшиеся зубы не могут переносить даже нормальную жевательную нагрузку, а тем более повышенную, связанную с потерей зубов. Для этого необходимо включить в конструкцию протеза приспособления, шинирующие эти зубы и объединяющие их в единый блок.

Как правило, ортопедическое лечение является завершающим этапом санации полости рта, при пародонтозе оно включается в комплекс лечебных средств и часто предшествует хирургическому вмешательству. Ортопедическое лечение следует рассматривать как симптоматическое, которое в значительной степени способствует стабилизации болезни. Однако одним ортопедическим лечением добиться этого невозможно.

А. И. Евдокимов (1951), Д. А. Энтин (1951), И. Г. Лукомский (1955), Б. Д. Кабаков (1957), И. О. Новик 1958), В. И. Кулаженко (1960) и др. рассматривают пародонтоз как нейродистрофический процесс, при котором страдают все ткани пародонта.

Современные методы исследования: гистохимические, биохимические, серологические, радиационные, электронно-микроскопические, реографические и другие, проведенные на молекулярном и клеточном уровнях, подтвердили эту точку зрения.

Основным субстратом, на котором разыгрывается дистрофический процесс, часто осложняющийся воспалением, являются периферические сосуды и соединительнотканные структуры. Патологические воздействия на ткани пародонта могут быть общего и местного характера, осуществляясь в основном через нервную и сосудистую системы. Функциональное нарушение их приводит к изменению обмена веществ в тканях пародонта, а это, в свою очередь, может привести к грубым органическим изменениям в них.

Нарушение трофики тканей пародонта приводит к тому, что при пародонтозе дистрофические процессы доминируют над процессами репаративной регенерации, что обусловливает их убыль.

Это подтверждает то, что столь сложный патологический процесс невозможно остановить одним только ортопедическим вмешательством, так как оно устраняет травматическую окклюзию и подвижность зубов, а для стимуляции репаративной регенерации необходимо применять терапевтические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения. Только комплексное лечение с включением современных лечебных средств может стабилизировать процесс.

Отличительные особенности бюгельных протезов при пародонтозе от протезов, изготовленных на практически здоровые ткани, следующие:.

1.

При пародонтозе протез должен быть одновременно шиной, то есть иммобилизировать все оставшиеся подвижные зубы, для чего в его конструкцию вводят сложные кламмеры с зацепными лапками. Каркас для этого протеза отливают на огнеупорной модели.

2.

При дефектах зубных рядов без дистальной опоры должно быть лабильное (лучше шарнирное) соединение опорно-удерживающего кламмера с базисом протеза. Такая конструкция способствует разгрузке опорных зубов, и все жевательное давление в основном передается на беззубый альвеолярный отросток.

Бюгельные протезы при пародонтозе являются методом выбора потому, что включение в конструкцию непрерывного кламмера с зацепными лапками, которые предотвращают расшатывание зубов, делает их шинирующим устройством. Кроме того, зацепные лапки непрерывного кламмера являются одновременно и окклюзионными накладками, равномерно распределяющими жевательное давление между оставшимися зубами. Особое преимущество бюгельных протезов при пародонтозе перед другими видами состоит в том, что они не травмируют патологические десневые карманы, экссудат которых имеет свободный выход. Такие протезы не препятствуют терапевтическому лечению пародонтоза, наоборот, устраняя симптом расшатывания и перегрузки зубов, усиливают терапевтический эффект. Исходя из этого, мы считаем, что при пародонтозе любой степени целесообразно расширить показания к применению бюгельных протезов.

Применение мостовидных протезов при пародонтозе связано со значительной травмой препарируемых под коронки зубов, которые к тому же раздражают десневой край, углубляют патологический десневой карман. И последнее, но пожалуй самое главное то, что мостовидные протезы вызывают перегрузку опорных зубов, которые не справляются даже с нормальной. Пластиночные протезы, которые не имеют шинирующих приспособлений и не обладают достаточной фиксацией, усиливают подвижность оставшихся зубов. Кроме того, базис протеза сдавливает десневой край, закрывает патологические десневые карманы и способствует развитию пародонтоза. Пластиночные протезы при пародонтозе показаны только при больших дефектах зубных рядов с использованием вестибулярного кламмера на одиночно стоящие зубы.

Таким образом, конструктивные решения протезов зависят от причин общего и местного характера. Рациональные протезы в каждом случае могут быть изготовлены только с учетом функционального состояния опорных тканей и топографии дефектов зубных рядов. Последнему обстоятельству ранее придавали большое значение, что породило множество классификаций` дефектов зубных рядов, при которых показано изготовление бюгельных протезов. Однако, как показала практика, одних анатомических данных для выбора конструкции протеза недостаточно. Чтобы осуществить правильное ортопедическое лечение, необходимо располагать сведениями об анатомическом и функциональном состоянии опорных тканей. Эти данные можно получить при помощи объективных методов исследования: определения стойкости капилляров и податливости слизистой оболочки протезного поля, подвижности зубов, их рентгенографии и других. И все же весьма важным в определении конструкции бюгельных протезов являются величина и расположение дефектов зубных рядов. Поэтому, характеризуя наиболее типичные из них, мы разбираем возможные клинические варианты, возникающие как при здоровом пародонте, так и при его патологии, по следующей классификации:.

/ класс — укороченный зубный ряд с одной стороны без дистальной опоры. Возмещение таких дефектов бюгельными протезами даже у практические здоровых людей сложно. Некоторые авторы считают, что в этих случаях их применять нецелесообразно, так как трудно добиться фиксации протезов. Действительно, если приме-.

пять стабильное соединение опорно-удерживающего кламмера с базисом протеза, то в процессе жевания, когда пищевой комок раздавливается искусственными зубами, противоположная сторона протеза отстает от зубов. Но при применении современной конструкции протеза, в частности при шарнирном соединении кламмеров с базисом, протезы становятся устойчивыми. При таком дефекте мы применяем одно-двузвеньевой опорно-удерживающий кламмер на зубы, прилегающие к дефекту, а с противоположной стороны — перекидные кламмеры при выраженных коронках и неплотно стоящих зубах — кламмер типа Джексона (рис. 56 а), а при коронках средней выраженности и плотном расположении зубов • — непрерывный кламмер и кламмер Бонвиля (рис. 56 6).

Важным условием, определяющим равномерность распределения жевательного давления между зубами и тканями протезного поля, является способ соединения кламмеров с базисом. Это обусловлено различием в степени вертикальной податливости зубов и мягких

тканей протезного поля. Большинство авторов пришли к заключению, что лучшим способом соединения является лабильное (шарнирное). По нашим наблюдениям, одноосевое шарнирное соединение в дистальном конце базиса создает перегрузку мягких тканей: наступает их покраснение, а в редких случаях даже изъязвление. Поэтому при отсутствии дистальной опоры мы.

рекомендуем применять двухосевое шарнирное соединение, которое полностью исключает эти осложнения (рис. 57). Адаптация больных к протезам наступает быстро, эффективность их вполне удовлетворительная. Воспаления слизистой оболочки под базисом протеза не наблюдается. Особое значение такое соединение имеет при пародонтозе, так как подвижные зубы не могут переносить дополнительную нагрузку. Шарнирное соединение исключает ее почти полностью, основное давление приходится на беззубый альвеолярный отросток. Чтобы укрепить подвижные зубы, необходимо в конструкцию бюгельного протеза включить непрерывный кламмер с зацепными лапками (рис. 56 б). Такой кламмер является шинирующим устройством, объединяющим все зубы в единый функциональный блок и способствующим равномерной передаче жевательного давления на все оставшиеся зубы.

Приведенная конструкция бюгельного протеза пр~ пятствует расшатыванию зубов, способствует их укрепле нию, разгружает опорные зубы. Кроме того, десневые карманы остаются открытыми, что не мешает их лечению. Наличие непрерывного кламмера с зацепными петлями способствует хорошей фиксации протеза.

// класс — укороченный зубной ряд с наличием дву сторонних дефектов без дистальной опоры. При таки дефектах отсутствует большинство жевательных зубо Поэтому, чтобы не вызвать перегрузки оставшихся зубоцелесообразно жевательное давление распределить меж

ду ними с помощью непрерывного кламмера (рис. 58). Последний улучшает фиксацию протеза, делает более прочной его конструкцию, предотвращает отставание дистальной части базиса, особенно при приеме вязкой пищи. Кроме того, при отсутствии еще 1—2 передних зубов их можно возместить искусственными зубами с укреплением на непрерывном кламмере. В связи с тем, что при этом классе дефектов нет дистальных опор, а на искусственные зубы падает большое жевательное давление, способ соединения кламмеров с базисом протеза имеет особое значение.

При стабильном соединении, даже при наличии непрерывного кламмера (хотя и в меньшей степени) оставшиеся зубы испытывают функциональную перегрузку. Поэтому в этих случаях показано лабильное соединение. Кламмеры типа Нея можно применять в случаях, когда у больных нет пародонтоза, а антогонистами являются пластиночные протезы. Если на верхней челюсти дефекты зубных рядов ограничены пятыми или шестыми зубами и ткани пародонта здоровы, можно применять конструкцию протеза без непрерывного кламмера с пальцевидными отростками (кипмайдерами, см. рис. 30). Ко II классу, как исключение, мы относим дефекты с отсутствием передних зубов и сохранением боковых. Бюгельный протез изготавливают с непрерывными кламмерами и четырьмя опорно-удерживающими. Два дистально расположенных кламмера должны быть на последних зубах, чтобы при откусывании пищи протез не смещался.

Приведенные два класса дефектов с отсутствием одной и двух дистальных опор являются наиболее сложными для возмещения их бюгельными протезами. Трудности конструирования протезов связаны с фиксацией и необходимостью применения лабильного соединения, в противном случае опорные зубы расшатываются и выпадают.

III класс — двусторонние дефекты, ограниченные тремя зубами. Применение бюгельных протезов в таких случаях наиболее эффективно. Но при больших дефектах скклюзионные накладки целесообразно размещать не на одном зубе, ограничивающем дефект, а на 2—3 рядом стоящих, это предотвращает перегрузку опорных зубов (рис. 59), кламмеры соединяем с дугой ответвлениями.

Если дефект без дистальной опоры большой (например, ограничен клыком), то соединение кламмера с базисом.

должно быть лабильное. Если ткани пародонта,. при описанных дефектах, поражены лароднотозом, то в конструкцию протеза включаем непрерывный кламмер с зацепными лапками, причем на стороне, где дефект без дистальной опоры, должно быть шарнирное соединении кламмера с базисом протеза. В тех случаях, когда во фронтальном участке отсутствуют 1—2 зуба, их следует возместить искусственными зубами, укрепленными на непрерывном кламмере.

IV класс—двусторонние дефекты зубного ряда, ограниченные дистальными опорами. Некоторые врачи такие дефекты ошибочно возмещают мостовидными протезами, препарируя зубы и в конечном счете перегружая их. Между тем, подобные дефекты можно с успехом возместить бюгельными протезами без препаровки зубов и изготовления коронок.

Конструкция протеза простая: четыре опорно-удерживающих кламмера на зубы, ограничивающие дефекты, и дуга (рис. 60). Если дефекты большие, опорно-удерживающие кламмеры должны быть одно- или трехзвеньевыми. При пародонтозе необходим непрерывный кламмер с зацепными лапками (рис. 61).

Схемы предложенных конструкций протезов при практически здоровых тканях пародонта и патологии как общего, так и местного характера, рассматриваются как исходные, которые при всевозможных сочетаниях больших и малых дефектов зубных рядов могут быть усложнены. Все приведенные конструкции можно изготавливать без покрытия опорных зубов коронками.