Хронические заеды у взрослых поддерживаются аномалией прикуса, плохо изготовленными протезами и аллергическим состоянием кожи типа микробной экземы (Пашков Б. М., 1963; Рыбаков А. И., Гранин А. В., 1967).

В. П. Грацианский с соавт. (цит. по Б. М. Пашкову, 1963) сообщили, что из 22 взрослых больных с хроническими заедами и пользующихся протезами у 14 оказался положительный тест на материал, из которого был сделан протез. У 10 из 11 больных, когда протезы были удалены, наступило быстрое излечение.

Ангулярный инфекционный хейлит (заеда) — часто рецидивирующее заболевание у детей. Он вызывается стрептококками, стафилококками и грибами. Развитию хейлита способствует пониженное питание, недостаток рибофлавина, наличие инфекционных очагов в полости рта и носоглотке (Рыбаков А. И., Гранин А. В., 1967).

По Б. М. Пашкову (1963), заеда начинается гиперемией, мацерацией кожи и слизистой оболочки углов рта. Вначале появляется маленькая пустула, которая быстро ведет к образованию эрозии, с обрывками эпидермиса по краям. При нарушении правил гигиены вследствие растягивания кожи и травм в центре эрозии образуется трещина, переходящая на слизистую оболочку кожи. Трещина, как правило, кровоточит, покрывается медово-желтого цвета гнойной коркой, при отторжении которой остаются розовые или красные пятна. Усиленное слюнотечение и неопрятное содержание полости рта создают раздражение эрозии, которая увеличивается в размере и представляет постоянную угрозу для распространения импетиго на коже лица.

Б. М. Пашков (1963), А. И. Рыбаков и А. В. Гранин (1967) полагают, что заеда заразительна, передается непосредственно при прямом контакте, а также через предметы бытового обихода, так как в трещине, эрозии и корочках находят патогенные стрептококки. Заеды, вызванные стрептококковой инфекцией, чаще бывают у детей. Если заболевание принимает затяжной характер, в углах рта образуются глубокие болезненные трещины, слизистая оболочка и кожа инфильтрируются, края трещины становятся плотными, валикообразными (Рыбаков А. И., Гранин А. В., 1967).

При заедах, вызываемых дрожжевыми грибами, процесс нередко переходит на слизистую оболочку щек, характеризуется резко очерченными границами и сопровождается выраженной мацерацией. Болезнь длится неделями и месяцами и часто рецидивирует. Вот почему при установлении диагноза необходимо пользоваться лабораторными методами исследования.

При дифференциальной диагностике заеды не следует забывать, что она может быть сифилитической или туберкулезной этиологии. В этих случаях больные должны быть подвергнуты специальному обследованию с применением бактериоскопических и серологических методов исследования (Пашков Б. М., 1963).

Для лечения заеды рекомендуют санацию полости рта и носоглотки, смазывание эрозии и трещин раствором анилиновых красок в 70° спирте или 5% растворе пантотеновой кислоты. Корочки следует смазывать 5% белой ртутной мазью. В случаях чувствительности кожи к ртути, ее можно заменить 5—10% серно-дегтярной мазью. Хороший результат дает местное применение антибиотиков, 5 или 10% синтомициновой эмульсии или пенициллиновой мази.

Заеды, вызванные дрожжевым грибом, не следует лечить синтомицином или пенициллином, так как они при этом не излечиваются, а, наоборот, дают обострение. Хронические экзематозные хейлиты с трещинами на губах более успешно лечатся облучением пограничными лучами Букки в дозе 600 Р за 2—3 сеанса (Пашков Б. М., 1963; Рыбаков А. И., Гранин А. В. (1967).

При гиповитаминозе, особенно при арибофлавинозе, показано лечение витаминами группы В (Пашков Б. М., 1963; Рыбаков А. И., Гранин А. В., 1967).

Часто местное медикаментозное лечение результата не дает. Объясняется это тем, что инфекция в таких случаях является вторичной, возможно оказывают влияние и другие факторы, а именно конфигурация губ, их тонус и характер постановки искусственных зубов.

G. Foigt, G. Fogel (1955), изучая происхождение заед у 51 взрослого больного, пришли к выводу, что самой частой их причиной (у 49 больного) были зубные протезы. Такой же вывод сделал и I. Harkness (1954) на основании исследования этиологии заеды у взрослых. В то же время они не конкретизировали причину заеды. Зависит ли она от материала, из которого сделан протез, или же является результатом неправильной постановки зубов, несоблюдения правил личной гигиены, ухода за протезами.

Л. М. Перзашкевич (1961), R. Cawson (1963), М. Swenson (1964), А. И. Бетельман (1965), К. Haupl (1965), Н. Gryziecki (1967), Е. И. Гаврилов и И. И. Оксман (1968) считают, что заеды могут возникнуть при понижении межальвеолярной высоты.

A. Turrel (1968) полагает, что между заедами и воспалением тканей протезного ложа имеется определенная связь. Заеды излечивают в том случае, если удается устранить воспаление тканей протезного ложа. Понижение высоты прикуса, по мнению автора, является причиной заеды только тогда, когда ткани под протезом воспалены.

Н. Gryziecki (1967) устранил заеды у 100 беззубых больных путем повышения межальвеолярной высоты.

В руководимой нами клинике под наблюдением (Кондрашов В. А.) находилось 153 пациента, длительное время пользовавшихся старыми протезами с пониженной межальвеолярной высотой от 2 до 10 мм. Из них у 23 больных были мацерации в области углов рта. Заеды чаще наблюдались у женщин (у 20) и реже у мужчин (у 3). В возрасте от 41 года до 50 лет было 6 больных, от 51 года до 60 лет — 9, от 61 года до 70 лет — 5, от 71 года до 80 лет — 3 больных.

Межальвеолярная высота у 7 больных была снижена на 4 мм, у 8 — на 5 мм, у 3 — на 6 мм, у 2 — на 7 мм, у 2 — на 8 мм, у 1 больного — на 10 мм. Из этого следует, что заеды могут встречаться при любом снижении межальвеолярной высоты.

Заеды, как правило, были двусторонними (рис. 10). Но клиническая картина всегда была более выражена на какой-либо одной стороне (слева или справа).

Приведем пример.

Больная Р., 56 лет, обратилась для повторного протезирования. В течение 9 лет пользовалась съемными протезами верхней и нижней челюсти. При осмотре: лицо симметрично, кожа щек и губ дряблая, морщинистая. Нижняя треть лица укорочена, подбородочные и носогубные складки подчеркнуто выражены, верхняя губа западает, подбородок выступает вперед. Слизистая оболочка и кожа углов рта гиперемированы, изъязвлены, имеются трещины, в них задерживается слюна. Межальвеолярная высота на старых протезах понижена на 8 мм. Пластмассовые зубы на протезах сильно стерты. Верхняя челюсть относится ко II типу по Шредеру, нижняя челюсть ко II типу по Келлеру. Протезы фиксируются плохо.

Лечилась у врача-терапевта (смазывание заед 1—10% синтомициновой эмульсией). Лечение результата не принесло. Больная была протезирована с повышением межальвеолярной высоты на новых протезах на 8 мм. Внешний вид улучшился, и она быстро привыкла к протезам. Через месяц заеды исчезли.

У 6 больных после повышения высоты прикуса заеды исчезли через 15 дней, а у 8 — через 3 нед, у 5 — через 1 мес, у 2 — через 17г мес. Одна больная вышла из-под нашего контроля.

Наблюдения показали, что после повышения межальвеолярной высоты мацерация углов рта уменьшается, имеющиеся корочки отпадают, трещины эпителизируются и образуется нежный гиперемированный рубец.

Таким образом, у лиц, пользующихся продолжительное время полными съемными протезами, причину заеды в первую очередь следует связывать с понижением межальвеолярной высоты. Но, к сожалению, протезирование с повышением межальвеолярной высоты не всегда ликвидирует заеды. По-видимому, следует признать, что понижение межальвеолярной высоты не единственная причина ее появления. Если бы это было не так, то не возникала бы серия вопросов, на которые пока что нельзя дать удовлетворительного ответа. Так, например, неясно, почему у одних больных, пользующихся полными съемными протезами, с пониженной межальвеолярной высотой возникают заеды, а у других нет? Почему у беззубых больных, не пользующихся протезами, т. е. имеющих нефиксированный прикус, не всегда возникают заеды? Почему заеды чаще наблюдаются у женщин и реже у мужчин?.

Отсутствие знаний всех причин, а также патогенеза и условий, при которых та или иная причина начинает оказывать свое патогенное действие, мешают целенаправленному планированию профилактики ангулярного хейлита при протезировании беззубых больных.

Если при повышении межальвеолярного расстояния заеды ликвидируются не у всех больных, то надо предполагать, что наши лечебные процедуры не всегда полноценны, так как отсутствуют точные данные о местных или общих причинах, порождающих эту патологию.

При описании клиники заеды мы обращали внимание на роль конфигурации губ, их положения в механизме возникновения заеды. Но это была лишь деталь большой проблемы, которую можно было бы назвать проблемой протезного пространства, на что впервые в нашей стране обратил внимание П. Т. Танрыкулиев (1974, 1975). Суть этой проблемы заключается в следующем. Зубы, альвеолярный отросток занимают в полости рта определенное пространство. Вместе с этим они образуют опору для мягких тканей щек и губ и, следовательно, как бы формируют контуры нижней трети лица вообще и контуры тканей, окружающих, в частности, ротовую щель. Существование этой зависимости было подтверждено телерентгенографическими исследованиями В. Н. Трезубова (1973), проведенного в руководимой нами клинике. С потерей зубов, атрофией альвеолярного отростка исчезает опора для губ, щек, языка, в связи.

с чем нарушается не только нх положение, но и функция.

При протезировании обычно стремятся найти оптимальное для данного больного центральное соотношение челюстей. В этом видят одно из главных средств нормализации функции жевательных мышц, височночелюстного сустава, восстановления жевания и наконец, улучшения внешнего вида больного. Но так как при этом не учитываются объем протеза, который должен заполнить протезное пространство, то результаты часто не удовлетворяли ни нас, ни наших больных.

Протез должен заполнить образовавшееся пространство и таким образом создать морфологический, функциональный и эстетический оптимум. От этого зависит функция жевательных и мимических мышц, височно-челюстного сустава, внешний вид больного, положение и взаимоотношения губ, щек, языка. От этого также будет зависеть фиксация протеза, поскольку последний находится под уравновешивающим воздействием языка, с одной стороны, щек и губ — с другой.

Раньше мы обращали внимание на форму и размер искусственных зубных рядов, размер, цвет и форму зубов и их окклюзионные отношения. Тщательно корригировались края протеза, его поверхность, прилегающая к слизистой оболочке протезного ложа. В настоящее время перед нами встала другая, более сложная задача — моделировать протез в целом с таким расчетом, чтобы он заполнял дефект, образовавшийся после потери зубов и редукции альвеолярного отростка. Основой объемного моделирования является формирование наружной поверхности протеза и ее соответствия окружающим тканям.

Величина протезного пространства индивидуальна как индивидуален процесс атрофии. Даже у одного и того же субъекта она различна в различное время после потери зубов, так как зависит от степени атрофии. При различных функциях органов полости рта объем протезного пространства также изменяется.

В руководимой нами клинике исследования величины протезного пространства были сделаны П. Т. Танрыкулиевым (1975). Он нашел, что его объем и форма определяются многими условиями и, в частности, положением языка, губ, щек, тканей дна полости рта при жевании и глотании. Его исследования обнаружили также,.

ЧТО объем гфотёзкогб пространства й тип беззубой чё-* люсти не случайные, а зависимые явления.

При измерении объема оказалось, что протезы, изготовленные обычными методиками, не полностью заполняют пространство, образовавшееся после удаления зубов. По этой причине возникают случайные положения губ, щек, языка, нарушающие их функцию и способствующие возникновению заеды. Фиксация протезов при этом также может страдать.

Для протезирования важно найти условия, при которых протезное пространство имело бы оптимальный объем и, будучи заполненное протезом, способствовало бы восстановлению утраченных контуров лица, функции органов, полости рта, фиксации протезов, особенно нижнего.

Детальный анализ всевозможных положений органов и тканей, окружающих протезное пространство, их влияния на объем и форму последнего, позволили сделать П. Т. Танрыкулиеву вывод, что оптимальное протезное пространство возникает при определенных функциональных состояниях, а именно при слегка сомкнутых губах, когда кончик языка без особого усилия соприкасается с резцовым сосочком переднего отдела твердого неба. Это положение и послужило ему отправной точкой для разработки методики объемного моделирования нижнего протеза. В основу ее положены функциональные пробы, позволяющие моделировать наружную полированную поверхность при оптимальных условиях для фиксации и формы полости рта и лица.

Методика объемного моделирования нижнего съемного протеза заключается в следующем. Вначале получают функциональные оттиски с верхней и нижней беззубых челюстей и готовят базисы с прикусными валиками для определения центрального соотношения. Базис нижнего протеза в отличие от верхнего готовят из пластмассы. После определения центрального соотношения челюстей, постановки зубов конструкцию протезов проверяют в полости рта и заканчивают изготовление только верхнего протеза. Затем все внимание обращают на нижний протез. Вначале толщину его пластмассового базиса уменьшают наполовину. После этого на щечную и губные поверхности базиса наслаивают полоску размягченного воска толщиной в 2—3 мм. Таким образом подготовленный базис с искусственными зубами вводят в полость рта. Одновременно накладывают и верхний протез. Больному предлагают сделать привычные движения нижней челюсти, прижимая при этом губы и щеки к протезу. Излишки воска на нижнем базисе удаляют. Если обнаруживают дефекты на поверхности воскового слоя, то на эти участки добавляют слой воска, он размягчается и процедуру повторяют.

После этого переходят к оформлению язычной поверхности базиса. Для этой цели к подъязычному краю базиса приклеивают полоску размягченного воска длиной 5—6 см и базис протеза вводят в полость рта. Одновременно накладывают и верхний протез. После этого больного просят медленно сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии и проводят несколько несложных функциональных проб: больной должен при сомкнутых губах поднять кончик языка к середине неба, затем упереться им в передние зубы и проглотить слюну. Эту процедуру повторяют 3—4 раза, после чего протез охлаждают водой.

После описанной выше подготовки наружной поверхности нижнего базиса приступают к его оформлению, но на этот раз всех поверхностей базиса, исключая лишь искусственные зубы. Для этой цели поверхность всего базиса (наружную и прилегающую к протезному ложу) покрывают тонким слоем (1 мм) цинкоксидэвгеноловой оттискной пасты. Протезы снова вставляют в полость рта, принуждая больного без особых усилий сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, прижимая в это время щеки и губы к протезу. Затем повторяют некоторые функциональные пробы: больного заставляют двигать губами вперед и назад, язык поднять к середине неба и затем с небольшим усилием упереться им в небные поверхности верхних передних зубов. Через 2— 3 мин базис извлекают и осматривают. Если при осмотре обнаруживают места, где через пасту просвечивает воск или базис, то в этих местах базис следует истончить и снова наложить оттискную массу, повторив описанную выше процедуру. Затем, очистив поверхности искусственных зубов от излишних возможных наслоений (воск, паста), базис с искусственными зубами гипсуют в кювету обратным способом. После выплавления воска базис удаляют и заканчивают изготовление протеза по общепринятой методике.

Второй этап формирования базиса с оттискной массой имеет своей целыо не только оформление наружных поверхностей базиса, но и функциональное корригирование его краев, а также его внутренней, т. е. прилежащей к слизистой оболочке, поверхности.

На готовом протезе щечная (губная) поверхность выпуклая, а язычная — вогнутая. Такая форма поверхности протеза способствует его фиксации, так как находится в соответствии с формой соприкосновения мягких тканей, а также определяет их контуры, оптимальные для данного больного.

Клинические наблюдения, проведенные под нашим руководством (Танрыкулиев П. Т., 1974; Саввиди Г. Л., 1978), показали, что объемное моделирование не только улучшает фиксацию протеза, но и служит одним из лечебных, а значит, и профилактических мероприятий по предупреждению заеды. П. Т. Танрыкулиев (1975) наблюдал 42 беззубых больных с заедами. После протезирования с объемным моделированием они исчезли и не рецидивировали. Это дало ему право предположить, что одной из причин заеды у беззубых больных является не одно понижение межальвеолярной высоты, а изменение положения угла рта вследствие потери нормальной опоры губ, щек. Последнее приводит к образованию складок, а накопившаяся жидкость в углах рта вызывает их раздражение.

При профилактике заеды следует учитывать одну особенность постановки зубов. Мы имеем в виду положение клыков и первых премоляров, которые следует вместе с участком искусственного альвеолярного отростка при самой малой возможности к тому смещать вестибулярно. Это позволит расправить углы рта.

Особое внимание необходимо обратить на постановку зубов у лиц, продолжительное время пользовавшихся полными съемными протезами. Если в протезах для них постановку зубов проводить по классическим правилам, то новый зубной ряд будет уже того зубного ряда, который был на старом протезе. Поскольку нарушение конфигурации губ и щек является одной из причин появления мацерации слизистой оболочки углов рта, при постановке зубов в протезах для лиц, продолжительное время пользовавшихся протезами, следует отступать от классических канонов и формировать новый зубной ряд по своей величине более близкий к той, которая была на старых протезах. Большая привычка пользования протезами устраняет опасность нарушения фиксации. В этом нас убеждает многолетний клинический опыт.

Таким образом, профилактика ангулярного хейлита (заеды) слагается из трех наиболее важных положений: 1) правильного определения межальвеолярного расстояния; 2) объемного моделирования протезов; 3) учета особенностей постановки зубов, причем следует использовать малейшую возможность к сохранению оптимальной формы и размера зубных рядов старых протезов.

Имеет ли значение в профилактике заеды качество материала протеза, сейчас сказать трудно. По крайней мере старые врачи утверждают, что заеды встречались и тогда, когда пользовались протезами из каучука. Возможно, что приписывать это пластмассе преждевременно.