• Для разделения протяженных несъемных конструкций на отдельные части, чтобы устранить влияние линейной усадки металлического каркаса на этапе литья и предупредить сколы керамической облицовки.

• При сомнительном прогнозе функциональной пригодности некоторых опорных зубов.

• При протезировании на имплантатах.

• Для надежного соединения искусственной коронки и опорного зуба при невысокой коронковой части можно использовать вспомогательное замковое крепление в виде втулки и удерживающего винта. Таким образом, замковые крепления возможно применить практически во всех видах ортопедических конструкций:

• Искусственные коронки и мостовидные протезы.

• Частичные съемные протезы.

• Покрывные протезы (overdenture).

• Суп растру ктура имплантатов.

Однако следует помнить, что не существует универсального замкового крепления идеального для любого случая.

Противопоказания к применению замковых креплений:

1. Общие противопоказания.

1.1. Атрофия пародонта опорных зубов более ¹/₃ длины корня.

1.2. Ограниченные мануальные навыки пациента (артрит, болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, которые могут нарушать моторную мануальную функцию).

1.3. Неудовлетворительная гигиена полости рта или невозможность дальнейшего диспансерного наблюдения пациента.

2. Местные противопоказания.

2.1. Низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм).

2.2. Недостаточная в вестибуло-оральном направлении ширина резцов и клыков. Всегда необходимо иметь в виду, что при применении съемных протезов с замковыми креплениями необходимо проводить периодический контроль, регулировку, а по показаниям и замену компонентов аттачмена.

Неспособность пациентов 1 раз в полгода приходить для контрольных осмотров должна рассматриваться, как противопоказание к использованию замковых креплений.

Плохая гигиена полости рта является противопоказанием для изготовления комбинированных протезов, так как аттачмены могут способствовать образованию твердого зубного налета, что приводит к ограничению эффективности функционирования замкового крепления. Развитие высокоточных технологий обеспечило современным замковым креплениям следующие преимущества по сравнению с кламмерными системами:

• Точка приложения силы к опорным зубам находится более апикально по сравнению с кламмерными системами.

• Стандартные взаимозаменяемые части.

• Возможность активации.

• Контролируемый износ.

• Возможность ремонта. Однако существуют и некоторые недостатки замковых креплений, которые должны учитываться при составлении плана лечения:

• В большинстве случаев опорный зуб необходимо покрывать коронкой.

• Необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую опору замкового крепления при концевых дефектах зубного ряда.

• Клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной высоты, а также должно быть обеспечено достаточное расстояние между альвеолярным гребнем и зубами антагонистами.

• Некоторые замковые крепления подвержены быстрому износу, что ведет к потере ретенции.

• При обширных концевых дефектах съемные протезы с жесткими конструкциями креплений вызывают неблагоприятный «консольный эффект», действующий на опорные зубы.

• Необходимо высокотехнологичное оснащение зуботехнической лаборатории.

• Высокая стоимость самого замкового крепления и изготовления комбинированного протеза. При выборе замкового крепления следует отдавать предпочтение конструкциям, обладающим следующими свойствами:

• Прочность, для избежания поломки или преждевременного износа.

• Небольшие размеры, чтобы гарантировать эстетичность работ.

• Простота в обращении, чтобы облегчить установку или замену.

• Гигиеничность, чтобы замковые крепления позволяли осуществлять хорошую самоочистку и не способствовали усилению пищевой ретенции.

• Замковые крепления должны легко разъединяться, чтобы обеспечить периодическую чистку съемной части и контроль.

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

В настоящее время насчитывается более 100 разновидностей замковых креплений, и существует множество классификаций.

Встречаются различные концепции и терминология. Поэтому в этом разделе мы приводим наиболее часто встречающиеся и, как нам кажется, наиболее логичные классификации замковых креплений:

• По месту расположения.

• В зависимости от величины подвижности, допускаемой между составными частями аттачмена.

• По конструкции аттачмена.

• По выполняемым функциям.

• По способу изготовления.

• По способу фиксации.

• По размерам аттачмена.

В этой главе приводятся примеры аттачменов, выпускаемых наиболее известными фирмами-производителями, однако надо учесть, что гамма замковых креплений постоянно обновляется, поэтому при выборе аттачмена для конкретной работы следует пользоваться каталогами фирм.

Классификация замковых креплений по месту расположения

В зависимости от расположения замкового крепления по отношению к опорным коронкам, корневым колпачкам и другим частям комбинированного протеза, выделяют следующие виды аттачменов:

• Внутрикоронковые.

• Внекоронковые.

• Внутрикорневые/накорневые.

• Вспомогательные.

• Межкоронковые.

Матричная часть внутрикоронковых (син. интракоронарных) замковых креплений (рис. 14) полностью включена в структуру опорной коронки.

Вторая часть, патрица, принадлежит съемному протезу и скользит внутри матричной части. Большинство внутрикоронковых

Рис. 14. Матрица интракоронарного замкового крепления

Интракоронарные замковые крепления имеют преимущества в связи с действием нагружающей силы ближе к продольной оси зуба и большей сопротивляемостью к воздействию вертикальных и горизонтальных сил.

Однако такие аттачмены обычно требуют, чтобы подготовка полости опорного зуба позволила поместить замковое крепление в пределах контура коронки (обычно препарирование полости в опорном зубе производится на глубину 2 мм).

Если это невозможно, то следует применять экстракоронарное замковое крепление. Внекоронковые замковые крепления Матрицы или патрицы внекоронковых (син. экстракоронарных) аттачменов расположены полностью вне опорной коронки (рис. 15), а ответная часть — внутри съемного протеза.

Внекоронковые замковые крепления могут допускать различную подвижность съемной части протеза по отношению к опорным тканям. Преимущества таких креплений состоят в том, что они требуют меньшего препарирования опорных зубов, опорные зубы можно сохранить живыми.

По сравнению с интракоронарными аттачменами снятие и наложение съемного протеза легче, что очень важно для пациентов с ограниченными мануальными навыками.

Однако большинство внекоронковых замковых креплений занимают пространство на уровне сосочка и могут вызывать, вследствие их пришеечного расположения, хроническое раздражение десны.

Поэтому все пациенты должны быть проинструктированы об использовании зубной нити и ершиков для чистки межзубных промежутков и пространства между замковым креплением и десной, что предотвращает возможное образование зубных отложений. замковых креплений являются жесткими и требуют фрезерования опорных коронок.

Рис.15. Патрица экстракоронарного замкового крепления

Экстракоронарные аттачмены оказывают внеосевую нагрузку, которая может привести к наклону опорного зуба.

Они могут также вызвать технологические и косметические проблемы вследствие расположения в пространстве, предназначенном для искусственного зуба.

Внутрикорневые/накорневые замковые крепления Внутри корневые и накорневые типы замковых креплений связаны с препарированием корней опорных зубов.

При внутрикорневом (син. интрарадикулярном) расположении матрица замкового крепления располагается в канале корня (рис.16а). При накорневом (син. супрарадикулярном) расположении патрица или матрица замкового крепления располагается на корневом колпачке (рис.166) или имплантате.

Рис.16. Внутрикорневое (а) и накорневое (б) расположение аттачмена Вспомогательные замковые крепления

При вспомогательном расположении замковое крепление может находиться в любом месте зубного протеза по необходимости. Вспомогательные замковые крепления делятся на:

• винтовые элементы;

• фрикционные элементы;

• затворы.

Винтовые элементы применяются для соединения частей комбинированных, мостовидных и покрывных протезов (рис. 17).

Рис.17. Винтовые элементы

Фрикционные элементы используются для усиления ретенции между двумя частями комбинированного протеза (чаще всего для усиления ретенции между телескопическими коронками):

• Плунжеры — представляют собой комбинацию пружинящей полусферы, расположенной в съемной части протеза, и отверстия для этой полусферы в несъемной части протеза (рис. 18а).

• Фрикционные штифты (рис.186).

Рис.18. Фрикционные элементы: плунжер (а), фрикционный штифт (б)

Рис.19. Вспомогательный аттачмен — затвор

Межкоронковые замковые крепления

При межкоронковом (син. интеркоронарном) расположении замковое крепление располагается между коронками и используется как фиксирующий элемент в комбинированных протезах с трансверзальной стабилизацией при односторонних концевых или больших включенных дефектах (рис.20).

Рис.20. Межкоронковое расположение аттачмена

Классификация замковых креплений в зависимости от степени подвижности составных частей Замковые крепления могут позволять соединяемым частям (съемной и несъемной частям комбинированного протеза) двигаться относительно друг друга в разной степени в различных плоскостях.

В зависимости от обеспечиваемой степени свободы замковые крепления подразделяются на 3 класса: Класс 1 — жесткие замковые крепления.

Класс 2 — полулабильные замковые крепления. Класс 3 — лабильные замковые крепления.

Класс 1 Жесткие замковые крепления не позволяют никаких движений между частями комбинированного протеза. В этом случае большая часть жевательного давления распределяется на опорные зубы.

Класс 2 Полулабильные замковые крепления позволяют съемной части протеза совершать определенные движения по отношению к опорным тканям, перераспределяя жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.

Из физики мы знаем, что свободно перемещающееся твердое тело может изменить свое положение путем сдвига (поступательное движение) и/или поворота (вращательное движение).

Рассмотрим возможные движения твердого тела, для наглядности изображенного в виде прямоугольного параллелепипеда, который может свободно перемещаться только в одной плоскости, обозначенной как плоскость ZY (рис. 21).

Если при этом он не должен полностью или частично отрываться от плоскости, то может сдвигаться только в направлении оси Z или оси Y (две степени свободы поступательного движения) и вращаться вокруг оси X, направленной перпендикулярно к плоскости перемещения (одна степень свободы вращения).

Таким образом, твердое тело, свободно перемещающееся по плоскости, обладает тремя степенями свободы.

Рис.21. Движения твердого тела в одной плоскости

Замковые крепления, позволяющие базису протеза перемещаться только в одной плоскости, называются полулабильными.

При этом базис протеза может совершать следующие движения: Класс 2а — замковые крепления с вертикальной подвижностью позволяют съемной части протеза перемещаться по оси Z (рис. 22).

Рис.22. Перемещение базиса протеза при аттачмене с вертикальной подвижностью

Рис.23. Перемещение базиса протеза при шарнирном аттачмене

Класс 2в — замковые крепления с возможностью вертикального перемещения и дистальной ротацией позволяют базису протеза перемещаться по оси Z и вращаться вокруг оси X (рис. 24).

В большинстве случаев при применении полулабильных замковых креплений съемная часть протеза возвращается в исходное положение после снятия жевательной нагрузки за счет упругих свойств слизистой оболочки.

Если в конструкцию полулабильного замкового крепления входит пружина, то в этом случае съемная часть протеза возвращается в первоначальное положение и за счет упругих свойств пружины.

Рис.24. Перемещение базиса протеза при аттачмене с вертикальным перемещением и дистальной ротацией

Класс 3 Тело, свободно перемещающееся в пространстве, может сдвигаться в направлении всех трех осей координат (три степени свободы поступательного движения) и поворачиваться вокруг этих же трех осей (три степени свободы вращательного движения). Таким образом, тело, свободно перемещающееся в пространстве, обладает 6 степенями свободы.

Замковые крепления, позволяющие съемной части протеза осуществлять до шести основных движений относительно опорных тканей, называются лабильными (рис.25, 26).

Рис.25. Основные движения базиса протеза при применении лабильных аттачменов в комбинированном протезе

Рис.26. Основные движения базиса при применении лабильных аттачменов в покрывном протезе

Предостережение: Применение фрезерования опорных коронок с последующим изготовлением опорно-стабилизирующего ответвления на съемной части протеза при использовании полулабильных замковых креплений устраняет подвижность базиса протеза во всех направлениях, кроме вертикального пути введения, что переводит замковое крепление в жесткий тип. Классификация замковых креплений в зависимости от конструкции

На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета разработана и используется следующая классификация аттачменов, основанная на различии форм матричной и патричной частей.

I. Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены.

II. Сферические аттачмены.

III. Балочные аттачмены.

IV. Суставные соединения.

V. Штекерно-поворотные фиксаторы.

I.РЕЛЬСОВЫЕ (ВЕРТИКАЛЬНО-СКОЛЬЗЯЩИЕ) АТТАЧМЕНЫ

Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены по форме патричной части представляют собой видоизмененную рельсу.

Как правило, эта рельса может быть (рис. 27):

• Т-образная;

• в виде ласточкиного хвоста;

• яйцевидная;

• Н-образная.

Рис.27. Различные виды матрицы и патрицы рельсовых аттачменов: Т-образная (а); в виде ласточкиного хвоста (б); яйцевидная (в); Н-образная (г)

Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены представляют собой комплекс пустотелой трубки, расположенной в пределах контура опорной коронки, и рельсы в съемной части протеза (рис. 28).

Рис.28. Внутрикоронковый неактивируемый рельсовый аттачмен

Интракоронарные неактивируемые рельсовые замковые крепления применяются в мостовидных протезах для компенсации непараллельности опорных зубов (рис. 29), для присоединения секционных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах нижней челюсти во фронтальной области.

Рис.29. Использование интракоронарных неактивируемых аттачменов в мостовидных протезах

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами: CM (Plasta, Beyeler); Heraeus Kulzer (Attachment 108, Special attachment); Metalor (Conicast, Intracast, Omecast), Servo-dental (Servo OM).

Внутрикоронковые активируемые рельсовые аттачмены

Очень похожи на предыдущие замковые крепления. Отличие заключается в возможности изменения силы трения между составными частями при изменении объема патрицы. Это достигается созданием продольной щели в патричной части (рис.30).

Для того чтобы увеличить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо расширить эту щель специальным активатором. Если используется рельсовый аттачмен с односторонней полной продольно-расщепленной патрицей, для свободного введения в матрицу нижний конец патрицы должен иметь клинообразный скос.

Длина щели влияет на фиксирующие свойства аттачмена, поэтому такие расщепленные замки целесообразно применять при достаточной высоте коронки — не менее 4 мм.

Следует также учитывать, что существует предел «усталости» металла, и каждый аттачмен рассчитан на определенное количество цикловых нагрузок, после чего патрицу необходимо заменить новой.

Рис.30. Внутрикоронковый активируемый рельсовый аттачмен с расщепленной патрицей

Предостережение:

Патрицу следует укреплять таким образом, чтобы прорезь для активации находилась в верхнем (окклюзионном) положении.

В противном случае после активации патрицы ее нельзя будет вставить в матрицу. Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами: Bego (WiroConnect); CM (McCollum, Biloc); Degussa/Degudent (Precision Attachment); Metalor (McCollum); SAE (Т-образный аттачмен); Schutz-Dental (Quatro); Servo-dental (ОТ Klass-Attachment, AP Micro/Piccolino). В некоторых внутрикоронковых замковых креплениях дополнительная ретенция обеспечивается плунжерами (рис. 31).

Рис.31. Внутрикоронковый активируемый рельсовый аттачмен с плунжером

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами: CM (Dovetail Slide Atachment by Dr.Schatzmann); Degussa/Degudent (Degutek T-attachment); Heraeus Kulzer (Attachment 108). Интракоронарные активируемые рельсовые аттачмены обеспечивают следующие функции:

• ретенция;

• восприятие вертикальной нагрузки (опорная функция);

• латеральная стабилизация за счет проксимальных стенок аттачмена.

Такие крепления применяются при включенных дефектах, дистально неограниченных дефектах; в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией; в съемных мостовидных протезах и супраструктурах имплантатов.

Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены

Патрица внекоронковых неактивируемых рельсовых аттачменов в виде трубки прямоугольного или круглого сечения располагается на искусственной коронке опорного зуба. Матрица этих замковых креплений расположена в съемной части протеза (рис. 32). Обе части ат-

Рис.32. Внекоронковый неактивируемый рельсовый аттачмен

Показания к применению данных аттачменов те же, что и для внутрикоронковых неактивируемых рельсовых аттачменов: в мостовидных протезах для компенсации непараллельности опорных зубов, для присоединения секционных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах нижней челюсти во фронтальной области.

Пример: Подобные аттачмены выпускаются, в частности, фирмой: Degudent (Special Attachment).

В отличие от предыдущих неактивируемых аттачменов матрица активируемых замковых креплений может быть выполнена из пластика длительной эластичности и высокой точности, который имеет различные уровни ретенции, различающиеся по цветовому коду (рис. 33).

Стечением времени при потере ретенции имеется возможность замены матричной части.

Пример: Подобные аттачмены выпускаются фирмами: Ведо (BegoClip, Rod attachment II); Bredent (Vario-Soft 3); CM (Mini-SG F, Mini-SG R), Degudent (Deguplast); RHEIN-83 (OT-VERTICAL bicilinder attachment). тачмена выполнены из благородных или неблагородных сплавов металлов или могут быть представлены в виде беззольных заготовок.

Рис.33. Внекоронковый активируемый рельсовый аттачмен с матрицей из пластика

Рис.34. Внекоронковый активируемый рельсовый аттачмен с возможностью изменения объема матрицы

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частности фирмами: CM (Mini-SG PLUS, Cone Slide Attachment by Dr. Sprang); Servo-dental (SD-attachment).

Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены применяются при включенных дефектах; двусторонних дистально не ограниченных дефектах; в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией.

II. СФЕРИЧЕСКИЕ АТТАЧМЕНЫ

Патрица данных замковых креплений чаще всего напоминает сферу или может быть видоизменена в пределах этой формы.

В зарубежной литературе принцип действия сферических аттачменов обозначается как «кнопка-нажатие», по отношению к этим аттачменам употребляется термин «анкер».

В отечественной литературе можно встретить термин «кнопочные» замковые крепления. Патрицы этих аттачменов могут располагаться на корневых колпачках, супраструктуре имплантата, на балке, на искусственной коронке опорного зуба (рис. 35).

Рис.35. Варианты расположения сферических аттачменов: на корневых колпачках, на балке, на искусственной коронке опорного зуба

По виду ретенции между частями замкового крепления существуют несколько вариантов кнопочных аттачменов.

В первом случае удержание частей аттачмена осуществляется за счет силы трения (рис. 36а), во втором — с помощью активной ретенции: за счет эластичных частей (рис. 366) или за счет кольца, как аттачмен Gerber RZ фирмы СМ (рис. 36в).

В первом случае обе части замкового крепления выполнены из металла. Сила ретенции может регулироваться изменением объема патрицы. Типичным представителем этой группы аттачменов является замковое крепление Conod фирмы СМ. При ретенции аттачменов, осуществляемой с помощью эластичных частей, активация замкового крепления может достигаться двумя способами.

В одном виде замковых креплений патрица выполнена из металла или представлена в виде беззольной заготовки, матрица изготовлена из пластика длительной эластичности, подлежащего замене с потерей ретенции.

Рис.36. Виды ретенции кнопочных аттачменов: за счет силы трения (а), за счет эластичных частей (б), за счет кольца (в)

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частности фирмами: Bego (EasyLift); Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG); Metalor (ProSnap). В другом виде — обе части замкового крепления выполнены из металла, и патрица чаще всего представляет собой расщепленную сферу с пространствами для изменения объема (активации) (рис. 37).

Классическим представителем таких замковых креплений является аттачмены фирмы Сека, подобные замковые крепления выпускают и другие фирмы: Degussa/Degudent (Vario-Anker), Heraeus Kulzer (Heraeus Anchor System). Рис.37. Обе части сферического аттачмена выполнены из металла

Предостережение: Необходимо помнить, что во втором случае имеется риск поломки металлических лепестков патрицы.

Для возможной замены патрицы без полной переделки протеза ее следует размещать в съемной части протеза.

Жесткие сферические аттачмены Патрица и матрица жесткого сферического аттачмена соединены без зазора.

В этом случае сферические аттачмены не позволяют съемному протезу совершать какие-либо движения по отношению к опорным тканям. Такие крепления применяются при включенных дефектах; концевых двусторонних дефектах; в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, покрывных протезах (рис.38).

Рис.38. Жесткий кнопочный аттачмен

Пример: Жесткие замковые крепления выпускаются в частности фирмами: Bego (EasyLift); Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG); CM (Dalbo-Z, Mini-Clic); Degussa/Degudent (Vario-Anker); Ceka (Classic, Revax), Degudent (Vario-Anker); Heraeus Kulzer (Heraeus Anchor System), RHEIN-83 (OTCAP, OTStrategy).

Полулабильные сферические замковые крепления — экстракоронарные аттачмены с вертикальной подвижностью. В конструкцию этих аттачменов может входить рессора, или между матрицей и патрицей может находиться воздушное пространство, создаваемое с помощью специальных клиньев или полосок фольги.

Под действием жевательного давления происходит перемещение съемной части протеза по направлению к опорным тканям и достигается полная посадка аттачмена (рис.39).

Рис.39. Вертикальное перемещение съемной части протеза псд действием жевательного давления Подобные аттачмены применяются при концевых дефектах: при двусторонних дефектах, в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, покрывных протезах. Пример: Подобные аттачмены выпускаются в частности фирмами: Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG); Ceka (Classic, Revax); CM (Dalbo-Classic); Degudent (Vario-Anker); Servo-dental (M3 anchor system).

Лабильные сферические аттачмены Лабильные сферические замковые крепления позволяют совершать до шести направлений движения съемной части комбинированного протеза (рис.40).

Рис.40. Лабильный сферический аттачмен

Лабильные сферические аттачмены применяются в покрывных протезах, когда большую часть нагрузки следует перенести на слизистую оболочку. Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частности фирмами: CM (Biaggi, Dalbo-B), Heraeus Kulzer (Ball Anchor).

III. БАЛОЧНЫЕ АТТАЧМЕНЫ

Патрица балочных замковых креплений располагается между опорными коронками, на корневых колпачках между корнями опорных зубов или непосредственно на имплантатах. Матрица расположена в съемной части протеза.

Принципиально различают балки Дольдера и Аккермана (в отечественной литературе — балка Шредера-Румпеля: балка Шредера (1928) — яйцевидная, Румпеля (1930) — прямоугольная). Балка Аккермана — это круглая секционная дуга, система прикрепления которой — зажим.

Балка Дольдера представляет собой секционную яйцеобразную или U-образную дугу, система присоединения к которой — желоб (рис. 41). Балки прямоугольного или U-образного сечения располагают в основном в боковых отделах, а круглого или овального — во фронтальном.

Рис.41. Балка Дольдера: U-образная (а), яйцеобразная (б); балка Аккермана (в)

а Балка Аккермана применяется в покрывных протезах с опорой на имплантаты и корневые колпачки, особенно в случае атрофии пародонта опорных зубов, чаще всего на нижней челюсти.

Балочное замковое крепление Аккермана легче, чем все другие виды балочных аттачменов, может быть адаптировано по форме альвеолярного гребня, из-за этого его применение может быть показано при небольшом межальвеолярном расстоянии (рис. 42).

Рис.42. Адаптация балки Аккермана по форме альвеолярного гребня

Балка Дольдера является одной из самых распространенных конструкций. В основном варианте — это полулабильный аттачмен. Конструкция крепления состоит из несъемной балки, зафиксированной между двумя или несколькими корневыми вкладками или искусственными коронками и пластиковой матрицы в съемной части.

Балка имеет яйцеобразное сечение, высоту 3 мм, диаметр в верхней части 2 мм. В состоянии покоя между матрицей и балкой в вертикальном направлении устанавливают зазор 1 мм.

При вертикальном жевательном давлении после выборки зазора обе поверхности соприкасаются и при снятии давления за счет упругости слизистой оболочки возвращаются в исходное положение.

Предостережение: необходимо помнить, что балочные замковые крепления могут способствовать ретенции остатков пищи, поэтому необходимо создавать зазор между основанием балки и слизистой оболочкой, достаточный для использования средств гигиены.

Для нижнечелюстных протезов, опирающихся на клыки, балочная конструкция имеет три рабочих движения.

Первое — вертикальное, при котором сначала сжимается слизистая оболочка, далее пластиковая матрица, затем происходит передача нагрузки на опорные зубы.

Второе движение — фронтальное вращение, которое возникает при односторонней нагрузке в жевательной функции.

На нагруженной стороне балки выбирается зазор, на балансирующей стороне — состояние покоя.

Третье движение — сагиттальное вращение, возникающее при нагружении дистальной части протеза.

Вследствие податливости слизистой оболочки протез проседает в дисчальной области, в балочной конструкции, которая расположена во фронтальной области, происходит небольшое вращение, ось вращения задается осью балки. Возврат из всех движений осуществляется за счет упругости балочной конструкции и слизистой оболочки (рис. 43).

Рис.43. Движения базиса протеза при полулабильном варианте балки Дольдера

Достоинство полулабильной балки Дольдера в том, что большая часть жевательного давления передается на слизистую оболочку альвеолярного гребня, что снимает излишнюю нагрузку с опорных зубов.

Недостатком, отмеченным разными исследователями, является относительно быстрая утрата зазора между балкой и матрицей, при этом динамика протеза изменяется в худшую сторону, приводя к перегрузке костной ткани.

Жесткий вариант балки Дольдера представляет собой балку с Uобразным сечением. Ширина балки — 2,2 мм, высота — 3 мм. Матрица, толщиной 0,3 мм, прилегает плотно без зазора.

По данным литературы, жесткий вариант балочной конструкции длиной 25 мм обладает ретенцией в 600 грамм и через 10 000 циклов снятия — 200 грамм.

У полулабильного варианта удерживающая сила определяется, в большей степени, силой упругости пластиковой матрицы, у жесткого варианта — силой трения между балкой и матрицей. Балочная система фиксации, как и любой другой метод, имеет свои плюсы и минусы.

К недостаткам балочных съемных протезов относятся:

• Уменьшение свободного пространства для постановки зубов протеза из-за 3-мм высоты балочного крепления.

• Потенциальная возможность развития кариеса на сохранившейся корневой структуре;

• Высокая частота поражения пародонта при длительном пользовании протезом покрывного типа;

• При износе или поломке патрицы требуется трудоемкая переделка протеза.

Преимущества балочной системы:

• Относительная дешевизна балочного крепления по сравнению с другими видами замковых креплений;

• Один из самых удобных методов протезирования при включенных дефектах зубных рядов и малом числе оставшихся зубов;

• Надежный способ стабилизации съемного протеза на нижней челюсти.

Пример: Балочные аттачмены выпускаются фирмами Ведо (Dolder bar); Bredent (Vario-Soft); CM (Dolder, Round bar with rider), Heraeus Kulzer (Dolder bar), RHEIN-83 (OTBAR multiuse).

IV. СУСТАВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ По форме матричной и патричной частей суставные соединения представляют комбинацию рельсовых и сферических аттачменов.

В конструкцию этих замковых креплений может входить видоизмененный рельсовый элемент и/или сферический элемент. Все суставные замковые крепления являются прерывателями (дробителями) жевательного давления и позволяют перераспределять часть нагрузки с опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа при концевых дефектах зубных рядов. Все суставные соединения делятся на полулабильные и лабильные.

К полулабильным суставным соединениям относятся крепления:

• С возможностью вертикального перемещения;

• Шарниры;

• С возможностью вертикального перемещения и дистальной ротации.

Полулабильные суставные соединения с возможностью вертикального перемещения

Эти замковые крепления под действием жевательного давления позволяют съемной части совершать вертикальное перемещение по отношению к опорным тканям (рис.44).

Рис.44. Интракоронарный аттачмен с возможностью вертикального перемещения

Такие замковые крепления применяются при односторонних дефектах без дистальной опоры, при обширных двусторонних дефектах без дистальной опоры в протезах с трансверзальной стабилизацией и выпускаются, в частности, фирмой CM (Crismani unilateral).

Шарниры

Шарниры — полулабильные экстракоронарные замковые крепления с возможностью дистальной ротации, позволяющие съемной части комбинированного протеза совершать ротационные движения по отношению к опорным коронкам (рис.45).

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирма-

Рис.45. Шарнирный аттачмен

ми:Ведо (Weser); CM (Mini-Dalbo, Mini-SG Hinge); Degudent (Deguswing, Ancorvis Attachment Joint).

Шарниры применяются при односторонних и двусторонних дефектах зубных рядов в основном в протезах с трансверзальной стабилизацией, некоторые виды замковых креплений (Degusswing) могут применяться в малых седловидных протезах.

Данные крепления позволяют съемному протезу под действием жевательного давления совершать два рабочих движения.

Сначала он перемещается вертикально по направлению к слизистой оболочке, затем совершает вращательное движение по отношению к опорным коронкам (рис. 46).

Рис.46. Экстракоронарный аттачмен с возможностью вертикального движения и дистальной ротации

Пример: Подобные аттачмены выпускаются в частности фирмой: CM (Crismani bilateral, Dalbo-S).

Лабильные суставные соединения

Лабильные суставные соединения позволяют совершать съемной части комбинированного протеза вертикальное перемещение, дистальную и фронтальную ротацию.

Представителями лабильных суставных соединений является аттачмен ASC52 фирмы Degudent/Degussa, Metalor (рис. 47), замковые крепления типа Roach фирм Bego, Degudent, Heraeus Kulzer.

Аттачмены Roach и ASC52 это экстракоронарные лабильные аттачмены. Действие замкового крепления ASCS2 основано на особом приспособлении по принципу кардана.

Степень лабильности съемной части протеза может регулироваться.

Рис.47. Аттачмен ASC52

V. ШТЕКЕРНО-ПОВОРОТНЫЕ ФИКСАТОРЫ

Штекерно-поворотные фиксаторы — это жесткие экстракоронарные замковые крепления.

Две части этих замковых креплений соединяются без усилий и замыкаются специальным «ключом» или «засовом» («riegel» в зарубежной литературе).

Соединение и разъединение съемной и несъемной частей комбинированного протеза не оказывает дополнительного давления на опорные зубы при наложении и снятии протеза, что является идеальным условием, особенно в случае использования имплантатов.

В качестве «ключа» в штекерном фиксаторе используется поперечный фиксирующий штифт (рис. 48), изменение положения которого осуществляется специальной кнопкой или стержнем.

Рис.48. Штекерный фиксатор

Рис.49. Поворотный фиксатор Пример: Поворотные фиксаторы выпускаются, в частности, фирмами: Bredent (Schwenkriegel), SAE Dental. Штекерные фиксаторы выпускаются в частности фирмами Bredent (Steckriegel bsl); CM (MiniSG Latch); Degussa/Degudent (Degusafe); MK-1; Schutz-Dental (Keylock, Key Slide); Servo-dental (SD-SNAP, Easy-Slot).

Классификация замковых креплений по способу фиксации

Все замковые крепления по способу фиксации между патрицей и матрицей можно разделить на силовые, геометрические, гибридные.

Конструкция замковых креплений может допускать возможность настройки («активации») усилия, необходимого для разъединения частей аттачмена.

При выборе аттачмена врачу-стоматологу следует учитывать, что пациенты, в основном, предпочитают замковые крепления, обеспечивающие максимальную ретенцию.

Однако, если это возможно, на этапе наложения протеза следует создать минимальную ретенцию и регулировать ее по мере необходимости. Также следует помнить, что не все замковые крепления являются активируемыми. Силовые замковые крепления Соединения двух частей силового замкового крепления обеспечивается силой трения сцепления, действующей по поверхности контакта конструктивных элементов аттачмена (рис. 50а).

Данные замковые крепления отличаются тем, что для их разъединения необходимо преодолеть силу сцепления, действующую между патрицей и матрицей, эта же сила отвечает и за скрепление всей системы. Поэтому сила ретенции зависит от площади соприкосновения частей аттачмена.

Фирмы-изготовители снабжают замковые крепления рекомендациями по минимальной длине, которая будет обеспечивать адекватную ретенцию (в большинстве случаев подобный аттачмен можно укоротить до 3,5 мм).

Если патрица и матрица силового замкового крепления выполнена из металла, то через 10 лет пользования протезом из-за истирания металлических поверхностей может наблюдаться снижение удерживающей силы до 50%. Поэтому в некоторых видах замковых креплений одна из частей выполнена из пластика и предусмотрена ее замена по мере изнашивания.

Кроме этого, повышение силы сцепления, действующей между патрицей и матрицей в соединенном состоянии, может достигаться путем увеличения силы прижатия контактирующих поверхностей за счет увеличения объема патрицы (рис. 506) или уменьшения объема матрицы. Типичным представителем силовых креплений являются рельсовые аттачмены.

Рис.50. Удержания частей аттачмена за счет силы трения (а), активация аттачмена(б)

При геометрическом замыкании за соединение несут ответственность профильные элементы в виде зубьев, ребер, шпонок, штифтов, действующие как «промежуточное звено».

Две части этих замковых креплений соединяются без усилий и замыкаются специальным «ключом».

Представителями геометрических элементов крепления являются штекерно-поворотные фиксаторы (рис. 48, 49).

Гибридные замковые крепления

В гибридных элементах крепления удерживающая сила возникает за счет комбинации силы трения и профильных элементов геометрических замковых креплений.

В этом случае происходит так называемая «активная ретенция», что означает наличие физической преграды для разделения частей аттачмена (рис. 51).

К гибридным замковым креплениям относятся балочные, сферические фиксаторы, некоторые виды рельсовых аттачменов, суставных соединений. Активация гибридных замковых креплений достигается за счет изменения объема матрицы или патрицы.

Рис.51. Варианты активной ретенции: за счет кольца (а); за счет эластичных плечей (б)

Классификация замковых креплений по выполняемым функциям

Все замковые крепления классифицируются в зависимости от полноты реализации 5 функций:

• удерживающей;

• опорной;

• противоопрокидывающей;

• направляющей;

• распределения нагрузки (дробитель нагрузки).

Удерживающая функция Удерживающая функция аттачмена заключается в предохранении протеза от сбрасывания с протезного ложа и обеспечивает стабильное положение протеза.

Важным является величина удерживающей силы, так как, с одной стороны, она должна быть достаточной для удержания протеза во время жевательного акта, с другой стороны — не должна быть чрезмерной для того, чтобы не повредить пародонт опорных зубов при снятии протеза.

Общепринятое значение достаточной силы фиксации бестравматичного для пародонта опорных зубов снятия протеза составляет от 500 до 1000 г.

Через 11000 циклов снятия, что примерно соответствует десятилетнему использованию протеза, это значение должно быть не менее 400 г.

Идеальными в этом отношении являются штекерно-поворотные фиксаторы, обеспечивающие 100% ретенцию съемной части комбинированного протеза и нулевую нагрузку на опорные зубы при снятии протеза.

При использовании магнитных фиксаторов минимальное значение удерживающей силы равно 150 г, максимальное — 800 г.

Опорная функция

Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жевательной нагрузки от базиса протеза к опорному зубу. Все жесткие замковые крепления обладают данной функцией.

Решающее значение для прогноза в отношении опорных зубов имеет направление передачи жевательной нагрузки. Наиболее благоприятным для пародонта опорных зубов является нагрузка, по направлению совпадающая с осью зуба, менее благоприятна постоянная нагрузка, перпендикулярная к оси зуба. И наиболее травматичной является нагрузка ротационная и люксационная.

Противоопрокидывающая функция

Противоопрокидывающая функция обеспечивает предохранение балансирующей стороны базиса протеза от опрокидывания при нагрузке на рабочую сторону.

Механический смысл ее заключен в том, чтобы препятствовать движениям базиса протеза в направлении, не совпадающем с путем наложения протеза на протезное ложе.

Исходя из этих предпосылок, все замковые крепления обладают противоопрокидывающей функцией в той или иной мере, при этом очевидно, что штекерно-поворотные фиксаторы имеют больший противоопрокидывающий эффект, а балки с круглым или овальным профилем — меньший.

Направляющая функция

Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенное положение и направление микродвижений базиса протеза.

Направляющую функцию реализуют рельсовые элементы замковых креплений, фрезерованные площадки и интерлоки. На выполнение этой функции обращают особое внимание, когда нужно предотвратить ротационные движения базиса протеза, например, при выраженной атрофии альвеолярного гребня.

Направление введения (наложения) базиса протеза нужно предусматривать уже на этапе планирования конструкции протеза. Необходимо учитывать наличие беззубых участков зубных рядов с поднутрениями, наклоны опорных зубов.

Планирование пути введения протеза может потребовать предварительной ортодонтической, эндодонтической или хирургической подготовки. Вместе с тем, при применении замковых креплений с эластичными матрицами или патрицами требуется менее прецизионный путь введения протеза.

Функция распределения нагрузки

Выражается в дифференцированной передаче жевательной нагрузки на пародонт оставшихся зубов и слизистую оболочку протезного ложа. Функцию дробителей нагрузки выполняют различные виды суставных соединений, а также лабильные и полулабильные сферические замковые крепления.

Классификация замковых креплений по способу изготовления

Замковые крепления по способу изготовления можно разделить на три группы.

Замковые крепления первой группы моделируются индивидуально для каждого случая. Другая группа носит название стандартных аттачменов.

Они производятся фабричным способом из высокопрочных благородных, кобальтовых или титановых сплавов, составные элементы обрабатываются на компьютеризованном станке с высокоточным соответствием частей замкового крепления и строгим допуском в пределах до 0,01 мм.

Так как определенная твердость сплавов контролирована, то преимуществом прецизионных замковых креплений является меньший износ стандартных частей, высокие упругие свойства.

Третья группа представляет собой стандартные фабрично изготовленные беззольные полимерные или восковые заготовки для индивидуального литья по выплавляемым моделям.

Преимущество данных аттачменов заключается в вариабельности дизайна и меньшей стоимости, возможности изготовления аттачмена из того же материала (сплава металлов), что и протез.

Классификация замковых креплений по габаритным размерам При планировании ортопедического лечения одним из основных моментов является выбор подходящего по размеру замкового крепления.

Следует подобрать такой аттачмен, чтобы после изготовления опорных коронок и облицовки ответной части замкового крепления в съемном протезе контур искусственных зубов не увеличился, что может негативно отразиться на эстетике, комфорте и речи пациента.

На выбор размера влияет интра- или экстракоронарное расположения замкового крепления. Внутрикоронковые аттачмены имеют меньшие размеры за счет того, что матричная часть таких креплений внедряется в структуру коронки.

Патрица экстракоронарных аттачменов расположена вне коронки, поэтому такие крепления имеют большие размеры, что может вызывать технологические и косметические проблемы вследствие расположения аттачмена в пространстве, предназначенном для искусственного зуба.

Кроме того, патрицы экстракоронарных аттачменов занимают пространство на уровне десневого сосочка и при недостаточном зазоре между краем аттачмена и слизистой оболочкой могут вызывать хроническое воспаление. Определившись в типе замкового крепления (интра- или экстракоронарное), следует подобрать аттачмен по размеру.

Вертикальный размер Вертикальный размер измеряется от десневого сосочка до зуба антагониста или протетической плоскости с учетом последующей облицовки замкового крепления по окклюзионной поверхности (рис. 52).

Внутрикоронковые и внекоронковые аттачмены фабричного изготовления разделяются на три категории, в зависимости от их высоты (таблица 2).

Рис.52. Вертикальный размер аттачмена с учетом облицовки

При установке замкового крепления следует использовать полную длину фиксатора и размещать его настолько низко, насколько возможно, тем не менее оставляя зазор между аттачменом и слизистой оболочкой для гигиенических мероприятий.

Большая величина замкового крепления в вертикальном направлении может определять дефицит места для облицовки аттачмена в съемной части протеза.

Вестибуло-оральный размер

Из-за большой ширины замкового крепления в вестибуло-оральном направлении бывает затруднительна его постановка на резцы или клыки (рис. 53).

При недостатке места гнездо матрицы иногда приходится изготавливать с литой внутренней поверхностью, более выпуклой вестибулярной частью.

Кроме этого, чтобы избежать увеличения орального контура опорного зуба при использовании интракоронарного замкового крепления, при выборе аттачмена следует прибавлять 1 мм к его вестибуло-оральному размеру для учета фрезерованных плечей съемной части протеза.

Распределение аттачменов по вертикальному размеру

Рис.53. Вестибуло-оральный размер

Мезио-дистальный размер

Мезио-дистальный размер является важным при выборе интракоронарного замкового крепления. Недостаточная ширина зуба в мезио-дистальном направлении может не позволить применить интракоронарное замковое крепление (рис. 54).

Рис.54. Мезио-дистальный размер

Покрывные протезы

При применении покрывных протезов также следует обращать внимание на размеры замкового крепления, чтобы разместить супрарадикулярный аттачмен или магнитный фиксатор внутри гарнитурного зуба (рис. 55).

Рис.55. Облицовка супрарадикулярного аттачмена

При этом размер фиксирующего элемента следует выбирать до начала лечения, так как некоторые фиксаторы (например, магниты) имеют достаточно большие размеры (рис. 56).

Рис.56. Магнитный фиксатор в сборе