Рис.74. Препарирование

Рис. 75. Установка патриц микроаттачменов

Рис. 76. Припасовка каркаса

Рис. 77. Готовая работа

Группа А2 В группу А2 объединяют такие ситуации, при которых в принципе показаны несъемные протезы, но относительно будущего опорных зубов имеется сомнительный прогноз.

Поэтому наряду с мостовидными протезами рассматриваются альтернативные решения.

Причинами для альтернатив несъемному протезу являются:

• Пациент не желает препарировать здоровые естественные зубы, так как он, например, уже имеет печальный опыт, когда покрытый искусственной коронкой зуб был утрачен. В этом случае, конечно, следует подумать об альтернативных решениях: проведении имплантации или изготовлении съемного протеза.

• Опорные зубы с точки зрения долгосрочного прогноза представляются ненадежными за счет атрофии пародонта, резекции верхушки корня.

После объяснения пациенту клинической ситуации и прогноза следует согласовывать с ним увеличение числа опорных зубов или изготовление съемного протеза.

• В некоторых клинических ситуациях необходимо оценить возможность использования третьего моляра в качестве опоры мостовидного протеза. Негативными критериями являются небольшая клиническая коронка, короткие конусовидные корни, положение в области подвижной слизистой оболочки.

Поэтому третьи моляры представляют фактор риска как опоры мостовидных протезов в качестве долгосрочного прогноза.

• Чаще всего изготовление съемного протеза показано и в случае отсутствия четырех резцов на верхней челюсти. Как правило, подобный дефект сочетается с достаточно большим по протяженности беззубым участком альвеолярного отростка и его резорбцией, что является препятствием для изготовления мостовидного протеза.

Комбинированные протезы в данном случае обладают следующим преимуществом. Плотное прилегание съемной части протеза к слизистой оболочке позволяет компенсировать любой дефект альвеолярного отростка, что является важным эстетическим и функциональным моментом (восстановление дикции).

Группа A3 К группе A3 относят ситуации с включенными дефектами, но протяженность этого дефекта достаточно велика. Для изготовления мостовидных протезов в данном случае естественно необходимы «надежные» опорные зубы, а после утраты большого числа зубов пригодность оставшихся зубов как опорных часто бывает снижена.

Если зубы были утрачены из-за кариеса или пародонтита, то мало вероятно, что оставшиеся зубы не подвержены этому же заболеванию.

Поэтому в этой группе наряду с мостовидными протезами могут быть показаны и комбинированные протезы с жесткими замковыми креплениями или телескопическими фиксаторами.

ГРУППА В

В группе В показана пародонтально-гингивальная опора протеза.

Эта группа включает ситуации с односторонними или двухсторонними концевыми дефектами зубных рядов, в сочетании с включенными дефектами.

Принадлежат к группе В и включенные дефекты, если у них отсутствует более 4 рядом стоящих зубов. В группе В проводят лечение съемными зубными протезами в комбинации с опорными коронками или мостовидными протезами.

Съемные протезы при концевых дефектах зубных рядов показаны в том случае, если наряду с молярами отсутствует и второй премоляр. Если отсутствуют все моляры, то зубной протез может быть необходим в зависимости от состояния зубов-антагонистов. Если наряду с третьим моляром отсутствует и второе моляр, то зубной протез, как правило, излишний. Если отсутствуют третьи моляры, то зубной ряд по существу не является укороченным

Понятно, что почти невозможно, хотя бы приближенно обсудить все ситуации в группе В и способы ортопедического лечения. Однако во всех случаях протез будет опираться на разнородные структуры — слизистую оболочку и пародонт опорных зубов.

Целые поколения врачей-ортопедов посвятили своо научную работу проблеме концевого седла и пытались реализовать принцип дробителей нагрузки с помощью различного соединения опорных зубов с базисом протеза. Однако до настоящего времени эта проблема остается нерешенной. Каждый врач может выбрать импонирующую ему философию лечения.

На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ после проведенных исследований следуют определенным правилам выбора типа замковогс крепления при концевых дефектах зубных рядов (см. Главу 4).

Особого рассмотрения заслуживгет ситуация одностороннего концевого дефекта.

Основной особенностью клинического течения патологии при односторонних концевых дефектах является отсутствие до определенного времени жало) со стороны пациентов на нарушение функции жевания и эстетики и, как следствие, позднее обращение к врачу, что может приводить к тяжелым деформациям окклюзионной плоскости вследствие перэмещения зубов (рис. 78, 79), асимметрии жевания и патологический изменениям в височно-нижнечелюстных суставах.

Расположение одностороннего дефекта на нижней челюсти значительно усложнит протезирование в связи с меньшей площадью альвеолярного грeбня и более подвижной слизистой оболочкой.

Таким образом, протезирование бспьных с односторонними дефектами зубного ряда является важной мерой профилактики возможных дальнейших нарушений всей убочелюстной системы.

Но выбор метода лечения зачастук ставит врача в затруднительное положение, так как пациенты, при сгсутствии всего двух или трех зубов, отказываются пользоваться съемными протезами, а имплантация может быть противопоказана ити финансово недоступна.

И часто этот вопрос решается примененюм консольного протеза.

Рис. 78. Деформация окклюзионной плоскости

Рис.79. Ортопантомограмма при одностороннем концевом дефекте

Рис.80. Малый седловидный протез Для достижения оптимальных условий сохранения всех опорных тканей малые седловидные протезы должны обеспечивать 3 вида стабилизации базиса протеза. • Горизонтальная стабилизация — достигается фрезерованием опорных коронок при жесткой системе крепления!. Хорошо выраженный альвеолярный гребень также противодействует смещению протеза в горизонтальной плоскости. Обеспечение горизонтальной стабилизации является основным моментом при применении малых седловидных протезов, так как принято считать, чгго именно боковые сдвиги протезов оказывают наиболее губительное действие на пародонт опорных зубов. • Вертикальная стабилизация — может быть достигнута применением жестких замковых креплений, шарнирных креплений с ог-

раниченным свободным ходом, а также при перекрытии базисом протеза кортикальной пластинки в ретромолярной зоне на нижней челюсти или верхнечелюстного буфа.

• Ретенция — идеальный способ создания надежной ретенции — применение штекерно-поворотных фиксаторов. В настоящее время благодаря развитию современных технологий значительно усовершенствована система фиксации малых седловидных протезов.

К современным видам малых седловидных протезов можно отнести:

• малые седловидные протезы с телескопическими коронками;

• малые седловидные протезы с замковыми креплениями.

Существуют несколько типов замковых креплений, которые можно использовать в данном виде протезов: 1. Штекерно-поворотные фиксаторы (рис. 81). Выпускаются фирмами: Bredent (Schwenkriegel, Steckriegel bsl); CM (Mini-SG Latch), Degudent (Degusafe), MK-1; SAE Dental; Schutz-Dental (Keylock, Key Slide), Servo-Dental (SD-Snap, EasySlot).

Рис.81. Малый седловидный протез с поворотным фиксатором фирмы SAE

2.  Суставные соединения. A. Полулабильные интра- и экстракоронарные аттачмены с возможностью вертикального перемещения (рис. 44).

Выпускаются фирмами: CM (Crismani unilateral). B. Шарнирные аттачмены (рис. 45). Выпускаются фирмами: Degudent (Deguswing, Ancorvis Attachment Joint, вертикальный шарнир по Герберу); CM (Mini-Dalbo, Hinge, Herber Hinge). C. 

Полулабильные экстра- и интракоронарные аттачмены с возможностью вертикального движения и дистальной ротации (рис. 46). Выпускаются фирмой CM (Dalbo-S unilateral, Crismani coupled). D. Лабильные экстракоронарные аттачмены (рис. 47).

Выпускаются фирмой Degudent (ASC 52). 3. Сферические аттачмены. Их применение без лингвальной дуги рекомендует фирма Rhein-83 (рис. 82).

За счет последовательного расположения большой и малой сферических патриц на балке, отлитой с опорными коронками, достигается надежная фиксация протеза.

Рис.82. Аттачмен фирмы Rhein-83

Практические рекомендации при протезировании малыми седловидными протезами

1. Ортопедическое лечение малым седловидным протезом одностороннего концевого дефекта зубного ряда нижней челюсти возможно при высоте коронковой части опорных зубов не менее 5 мм, атрофии пародонта опорных зубов менее Л> длины корня, при отсутствии не более 3 зубов (двух моляров и одного премоляра).

2. От ортопедического лечения односторонних концевых дефектов можно отказаться у лиц пожилого возраста:

• при наличии антагонистов в виде мостовидного или съемного протеза на стороне дефекта;

• когда дефекты, расположенные на одной стороне верхней и нижней челюсти, возникли лишь от потери моляров;

• при потере только вторых нижних моляров.

3. Вне зависимости от вида замкового крепления при изготовлении малых седловидных протезов следует покрывать опорными коронками не менее двух зубов.

4. Дистальная граница базиса малого седловидного протеза должна быть максимально расширена и перекрывать на верхней челюсти верхнечелюстной бугор, а на нижней челюсти ретромолярный бугорок.

5. Жесткое замковое крепление малых седловидных протезов следует использовать при интактном пародонте опорных зубов, умеренно податливой или атрофичной слизистой оболочке, при I—III степени атрофии альвеолярного гребня, когда в большей степени нужно нагрузить опорные зубы.

При этом для разгрузки конструкционных элементов замкового крепления следует обязательно применять фрезерование интерлоков и придесневых уступов опорных коронок.

Применение мягкой подкладки при жесткой системе фиксации противопоказано.

6. Полулабильное крепление малого седловидного протеза следует использовать при условии хорошо выраженного альвеолярного гребня, атрофии пародонта опорных зубов до ¹/₂ длины корня, в том случае если пациент отказывается пользоваться съемным протезом обычной конструкции или невозможно провести имплантацию.

7. Все пациенты с малыми седловидными зубными протезами должны находиться под диспансерным наблюдением с контрольными осмотрами не реже двух раз в гоц.

СОХРАНЕНИЕ МАЛОГО ЧИСЛА ОПОРНЫХ ЗУБОВ (ГРУППА С)

К группе С относятся дефекты зубных рядов с малым числом оставшихся зубов, расположенных так, что соединяющая их линия (ось) проецируется на альвеолярный отросток и при этом имеет достаточную длину.

В группе С показана пародонтально-гингивальная опора протеза. Группу С разделяют на подгруппы CI-C6. Ситуация С1 -СЗ

• Касательная «клык — моляр» на нижней челюсти (С1). • Касательная «клык — моляр» на верхней челюсти (С2).

• Касательная «клык — клык» на нижней челюсти (СЗ).

Рис. 83. Ситуация С1-СЗ

В названных трех случаях (рис. 83), как правило, не применяют бюгельные протезы, но при хорошо выраженном альвеолярном гребне, нормальной или атрофичной слизистой оболочке возможно применение жесткой системы фиксации покрывного протеза к опорным зубам, так как искусственные зубы находятся на одной стороне от опорной оси и из-за длинной оси осуществляется относительно однозначно направленное движение протеза.

Жесткие крепления обеспечивают максимальную стабильность протезу и предотвращают атрофию альвеолярного отростка. Ситуация С4, С5

• Касательная «моляр справа — моляр слева» на верхней челюсти (С4). • Касательная «моляр справа — моляр слева» на нижней челюсти (С5). В этой ситуации вследствие возможного вращения протеза вокруг оси, образующейся соединением опорных зубов, силы, воздействующие на протез, переносятся на определенную часть альвеолярного гребня.

Величина перенесенной силы зависит почти прямо пропорционально от удаления места приложения нагрузки от оси вращения (рис. 84).

Рис. 84. Если протез вращается вокруг листальной оси, то все воздействующие силы сосредотачиваются в передней части альвеолярного гребня

В этом случае фронтальная часть альвеолярного гребня будет сильно перегружаться как на верхней, так и на нижней челюсти.

Эти неблагоприятные сами по себе условия могут существенно ухудшиться, например, за счет фронтального участка естественных зубов-антагонистов, так как пациент переносит жевательный процесс преимущественно в область сохранившихся собственных зубов. Изза более «мягкой» структуры костной ткани на верхней челюсти там может образовываться болтающийся гребень с вестибулярными фибромами.

Поэтому в ситуации С4 жесткое соединение опорных зубов с покрывным протезом показано только при антагонистах — полном съемном протезе, на нижней челюсти (ситуация С5) всегда показана жесткая фиксация (замковые крепления, телескопические коронки, магнитные фиксаторы). Ситуация С6 • Секущая «клык — клык» на верхней челюсти.

За счет соединения клыков верхней челюсти возникает не касательная, а секущая линия, по обе стороны которой располагаются искусственные зубы (рис. 85).

Из-за этого жесткое соединение клыков с протезом будет проблематичным. Если оставшиеся зубы способны нести нагрузку, то показаны полулабильные аттачмены, телескопические коронки с коническими стенками.

Если опорные зубы для такой фиксации не очень подходят, то следует подумать о пластиночном протезе.

Рис.85. Ось соединения верхних клыков проходит как секущая к зубному ряду, что статически неблагоприятно, так как на обеих сторонах находятся искусственные зубы

СОХРАНЕНИЕ ОДИНОЧНЫХ ЗУБОВ (КОРНЕЙ) (ГРУППЫ D, Е)

Группа D В группу D входят дефекты зубных рядов с малым количеством зубов, расположенных на челюсти таким образом, что при их соединении образуется почти касательная линия, но длина ее мала.

Статическую ситуацию можно рассмотреть на относительно часто встречающемся случае.

На нижней челюсти на одной стороне наряду с клыком находится еще и первый премоляр.

Если базис протеза нагружается дистально от этих зубов, то при жестком соединении зубы перемещаются в дистальном направлении. Если базис протеза противоположной стороны нагружается в области клыка, то зубы перемещаются в медиальном направлении.

Из-за постоянного изменения направления движения базиса возникает опасность развития подвижности зубов (рис. 86). Поэтому жесткого соединения следует избегать.

Рис.86. Статический анализ при короткой касательной опорной оси: вокруг касательной при нагрузке на протез в дистальной области на противоположной стороне (а), вращение вокруг секущей при нагрузке протеза в области клыка (б), вокруг секущей при нагрузке протеза в области моляров на стороне дентального опирания (в)

Группа Е Группа Е отличается от группы D тем, что на челюсти сохранились одиночные зубы, и соединяющая их линия является секущей по отношению к альвеолярному гребню.

Статика.

Если при соединении двух зубов образуется секущая линия и искусственные зубы находятся по обе стороны от этой оси, то при условно жестком соединении базиса протеза с опорными зубами это приведет к неприятным раскачивающим движениям.

При жестком соединении опорные зубы попеременно смещаются медиально и дистально, что приводит к подвижности опорных зубов. При одном оставшемся зубе ситуация близкая.

Две части базиса протеза, разделенные, например, премоляром, ведут к изменению направления жевательного давления относительно оси зуба, которое может отклоняться попеременно на 180°.

Поэтому при одном оставшемся зубе жесткое соединение с протезом противопоказано. Кербер составлял группы почти тридцать лет назад, когда технические возможности были значительно меньше, чем сегодня. Между тем выяснилось, что в разделении на группы D и Е больше нет необходимости.

В группе D и Е, если оставшиеся зубы способны нести нагрузку, изготавливают покрывной протез с функционально оформленными границами, как у полного съемного протеза, с лабильными сферическими аттачменами или телескопическими коронками с коническими стенками, если не способны нести нагрузку — простой пластмассовый протез.

В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения зубов стало возможным более широкое использование для зубного протезирования сохраненных одиночных зубов (корней).

Создание новых стоматологических материалов и сплавов привело к появлению различных конструкций съемных зубных протезов, базис которых покрывает оставшиеся в полости рта корни зубов.

Такие протезы получили название в англоязычной литературе «overdenture», то есть покрывные или перекрывающие протезы, в немецкой — «hybridprothesen».

Основными ретенционными элементами покрывных протезов являются замковые крепления, состоящие из 2 элементов, расположенных соответственно на поверхности несъемной части и в базисе съемной части комбинированного протеза, телескопические коронки. В качестве ретенционных элементов также могут использоваться магнитные крепления.

В сложных магнитных фиксаторах используются не только сила магнитного притяжения, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных замковых фиксаторов, телескопические коронки.

Покрывные протезы по сразнению с полными съемными протезами обладают следующими преимуществами:

• позволяют приостановить атрофию альвеолярного отростка;

• улучшают фиксацию съемного протеза при сильной атрофии альвеолярных гребней, особенно при использовании на нижней челюсти;

• позволяют увеличить функциональную эффективность за счет передачи давления на опорные зубы и лучшей устойчивости и ретенции;

• позволяют уменьшить давление на слизистую оболочку;

• позволяют уменьшить границы базиса протеза на верхней челюсти (небо может быть частиино открыто);

• сокращают период адаптации;

• могут являться подготовительным (переходным) этапом к протезированию полными съемными протезами.

Недостатки покрывных протезов по сравнению с полными съемными протезами:

• покрывные протезы значительно дороже;

• требуется больше усилий со стороны врача и пациента для поддержания функционирования данного протеза.

Покрывные протезы показаны:

• при наличии корней зубов или одиночно стоящих зубов (достаточно одного зуба). При атрофии костной ткани до ¹/₂ длины корня возможно использовать балку, супра- и интрарадикулярные сферические аттачмены, при атрофии на ¹/₂ — телескопические коронки, при атрофии более ¹/₂ — магнитные фиксаторы;

• при неблагоприятном прогнозе для полных съемных протезов при резкой атрофии альвеолярных отростков, ксеростомии, повышенном рвотном рефлексе.

Противопоказанием для протезирования покрывными протезами является плохая гигиена полости рта.

Протезирование покрывными протезами может потребовать специальной предварительной подготовки опорных тканей:

• устранение периодонтального кармана с помощью гингивотомии;

• при поражении кариесом поддесневой области — гингивотомия для удлинения коронковой части;

• устранение тяжей и высоко прикрепленных уздечек слизистой оболочки.

Все элементы, использующиеся в покрывных протезах, можно разделить на несколько групп (рис. 87):

Не содержат ретенционных частей. Используются при неблагоприятном прогнозе опорных зубов. При этом опорные корни могут быть запломбированы амальгамой, композитами, стеклоиономерным цементом или покрыты корневыми колпачками.

2.  Ретенционные элементы.

К ним относятся:

• аттачмены, зацементированные непосредственно в каналы опорных корней (например, аттачмен Dalbo-Rotex фирмы СМ);

• аттачмены, расположенные на корневых колпачках: сферы и видоизмененные сферы, балки.

Такие аттачмены могут быть жесткими, полулабильными и лабильными;

• телескопические коронки;

• магнитные фиксаторы (например, фирмы Dyna).

Рис.87. Виды ретенционных элементов покрывных протезов: поддерживающие элементы (а); ретенционные элементы: аттачмены в канале корня (б), аттачмены на корневых колпачках (в); магнитные фиксаторы (г); телескопические коронки (д)

Соответственно используемому ретенционному элементу все покрывные протезы можно разделить на 3 вида.

• Непосредственные покрывные протезы (immediate overdenture)

Используются при неблагоприятном прогнозе опорных зубов. В этом случае корни опорных зубов без ретенционных элементов служат опорой покрывных протезов.

• Переходные покрывные протезы (transitional overdenture) используются при неопределенном прогнозе для опорных зубов.

Использование подобных протезов у лиц пожилого возраста помогает адаптироваться пациентам к будущим полным съемным протезам.

В этом случае ретенционные элементы цементируются непосредственно в канал корня.

Осложнением при применении данных ретенционных элементов может явиться развитие кариеса и перелом опорных корней.

• Постоянные покрывные протезы (definitive overdenture) используются при долгосрочном прогнозе для опорных зубов.

В этом случае могут использоваться ретенционные элементы, располагающиеся на корневом колпачке, телескопические коронки, балки, магнитные фиксаторы.

В покрывных протезах могут использоваться жесткие или лабильные замковые крепления.

Лабильные аттачмены показаны:

• при определенной геометрии расположения оставшихся зубов — классы D, Е по Керберу;

• при большой податливости слизистой оболочки альвеолярного отростка; • когда при установке корневого колпачка может быть использована только короткая культевая вкладка.

При планировании применения определенного вида ретенционного элемента в ситуации одиночно стоящих зубов часто возникает вопрос, следует ли использовать одиночные крепления или можно объединить опорные корни с помощью балочного фиксатора.

Показаниями к применению одиночных фиксаторов являются:

• наличие одного опорного зуба;

• диагональное расположение опорных зубов;

• слишком большое расстояние между опорными зубами для применения балочных фиксаторов;

• применение балки во фронтальной области может уменьшить свободное пространство для языка.

Показаниями для применения балочных фиксаторов в покрывных протезах являются:

• наличие нескольких опорных зубов с атрофией пародонта, требующих шинирования;

• короткие корни опорных зубов.

Предостережение.

При наличии нескольких непараллельных корневых каналов зафиксировать балочные крепления можно с помощью вспомогательных аттачменов (рис. 88).

Рис.88. Фиксация балочных аттачменов с помощью винтов