ВВЕДЕНИЕ.
В первой части серии были рассмотрены классические концепции изготовления реставраций с опорой на имплантаты со сьемными внешними конструкциями. В этой части основное внимание будет уделено проблемам и особенностям изготовления реставраций с несъемными внешними конструкциями при полной и частичной адентии.
Многие пациенты даже не рассматривают возможность изготовления съемных внешних конструкций. Причины такого неприятия лежат главным образом в области психологии, поскольку такие протезы якобы «демаскируют» проблемы (утрата естественных зубов) пациента. Однако, благодаря современным технологиям и материалам, а также определенным эстетическим мероприятиям в области искусственных мягких тканей, изготовление гибридных реставраций (см часть 1) позволяет добиваться более чем удовлетворительных результатов [20-29, 32-35]. Если ориентироваться на естественные образцы и учи-•ьвать индивидуальные особенности сочетания «белой* (корон-»>• зубов) и «красной» (пародонт) эстетики, то любая реставрация - неважно съемная или несъемная - будет выглядеть абсолютно естественно! Это является важнейшим условием обеспечения гармоничной интеграции стоматологических реставраций в полости рта (рис. 1).
При анализе качества протяженных несьемных реставраций с опорой на имплантаты особое внимание следует обращать на их гигиенические характеристики: простота и эффективность очистки. Легкость и эффективность очистки являются одними из основных достоинств гибридных и условно-съемных реставраций. Балки (а тем более двойные коронки) очищаются значительно лучше, чем несъемные внешние конструкции (рис. 2). Поэтому при изготовлении таких реставраций очень важно, чтобы план лечения был согласован со всеми членами команды: стоматологом, имплантологом и зубным техником!.
.
Таблица 1. Систематика лечения пациентов с использованием несъемных реставраций
Берлинская концепция:. Лечение с использованием несъемных реставраций. Критерии планирования |
■ Внешний вид (форма губ, Gummy Smile, симметрия, профиль). |
■ Анатомические особенности (обследование: зубы + слизистая оболочка, AG). |
■ Эстетические критерии (цвет и позиция зубов, длина передних зубов). |
■ Здоровье зубов (твердые ткани, ткани пародонта, корневые каналы). |
■ Функциональные особенности (прикус, центральная позиция, окклюзия/латеротрузия). |
■ Отклонения (дефекты прикуса, дисбаланс мускулатуры, проблемы с суставами). |
■ Условия для имплантации (костое основание, мягкие ткани). |
■ Пожелания пациента (эстетические, особые, проблемы). |
■ Мотивация/инструктаж (стремление к сотрудничеству, взаимопонимание). |
■ Надежность (последовательность этапов лечения, экономичность). |
Рис. 1. Великолепие природы: естественная гармония «красной» и «белой» эстетики.
Рис. 2. Идеальная структура соединительной балки: конфигурация базовой поверхности балки обеспечивает легкость и высокую эффективность ее очистки обычной щеткой.
Качество имплантологического лечения сильно зависит от позиции каждого имплантата. Это особенно важно при изготовлении несъемных реставраций Одним из основных показаний к применению внутрикостных имплантатов является укороченный зубной ряд на обеих сторонах нижней челюсти. Эта ситуация, в которой все другие варианты лечения являются более сложны- ми и менее эффективными, встречается очень часто. Однако, на дистальных участках беззубой нижней челюсти, как правило, наблюдается дефицит костных тканей что требует проведения комплексного планирования операции имплантации и тщательного выбора оптимальной позиции каждого имплантата с учетом всех функциональных критериев (рис. За-З j).
Как было показано в 1 части серии, при планировании лечения полной адентии с использованием внутрикостных имплантатов необходимо учитывать не только функциональные, но и целый ряд других факторов (табл. 1). Особое внимание следует обращать на индивидуальные эстетические и функциональные особенности исходной ситуации и пожелания пациента.
Любое лечение начинается с анализа внешнего вида лица пациента (рис. 4 a—d). При этом мы получаем очень важную информацию о положении зубов, полноте губ и наличии достаточной опоры для них, а также о других эстетических характеристиках лица и полости рта. Основное внимание уделяется области передних зубов (в том числе и при полной адентии). которая является наиболее значимой с эстетической точки зрения. Помимо этого, при внешнем осмотре оцениваются особенности мимики и фонетики пациента.
Другими важнейшими факторами, которые в значительной мере определяют результаты лечения и качество стоматологических реставраций, являются тип прикуса и его высота. Рассмотрим клинический случай (рис. 5 a—i), в котором пациентка после завершения имплантологического лечения столкнулась с серьезными функциональными проблемами. В этом случае повышение прикуса было проведено только за счет изменения высоты зубного ряда верхней челюсти Наряду с чрезмерным отшлифовыванием зубов нижней челюсти это привело к серьезной деформации зубочелюстной системы. Клиническим проявлением данного состояния стала постоянно увеличивающаяся нестабильность реставрации верхней челюсти с соединительной балкой и опорой на имплантаты. Причины возникновения существующих проблем следующие: не оптимальные размеры и форма балки (слишком короткая, слишком плоская, слишком тонкая), недостаточная точность фиксации вторичного каркаса и неестественная высота зубов (рис. 5 а). В совокупности они привели к возникновению слишком длинного окклюзионного плеча приложения сил. В этом случае сразу возникает вопрос: почему стоматолог так долго игнорировал жалобы пациентки и очевидные недостатки прикуса? Вместо комплексного функционального анализа он пытался устранить последствия собственных ошибок за счет шлифования естественных зубов нижней челюсти. В результате это привело к возникновению самого серьезного из всех возможных осложнений - утрате одного из опорных имплантатов. После обращения пациентки в нашу клинику съемная реставрация верхней челюсти была заменена на несъемный временный протез. Его эстетические и функциональные характеристики соответствуют всем современным требованиям (рис. 5 f, g).
Рис. За.
Укороченный зубной ряд на обеих сторонах нижней челюсти — классическое показание к применению эндооссальных имплантатов.
Рис. ЗЬ.
Примерка первичных каркасов внешних конструкций с опорой на имплантатах и каркасов металлокерамических реставраций фронтальных зубов.
Рис. Зс-f.
Размеры первичных каркасов позволяют изготовить вторичные конструкции, облицованные керамическими материалами. Изготовление диагностической Wax-up модели значительно облегчает восстановление оптимальной структуры утраченных костных и мягких тканей и, разумеется, самих зубов.
Рис. Зд Каркасы внешних конструкций и облицованные металлокерамические реставрации передних зубов на модели.
Рис. 3h.
Для соединения первичной и вторичной деталей конструкции лучше всего использовать систему Secu-retylock компании Bredent.
Рис. 3i.
Готовые реставрации нижней челюсти in situ.
Рис. 3j.
На нижней челюсти установлены несъемные реставрации,а на верхней челюсти реставрация со съемной внешней конструкцией типа балка-замок.
Рис 4а, Ь. Форма губ при неправильной структуре зубного ряда в области передних зубов. Зубы смещены слишком глубоко в оральном направлении и они не обеспечивают необходимую опору для губ.
Рис. 4с,d. Восстановление необходимой опоры для верхней губы после оптимизации структуры зубного ряда в области передних зубов.
Рис. 5а. Исходная ситуация: очевидное несоответствие длины зубов верхней (слишком длинные) и нижней челюстей (они были неоднократно сошлифованы в безуспешных попытках исправить сложившуюся ситуацию).
Рис. 5Ь. Исходная ситуация: реставрация верхней челюсти с соединительным элементом типа балка-замок.
Рис. 5с. Исходная ситуация: коронки и мостовидные протезы на обеих сторонах нижней челюсти
Рис. 5d. Оптимизация структуры реставрации: первым этапом функциональной адаптации является уменьшение длины зубов верхней челюсти.
Рис. 5е. После изготовления слепка и модели мы получаем полное представление о взаимном расположении имплантатов на верхней челюсти.
Рис. 5f. Новая реставрация обладает совершенно другими эстетическими характеристиками.
Рис. 5д. Новый временный несъемный мостовидный протез с опорой на имплантаты.
Рис. 5h. Улыбка пациентки после фиксации временной реставрации. Рис. 5i. Ситуация после фиксации временной реставрации длительного ношения на нижней челюсти.
На верхней челюсти этот тип реставраций далеко не всегда функционирует абсолютно эффективно и без каких-либо проблем. Для изготовления качественной несъемной реставрации с опорой на имплантаты на верхней челюсти и достижения желаемого эстетического результата команде лечащих врачей зачастую приходится использовать все свои знания и опыт. Кроме того, в таких случаях зубному технику очень часто приходится компенсировать последствия дефицита костных и/или мягких тканей (рис 6 а-к).
На нижней челюсти проблемы с несъемными протезами возникают значительно реже. Традиционно на нижней челюсти чаще всего изготавливают мостовидные протезы на «высоких опорах», так называемый «приливный дизайн» (рис. 7 а—d). О достоинствах и недостатках протезов этого типа можно спорить очень долго. С точки зрения функциональной эффективности и долговечности они, безусловно, соответствуют всем современным требованиям. Что касается других требований и критериев (см. табл. 1), то прежде всего с фонетической точки зрения их конструкция далека от оптимальной.
Рис. 6а.
Исходная клиническая ситуация.
Рис. 6Ь.
Состояние после удаления естественных зубов: нижняя челюсть перед введением имплантатов.
Рис. 6с-е На первичном каркасе с помощью искусственных зубов изготавливается простая съемная модель (Set-up) реставрации Выемки на нёбной поверхности позволяют еще раз проконтролировать позицию фиксирующих винтов.
Рис. 6f.
Предварительная примерка частично облицованного каркаса на модели.
Рис. 6д.
Контроль положения и формы зубов в полости рта с помощью полимерной Set-up, надетой на каркас реставрации.
Рис. 7а. Идеальные условия для операции и эффективное планирование позволили выбрать оптимальную позицию для 5 эндо-оссальных имплантатов типа Steri-Oss ( Nobel Biocare) на нижней челюсти.
Рис. 7Ь. Контрольный рентгеновский снимок ситуации после установки 6 имплантатов на верхней и 5 имплантатов нижней челюсти.
Рис. 6 h, i.
Объем реставрируемых мягких тканей можно точно определить с помощью съемной модели десен из акриловой пластмассы. При этом особое внимание следует обращать на положение и форму верхнего края десны.
Рис. 6j.
Чтобы реставрация не выглядела монолитным блоком,между центральными резцами верхней челюсти был сформирован небольшой зазор.
Рис. 6к.
Готовые реставрации in situ. Мы бы охотно закрыли зуб.
33 виниром, однако пациент с нами не согласился.
Рис. 7с. Готовый мостовидный протеэ нижней челюсти с консольными дистальными элементами на модели.
Рис. 76. Готовый мостовидный протеэ нижней челюсти in situ. Специальные ниши в базовой области протеза облегчают пациенту его ежедневную очистку.