центр управления с изменениями

Характеристики мягких тканей в области имплантатов

Этот разлел написан в сотрулничестве с локтором Peter Schupbach, Dr sc Nat ETH, Цюрих: Швейцария.
Мягкие ткани в области имплантатов.
В настоящее время в стоматологии проблема остеоинтеграции имплантатов не стоит, намного сложнее добиться оптимального состояния мягких тканей, прилегающих к шейке имплантата и поверхности абатмента. При этом большое значение имеет прикрепление десны, которое в состоянии защитить подлежащую кость. Более того, десна в области имплантата должна гармонировать с прилегающими участками.
Brdnemark, Zarb и Albrektsson и другие авторы продемонстрировали возможность эффективного замещения зубов, окруженных периодонтальной связкой, столь же функциональными остеоинтегрированными имплантатами, соединение которых с костью аналогично анкилозированию. Иными словами, кость непосредственно прирастает к поверхности имплантата. Исследования пионеров стоматологической имплантации позволили лучше понять механизмы заживления тканей организма в области имплантатов.".
В настоящее время считается, что остеоинтеграция имплантатов с фрезерованной поверхностью достигается в процессе дистантного остеогенеза, в то время как имплантаты с относительно шероховатой поверхностью интегрируются в результате контактного остеогенеза. Таким образом, шероховатость поверхности, ее покрытие, использование биологически активных средств и факторов роста позволяют ускорить остеоинтеграцию..
Слизистая в области остеоинтегрированных имплантатов по многим параметрам схожа со слизистой в области естественных зубов.
Gould и соавт. первыми продемонстрировали in vitro, что эпителий образует такое же прикрепление клеток к поверхности титана, что и к зубам. Последующие гистологические исследования- экспериментального и клинического материала подтвердили схожие параметры эпителиального прикрепления к зубам и имплантатам. Такое соединение обеспечивается гемидесмосомами, а эпителий называется прикрепленным, или эпителием прикрепления.".
В 2005 г. Bosshardt и Lang доказали, что прикрепленный эпителий в области имплантатов происходит из эпителиальных клеток слизистой полости рта, а в области зубов - из эмалевого эпителия.
Как бы то ни было, несмотря на схожее строение эпителиального прикрепления, соединительнотканное прикрепление к корневому цементу зубов и имплантатам значительно отличается. Волокна соединительной ткани направлены перпендикулярно или косо к поверхности зуба и надежно врастают в минерализованный цемент. В области имплантатов соединительнотканные волокна проходят параллельно его поверхности и обеспечивают плотную адаптацию десны к шейке имплантата. Вертикальное или циркулярное расположение волокон объясняется отсутствием у имплантата цементного слоя.
Исследования показали схожую картину воспалительной реакции мягких тканей в области зубов и вблизи соединения между имплантатом и абатментом.
Зубы удерживаются в лунке посредством удивительно надежного соединения. В плотной соединительной ткани, которая называется периодонтальной связкой (ПДС), содержатся прочные коллагеновые волокна, скрепляющие альвеолярную кость и корень. Каждое коллагеновое волокно периодонтальной связки состоит из сотен плотно расположенных фибрилл и пересекает пространство от корня до стенки лунки, глубоко врастая в минерализованный матрикс корневого цемента и альвеолярной кости. Сама связка функционирует в качестве амортизирующей подвески и обеспечивает противодействие жевательным силам, защищая зуб от избыточной окклюзионной нагрузки.
В отличие от столь сложного прикрепления естественного зуба, фиксация остеоин-тегрированных иллплантатов в костной ткани соответствует анкилозу, т.е. непосрел-ственноллу контакту кости с поверхностью иллплантата.
После установки имплантата с его поверхностью сначала взаимодействует кровь. В 1 мл крови содержится приблизительно 5 миллиардов эритроцитов, 8 миллионов лейкоцитов и 30 миллионов тромбоцитов. Именно тромбоциты играют важнейшую роль в заживлении ран, поэтому сразу после имплантации к поверхности имплантата устремляется огромное количество относительно плоских неактивных тромбоцитов (белые стрелки).
При контакте с поверхностью имплантата тромбоциты сразу же активируются, их форма становится более сферической, а на мембране тромбоцитов начинают образовываться особые отростки - псевдоподии. Подобные изменения приводят к значительному увеличению площади поверхности активированного тромбоцита, а происходящие химические реакции делают ее клейкой. Активированные тромбоциты склеиваются между собой, а образующиеся в результате тромбоцитарные агрегаты запечатывают поврежденные кровеносные сосуды по периферии раны и таким образом останавливают кровотечение.
Из молекул фибриногена плазмы крови образуются довольно протяженные клейкие волокна фибрина. Фибриновые волокна формируют фибриновую сетку, которая захватывает активированные тромбоциты (желтая стрелка]. При большом увеличении на поверхности тромбоцитов визуализируются гранулы, наполненные энзимами и факторами роста, которые высвобождаются при активации тромбоцитов и привлекают различные клетки, участвующие в заживлении раны и новообразовании костной ткани.
В течение нескольких минут после установки имплантата на его поверхности формируется кровяной сгусток, который представляет собой сложное переплетение фибриновых волокон, активированных тромбоцитов и эритроцитов. Следует отметить, что такой сгусток довольно плотно прикреплен к имплантату, а сохранение этого прикрепления имеет большое значение для последующего успешного заживления.
К этому времени кровотечение останавливается и завершается первая фаза заживления - гемостаз.
Клиническое значение. Ирригация очень важна при просверливании костного ложа для имплантата, но ее не следует проводить во время установки имплантата, чтобы избежать разведения кровяного сгустка.
После прекращения кровотечения в рану мигрируют воспалительные клетки, инициируя воспалительную фазу заживления. Сначала среди этих клеток преобладают лейкоциты (черные стрелки на правом слайде СЭМ), количество которых достигает максимума через 48 часов после имплантации. Лейкоциты принимают участие в разрушении фибринового сгустка и способствуют очищению раны от микроорганизмов и продуктов тканевого распада.
Остеогенные клетки временного матрикса мигрируют к поверхности имплантата, где трансформируются в остеобласты (черные стрелки) и уже в этом качестве начинают продуцировать костную ткань. Остеобласты секретируют органический коллагеновый матрикс, который называется остеоидом и постепенно преобразуется в минерализованную кость.
В процессе контактного остеогенеза на поверхности имплантата сначала образуется тонкий слой костной ткани. Следует понимать, что вдоль поверхности имплантата активно перемещается не кость, а остеогенные клетки (прелшественники остеобластов). Эти клетки мигрируют к краю формирующей кости и дифференцируются в остеобласты, после чего сами начинают продуцировать новую костную ткань.
Помимо удержания зуба в лунке, одна из главных функций краевой лесны заключается в защите подлежащих тканей. Десневое прикрепление отграничивает ткани пародонта от среды полости рта, обеспечивает устойчивость зубов в лунках, противодействует жевательным нагрузкам и предотвращает проникновение микроорганизмов.
Десневое прикрепление представляет собой довольно сложную структуру, каждая из составляющих которой обладает специфическими характе-ристикалли. На поверхности располагается эпителий прикрепления (ЭП), который обеспечивает запечатывание и защиту подлежащих тканей. Непосредственно под эпителиальным прикреплением, но еще над альвеолярным гребнем находится соединительная ткань (СТ), прочные коллагеновые волокна (КВ) которой врастают в корневой цемент.
Десна в области остеоинтегрированных имплантатов во многом аналогична десне, окружающей зубы. Наибольшей схожестью обладает ЭП, который формирует своеобразный эпителиальный ворот вокруг шейки зуба, являясь продолжением слизистой полости рта.
Эпителиальное прикрепление обеспечивает защиту тканей пародонта от микроорганизмов полости рта и продуктов их жизнедеятельности. Клетки наиболее внутреннего слоя эпителия прикрепляются к фрезерованной поверхности имплантата [СЭМ ниже).
Несмотря на схожее строение эпителиального прикрепления, соединительнотканное прикрепление в области зубов и имплантатов значительно отличается. Функциональные КВ практически не врастают в поверхность имплантата, но располагаются по его окружности, как показано на левом слайде СЭМ, а также указано черными стрелками на правом слайде внизу.