В настоящее время продолжается совершенствование хирургических материалов и методов, а их правильный выбор во многом определяет долгосрочный результат лечения. Ниже обсуждаются возможности использования ксеногенных костных материалов и мембран, по сравнению с применением костных морфогенетических протеинов (КМП) в сочетании с титановой сеткой.

Ксеногенные костные материалы и мембраны.

Пациент направлен для продолжения лечения с иллплантатом, установленным в области правого центрального резца верхней челюсти. Имплантат расположен слишком близко к правому боковому резцу, также отмечалось нарушение чувствительности тканей и значительный дискомфорт, что потребовало удалить имплантат. Кроме того, избыточный наклон и близкое расположение имплантата к боковому резцу не позволили бы изготовить эстетически удовлетворительную коронку с опорой на имплантат.

Пациент предъявляет высокие эстетические требования к окончательному результату лечения, поэтому ему предложили ортодонтическое перемещение зубов для устранения открытых межзубных пространств, оптимизации пропорций зубов и нормализации высоты межзубных сосочков.

Имплантат удалили с помощью специально предназначенного для этого инструмента. При этом сам инструмент вращается по часовой стрелке, в то время как вставка внутреннего соединения вращается против часовой стрелки, разрывая прикрепление костной ткани к имплантату, что обеспечивает относительно щадящее его удаление. По возможности, следует избегать использования трепанов, поскольку они приводят к утрате значительного объема костной ткани.

После удаления имеющегося имплантата сразу же установили имплантат NobelActive 4,3 х 13 мм (Nobel Biocare) в лучшем, с ортопедической точки зрения, положении. Во избежание образования рубцов разрез при отслаивании лоскута продлили до премоляров. Поверх обнаженной резьбы имплантата поместили ксеногенный костный минерал Bio-Oss (Geistlich) и адаптировали две коллагеновые мембраны Bio-Gide (Geistlich). Это позволяет минимизировать резорбцию костной ткани в области вмешательства и увеличить объем вестибулярной стенки. Тем временем выполнили ортодонтическое перемещение зубов для их оптимального распределения в альвеолярной дуге.

На втором хирургическом этапе имплан-тологического лечения (через 8 месяцев после повторной имплантации) провели пересадку СТТ, который получили в области бугра верхней челюсти. На имплантат установили тонкий формирователь с отверстиями, облегчающими ко-рональное смещение лоскута. Такой обатмент оставляет больше пространства для СТТ, что обеспечивает больший объем прилегающих к имплантату мягких тканей.

Первую временную коронку фиксировали к прилегающим к имплантату зубам с помощью адгезива, что способствовало приданию десне нужной формы. Окончательному оксидциркониевому абатменту придали нужный цвет для гармоничного сочетания с соседними естественными зубами, которые не удалось отбелить. Схожий оттенок обоих опорных структур (абатмента и культи зуба) облегчает изготовление цельнокерамических коронок с оксидциркониевыми каркасами.

КМП и титановая сетка.

КМП применяются в дополнение к традиционным костным материалам, в том числе к аутогенным, аллогенным, ксеногенным и аллопластическим, и все чаще используются для направленной костной регенерации при устранении объемных дефектов, например для улучшения заживления сложных переломов и спондилодеза в травматологии и ортопедии, при синус-лифтинге и увеличении объема альвеолярного гребня.

КМП представляют собой суперсемейство протеинов, к которым относятся трансформирующие факторы роста (ТФР), в частности ТФР-р, а также другие факторы роста и дифференциации, влияющие на рост конкретных клеток.

Эффективность КМП зависит от их взаимодействия с определенными рецепторами на клеточной стенке. В целом ТФР-(5 контролирует дифференциацию и пролиферацию многих видов клеток, оказывает влияние на формирование скелета, мезодермы, конечностей, хрящевой ткани, а также многих других тканей и органов.

После открытия КМП в середине 1960-х гг. было проведено множество исследований, посвященных их изучению. В итоге эти протеины удалось выделить в чистом виде, а затем и синтезировать. Сегодня рекомбинантные КМП применяются в ортопедической хирургии, в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В 2002 г. Американское управление по контролю над продуктами питания и лекарственными средствами (US Food and Drug Administration, FDA) одобрило использование рекомбинантного человеческого КМП-2 (рч-КМП-2) в сочетании с резорбируемой коллагеновой губкой (РКГ) в качестве носителя в ортопедической хирургии для спондилодеза и лечения переломов длинных костей. В 2007 г. было одобрено применение этого препарата в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

В настоящее время рч-КМП-2/РКГ позволяет добиться значительного увеличения объема альвеолярного гребня и костной ткани при синус-лифтинге, что улучшает условия для установки имплантатов. Как бы то ни было, объем регенерации кости во многом зависит от имеющегося для этого пространства.

У пациента отмечается выраженная внешняя резорбция корня зуба, перирадикулярный очаг резорбции костной ткани и свищ в области правого центрального резца верхней челюсти.

После удаления причинного зуба тщательно санировали лунку и иссекли грануляции. После трехмерного сканирования зубов и челюсти изготовили композитную модель для лучшей визуализации особенностей дефекта. По готовой модели обрезали и адаптировали титановую сетку в соответствии с конфигурацией дефекта.

Через 3 месяца после экстракции зуба отслоили слизисто-надкостничный лоскут в области нескольких передних зубов от первого моляра с одной стороны до бокового резца с другой, что позволило избежать проведения вертикальных послабляющих разрезов. Затем установили титановую сетку и фиксировали ее апикально горизонтальным винтом. После этого под сетку поместили РКГ, пропитанную рч-КМП-2, и фиксировали корональ-ную часть титановой сетки со стороны нёба.

Регенеративное вмешательство выполнено в па-ролонтологическом отлелении Мелицинского коллелжа штото Ажорлжия (США) (руковолитель локтор U.M. Wikesjd, бригоАО врачей J. Lee и С.

Susin).

Края раны точно сопоставили и ушили. Через 4 месяца после операции конусно-лучевая компьютерная томография (КАКТ подтвердила нормальное заживление и увеличение объема костной ткани.

Через 6 месяцев после регенеративного вмешательства отслоили лоскут, удалили винты и титановую сетку и установили имплантат NobelActive 4,3 15 мм, на который сразу же фиксировали прямой формирователь десны. Кроме того, одновременно с имплантацией провели пересадку СТТ.

Через 6 месяцев после имплантации установили окончательный оксидциркониевый абат-мент и временную коронку для дальнейшего моделирования прилегающих мягких тканей.

Через 3 месяца состояние десны стабилизировалось, что позволило изготовить окончательную цельнокерамическую коронку с каркасом из оксида циркония. Для достижения лучшего эстетического результата следовало провести повторную пересадку СТТ, однако пациент отказался от операции.