Высота прилегающих к имплантату десневых сосочков зависит от уровня подлежащих костных перегородок в области соседних зубов. Повреждение костной поддержки этих зубов во время хирургического вмешательства повышает риск уменьшения высоты сосочков, что значительно ухудшает внешний вид зубного ряда в целом. Таким образом, успех имплантологического лечения во многом зависит от сохранения уровня кости в области соседних зубов.
Вертикальная экструзия.
Вертикальная экструзия зуба является однилл из наиболее эффективных методов восстановления костной ткани, утраченной в результате травмы, патологического процесса или хирургического лечения. При планировании ортодонтического перемещения зубов необходилло учитывать силу, оказываеллую на зуб, скорость его переллещения и вероятность возникновения преждеврелленных окклюзионных контактов.
Оказываеллая на зуб нагрузка должна быть минимальной, чтобы обеспечить формирование костной ткани. Обычно рекомендуется использование легких проволочных аппаратов и смещение зуба не более чем на 1 мм в месяц. Считается, что чем крупнее дефект, тем слабее должна быть ортодонтическая нагрузка и медленнее перемещение зуба. В процессе экструзии клинические осмотры следует проводить каждые 15 дней для проверки окклюзии и устранения любых статических и динамических окклюзионных контактов в области перемещаемого зуба или зубов. После выдвижения зуба на требуемое расстояние его нужно стабилизировать для достижения достаточной реминерализации новообразованной костной ткани в течение 8-10 месяцев. С этой целью обычно применяются простые шинирующие конструкции.
После завершения периода стабилизации можно проводить имплантацию и протезирование. При установке имплантата вблизи зуба, который подвергся ортодонтической экструзии, нужно избегать выполнения разрезов. Обычно в такой ситуации рекомендуется устанавливать имплантат без отслаивания лоскута из-за неустойчивого состояния костной ткани в области имплантации. В противном случае следует ограничиваться отслаиванием слизистого лоскута, чтобы минимизировать риск резорбции подлежащей кости. Кроме того, малоинвазивные хирургические вмешательства повышают долгосрочный успех ортодонтического лечения.
Пациент 1 Пациент обратился с двумя несостоятельными коронками и мостовидным протезом на три единицы, которые не удовлетворяли ни функциональным, ни эстетическим требованиям. В области левого центрального резца верхней челюсти отмечался крупный костный дефект, который распространялся вестибулярно и дистально. В результате сформировался несимметричный и неэстетичный контур десны с утратой высоты межзубных сосочков. Временная реставрация позволила нормализовать пропорции зубов и обеспечила достаточную поддержку мягким тканям для проведения более точного клинического анализа дефекта.
Временную реставрацию испоьзовали для ортодонтической экструзии зуба. Это способствовало устранению костного дефекта, восстановлению высоты сосочков и нормализации контура десны. Временную коронку левого центрального резца препарировали изнутри, оставив лишь вестибулярную стенку для сохранения благоприятного внешнего вида зубного ряда. После этого с нёбной и вестибулярной сторон корня ввинтили амальгамные штифты для использования эластичных колец и проволоки, которую фиксировали к временному протезу. Эластичные кольца меняли каждые 15 дней до достижения требуемой экструзии. Как уже отмечалось, для ортодонтического выдвижения применялась очень слабая нагрузка.
Сравнение клинической ситуации через 30 и 60 дней после начала ортодонтической экструзии показывает, что был установлен дополнительный вестибулярный штифт для лучшего контроля пространственного перемещения зуба. Во избежание повреждения слизистой щек и языка на кончики штифтов нанесли композит.
Клиническая ситуация до и после ортодонтической экструзии. В общей сложности зуб выдвинули коронально на 3 мм, что легко установить по уровню препарированных культей центральных резцов. Рентгенограммы также подтверждают степень экструзии. Увеличение высоты дистального сосочка левого центрального резца значительно улучшило условия для проведения имплантологического лечения.
Зуб повторно препарировали для выравнивания с опорной частью соседнего зуба, следуя фе-стончатости десневого контура. С мезиальной стороны левого центрального резца выполнили вертикальную фибротомию, чтобы сохранить уровень кости и избежать избыточного доминирования центрального межзубного сосочка после лечения. Временный протез перебазировали для достижения оптимальной припасовки к опорным зубам. Этот протез играл роль шинирующего аппарата для стабилизации состояния в течение 8 месяцев.
Через 8 месяцев положение опорных зубов достаточно стабилизировалось для установки имплантата. Для уменьшения травматичности вмешательства использовали малоинвазивный разрез. Одновременно с имплантацией провели пересадку СТТ для увеличения объема десны и улучшения эстетического результата. Через 6 месяцев после имплантации отмечалась некоторая резорбция тканей в области имплантата (выделено кругом), что было вызвано интрузией левого центрального резца.
Установка окончательного абатмента. Отмечается достаточный объем тканей в области зуба и имплантата. Временную реставрацию перебазировали непосредственно у кресла пациента.
Абатмент и временную реставрацию сняли и откорректировали в зуботехнической лаборатории для достижения оптимальной припасовки. Затем временную реставрацию снова зафиксировали в полости рта и установили ортодонтический аппарат для повторной экструзии левого центрального резца, чтобы выровнять высоту сосочков в области резцов. Период стабилизации после завершения ортодонтического перемещения составил 3 месяца. Затем временные коронки шинировали акриловой пластмассой еще на 5 месяцев для завершения реминерализации костной ткани (всего 8 месяцев стабилизации).
На завершающем этапе лечения оценили уровень костного гребня с помощью осторожного зондирования в условиях местной анестезии. Для формирования симметричного десневого контура электроскальпелем выполнили гингивэктомию в области правого центрального резца. Фибротомия позволила задать новый уровень зубодесневого соединения. Через 3 месяца состояние мягких тканей стабилизировалось, что позволило изготовить новый временный протез для моделирования оптимальных пропорций зубов.
После получения альгинатного оттиска отлили ллодель для воскового ллоделирования требуемой формы, осей и придесневых поверхностей зубов. Маркировку высоты сосочков использовали в качестве ориентиров в процессе моделирования. Текстура поверхности и морфологические особенности лучше визуализируются на гипсовом дубликате восковой модели, который служит для изготовления нового комплекта временных реставраций.
Потребовалась небольшая модификация временных реставраций для оптимизации интерпроксимальных пространств от дистальной поверхности левого центрального резца до мезиальной левого бокового резца, а также от дистальной поверхности правого центрального резца до мезиальной правого бокового резца. Приняли решение уменьшить диаметр левого центрального резца интерпроксимально, чтобы создать дополнительное пространство для десневого сосочка и достижения симметрии.
На этапе временных реставраций уточняют основные функциональные параметры, положение и пропорции коронок, обеспечивая требуемую поддержку мягким тканям.
Пациент 2 У пациентки 38 лет отмечается агенезия правого центрального резца верхней челюсти. Отсутствие зуба пытались компенсировать массивной реставрацией правого бокового резца. Ортодонтическое лечение было направлено на выравнивание средней линии с помощью перемещения правого бокового резца в положение правого центрального резца. Кроме того, планировалась экструзия обоих зубов в положении центральных резцов для выравнивания интерпроксимальных костных перегородок и десневых сосочков, а также освобождение пространства для установки иХлплантата в позиции правого бокового резца. Помимо протезирования с опорой на имплантат, требовалось изготовление соответ-_ствующей коронки для зуба в положении правого центрального резца._
Ортолонт: Аоминго Мартин
При перемещении правого бокового резца в положение центрального резца произошла рецессия десны. Это потребовало пересадки трансплантата для увеличения объема десны в области не только имплантата, но и перемещенного мезиально зуба. Циркулярный разрез провели относительно дистально, чтобы оставить с мезиальной стороны больше пространства для пересадки трансплантата. Затем микрохирургическим лезвием сформировали слизистый лоскут, создавая тоннельное ложе в области прилегающих зубов, и продлили его апикальнее слизисто-десневого соединения.
Имплантат (NobelActive 3,5 * 13 мм) установили с узким вогнутым формирователем и одновременно провели пересадку СТТ из области бугра верхней челюсти. В основании сосочка между правыми клыком и первым премоляром сделали дополнительный разрез, чтобы ввести через него СТТ в тоннельное ложе. В области мезиального от имплантата сосочка СТТ адаптировали двумя слоями для максимального увеличения объема десны.
В процессе заживления произошло заллетное уменьшение объема мягких тканей в области трансплантации. Для изготовления окончательного абатмента получили оттиск на уровне имплантата.
Расстояние от края десны до подлежащего костного гребня измерили с помощью зондирования костного края в условиях местной анестезии. В данном случае это расстояние составило 4,5 мм, что является оптимальным для полного восстановления десневого сосочка между зубом и имплантатом. После изготовления окончательного абатмента и временной реставрации зуб препарировали повторно. При этом граница препарирования на мезиальной поверхности располагалась более апикально для создания более выпуклой реставрации, в соответствии с придесневым контуром прилегающего центрального резца.
Точность установки окончательного абатмента проверили с помощью прицельной рентгенограммы. Временные реставрации перебазировали для обеспечения лучшей припасовки и поддержки прилегающим мягким тканям. Временные коронки не были шинированы, чтобы оставить возможность для ортодонтического перемещения зубов с целью увеличения высоты интерпроксимальных тканей, особенно десневых сосочков дистальнее правого центрального резца и мезиальнее имплантата.
На временные коронки установили ортодонтический аппарат для экструзии правого центрального резца и увеличения высоты дистального сосочка. Через 8 месяцев с момента шинирования реставраций снова провели зондирование костного гребня для оптимизации границы препарирования. Требовалось достижение некоторой рецессии с вестибулярной и мезиальной сторон правого центрального резца, чтобы создать симметричный контур десны.
Граница препарирования смещена апикально. Для отведения и защиты мягких тканей, прилегающих к препарируемому зубу, в зубодесневую борозду ввели тройную ретракционную нить и использовали гладилку. Для получения поливинилсилоксанового оттиска в десневую борозду вокруг абатмента ввели одну ретракционную нить.
Временные реставрации перебазировали и модифицировали, немного увеличив объем мезиальной поверхности центрального резца. Через 2 месяца отмечается изменение формы мягких тканей относительно исходной клинической ситуации.
Временные реставрации позволили добиться гармоничного сочетания контуров десны в области передних зубов. В итоге изготовили две цельнокерамические коронки с каркасами из оксида алюминия. Отмечается благоприятный эстетический результат лечения.
Окончательный результат удовлетворяет функциональным и эстетическим требованиям.