Высота прилегающих к имплантату десневых сосочков зависит от уровня подлежащих костных перегородок в области соседних зубов. Повреждение костной поддержки этих зубов во время хирургического вмешательства повышает риск уменьшения высоты сосочков, что значительно ухудшает внешний вид зубного ряда в целом. Таким образом, успех имплантологического лечения во многом зависит от сохранения уровня кости в области соседних зубов.
Вертикальная экструзия.
Вертикальная экструзия зуба является однилл из наиболее эффективных методов восстановления костной ткани, утраченной в результате травмы, патологического процесса или хирургического лечения. При планировании ортодонтического перемещения зубов необходилло учитывать силу, оказываеллую на зуб, скорость его переллещения и вероятность возникновения преждеврелленных окклюзионных контактов.
Оказываеллая на зуб нагрузка должна быть минимальной, чтобы обеспечить формирование костной ткани. Обычно рекомендуется использование легких проволочных аппаратов и смещение зуба не более чем на 1 мм в месяц. Считается, что чем крупнее дефект, тем слабее должна быть ортодонтическая нагрузка и медленнее перемещение зуба. В процессе экструзии клинические осмотры следует проводить каждые 15 дней для проверки окклюзии и устранения любых статических и динамических окклюзионных контактов в области перемещаемого зуба или зубов. После выдвижения зуба на требуемое расстояние его нужно стабилизировать для достижения достаточной реминерализации новообразованной костной ткани в течение 8-10 месяцев. С этой целью обычно применяются простые шинирующие конструкции.
После завершения периода стабилизации можно проводить имплантацию и протезирование. При установке имплантата вблизи зуба, который подвергся ортодонтической экструзии, нужно избегать выполнения разрезов. Обычно в такой ситуации рекомендуется устанавливать имплантат без отслаивания лоскута из-за неустойчивого состояния костной ткани в области имплантации. В противном случае следует ограничиваться отслаиванием слизистого лоскута, чтобы минимизировать риск резорбции подлежащей кости. Кроме того, малоинвазивные хирургические вмешательства повышают долгосрочный успех ортодонтического лечения.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-594.jpg.pagespeed.ic.kB6brp6gnA.jpg)
Пациент 1 Пациент обратился с двумя несостоятельными коронками и мостовидным протезом на три единицы, которые не удовлетворяли ни функциональным, ни эстетическим требованиям. В области левого центрального резца верхней челюсти отмечался крупный костный дефект, который распространялся вестибулярно и дистально. В результате сформировался несимметричный и неэстетичный контур десны с утратой высоты межзубных сосочков. Временная реставрация позволила нормализовать пропорции зубов и обеспечила достаточную поддержку мягким тканям для проведения более точного клинического анализа дефекта.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-595.jpg.pagespeed.ic.EUBHtmqLiy.jpg)
Временную реставрацию испоьзовали для ортодонтической экструзии зуба. Это способствовало устранению костного дефекта, восстановлению высоты сосочков и нормализации контура десны. Временную коронку левого центрального резца препарировали изнутри, оставив лишь вестибулярную стенку для сохранения благоприятного внешнего вида зубного ряда. После этого с нёбной и вестибулярной сторон корня ввинтили амальгамные штифты для использования эластичных колец и проволоки, которую фиксировали к временному протезу. Эластичные кольца меняли каждые 15 дней до достижения требуемой экструзии. Как уже отмечалось, для ортодонтического выдвижения применялась очень слабая нагрузка.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-596.jpg.pagespeed.ic.QSaLVVstdp.jpg)
Сравнение клинической ситуации через 30 и 60 дней после начала ортодонтической экструзии показывает, что был установлен дополнительный вестибулярный штифт для лучшего контроля пространственного перемещения зуба. Во избежание повреждения слизистой щек и языка на кончики штифтов нанесли композит.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-597.jpg.pagespeed.ic.IveTM_OY1e.jpg)
Клиническая ситуация до и после ортодонтической экструзии. В общей сложности зуб выдвинули коронально на 3 мм, что легко установить по уровню препарированных культей центральных резцов. Рентгенограммы также подтверждают степень экструзии. Увеличение высоты дистального сосочка левого центрального резца значительно улучшило условия для проведения имплантологического лечения.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-598.jpg.pagespeed.ic.z7tVHrWVnz.jpg)
Зуб повторно препарировали для выравнивания с опорной частью соседнего зуба, следуя фе-стончатости десневого контура. С мезиальной стороны левого центрального резца выполнили вертикальную фибротомию, чтобы сохранить уровень кости и избежать избыточного доминирования центрального межзубного сосочка после лечения. Временный протез перебазировали для достижения оптимальной припасовки к опорным зубам. Этот протез играл роль шинирующего аппарата для стабилизации состояния в течение 8 месяцев.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-599.jpg.pagespeed.ic.1TqVL7CKoM.jpg)
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-600.jpg.pagespeed.ic.CAsAqfa11X.jpg)
Через 8 месяцев положение опорных зубов достаточно стабилизировалось для установки имплантата. Для уменьшения травматичности вмешательства использовали малоинвазивный разрез. Одновременно с имплантацией провели пересадку СТТ для увеличения объема десны и улучшения эстетического результата. Через 6 месяцев после имплантации отмечалась некоторая резорбция тканей в области имплантата (выделено кругом), что было вызвано интрузией левого центрального резца.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-601.jpg.pagespeed.ic.7MiN3GhN4V.jpg)
Установка окончательного абатмента. Отмечается достаточный объем тканей в области зуба и имплантата. Временную реставрацию перебазировали непосредственно у кресла пациента.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-602.jpg)
Абатмент и временную реставрацию сняли и откорректировали в зуботехнической лаборатории для достижения оптимальной припасовки. Затем временную реставрацию снова зафиксировали в полости рта и установили ортодонтический аппарат для повторной экструзии левого центрального резца, чтобы выровнять высоту сосочков в области резцов. Период стабилизации после завершения ортодонтического перемещения составил 3 месяца. Затем временные коронки шинировали акриловой пластмассой еще на 5 месяцев для завершения реминерализации костной ткани (всего 8 месяцев стабилизации).
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-603.jpg.pagespeed.ic.4AX-LluQdG.jpg)
На завершающем этапе лечения оценили уровень костного гребня с помощью осторожного зондирования в условиях местной анестезии. Для формирования симметричного десневого контура электроскальпелем выполнили гингивэктомию в области правого центрального резца. Фибротомия позволила задать новый уровень зубодесневого соединения. Через 3 месяца состояние мягких тканей стабилизировалось, что позволило изготовить новый временный протез для моделирования оптимальных пропорций зубов.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-604.jpg.pagespeed.ic.MLjc2fuLW_.jpg)
После получения альгинатного оттиска отлили ллодель для воскового ллоделирования требуемой формы, осей и придесневых поверхностей зубов. Маркировку высоты сосочков использовали в качестве ориентиров в процессе моделирования. Текстура поверхности и морфологические особенности лучше визуализируются на гипсовом дубликате восковой модели, который служит для изготовления нового комплекта временных реставраций.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-605.jpg.pagespeed.ic.AzEtuLFNc9.jpg)
Потребовалась небольшая модификация временных реставраций для оптимизации интерпроксимальных пространств от дистальной поверхности левого центрального резца до мезиальной левого бокового резца, а также от дистальной поверхности правого центрального резца до мезиальной правого бокового резца. Приняли решение уменьшить диаметр левого центрального резца интерпроксимально, чтобы создать дополнительное пространство для десневого сосочка и достижения симметрии.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-606.jpg)
На этапе временных реставраций уточняют основные функциональные параметры, положение и пропорции коронок, обеспечивая требуемую поддержку мягким тканям.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-607.jpg)
Пациент 2 У пациентки 38 лет отмечается агенезия правого центрального резца верхней челюсти. Отсутствие зуба пытались компенсировать массивной реставрацией правого бокового резца. Ортодонтическое лечение было направлено на выравнивание средней линии с помощью перемещения правого бокового резца в положение правого центрального резца. Кроме того, планировалась экструзия обоих зубов в положении центральных резцов для выравнивания интерпроксимальных костных перегородок и десневых сосочков, а также освобождение пространства для установки иХлплантата в позиции правого бокового резца. Помимо протезирования с опорой на имплантат, требовалось изготовление соответ-_ствующей коронки для зуба в положении правого центрального резца._
Ортолонт: Аоминго Мартин
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-608.jpg)
При перемещении правого бокового резца в положение центрального резца произошла рецессия десны. Это потребовало пересадки трансплантата для увеличения объема десны в области не только имплантата, но и перемещенного мезиально зуба. Циркулярный разрез провели относительно дистально, чтобы оставить с мезиальной стороны больше пространства для пересадки трансплантата. Затем микрохирургическим лезвием сформировали слизистый лоскут, создавая тоннельное ложе в области прилегающих зубов, и продлили его апикальнее слизисто-десневого соединения.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-609.jpg)
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-610.jpg)
Имплантат (NobelActive 3,5 * 13 мм) установили с узким вогнутым формирователем и одновременно провели пересадку СТТ из области бугра верхней челюсти. В основании сосочка между правыми клыком и первым премоляром сделали дополнительный разрез, чтобы ввести через него СТТ в тоннельное ложе. В области мезиального от имплантата сосочка СТТ адаптировали двумя слоями для максимального увеличения объема десны.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-611.jpg)
В процессе заживления произошло заллетное уменьшение объема мягких тканей в области трансплантации. Для изготовления окончательного абатмента получили оттиск на уровне имплантата.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-612.jpg)
Расстояние от края десны до подлежащего костного гребня измерили с помощью зондирования костного края в условиях местной анестезии. В данном случае это расстояние составило 4,5 мм, что является оптимальным для полного восстановления десневого сосочка между зубом и имплантатом. После изготовления окончательного абатмента и временной реставрации зуб препарировали повторно. При этом граница препарирования на мезиальной поверхности располагалась более апикально для создания более выпуклой реставрации, в соответствии с придесневым контуром прилегающего центрального резца.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-613.jpg.pagespeed.ic.t5gc1WJphn.jpg)
Точность установки окончательного абатмента проверили с помощью прицельной рентгенограммы. Временные реставрации перебазировали для обеспечения лучшей припасовки и поддержки прилегающим мягким тканям. Временные коронки не были шинированы, чтобы оставить возможность для ортодонтического перемещения зубов с целью увеличения высоты интерпроксимальных тканей, особенно десневых сосочков дистальнее правого центрального резца и мезиальнее имплантата.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-614.jpg.pagespeed.ic.p_tkCeV2Nl.jpg)
На временные коронки установили ортодонтический аппарат для экструзии правого центрального резца и увеличения высоты дистального сосочка. Через 8 месяцев с момента шинирования реставраций снова провели зондирование костного гребня для оптимизации границы препарирования. Требовалось достижение некоторой рецессии с вестибулярной и мезиальной сторон правого центрального резца, чтобы создать симметричный контур десны.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-615.jpg.pagespeed.ic.R01UAg0JwQ.jpg)
Граница препарирования смещена апикально. Для отведения и защиты мягких тканей, прилегающих к препарируемому зубу, в зубодесневую борозду ввели тройную ретракционную нить и использовали гладилку. Для получения поливинилсилоксанового оттиска в десневую борозду вокруг абатмента ввели одну ретракционную нить.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-616.jpg.pagespeed.ic.AolpP9XZS1.jpg)
Временные реставрации перебазировали и модифицировали, немного увеличив объем мезиальной поверхности центрального резца. Через 2 месяца отмечается изменение формы мягких тканей относительно исходной клинической ситуации.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-617.jpg.pagespeed.ic.w8xh2SgdBc.jpg)
Временные реставрации позволили добиться гармоничного сочетания контуров десны в области передних зубов. В итоге изготовили две цельнокерамические коронки с каркасами из оксида алюминия. Отмечается благоприятный эстетический результат лечения.
![](/IMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts_files/xIMPLANTY-EVOLYUTSIYA-I-Gamborena-M-Blatts-618.jpg.pagespeed.ic.FDl9Yiw4X0.jpg)
Окончательный результат удовлетворяет функциональным и эстетическим требованиям.