Перед началом лечения следует подробно обсудить с пациентом регенеративные методики, которые показаны в его случае. После этого он должен дать согласие на необходимое вмешательство.

Нужно проинформировать пациента о потенциальных осложнениях, которые могут развиться в ходе операции или послеоперационном периоде, стоимости лечения и альтернаивных вариантах. В ходе обсуждения пациенты нередко изменяют свое мнение, поскольку не готовы к временном и материальным затратам или не желают подвергаться оперативному вмешательству.

Подробное обсуждение плана имплантологического лечения особенно важно, если у пациентов есть костные дефекты челюстей. Они должны понимать реальность собственных ожиданий с учетом возможностей современной стоматологии.

Необходимо добиваться высокой степени сотрудничества и мотивации пациента, поскольку имплантологическое лечение может потребовать

Рис. З-За Пациенту с повышенным рвотным рефлексом показано удаление зубов верхней челюсти. Отмечается поражение пародон-та зубов нижней челюсти

Рис. З-ЗЬ. Состояние после успешной регенерации костной ткани и последующего изготовления мостовидных протезов с опорой на имплантаты.

Рис. 3-2Ь. Неудача вызвана слишком близким расположением имплантатов

Рис. 3-2с. При непосредственном контакте между двумя имплантатами отсутствуют мягкие ткани продолжительного времени и определенных усилий с его стороны, а также может быть связано со значительным дискомфортом. В связи с этим важно, чтобы пациент понимал причины утраты зубов и критически относился к состоянию собственной полости рта (рис. З-За и З-ЗЬ). Выбор между несъемной, условно съемной и съемной конструкцией зубного протеза осуществляется с учетом состояния гигиены полости рта и способности пациента поддерживать ее на высоком уровне.

При сборе анамнеза кроме общих заболеваний, принимаемых лекарственных препаратов и наличия аллергии следует обратить особое внимание на табакокурение, а также на отношение к приему антибиотиков. Некоторые пациенты отказываются от антибиотикопрофилактики в послеоперационном периоде, что повышает риск инфекционных осложнений, особенно при использовании костных материалов.

Курение часто ассоциируется с преждевременной утратой зубов и значительно ухудшает результаты стоматологического лечения, в том числе ортопедического. Проходящий через полость рта табачный дым содержит в себе смесь опасных веществ, оказывающих цитотоксическое и канцерогенное действие. Он замедляет кровообращение и вызывает дегенерацию мягких тканей, что ведет к осложнениям в раннем и позднем послеоперационном периоде после имплантации. Аналогичная ситуация возникает при сахарном диабете.

При полной адентии или высокой вероятности полной утраты зубов в ближайшей перспективе и выраженной атрофии альвеолярного гребня у пациентов до 50 лет рекомендуется провести анализ на полиморфизм интерлейкина-1. Как известно, у курящих ИЛ-1 ускоряет развитие хронической па-родонтопатии, а также повышает риск периимплан-тита. Для определения долгосрочного прогноза можно провести простое тестирование мазка. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет выявить мутацию ИЛ-1.

При выкуривании более 10 сигарет в день не рекомендуется применять ксеногенные костное материалы и мембраны из-за выраженного нарушения кровоснабжения и высокого риска осложнений в ходе заживления раны и некроза новообразованной кости.

Само по себе курение не является противопоказанием к регенеративным операциям, но пациентов следует информировать о повышенном риске осложнений. Рекомендуется проведение малоинвазивных хирургических вмешательств, например с использованием тоннельного лоскута (см. главу 9).

Среди общих заболеваний наибольший риск при проведении имплантологического лечения, особенно в сочетании с регенеративными вмешательствами, ассоциируется с болезнями, ухудшающими метаболизм костной ткани. Существует относительно большая группа пациентов, у которых вследствие ограниченной двигательной активности, в первую очередь при гормональных нарушениях, в старшем возрасте развиваются дегенеративные изменения скелетной системы. В частности, широко распространен остеопороз, который повышает риск опасных для жизни переломов позвоночника (рис. 3-4а).

Медикаментозная терапия таких состояний может проводиться на трех уровнях.

При относительно невысоком риске пациентам назначают препараты кальция и витамин D. Некоторые авторы рекомендуют прием препаратов стронция, которые улучшают метаболизм костной ткани, снижая ее резорбцию и повышая новообразование.

Среди возможных побочных действий отмечаются поражения слизистой оболочки полости рта, в том числе в области имплантатов (рис. 3-4Ь).

Применение бисфосфонатов.

Наиболее противоречивые мнения высказываются по поводу возможности имплантологического лечения на фоне приема бисфосфонатов при остеопорозе или в качестве дополнительной терапии при онкологических заболеваниях. Бисфос-фонаты снижают активность остеокластов. Эти препараты назначают в высокой дозировке, как правило внутривенно, для снижения риска развития костных метастазов, например у пациентов с карциномой молочной или предстательной железы и при плазмоцитоме. В Германии ежегодно бисфосфонаты назначают примерно 50 000 пациентов. В настоящее время считается, что прием бисфосфонатов является противопоказанием к имплантологическому лечению и регенеративным вмешательствам.

Рис. 3-4Ь. Афтозные изменения на слизистой полости рта на фоне лечения остеопороза препаратами стронция (протелос)

Рис. 3-5Ь. Рентгенологические признаки деструкции нижней челюсти слева. Имплантологическое лечение противопоказано.

.

В 2006 г. при остеопорозе перорально принимали бисфосфонаты более 1 млн человек, с четкой тенденцией к увеличению. В результате многолетнего приема в организме пациентов развиваются изменения, схожие с таковыми при внутривенном применении этих препаратов. Снижение активности остеокластов замедляет метаболизм костной ткани.".

На фоне приема бисфосфонатов нормальное заживление раны невозможно. После удаления зубов или других операций, затрагивающих челюстные кости, могут формироваться секвестры (рис. 3-5а и 3-5Ь). Таким образом, пациентам этой группы хирургические вмешательства, в том числе имплантация, должны проводиться по строгим показаниям. При регенеративных вмешательствах целесообразна трансплантация аутогенной губчатой кости, поскольку эффективность использования кортикальных блоков и ксеногенных материалов во многом зависит от метаболической активности костной ткани. С учетом неоднозначных результатов исследований- на фоне терапии бисфосфо-натами объем имплантологического лечения следует определять индивидуально в зависимости от состояния пациента.

Болезнь Альберса-Шёнберга.

Болезнь Альберса-Шёнберга, или мраморная болезнь костей, - наследственная остеопатия, которая характеризуется диффузным уплотнением и ломкостью костей. Это заболевание обусловлено генетическим нарушением функции остеокластов.

Дисбаланс активности остеобластов и остеокластов приводит к избыточному формированию костной ткани на фоне ее недостаточной резорбции.

В результате костномозговые пространства сильно уплотняются вплоть до полного прекращения кровоснабжения. Рентгенологически отмечается типичное мраморное изменение костной структуры (остеопетроз).

Заболевание сопровождается нарушением развития зубов в форме гипоплазии эмали, а также структурными дефектами коронки и корня.

Вследствие интенсивного склероза значительно повышается риск перелома во всех отделах скелета и резко снижается способность костей к заживлению, поэтому имплантологическое лечение и регенеративные вмешательства абсолютно противопоказаны.

Деформирующий остеит.

(Ostitis deformans, болезнь Педжета).

Болезнь Педжета характеризуется хроническим генерализованным или ограниченным поражением костной ткани неизвестной этиологии. Это заболевание чаще развивается у мужчин в возрасте 50-60 лет. В отличие от болезни Альберса-Шёнберга, при болезни Педжета кортикальная кость трансформируется в мелкоячеистую губчатую кость, костномозговые пространства которой заполнены фиброзной тканью.

Кроме ревматических поражений характерно увеличение размеров черепа. При выраженных формах заболевания отмечается львиное лицо, Leontiasis ossea, с высоким сводом черепа, выступающими скуловыми костями, увеличением расстояния между глазами и расширением верхней челюсти. Рентгенологически в костной ткани чередуются зоны разрежения и затемнения со структурой в виде хлопьев ваты, поичем пораженная кость в целом утолщена. Для стабилизации состояния костной ткани обычно назначают внутривенное введение бисфосфонатов. Имплантологическое лечение и регенеративные вмешательства противопоказаны из-за неблагоприятного изменения метаболизма костной ткани. Для улучшения ложа протеза при необходимости проводят моделирующую остеотомию.

Сердечно-сосудистые заболевания.

При других общих заболеваниях имплантологическое лечение и регенеративные вмешательства противопоказаны только в том случае, если оперативное вмешательство представляет угрозу для жизни пациента. Согласно законодательству, лечение пациентов III класса по классификации АОА следует проводить в условиях стационара (табл. 3-1). При выполнении хирургического вмешательства в амбулаторных условиях необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение пациентов.

Геморрагические диатезы.

Антикоагуляционная терапия не является абсолютным противопоказанием, однако, в зависимости от показаний, следует оценить риск прерывания приема либо замены препарата для проведения регенеративного вмешательства или имплантации.

При антикоагуляционной терапии назначают ингибиторы агрегации тромбоцитов (аспирин, клопидогрель) и плазматические блокаторы (кумарин, гепарин). Ингибиторы агрегации тромбоцитов в основном применяются профилактически для предупреждения образования артериальных тромбов при высоком риске инфаркта миокарда.

Препараты плазматического действия помимо профилактики применяются при нарушениях сердечного ритма, протезах сердечных клапанов и тромбозе глубоких вен.

К относительно редким врожденным нарушениям свертывания крови относится синдром Виллебранда-Юргенса, или ангиогемофилия. Это заболевание развивается из-за недостаточной активности или дефицита определенных факторов свертывания крови. Операции следует проводить при замещении соответствующих факторов.

Всем пациентам с геморрагическими диатезами рекомендуется консультация врача для решения вопроса о возможности прерывания или замены препарата на 7-14 дней. Относительно простые операции с отслаиванием небольшого лоскута допускается проводить при МНО-2. Пациента нужно предупредить о риске образования большой гематомы при необходимости рассечения надкостницы, например при регенеративном вмешательстве или вестибулопластике (рис. 3-6). Для проведения более обширных операций (прежде всего синус-лифтинга) такие препараты, как фенпрокумон или клопидогрель (например, маркумар или плавике/ исковер), следует заменить подкожным введением низкомолекулярного гепарина. При необходимости вмешательство осуществляют в условиях стационара.

Сахарный диабет.

Сахарный диабет I типа характеризуется абсолютным дефицитом инсулина; этим заболеванием страдает 0,02 % населения мира. Напротив, число больных сахарным диабетом II типа стремительно увеличивается, особенно среди людей, относящихся к неблагоприятным социальным группам. Всего за несколько лет заболеваемость этой формой сахарного диабета достигла 10 %. Данная болезнь ассоциируется с ухудшением заживления ран, в том числе после регенеративных вмешательств или установки имплантатов, а также с высоким риском развития периимплантита. Повреждение капилляров вследствие диабетической микроангио-патии нарушает обмен веществ и, следовательно, снижает регенеративную способность слизистой полости рта. У пациентов с сахарным диабетом нередко встречается обширный некроз тканей в области вмешательства.

При ухудшении кровоснабжения даже минимальная микробная колонизация приводит к потере прикрепления мягких тканей к имплантату и распространению инфекции. Лечение сахарного диабета проводится под контролем долговременного показателя сахара в крови, гликогемоглобина, или НЬА1с; его значение не должно превышать 6 %, что соответствует острому показателю сахара в крови 120 мг/дл. При увеличении показателя более 8 % возрастает риск осложнений после любых оперативных вмешательств, поэтому их следует проводить по строгим показаниям.

Другие нарушения обмена веществ.

Нарушение обмена веществ оказывает прямое или опосредованное действие на регенерацию кости, что ограничивает возможности имплантологического лечения. Прежде всего следует отметить заболевания паращитовидной железы.

При гиперпаратиреоидизме снижается отложение кальция в кости и, следовательно, развивается остеопороз.

При болезни Аддисона (нарушении активности коры надпочечников), бронхиальной астме, нейродермите, аутоиммунных заболеваниях, болезни Крона, язвенном колите и некоторых других заболеваниях проводится длительное системное лечение кортизоном. На фоне стероидной терапии увеличивается выведение кальция, повышается риск остеопороза и ухудшается заживление ран, поэтому перед проведением хирургических вмешательств необходимо скорректировать режим и дозировку приема стероидных гормонов.

Перед планированием имплантологического лечения проводят вне- и внутриротовое обследование для определения всех клинически значимых факторов. При этом нельзя ограничиваться только теми участками, в которых предполагается установка имплантатов. Необходимо стремиться к функциональному и эстетическому восстановлению жевательной системы в целом.

Исследования в области генетики позволили выявить причины многих аномалий развития. В полости рта чаще проявляются эктодермальные нарушения. При эктодермальной дисплазии возникают изменения в тканях, которые развиваются из наружного зародышевого листка. Помимо поражения волос, ногтей и кожи возможна агенезия нескольких или даже всех зубов, но нередко прорезываются одиночные зубы (обычно клыки). Кроме того, встречаются рудиментарные зубы каплевидной формы (рис. 3-7а-3-7с). При олигодентии или гиподентии отсутствуют зубы, которые закладываются в концевом отделе первой или второй зубной пластинки. В таких случаях типичная микродентия имеющихся зубов не позволяет использовать их в качестве опоры протезов. Врожденное отсутствие (агенезия) зубов нарушает развитие альвеолярного гребня (рис. 3-7d), однако недостаток объема костной ткани компенсируется повышением ее плотности. При необходимости протезирования зубов следует обратить особое внимание на соотношение и особенности роста челюстей. Нередко требуется предварительное многолетнее ортодонтическое лечение.

Очень редкий синдром Папийона-Лефевра наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется гиперкератозом преимущественно ладоней и стоп. У таких пациентов развивается тяжелый пародонтит, ведущий к преждевременной утрате молочных (обычно до 4 лет) и постоянных зубов (до 14 лет). Это состояние сопровождается выраженной атрофией альвеолярной кости. При установке имплантатов в подобных случаях показано предварительное проведение регенеративных вмешательств для увеличения объема костной ткани.

При внешнем осмотре следует оценить соотношение верхней и нижней челюстей и степень атрофии. Вследствие центробежного направления атрофии на нижней челюсти и центростремительной атрофии верхней челюсти изменяется соотношение между альвеолярными гребнями и может сформироваться выраженное прогеническое положение нижней челюсти. Регенеративные вмешательства позволяют восстановить межальвеолярное расстояние и контур альвеолярного гребня для последующего оптимального протезирования. При потере высоты окклюзии и выраженной костной атрофии изменяются контуры лица: западает верхняя губа, снижается высота нижней трети лица, увеличивается складка на подбородке. Характерными симптомами являются трещины кожи и грибковое поражение Candida albicans в углах рта.

При планировании съемной или несъемной конструкции протеза верхней челюсти нужно учитывать степень визуализации зубов. В случае выраженной атрофии высоту альвеолярного гребня невозможно полностью восстановить с помощью регенеративных вмешательств, что требует увеличения высоты искусственных коронок или моделирования искусственного десневого края.

У пациентов с короткой верхней губой может быть целесообразно изготовление съемного протеза.

Выбор между съемной и несъемной конструкцией (рис. 3-8а-3-8с) осуществляется с учетом пожеланий пациента после проведения пробной эстетической примерки.

Пациенты с умеренной атрофией костной ткани вследствие длительного отсутствия жевательных зубов и потерей окклюзионной опоры нередко жалуются на дискомфорт в области височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) и жевательной мускулатуры. Невыявленные до начала лечения симптомы патологии ВНЧС могут быть обнаружены после протезирования и восстановления оптимальной окклюзионной схемы в результате снижения адаптационной способности жевательной системы. Такие пациенты нуждаются в предварительной функциональной терапии и тщательной диагностике для выявления возможных факторов риска до проведения реконструктивных хирургических вмешательств.

Это позволяет своевременно обнаружить патологию ВНЧС, и пациент не будет необоснованно считать ее следствием регенеративных вмешательств или имплантологического лечения.

Рис. 3-7а. Ортопантомограмма пациентки 28 лет с легкой формой эктодермальной дисплазии.

Рис. 3-7Ь. Клиническая ситуация через 12 лет после увеличения объема костной ткани и установки имплантатов в области нижней челюсти

Рис. 3-7с. Контрольная рентгенограмма через 12 лет после операции

При функциональных нарушениях отмечаются болезненность жевательной мускулатуры при пальпации, девиация нижней челюсти при открывании рта, а также щелчки и крепитация в области ВНЧС.

При отсутствии нескольких зубов очень важно точно определить высоту окклюзии до начала лечения.

Избыточное увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня может привести к уменьшению пространства для протеза, поэтому до начала хирургического этапа необходимо проанализировать условия для восстановления зубных рядов обеих челюстей (рис. 3-9а).

У пациентов с генерализованной агенезией, как правило, сохранены молочные зубы и отмечается тенденция к глубокому прикусу, степень развития альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти не соответствует возрасту. Регенеративные вмешательства следует проводить с учетом последующего протезирования (рис. 3-9b-3-9j).

Рис. 3-8с. Тип улыбки позволяет скрыть розовую керамику с промывными пространствами

Рис. 3-9Ь. Сохранение молочных зубов при множественной агенезии

Рис. 3-9с. Планируемое увеличение высоты окклюзии.

Рис. 3-9d. Увеличение высоты окклюзии с помощью пластмассовой каппы, изготовленной термовакуумным методом. Каппа соответствует форме окончательного протеза

Рис. 3-9f. Выраженная атрофия нижней челюсти после удаления молочных зубов

Рис. 3-9i. Клиническая ситуация через 13 лет после имплантации и протезирования.

Рис. 3-9h. Увеличение толщины альвеолярного отростка с помощью костного блока из подбородочной области

Рис. 3-9j. Ортопантомограмма через 13 лет после лечения (ортопедическое лечение проведено д-ром D. Pingel, ортопедическое отделение стоматологической клиники, Мюнстер).

Обследование мягких тканей.

Во время внутриротового обследования нужно оценить состояние мягких тканей, поскольку их способность поддерживать обменные процессы в ране является условием успешной регенерации. Проведение регенеративных вмешательств на ранее оперированных участках сопряжено со значительными сложностями. В частности, наличие ксеногенного костного материала, инкапсулированного в соединительной ткани, затрудняет манипулирование лоскутом и снижает его регенеративный потенциал (рис. 3-1 Оа—3-1 Ос). В таких ситуациях повышается риск осложнений при выполнении повторных операций (например, расхождение краев раны или некроз мягких тканей). Обнажение аутогенного трансплантата ассоциируется с высоким риском его утраты, особенно при пересадке монокорти-кальных костных блоков. При выраженных рубцовых изменениях рекомендуется вестибулярное проведение разреза для сохранения достаточного кровоснабжения лоскута. В таких условиях следует отказаться от мобилизации лоскута посредством рассечения надкостницы.

На состояние мягких тканей также отрицательно влияет длительное курение. Системные заболевания с нарушением кровообращения, например недиагностированный сахарный диабет (НЬА1 с > 8), ассоциируются с замедлением заживления ран.Некоторые лекарственные средства, в частности бисфосфонаты, также ухудшают состояние мягких тканей.

Таким образом, при планировании хирургического вмешательства нужно тщательно изучить состояние мягких тканей, узнать о числе и исходе предшествующих операций, а также оценить общие факторы риска. Воспаление тканей в области предполагаемой операции нужно устранить, проведя соответствующую терапию.

Рис. 3-1 Оа. Обширный костный дефект с выраженными рубцовыми изменениями после нескольких регенеративных вмешательств с применением ксеногенных материалов

Рис. 3-1ОЬ. Неудачный исход регенеративного вмешательства с частичным обнажением костного материала

Рис. 3-1 Ос. Отмечаются остатки костного материала, неблагоприятные условия для формирования слизисто-надкостничного лоскута

Рис. 3-11Ь. Открытый прикус, обусловленный переломом.

Оценка состояния зубов.

Для сохранения зубов может быть показано реставрационное, эндодонтическое и пародонтоло-гическое лечение. При неблагоприятном прогнозе зубы можно оставить на этапе промежуточного протезирования или удалить, если возможно немедленное протезирование с опорой на временные или окончательные имплантаты.

При утрате зубов вследствие пародонтита необходимо обеспечить возможность для эффективной самостоятельной гигиены полости рта в области протеза, поскольку у таких пациентов даже при полном отсутствии зубов отмечается высокий риск периимплантита.

До начала лечения нужно убедиться в наличии условий для последующего протезирования. Следует помнить, что продолжительное использование съемного протеза после регенеративного вмешательства и до установки имплантатов может привести к уменьшению объема регенерации и (или) утрате трансплантата либо костного материала. Кроме того, при значительном уменьшении межальвеолярного расстояния последующее протезирование затруднено или невозможно.

Пациенты не всегда понимают необходимость дополнительного ортодонтического или ортопедического лечения. Для наглядности можно провести диагностическую восковую постановку искусственных зубов.

При отсутствии зубов диагностика скелетного прогенического соотношения челюстей, ранее компенсированного положением естественных зубов, затрудняется. Также невозможна полная компенсация предшествующего посттравматического открытого прикуса (рис. 3-11 а—3-11с).

Состояние костной ткани.

Качество костной ткани, образовавшейся в области регенеративных вмешательств, как правило, снижается, особенно при использовании ксеногенных материалов. При дистракционном остеогенезе, пересадке аутогенных костных трансплантатов из вне- и внутриротовых источников по трехмерной методике (с помощью монокортикальных пластинок и прессованной губчатой кости) формируется жизнеспособная и стабильная костная ткань класса D2 или D3.

Рис. 3-12Ь. Перенос толщины мягких тканей на комбинированную модель.

.

При установке имплантатов в новообразованную кость особое внимание следует уделять па-рафункциональной активности, которая может приводить к чрезмерной нагрузке на имплантаты и окружающую их костную ткань.

Наиболее простым и быстрым способом определения объема костной ткани является так называемое зондирование кости (рис. 3-12а и 3-12Ь). При этом в нужной области с помощью острой иглы (эндодонтического файла) и силиконового ограничителя измеряют толщину мягких тканей.

Результаты переносят на сегментированную модель и получают контур альвеолярного гребня.

Применение модифицированного штангенциркуля в клинической практике оказалось малоэффективным и в настоящее время имеет лишь историческое значение.

Рентгенологическое исследование позволяет определить возможности и объем лечения, а также избежать повреждения важных анатомических структур в процессе хирургического вмешательства. Это имеет особенно большое значение при выраженной атрофии челюстных костей. Нужно отметить, что помимо определения анатомических образований и измерения их размеров по рентгенограмме можно приблизительно оценить структуру костной ткани.

Склерозированные костные участки.

Склеротические изменения костной ткани являются следствием хронического воспалительного процесса, что характерно для повторной резекции верхушки корня. Наличие склероза кости указывает на активность защитных сил организма, направленных на борьбу с воспалением, и не влияет на исход имплантологического лечения. В плотной кости отмечается высокая первичная стабильность имплантатов. В редких случаях склерозирование костной ткани может быть симптомом остеомиелита.

Склерозирующий остеомиелит Гарре (Garre) представляет собой хроническое поражение костной ткани инфекционной этиолоии на фоне измененной реактивности организма. Лишь в редких случаях при микробиологическом исследовании мазка удается получить бактериальный рост. При наличии в анамнезе персистирующего воспалительного очага в костной ткани с острыми жалобами показана костная сцинтиграфия для исключения подострых или хронических процессов (рис. 3-13).

Многообразие вариантов имплантологического лечения - от замещения отдельных зубов, утраченных в результате травмы, до регенерации альвеолярного гребня при атрофии - определяет широкий выбор современных методов рентгенологического исследования в стоматологии.

Внутриротовые прицельные рентгенограммы.

Прицельные рентгенограммы наиболее информативны при немедленной имплантации в переднем отделе верхней челюсти, поскольку точнее отображают клинически значимые анатомические структуры, чем томография. Однако при планировании обширных вмешательств серия прицельных рентгенограмм не позволяет визуализировать пространственное взаимное расположение анатомических образований. Кроме того, по таким рентгенограммам сложно судить о качестве кости и определить высоту объектов из-за проекционных погрешностей.

Ортопантомограмма.

С помощью ортопантомограммы обычно определяют высоту альвеолярного гребня, локализуют важные анатомические структуры (нижний альвеолярный нерв, дно верхнечелюстной пазухи и полости носа, нижний край нижней челюсти) и оценивают общее состояние зубов. Нужно отметить, что на панорамных снимках изображение увеличивается на 15-25 %, в зависимости от конструкции аппарата и положения пациента при исследовании, поэтому при получении таких снимков рекомендуется помещать в полость рта пациента металлический шарик известного диаметра, чтобы точнее рассчитать размеры анатомических структур. При планировании обширных вмешательств шарики устанавливают в каждом сегменте в негосредственной близости от клинически значимых структур (рис. 3-14). Ортопантомограмма передает некоторую информацию о качестве кости. Новые аппараты (первым из них был Scanora) позволяют также получить поперечные срезы операционного поля. Для получения каждого среза требуется индивидуальная настройка, поэтому дальнейшая компьютерная обработка данных для моделирования и фрезерования хирургического шаблона невозможна.

При планировании имплантации в относительно простых случаях или при значительной атрофии челюсти панорамная томография позволяет достаточно точно визуализировать анатомические структуры. Дополнительная рентгенологическая диагностика, как правило, не требуется.

Рентгенография костей черепа.

В полуаксиальной проекции получают частичное изображение костей черепа без наложения скуловой кости и верхнечелюстной пазухи при условии правильного позиционирования. На такой рентгенограмме отображаются латеральные границы верхнечелюстных пазух, а также диагностируется односторонний одонтогенный синусит. Исследование проводится при максимальном открывании рта.

Центральный пучок лучей проходит на 10 см выше наружного затылочного выступа и через носовую ость. При этом височная кость должна располагаться ниже верхнечелюстной пазухи (рис. 3-15).

Для получения рентгенограммы головы в боковой проекции центральный луч проходит вдоль поперечной оси через турецкое седло при удалении объекта более 1,5 м. Телерентгенограмма (ТРГ) обычно применяется в ортодонтии для проведения цефалометрии. При планировании имплантологического лечения телерентгенография позволяет определить сагиттальное соотношение верхней и нижней челюстей, а также наклон резцов и направление альвеолярного гребня в переднем отделе.

С помощью полоски алюминиевой фольги на съемном зубном протезе можно определить степень атрофии челюсти и высоту ортопедической конструкции.

При необходимости трансплантации кости ТРГ проводят для визуализации сагиттальных размеров и выраженности базальной части нижней челюсти в переднем отделе, а также толщины кортикального слоя (рис. 3-16а—3-16с).

Компьютерная томография.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить трехмерное изображение без искажений. Данные КТ могут быть использованы для анализа соотношения между разными анатомическими образованиями и рентгеноконтрастными восковыми моделями протезов. При КТ рентгеновский луч воспринимается растровым детектором, при этом послойное изображение возникает благодаря ротации блока источник-детектор излучения.

По классической методике КТ после регистрации каждого слоя происходит небольшое перемещение пациента на подвижном основании. Степень разрешения зависит от числа полученных слоев изображения и шага перемещения объекта. В современных спиральных компьютерных томографах пациент перемещается с постоянной скоростью через непрерывно вращающуюся установку, а объемное изображение восстанавливается из отдельных слоев. Рассеянное излучение от металлических конструкций протезов создает артефакты, снижающие диагностическую ценность изображения, поэтому верхняя и нижняя челюсти пациента должны располагаться параллельно направлению луча.

При наличии в полости рта протяженной металлической конструкции погрешности от рассеянных лучей можно уменьшить, изменив наклон основания. КТ проводят почти исключи~ельно в крупных медицинских учреждениях с использованием дорогостоящего оборудования спеииально подготовленные рентгенологи (рис. 3-17а и 3-17Ь).

Рис. 3-15. На рентгенограмме придаточных пазух носа в левой верхнечелюстной пазухе определяется имплантат.

.

Реконструкция изображений возможна в классических рентгенологических, а также специальных стоматологических срезах, перпендикулярных панорамной томографии (рис. 3-17с—3-17h). Для стоматологической диагностики изображения экспортируются в формат DICOM, совместимый со многими программами графического редактирования и планирования. Нужно отметить, что КТ позволяет визуализировать мягкие ткани (рис. 3-18а-3-18е). В современных компьютерных томографах лучевая нагрузка снижена, однако остается более высокой, чем при конусно-лучевой компьютерной томографии.

Рис. 3-16Ь. Контроль области имплантации и донорского участка в подбородочной области, закрытого титановой фольгой (см. главу 5). После регенеративного вмешательства на верхней челюсти и установки имплантатов на нижней челюсти сагиттальная ступенька значительно уменьшилась

Рис. 3-16с. На контрольной рентгенограмме через 10 лет после операции отмечается удовлетворительная регенерация тканей в донорской области

Рис. 3-17а. На ортопантомограмме предполагается кистозное образование с правой стороны верхней челюсти

Рис. 3-17е. Срезы нижней челюсти в области жевательных зубов

Рис. 3-17д. В нижнем отделе обеих верхнечелюстных пазух определяются выраженные перегородки.

Рис. 3-17h. Перегородки в среднем отделе обеих верхнечелюстных пазух

Рис. 3-18а. На ортопантомограмме определяются два инородных тела (предположительно выведение пломбировочного материала при эндодонтическом лечении) с левой стороны верхней челюсти: случайная находка в рамках диагностики.

Рис. 3-18Ь. На аксиальном срезе КТ определяется низко распо ложенное круглое инородное тело, а также полное затемнение левой верхнечелюстной пазухи

Рис. 3-18с. На более высоком срезе также определяется второе инородное тело. На этом уровне вновь отмечается полное затемнение левой верхнечелюстной пазухи

Рис. 3-18е. Клиническая картина и последующее гистологическое исследование также подтверждают предварительный диагноз

Рис. 3-19а. При КЛКТ луч имеет коническую форму и фиксирован, при спиральной КТ происходит построчное вращение луча

Конусно-лучевая компьютерная томография.

Кроме компьютерной томографии в качестве графического метода рентгенологической диагностики уже больше 10 лет применяется конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).В Германии эта методика все чаще используется в стоматологии. Сегодня существует более 10 систем трехмерной диагностики челюстно-лицевой области. КЛКТ получила широкое распространение в имплантологической практике благодаря более низкой стоимости оборудования по сравнению с КТ.

При КЛКТ пациент, как правило, находится в положении стоя или сидя. Излучатель и детектор двигаются в одной плоскости вокруг пациента, поток лучей имеет коническую форму (рис. 3-19а и 3-196). В дальнейшем проводится объемная реконструкция из 100-400 изображений. При этом объем и разрешение изображения определяются мощностью аппарата и разрешающей способностью детектора. Благодаря конструктивным особенностям детектора лучевая нагрузка при КЛКТ значительно ниже, чем при КТ, однако возможности визуализации мягких тканей с помощью КЛКТ ограничены, поэтому исследование проводят с соответствующими шаблонами. Для повышения точности изображения также применяют специальные алгоритмы реконструкции. Таким образом, информативность исследования ссответствует КТ.Автоматическая реконструкция из трехмерного изображения позволяет получить срез, соответствующий обычной панорамной томографии.

Показания к трехмерной диагностике.

Целесообразность любого рентгенологического исследования рассматривается с учетом лучевой нагрузки. При этом показания сужаются или расширяются в зависимости от типа аппарата (КТ или КЛКТ с усилителем рентгеновского изображения или без него).

При отсутствии точной информации о пространственном расположении значимых анатомических структур, например перед регенеративными вмешательствами при атрофии альвеолярного гребня, необходима дополнительная диагностика. Показаниями к исследованию, в частности, являются определение формы верхнечелюстной пазухи, направления нижнечелюстного канала или положения резцового отверстия. Известно, что более чем у 40 % пациентов наблюдается, как правило, бессимптомное изменение слизистой верхнечелюстной пазухи, и в 46,8 % случаев у этой пазухи имеются 1-3 перегородки (рис. 3-20а).

Кроме того, трехмерная диагностика облегчает выявление поднутрений альвеолярного гребня.

Рис. 3-20Ь. Планирование имплантации в области верхней и нижней челюстей с изготовлением балочных конструкций зубных протезов после синус-лифтинга. Затемнение дна левой верхнечелюстной пазухи может указывать на мукоцеле.

Это снижает риск перфораций при сужении апикального основания верхней челюсти, в переднем отделе нижней челюсти, имеющем форму песочных часов (рис. 3-20Ь), и области челюстно-подъязычной линии. Подбородочные отверстия чаще всего располагаются симметрично. В области выхода подбородочный нерв может образовывать петлю с протяженностью ретроградного участка до 4,6 мм.

Толщина кортикальной кости в области ретро-молярного треугольника составляет около 3-4 мм. При выраженной атрофии нижней челюсти между нижнечелюстным каналом и краем альвеолярного гребня, как правило, сохраняется расстояние не менее 10 мм. Таким образом, остается достаточный объем костной ткани для трансплантации, однако у 10,2 % пациентов нижнечелюстной канал расположен в непосредственной близости от вестибулярного кортикального слоя, что ограничивает объем трансплантата.

Особенности конструкции рентгенологического шаблона.

При планировании имплантации и регенеративных вмешательств рекомендуется диагностическая постановка зубов на рентгенологическом шаблоне.

Для визуализации положения коронок шаблон должен иметь рентгеноконтрастные элементы. Оптимальные оси абатментов отображают с помощью гуттаперчевых штифтов. Искусственные коронки изготавливают из пластмассы с добавлением сульфата бария. Для максимальной точности коронки должны располагаться в непосредственной близости от мягких тканей, что позволяет определить толщину последних.

Для точного позиционирования важно, чтобы коронки на уровне слизистой были сепарированы и соответствовали диаметру предполагаемого корня (рис. 3-21). При создании хирургического шаблона с опорой на мягкие ткани для визуализации контура десны базис шаблона и искусственные зубы рекомендуется изготавливать с добавлением сульфата бария.

Рис. 3-21. В зуботехнической лаборатории из прозрачной базисной пластмассы изготовлен рентгенологический шаблон для беззубой верхней челюсти. К базису прилегают сепарированные коронки, которые позволяют определить конфигурацию мягких тканей (см. рис. 3-20Ь)

При планировании хирургического лечения степень риска определяют на основании общего и стоматологического анамнеза. К абсолютным противопоказаниям относятся только нарушения костного обмена веществ и тяжелое общее состояние здоровья. Это не означает, что каждому пациенту можно проводить все возможные варианты регенеративного или имплантологического лечения. Нужно выбирать оптимальные методы в соответствии с имеющимся риском и учетом условий работы и квалификации лечащего врача. Для определения прогноза имплантологического лечения следует оценить ожидаемое течение сопутствующего заболевания. Например, при ревматических заболеваниях удобные для самостоятельной гигиены протезы с опорой на имплантаты значительно улучшают качество жизни пациента, если при лечении основного заболевания не применяются иммуносупрессоры, повышающие риск утраты имплантатов.

При остеопорозе, сахарном диабете, а также если пациент курит, эффективность имплантологического лечения во многом зависит от степени его мотивации. Лечебные манипуляции нужно планировать с учетом данных анамнеза и пожеланий пациента. Перед проведением обширного регенеративного вмешательства, последующей имплантации и протезирования необходимы более тщательный анализ и обсуждение с пациентом возможных осложнений, а также последствий отказа от предлагаемого лечения.

Тщательное планирование регенеративных мероприятий проводят с учетом целей ортопедического лечения. При этом не всегда можно гарантировать полное восстановление утраченных тканей. Как уже отмечалось, до начала лечения нужно не только определить ожидания пациента, но и оценить его готовность к продолжительной терапии, связанной со значительным дискомфортом. Результат лечения будет оптимальным, приемлемым или неудовлетворительным эстетически и (или) функционально во многом в зависимости от степени сотрудничества пациента. Кроме того, следует заранее обсудить с ним стоимость лечения. При выборе числа имплантатов нужно учитывать индивидуальные особенности пациента. В качестве ориентира можно использовать классификацию показаний к установке имплантатов/ но при этом необходимо принимать во внимание клинические особенности (табл. 3-2).

При использовании съемного зубного протеза с опорой на мягкие ткани повышается риск резорбции новообразованной кости и костного материала, поэтому рекомендуется несъемное протезирование с опорой только на имплантаты или изготовление съемного протеза на балке, фиксированной к имплантатам. Созревание костной ткани на момент начала ортопедической нагрузки еще не завершено. В таких условиях фиксация на имплантаты шинированной временной конструкции позволяет снизить риск утраты имплантатов на этом этапе.

В момент установки толщина костной ткани с вестибулярной стороны имплантата должна быть не меньше 1,5-2 мм. В противном случае ухудшение метаболизма вестибулярной кортикальной пластинки повышает риск ее резорбции с возникновением глубоких десневых карманов. В карманах создаются условия для развития анаэробных микроорганизмов, которые могут вызвать пери-имплантит. Многие производители предлагают имплантаты относительно небольшого диаметра, однако и при их установке необходима достаточная толщина окружающей кости (около 1,5-2 мм), т.е.

толщина альвеолярного гребня должна составлять 6-7 мм.

При выборе регенеративной методики нужно учитывать число имплантатов, необходимых для опоры предполагаемого протеза, степень атрофии костной ткани, состояние антагонистов и мягких тканей.

Степень атрофии костной ткани.

При высоте альвеолярного гребня больше 10 мм и толщине больше 6 мм регенеративные вмешательства обычно не требуются, однако увеличение объема челюстного гребня может быть показано с учетом состояния мягких тканей или планируемого протеза.

Вид вмешательства должен соответствовать клинической ситуации, структуре дефекта и анатомическим условиям. При недостаточной толщине альвеолярного гребня рекомендуются следующие вмешательства.

• При горизонтальной атрофии и высоте альвеолярного гребня больше 10 мм краевые дефекты глубиной до 3 мм можно устранить с помощью аутогенной костной стружки, полученной при препарировании ложа для имплантатов, в сочетании с мембранами или без них.’ Большое значение также имеет положение линии улыбки.

При высокой линии улыбки могут быть показаны регенеративные вмешательства для достижения гармоничного сочетания десневого края в области имплантатов и соседних зубов. Решение об установке имплантатов одномоментно с регенеративным вмешательством или в отсроченном периоде принимают с учетом структуры дефекта и возможности имплантации в пределах челюстного контура (см. главу 5). При этом можно использовать метод расширения кости с помощью специальных долот или остеотомов (bone spreading), т.е. разведения костных стенок в области ложа имплантата. При дефекте альвеолярного края больше 3 мм и возможности установки имплантата в пределах челюстного контура при условии достаточной первичной стабильности имплантацию можно проводить одномоментно с регенерацией костной ткани. В противном случае вначале рекомендуется провести регенеративное вмешательство.

• При толщине альвеолярного гребня 3-6 мм и высоте больше 10 мм увеличение толщины альвеолярного отростка верхней челюсти возможно с помощью расщепления кости (bone splitting).

В зависимости от стабильности смещенной вести-булярно костной стенки на надкостничном лоскуте регенеративное вмешательство можно проводить в один или два этапа. На нижней челюсти выполнение такого вмешательства затруднено. При очень тонкой вестибулярной стенке отслаивают лоскут и увеличивают толщину гребня с помощью костного блока.

• При толщине альвеолярного гребня меньше 3 мм имплантация возможна только после увеличения объема костной ткани с помощью аутогенных костных блоков, в большинстве случаев из ретро-молярной области нижней челюсти. Установку имплантатов в этом случае, как правило, проводят отсроченно, т.е. после приживления трансплантата.

При прогрессировании атрофии не только уменьшается высота альвеолярного гребня, но и изменяется его расположение относительно противоположного зубного ряда и окклюзионной плоскости. В связи с этим планирование увеличения объема кости проводят с учетом анатомических изменений и особенностей ортопедической конструкции.

При дефиците высоты костного гребня (меньше 10 мм) рекомендуются следующие вмешательства.

• При достаточно широком альвеолярном гребне (больше 7 мм) и вертикальной атрофии в области передних зубов верхней челюсти рекомендуется трехмерная реконструкция дефекта костными блоками из нижней челюсти или подвздошного гребня либо вертикальный дистракционный остеогенез/ В последнем случае высота сохранившегося костного гребня должна быть не меньше 6 мм для надежной фиксации дистрактора в костном ложе и возможности мобилизации сегмента. При соблюдении указанных условий дистракционный остеогенез возможен во всех отделах нижней челюсти. При недостаточном для дистракционного остеогенеза объеме костной ткани в области передних зубов верхней челюсти проводят операцию по увеличению высоты костного гребня или трехмерную реконструкцию аутогенной костью.

• При наличии вертикального костного дефекта в области жевательных зубов нижней челюсти клинически и на моделях в артикуляторе следует определить степень выдвижения зубов противоположного зубного ряда и пространство, необходимое для ортопедической конструкции (рис. 3-22а-3-22е). При условии сохранения достаточного межчелюстного расстояния для последующего протезирования абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня возможно с помощью трехмерного увеличения объема костной ткани или дистракционного остеогенеза, однако для дистракции ширина челюстного гребня на уровне линии остеотомии должна быть не меньше 7 мм. Кроме того, для надежной фиксации дистрактора в костном ложе и мобилизации сегмента соответствующего размера высота альвеолярного гребня над нижнечелюстным каналом должна составлять минимум 6 мм.

При ограниченном межчелюстном расстоянии, которое исключает абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня, следует рассмотреть вариант латерализации нерва в сочетании с имплантацией.

• При наличии вертикального костного дефекта в области жевательных зубов верхней челюсти межчелюстное расстояние проверяют аналогичным образом. При достаточном пространстве для абсолютного увеличения высоты альвеолярного гребня рекомендуется трехмеэное увеличение объема с помощью аутогенных костных блоков

Рис. 3-22с. С помощью воска определяется объем регенеративного вмешательства

Рис. 3-22d. Постановка искусственных зубов оптимальной высоты в левом отделе нижней челюсти

в сочетании с синус-лифтингом или без него (рис. 3-23a-3-23d). Регенеративные вмешательства в данной эстетически значимой зоне следует проводить с учетом межчелюстного расстояния для сохранения у искусственных коронок естественной формы. При ограниченном межчелюстном расстоянии имплантацию проводят одномоментно с синус-лифтингом или после него.

Рис. 3-22е. Справа требуется увеличение только толщины альвеолярного гребня. Необходимости в увеличении высоты нет

Рис. 3-23b. Следствием одномоментной имплантации с синус-лифтингом при дефекте класса С является неблагоприятное соотношение высоты коронки и длины имплантата

Рис. 3-23с. Схема регенеративного вмешательства для восстановления физиологичного контура альвеолярного гребня при дефекте класса Е.

Рис. 3-23d. Пропорциональное соотношение высоты коронки и имплантата после увеличения высоты альвеолярного гребня с отсроченной установкой имплантатов.

Размер дефекта.

Размер восстанавливаемого дефекта и число операционных участков являются решающими факторами при выборе методики регенеративного вмешательства. При мелких дефектах в пределах от одного до четырех зубов, которые, как правило, образуют отдельные операционные участки, коррекция ложа имплантатов возможна с помощью костной стружки с применением мембранной техники или без нее.

При едином операционном участке для регенеративного вмешательства, как правило, достаточно одного костного трансплантата из ретромолярной области. В зависимости от морфологии дефекта, особенно при вертикальных дефектах, следует рассмотреть возможность дистракционного остеогенеза. В исключительных случаях, например при значительном вертикальном костном дефекте, слабо выраженной наружной косой линии нижней челюсти и высоком расположении нижнечелюстного канала, значительных рубцовых изменениях мягких тканей и злоупотреблении курением, рекомендуется пересадка кортикально-губчатого трансплантата из подвздошного гребня.

При наличии двух операционных участков, в зависимости от морфологии дефекта и состояния .

мягких тканей, проводят пересадку трансплантата из одного (рис. 3-24a-3-24d) или двух (рис. 3-25а) ретромолярных пространств, подвздошного гребня или устанавливают два дистрактора. При регенеративном вмешательстве на нескольких операционных участках объем костного материала, трансплантируемого из левой и правой peTpoivio-лярных областей, будет достаточным при условии хорошо выраженной наружной косой линии нижней челюсти и базального расположения нижнеальвеолярного нерва (рис. 3-25Ь и 3-25с). При отсутствии зубов и обширных дефектах в переднем отделе костную ткань для трансплантации забирают преимущественно из подбородочной области и, при необходимости, из ретромолярных областей (рис. 3-26а-3-26д). Дополнительным донорским участком также является подвздошный гребень.

Таким образом, дефицит костного материала исключен даже при реконструкции сложных дефектов (рис. 3-27a-3-27f).

При выборе соответствующего метода учитывают различные параметры и индивидуальные особенности пациента.

Рис. 3-24Ь. Ортопантомограмма после пародонтологического лечения и изготовления провизорных протезов: для увеличения высоты альвеолярного гребня на разных участках верхней челюсти проведена трансплантация костных блоков из левой ретромо-лярной области. Выраженная наружная косая линия позволила ограничиться одним внутриротовым донорским участком

Рис. 3-24с. На контрольной ортопантомограмме через 3 года после операции отмечается стабильное состояние костной ткани вокруг имплантатов.

Рис. 3-24d. Клиническое состояние через 3 года после операции

Рис. 3-25Ь. Трансплантаты для нескольких регенеративных вмешательств на верхней и нижней челюстях получены из ретромо-лярных участков нижней челюсти справа и слева.

Рис. 3-25с. На контрольной ортопантомограмме через 2 года после операции отмечается удовлетворительная остеоинтеграция имплантатов

Рис. 3-26а. Клиническое состояние пациента с пародонтитом тяжелой степени до начала лечения

Рис. 3-26с. Клиническое состояние через 4 мес после увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти справа (трехмерная пластика).

Рис. 3-26d. Контрольная ортопантомограмма через 1 год после протезирования

Рис. 3-26е. Контрольная ортопантомограмма через 7 лет после операции

Рис. 3-26д. Тип улыбки гозволяет скрыть промывные пространства

Рис. 3-27а. Выраженная атрофия в области концевых дефектов зубного ряда после многолетнего использования съемного протеза.

Рис. 3-27Ь. Трехмерное изображение аутогенного трансплантата, необходимого для установки имплантатоз в области концевых дефектов на нижней челюсти. Из-за малого объема костной ткани в ретромолярной области в качестве донорского участка использовали гребень подвздошной кости

Рис. 3-27с. На основе данных КЛКТ изготовили хирургический шаблон для оптимального позиционирования имплантатов через 3 мес после регенеративного вмешательства.

Рис. 3-27d. Установка трех имплантатов в области нижней челюсти слева после приживления трансплантата из гребня подвздошной кости

Рис. 3-27е. Постоянные протезы.

3.6.2 Планирование регенеративного вмешательства при полной адентии верхней челюсти.

Планирование лечения на верхней и нижней челюстях отличается вследствие различного качества и анатомического строения кости. Объем регенеративного вмешательства определяется степенью атрофии и будущей ортопедической конструкцией.

Умеренная атрофия верхней челюсти.

При умеренной атрофии II класса по Ковуду и Хо-веллу (Cawood и Howell) установка имплантатов на переднем участке верхней челюсти для опоры телескопической или балочной ортопедической конструкции возможна без дополнительных вмешательств.

При несъемном протезировании на имплантатах для уменьшения пневматизации верхнечелюстной пазухи рекомендуется синус-лифтинг. При достаточной толщине альвеолярного гребня и незначительной потере высоты это вмешательство возможно с применением только аутогенной кости или в сочетании с костным материалом (класс А) (табл. 3-3).

Полное отсутствие зубов является результатом непрерывного процесса, поэтому в большинстве таких случаев наблюдается атрофия III класса. Для восстановления толщины костной ткани, как правило, рекомендуется расщепление кости. При этом следует учесть, что вследствие наклона альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти при вестибулярном выдвижении альвеолярного гребня уменьшается его высота.

При планировании несъемной конструкции в дистальном отделе необходимы расщепление кости и синус-лифтинг. При несъемном протезировании также требуется точное позиционирование имплантатов в соответствии с ранее запланированным положением.

Выраженная атрофия верхней челюсти.

При значительной атрофии IV-VI класса рекомендуется двухсторонний синус-лифтинг для последующего изготовления балочной конструкции в дистальной области. В зависимости от степени атрофии высота ортопедической конструкции может достигать 2 см. Для обеспечения первичной стабильности при установке имплантатов нередко требуется двухэтапное вмешательство.

При планировании несъемной ортопедической конструкции или при значительной атрофии VI класса требуется абсолютное увеличение высоты и толщины костного гребня в переднем и дистальном отделе верхней челюсти одномоментно с синус-лифтингом, чтобы форма искусственных коронок соответствовала естественным зубам. При реконструкции всего альвеолярного гребня наиболее эффективным является циркулярное регенеративное вмешательство с пересадкой костного трансплантата из подвздошного гребня.

3.6.3 Планирование регенеративного вмешательства при полной адентии нижней челюсти.

Тип регенеративного вмешательства при полном отсутствии зубов на нижней челюсти определяется конструкцией планируемого съемного или несъемного протеза.

Установка имплантатов между подбородочными отверстиями.

При полном отсутствии зубов на нижней челюсти, кроме случаев атрофии VI класса, имплантаты могут устанавливаться между подбородочными отверстиями. При этом дно полости рта должно располагаться ниже альвеолярного края (рис. 3-28), иначе ортопедическое восстановление при типичном язычном наклоне имплантатов будет затруднено даже при высоте альвеолярного гребня больше 15 мм. Данная ситуация является показанием к увеличению высоты костного гребня с помощью трансплантата из подвздошного гребня или дистракционному остеогенезу.

В переднем отделе нижней челюсти также нередко наблюдается дефицит толщины костного гребня при достаточной его высоте. В этих случаях острый альвеолярный гребень нивелируют хирургической пилой MicroSaw, и полученный костный фрагмент устанавливают с вестибулярной стороны как трансплантат. Однако данная процедура рекомендуется только при умеренно выраженной вертикальной атрофии до ill класса и планировании покрывного протеза, иначе внутрикостная часть имплантата и высота ортопедической конструкции образуют рычаг с неблагоприятным соотношением внутреннего и наружного плеча.

Увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью свободного трансплантата из гребня подвздошной кости требуется только при очень значительной атрофии с высотой альвеолярного .

гребня меньше 10 мм. При незначительной атрофии IV или V класса для возможности гигиенического ухода и стабильности всей конструкции может быть показана вертикальная дистракция костной мозоли, чтобы высота костного гребня соответствовала длине имплантатов. Таким образом обеспечивается адекватное соотношение высоты ортопедической реконструкции и глубины установки имплантатов. Для сохранения стабильности базального отдела нижней челюсти в процессе дистракции между подбородочными отверстиями минимальная высота костного гребня должна составлять 12 мм.

Рис. 3-28. Состояние после установки имплантатов на нижней челюсти между подбородочными отверстиями. При высоком расположении дна полости рта протезирование с опорой на имплантаты неэффективно.

После установки 5-8 имплантатов между подбородочными отверстиями с учетом указанных выше мер предосторожности можно изготовить так называемый мостовидный протез типа Торонто с консольными элементами для замещения первых моляров с обеих сторон. Для этой ортопедической конструкции не требуется увеличение объема альвеолярного гребня в дистальной области над нижнеальвеолярным нервом.

Установка имплантатов на нижней челюсти.

При достаточной высоте костного гребня в переднем и дистальном отделах после установки имплантатов возможно изготовление несъемных мостовидных протезов малой протяженности.

При костной ткани II класса это достигается при местном регенеративном вмешательстве с применением костной стружки. Наоборот, при атрофии III класса требуется увеличение объема костной ткани, так как в отличие от верхней челюсти расширение альвеолярного гребня с кортикальной структурой с помощью расщепления кости возможно только с повышенными техническими затратами.

Изготовление несъемного протеза при выраженной атрофии 111—V класса в дистальном отделе нижней челюсти возможно после увеличения высоты костного гребня минимум до 10 мм с помощью трехмерной костной трансплантации или дистракционного остеогенеза. При атрофии альвеолярного гребня в переднем отделе и показаниях к регенеративному вмешательству проводят пересадку трансплантата из подвздошного гребня.

При более выраженной атрофии IV-VI класса в области жевательных зубов перед установкой имплантатов с мобилизацией нижнеальвеолярного нерва или без нее необходима свободная пересадка трансплантата из подвздошного гребня. При возможности латерализации нерва для установки имплантатов дополнительная трансплантация в области костного ложа не требуется. Однако при этом следует учитывать относительное положение дна полости рта, так как при глубокой установке имплантатов также возрастает риск периимплан-тита из-за подвижности ее слизистой оболочки.

3.6.4 Планирование регенеративного вмешательства при частичной адентии верхней челюсти.

Передний отдел.

Для устранения костных дефектов в переднем отделе верхней челюсти при атрофии II класса рекомендуется расширить гребень, расщепив кость или пересадив костные блоки. При наличии вертикального дефекта III или IV класса возможна трехмерная костная трансплантация или дистракционный остеогенез. Последняя методка позволяет одновременно увеличить ширину зоны кератинизиро-ванной десны, что является значительным преимуществом. Дистракционный остеогенез в переднем отделе верхней челюсти затруднен при атрофии кости V и VI класса из-за отсутствия достаточно широкого костного основания ниже носовой ости.

В этом случае необходима локальная реконструкция челюстного гребня с помощью трехмерной пластики и аутогенных трансплантатов.

Дистальный отдел.

После удаления жевательных зубов верхней челюсти, как правило, отмечается увеличение объема (пневматизация) верхнечелюстной пазухи. При достаточной толщине альвеолярного гребня можно ограничиться только синус-лифтингом. Для обеспечения высокой перзичной стабильности имплантатов при одноэтапном вмешательстве высота костного гребня должна составлять 4-6 мм. Если установить имплантаты в соответствии с планируемым протезом невозможно, имплантацию следует проводить в отсроченном периоде.

При атрофии III класса показан синус-лифтинг в сочетании с расщеплением кости или вестибулярным увеличением объема костного гребня с помощью костной стружки либо свободного трансплантата из ретромолярной области нижней челюсти.

При вертикальной атрофии IV-VI класса, особенно в области моляров, для моделирования физиологичной формы искусственных коронок высоту альвеолярного гребня увеличивают до уровня сохранившихся зубов, трансплантировав костный блок (рис. 3-23a-3-23d). В зависимости от объема вмешательства и качества донорского участка используют ретромолярную область или передний отдел гребня подвздошной кости. Для увеличения объема костной ткани при пневматизации верхнечелюстной пазухи рекомендуется синус-лифтинг с применением костного материала и аутогенной кости. Дистракционный остеогенез в области жевательных зубов верхней челюсти обычно не проводят.

При хроническом синусите сначала следует устранить его причину. На фоне активного воспаления не рекомендуется применять костный материал. В фазе ремиссии может быть проведена аутотрансплантация из ретромолярной области, проксимального отдела большеберцовой кости или гребня подвздошной кости. В ходе операции хирург принимает окончательное решение о возможности имплантации. При подозрении на перфорацию или значительной травме мягких тканей целесообразно устанавливать имплантаты в отсроченном периоде.

3.6.5 Планирование регенеративного вмешательства при частичной адентии нижней челюсти.

Передний отдел.

При атрофии переднего отдела нижней челюсти расщепление кости, как правило, не показано из-за чрезмерной твердости костной ткани. В тех случаях, когда не удается обойтись применением аутогенной костной стружки, рекомендуется пересадка костного трансплантата, который обычно получают в апикальной области того же сегмента (рис. 3-29а-3-29к). При недостаточной высоте, но широком костном основании альвеолярный гребень можно восстановить методом дистракционного остеогенеза.

Дистальный отдел.

Основной проблемой при имплантации в дистальном отделе нижней челюсти является близкое расположение нижнего альвеолярного нерва. В зависимости от локализации нерва уже при незначительной атрофии могут быть показаны обширные регенеративные вмешательства. В качестве альтернативы можно провести перемещение нерва.Для устранения латеральных дефектов в области жевательных зубов нижней челюсти часто выполняют трансплантацию костных блоков. При выраженном дефиците высоты гребня требуется трехмерная реконструкция, которую обычно проводят с помощью тоннельного доступа.

При высоком расположении нерва и недостаточном межчелюстном расстоянии, исключающем трансплантацию костного блока, рекомендуется латерализация нерва. Данное вмешательство должно быть щадящим, чтобы уменьшить послеоперационный дискомфорт. Пациента следует заранее информировать о риске нарушения чувствительности после операции.’ Из-за высокой вероятности парестезии латерализацию нерва проводят очень редко.

Для установки имплантатов на уровне цементно-эмалевого соединения соседних зубов необходимо увеличить высоту альвеолярного гребня с помощью регенеративных вмешательств. При достаточной толщине кости над нижним альвеолярным нервом (минимум 6 мм) атрофию альвеолярного гребня можно устранить, проведя дистракционный остеогенез.

Рис. 3-29а. Молочные зубы при агенезии зубов 31 и 41. Несмотря на многолетнее ортодонтическое лечение, освободить пространство для установки двух имплантатов не удалось

Рис. 3-29d. Забор костного блока из апикальной области зубов 31 и 41 с помощью MicroSaw

Рис. 3-29е Мобилизация костного блока.

Рис. 3-29f. Продольный распил костного блока

Рис. 3-29д. Состояние после установки имплантата в области зуба 41 и трансплантации костного блока.

Рис. 3-29И. Реплантация второго костного блока на донорском участке

Рис. 3-29j. Клиническое состояние через 6 мес после операции после формирования мягких тканей провизорным протезом

После тщательного клинического обследования и рентгенологического исследования нужно определить объем необходимой регенерации в области планируемой установки имплантатов. Положение имплантатов и глубину препарирования контролируют с помощью хирургического шаблона.

Для правильного позиционирования имплантатов большое значение имеет точность препарирования первого отверстия, обычно пилотным сверлом диаметром около 2 мм. В хирургическом шаблоне направление и локализацию сверления задают с помощью металлических втулок, соответствующих диаметру используемых фрез. При сверлении нужно избегать образования металлической стружки.Предпочтительно использовать титановые втулки -в этом случае даже при попадании стружки в рану не возникнет реакция на инородное тело. Кроме изготовителей имплантатов втулки разного диаметра выпускают и другие производители. При выборе втулки нужно обращать внимание на ее соответствие бору и надежную фиксацию в хирургическом шаблоне. Цветовая кодировка облегчает работу при установке имплантатов разного диаметра.

В качестве альтернативы шаблонам с гильзами можно применять пластмассовые шаблоны, изготовленные с помощью термовакуумных аппаратов.

Такие шаблоны имеют широкие окклюзионные перфорации в проекции планируемых имплантатов и при необходимости обеспечивают определенную свободу изменения наклона и положения имплантата в вестибулярно-язычном направлении.

Трехмерное виртуальное моделирование проводят после обработки данных, полученных при сканировании хирургического шаблона, или по данным КТ либо КЛКТ. При работе с обычным хирургическим шаблоном положение и осевой наклон имплантатов определяют после анализа изображения.

Компьютерное моделирование выполняют в соответствии с хирургическими и ортопедическими условиями с регистрацией точных линейных размеров. Тщательное планирование, в том числе с применением компьютерных технологий, уменьшает объем и сокращает продолжительность вмешательства, что позволяет избежать излишней операционной травмы. Кроме того, ограничение отслаивания надкостницы минимизирует дискомфорт и резорбцию костной ткани в послеоперационном периоде. Виртуальное планирование позволяет точно определить объем необходимой регенерации, а значит, и трансплантата или костного материала.

Во многих системах при обработке изображения необходимы ориентиры для точного переноса данных. При этом в проекции ориентиров должны отсутствовать артефакты. Преимущество шаблонов с ортопедическими ориентирами заключается в возможности диагностической постановки индивидуальных зубов с добавлением сульфата бария.

Таким образом можно представить окончательный результат протезирования.

Первая система виртуального планирования имплантологического лечения (SimPlant, Materialise Dental) была разработана более 10 лет назад. Эта система позволяет изготавливать хирургические шаблоны, которые устанавливают непосредственно на кость, что особенно удобно при полной аден-тии для исключения смещения шаблона после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута.

В системе SimPlant шаблоны изготавливаются непосредственно по графическим данным, а для обработки изображения не требуются дополнительные ориентиры.

Другие системы предполагают изготовление шаблонов по результатам компьютерного планирования с помощью специальных фрезерных станков, расположенных непосредственно в лаборатории или удаленном фрезерном центре. Для всех этих систем необходимы КТ с шаблоном, установленным в нужном положении, и особые ориентирыдля обработки данных в компьютерной программе.

Позиционирование имплантатов с помощью программного обеспечения включает несколько уровней обработки. Вначале определяют качество изображения и ориентиры для генерирования трехмерной модели челюсти. Затем создают виртуальную модель, на которой позиционируют имплантаты. Конфигурацию имплантатов основных систем хранят в соответствующих базах данных.

Трехмерные шаблоны, изготовленные в зуботехнической лаборатории.

В системе med3d и coDiagnostiX (IVS Solutions) после перевода данных в формате DICOM проводятся сегментирование и распознавание специфических ориентиров. Система coDiagnostiX отличается от med3d наличием индивидуально регулируемой программной оболочки. В программе coDiagnostiX предлагаются многочисленные графические элементы управления. После завершения планирования в обеих системах для зубного техника формируется алгоритм переноса нужных параметров во фрезерную систему. В системе med3d положение модели при фрезеровании в области установки имплантатов регулируется высотой шести опорных стоек. В системе coDiagnostiX соответствующее пространственное ориентирование модели осуществляется с помощью нескольких эксцентрически расположенных дисков (Gonyx). После фрезерования модели в области имплантации изготавливают хирургический шаблон с установкой направляющих втулок.

Шаблоны, изготовленные централизованным способом.

В системе NobelGuide (NobelBiocare) сегментирование проводится посредством совмещения сканированного изображения пациента с данными сканированного рентгенологического шаблона с ортопедической постановкой. После позиционирования имплантатов моделируют хирургический шаблон. Затем данные передают в центр для изготовления шаблона и необходимых ортопедических элементов (абатментов, каркаса).

При использовании системы Galileos (Sirona) после получения изображения с калибровочной пластиной проводят полный анализ анатомических структур. Потом в окне планирования можно произвольно выбрать положение имплантатов в соответствии с предполагаемым протезом. Полученные данные передают для централизованного изготовления хирургического шаблона на пятиосном фрезере (рис. 3-30а-3-30д).

Интраоперационная навигация.

При установке имплантатов с помощью навигационных методик процесс до этапов планирования положения имплантатов аналогичен применению шаблонов. Вначале с помощью шаблона и особых ориентиров регистрируют трехмерные параметры. Ориентиры нужны для компьютерного планирования, а также для фиксации сенсоров, регистрирующих положение шаблона в ходе операции.

Положение имплантатов можно планировать с помощью ортогональных слоев и по ориентирам на трехмерной модели.

Вместо выдачи информации о позиционировании шаблона навигационные системы обеспечивают интраоперационный контроль положения сверл относительно планируемого расположения имплантата и анатомических структур. При этом шаблон дополняется расположенными вне полости рта отражательными калибровочными шариками, с помощью которых навигационная камера определяет положение пациента. На угловом наконечнике также находится маркер для регистрации положения сверла. Благодаря прямому визуальному контролю навигационной камеры за соответствующими маркерами на монитор можно вывести изображение запланированного и истинного положения углового наконечника в режиме реального времени. Это позволяет оператору сравнивать и корректировать положение сверла относительно окружающих анатомических структур. Навигационный контроль через угловой наконечник возможен при препарировании ложа, а также при установке имплантата.

Рис. 3-30с. Фиксация матриц сферических креплений самополи-меризующейся пластмассой

Рис. 3-30d. Выбор положения имплантата в программе планирования после КЛКТ

При планировании имплантации необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента. Данные анамнеза, клинического обследования и дополнительных исследований способствуют оптимальной установке имплантатов с учетом ортопедических требований. Выбор соответствующей регенеративной методики зависит от состояния мягкйх тканей и конфигурации дефекта (рис. 3-31a-3-31v), а также от возможности доступа к источнику достаточного объема аутогенной кости и желания пациента. При прочих равных условиях при планировании съемного протеза увеличение объема костной ткани может быть меньше, чем при необходимости изготовления несъемного протеза. Особого внимания заслуживают эстетически значимые участки, когда помимо устранения крупных костных дефектов необходимо увеличение объема мягких тканей.

Применение хирургических шаблонов обеспечивает преемственность в работе хирурга, ортопеда и зубного техника, а также повышает эффективность хирургического вмешательства и облегчает протезирование. В большинстве случаев бывает достаточно шаблонов, изготовленных в зуботехнической лаборатории традиционным методом.

Преимуществом трехмерного изображения, особенно с рентгеноконтрастными ортопедическими элементами, является возможность детального планирования с учетом анатомических и ортопеди.

ческих условий. Несмотря на значительное увеличение финансовых затрат на зуботехнические этапы и дополнительные рентгенограммы, при обширной реконструкции челюстного гребня такой подход абсолютно оправдан.

Тщательная диагностика и планирование обеспечивают точное позиционирование имплантатов даже в сложных анатомических условиях, однако нужно помнить, что для успеха лечения необходимо также строгое соблюдение протокола хирургического вмешательства.

Рис. 3-30е. Стабильность хирургического шаблона обеспечивается винтами со сферической головкой.

Рис. 3-30f. Стабильное положение хирургического шаблона, изготовленного с помощью КЛКТ

Рис. 3-31Ь. Клинически отмечаются относительно высокая линия улыбки и некоторое уменьшение высоты окклюзии

Рис. 3-31 с. Клиническая ситуация.

Рис. 3-31 d. Выраженная атрофия переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти

Рис. 3-31f. Диагностическое восковое моделирование

Рис. 3-31 д. Увеличение высоты альвеолярного гребня верхней челюсти справа не требуется.

Рис. 3-31 h. После диагностического воскового моделиэования определяется объем необходимого увеличения высоты альвеолярного гребня верхней челюсти слева

Рис. 3-31 i. Незначительное увеличение высоты окклюзии с помощью провизорных протезов и композитных реставраций имеющихся зубов

Рис. 3-31 к. Дефицит высоты альвеолярного гребня верхней челюсти слева

Рис. 3-31 т. Установка имплантата XivE диаметром 3 мм в области зуба 12.

Рис. 3-31 n. I онкий альвеолярный гребень в переднем отделе нижней челюсти

Рис. 3-31 о. Получение трансплантата в апикальной части атрофированного альвеолярного гребня.

Рис. 3-31 р. Трансплантация костного блока в области зубов 32-42

Рис. 3-31t. Клиническая ситуация в области верхней челюсти справа через 4 года после операции

Рис. 3-31 и. На контрольной рентгенограмме через 4 года после операции определяется стабильная высота регенерированного альвеолярного края

Рис. 3-31v. Клинический вид протезов на имплантатах в области верхней челюсти слева