В 1985-1986 гг. мы изучали особенности резорбции и изменение объема костных трансплантатов при проведении различных регенеративных вмешательств, в частности увеличения толщины альвеолярного гребня.- Толщину кости определяли до операции на гипсовых моделях с вычитанием толщины слизистой, которую измеряли острым зондом с силиконовым ограничителем (рис. 5-75а), а также клинически во время вмешательства, до и после трансплантации. В послеоперационном периоде толщину кости измеряли ежемесячно на гипсовых моделях и, кроме того, клинически при установке и раскрытии имплантатов. Обзор результатов 445 клинических случаев представлен на рис. 5-75Ь-5-75е. Установлена зависимость между резорбцией костных трансплантатов и определенными параметрами.

• Костные блоки, фиксированные в пределах контуров альвеолярного гребня при реконструкции отсутствующей костной стенки, подвергались незначительной резорбции (рис. 5-76a-5-76d, 5-77a-5-77d и 5-78a-5-78d) независимо от факта установки имплантатов, однако за пределами контуров трансплантированные костные блоки резорбировались более интенсивно и быстро (рис. 5-79а-5-79е). Резорбция таких костных блоков сокращается после имплантации: объем гребня поддерживается благодаря функциональной нагрузке имплантатов (рис. 5-80а-5-80е).

• Функциональная нагрузка на область трансплантации после установки имплантатов сокращает резорбцию кости. Объем кости остается стабильным даже через 10 лет функционирования. Без установки имплантатов в течение 8 мес происходит почти полная резорбция трансплантата, особенно при его фиксации вне контуров альвеолярного гребня.

• Пересадка костного трансплантата избыточного размера не позволяет компенсировать резорбцию, интенсивность которой в таких случаях часто возрастает (рис. 5-79d и 5-79е).

• На интенсивность резорбции влияет локализация принимающего ложа. В переднем отделе нижней челюсти через 4 мес наблюдается относительно быстрая резорбция трансплантатов. Напротив, в дистальном отделе верхней челюсти за этот же период резорбция минимальна. Это можно объяснить разной мышечной активностью, которая сильнее выражена в переднем отделе нижней челюсти.

• Создание тоннельного доступа- при проведении регенеративного вмешательства позволяет уменьшить резорбцию костного трансплантата благодаря сохранению целостности надкостницы и снижению активности остеокластов. Такой подход характеризуется щадящим воздействием на мягкие ткани (см. главу 4).

• Установка мембраны при попытке предотвращения резорбции, напротив, повышает риск осложнений и резорбтивную активность. Как отмечалось в начале главы, перекрывание костного трансплантата мембраной затрудняет или даже исключает реваскуляризацию со стороны мягких тканей и надкостницы. Следовательно, удаленные от принимающего костного ложа отделы трансплантата значительно позже подвергаются ремоделированию. Нерезорбируемые мембраны сокращают резорбцию трансплантата и сначала способствуют стабильности объема костного блока, однако на поверхности трансплантата почти не происходит ремоделирование и слабо выражена реваскуляризация. Этот недостаток становится очевиден после удаления мембраны: вследствие незначительного прорастания кровеносных сосудов поверхность трансплантата имеет белый оттенок (рис. 5-1 h—5-1 j). Поэтому при применении нерезорбируемых мембран возможна интенсивная поздняя резорбция трансплантата в результате некротизации его поверхности из-за отсутствия реваскуляризации. С учетом этих данных некоторые авторы рекомендовали оставлять мембрану Gore-Tex над костным блоком на срок не более 9 мес, т.е. до достижения его реваскуляризации со стороны принимающего ложа, однако такой подход ассоциируется с высоким риском инфицирования и преждевременного обнажения мембран, а также других осложнений. Кроме того, значительно удлиняется продолжительность лечения.

В рамках проспективного исследования мы сравнили результаты трансплантации костных блоков с результатами применения нерезорбируемых мембран и без них в период 1996-1997 гг. Все вмешательства были проведены одним хирургом по одному протоколу у 10 пациентов с двухсторонними концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти и уменьшением толщины альвеолярного гребня (рис. 5-81 а). Единственное отличие заключалось в перекрывании трансплантата мембраной Gore-Tex с левой стороны и отсутствии мембраны на правой стороне (рис. 5-81b-5-81f).

В день имплантации через 4 мес после регенеративного вмешательства не отмечались существенные отличия объема между двумя сторонами (рис. 5-81 g-5-81 j). В области трансплантации всего установили 56 имплантатов (рис. 5-81 к и 5-811). При контрольных обследованиях через 48 и 72 мес различия между правой и левой сторонами также не определялись (рис. 5-81 т). В течение первых 3 недель после костной регенерации в двух случаях произошло расхождение краев раны.

Оба раза нарушение локализовалось на левой стороне, т.е. в области мембраны, которая была обнажена (рис. 5-82а-5-82с). Кроме того, несмотря на интенсивное лечение, в этих случаях значительная часть трансплантата была утрачена, поэтому в дальнейшем требовалось повторное регенеративное вмешательство. Послеоперационное заживление справа, где мембраны не применялись, у всех пациентов проходило без осложнений. В период контрольного наблюдения от 48 до 72 мес всего утрачено 4 имплантата: 3 на левой стороне и 1 на правой.

Резорбируемые мембраны могут еще более неблагоприятно влиять на аутогенные трансплантаты, поскольку в процессе резорбции мембран усиливается костная резорбция (рис. 5-1h-5-1j). По этой причине некоторые авторы для защиты аутогенной кости от резорбции рекомендуют наносить поверх нее нерезорбируемый ксеногенный материал, однако многие пациенты отказываются от его применения. Кроме того, в этих случаях использование мембран также ассоциируется с высоким риском нарушений заживления раны.

Особенно тяжело протекает инфицирование алло-пластического материала, которое редко удается устранить.

Рис. 5-75а. Толщину мягких тканей измеряют на нескольких участках с помощью острого зонда и силиконового ограничителя.

Данные переносят на гипсовую модель.

Рис. 5-75b. На диаграмме представлены толщина кости до и после увеличения толщины альвеолярного гребня с помощью костного блока в пределах костных контуров (без имплантации) и изменения на разных стадиях заживления (м - мес)

Рис. 5-75c. Изменение толщины альвеолярного гребня до и после пересадки костного блока в пределах костных контуров с имплантацией через 4 мес после регенеративного вмешательства.

Протезирование на имплантатах проведено через 4 мес

Рис. 5-75e. Изменение толщины альвеолярного гребня до и после пересадки костного блока вне костных контуров с имплантацией через 4 мес после регенеративного вмешательства. Протезирование на имплантатах проведено через 4 мес. Состояние кости стабилизировалось без заметных изменений после имплантации и протезирования

Рис. 5-76Ь. Реконструкция костной стенки нижнечелюстным костным блоком

Рис. 5-76с. Окклюзионный вид области вмешательства: трансплантат располагается в пределах контуров верхней челюсти.

Рис. 5-76d. Клиническая ситуация через 2 года после регенеративного вмешательства без признаков резорбции трансплантата. По личным обстоятельствам пациента имплантация не была прове дена через 4 мес после регенеративного вмешательства

Рис. 5-77а. Костный дефект в области верхнего правого клыка с полной потерей вестибулярной костной стенки

Рис. 5-77d. Клиническая ситуация через 1 год после трансплантации. Отмечается выраженная регенерация кости без признаков резорбции.

Рис. 5-78а. Установка имплантата Frialit-2 в области второго правого премоляра в сочетании с синус-лифтингом. Отмечаются размеры вестибулярного костного дефекта.

Рис. 5-78Ь. Регенеративное вмешательство проводят в пределах костного контура верхней челюсти.

Рис. 5-78d. Через 12 лет проводится препарирование ложа имплантата после удаления зуба 14. Вестибулярный костный объем в области имплантата зуба 15 за прошедшие 12 лет не изменился (ср. рис. 5-78с)

Рис. 5-79а. Атрофия альвеолярного гребня в области верхнего правого резца.

Рис. 5-79Ь. Расширение кости в атрофированной области

Рис. 5-80а. Тонкий альвеолярный гребень в переднем отделе верхней челюсти

Рис. 5-80с. Установка двух имплантатов через 4 мес после трансплантации.

Рис. 5-80d. Через 10 лет после регенеративного вмешательства кость сохранилась только вокруг имплантатов. Расположенные вне костных контуров функционально бездействующие отделы кости полностью резорбировались

Рис. 5-80е. На контрольной рентгенограмме через 10 лет определяется стабильное состояние костной ткани вокруг имплантатов (стрелки)

Рис. 5-81Ь. Правый атрофированный альвеолярный гребень после получения кости из области зуба 48 и в принимающем ложе.

Рис. 5-81 с. Левая сторона атрофированного альвеолярного гребня. Дополнительное получение костной ткани в принимающем ложе

Рис. 5-81d. Трансплантация костного блока в области нижней челюсти справа.

Рис. 5-81 е. Трансплантация кости на нижней челюсти слева

Рис. 5-81f. Поверх трансплантата фиксирована нерезорбируемая мембрана (Gore-Tex) на левой стороне

Рис. 5-81 g. Отсутствие воспаления в области заживления справа через 4 мес после операции

Рис. 5-81 h. Аналогичная ситуация в области нижней челюсти слева

Рис. 5-81 i. Состояние костной ткани в области нижней челюсти справа через 4 мес после операции

Рис. 5-81 т. На ортопантомограмме через 6 лет после операции отсутствуют различия между имплантатами на правой и левой стороне нижней челюсти.

Рис. 5-82а. Трансплантация костного блока на нижней челюсти слева

Рис. 5-82Ь. Фиксация нерезорбируемой мембраны

В реконструктивной хирургии аутогенная кость по-прежнему считается золотым стандартом, поскольку обеспечивает предсказуемые и воспроизводимые результаты. Костным материалам, обладающим только остеокондуктивным потенциалом, отводится роль наполнителя пространства. При реконструкции дефектов альвеолярного гребня широко используются аутогенные костные блоки из нижней челюсти. В этой главе описан эффективный протокол получения костного блока с помощью микропилы MicroSaw в ретромолярной области нижней челюсти. Трехмерная пластика обеспечивает положительные долгосрочные результаты (рис. 5-83а-5-83о) и заключается в пересадке тонких кортикальных блоков и применении костной стружки. Данная методика эффективнее, чем трансплантация толстых костных блоков в виде накладок (рис. 5-84а-5-84п). Прогноз для имплантатов, установленных через 4 мес после регенеративного вмешательства в костной ткани, аналогичен таковому для имплантатов, установленных в интактную кость (рис. 5-85a-5-85i и 5-86a-5-86d).

Рис. 5-83а. Зубы 12 и 11 подлежат удалению из-за продольного перелома корня

Рис. 5-83е. Реконструкция вестибулярной и нёбной костных стенок двумя тонкими костными блоками.

Рис. 5-83f. Пространство между костными блоками заполняют губчатым веществом и костной стружкой

Рис. 5-83g. Нёбный соединительнотканный трансплантат на питающей ножке применяется при двухслойном закрытии раны для увеличения объема мягких тканей в области регенеративного вмешательства

Рис. 5-83i. Клинически через 4 мес после операции определяются удовлетворительная регенерация костной ткани и кровоснабжение краевой области трансплантата.

Рис. 5-83j. Раскрытие двух имплантатов Frialit-2 (диаметр: 5,5 и 3,8 мм) с подворачиванием лоскута через 4 мес после установки в области трансплантации. Определяется стабильное состояние костной ткани

Рис. 5-83k. Подворачивание лоскута с реконструкцией сосочков.

Рис. 5-83I. Лоскут фиксируют швами к перфорированным формирователям десны

Рис. 5-83п. Клинический вид через 8 лет после фиксации цельнокерамических коронок

Рис. 5-83о. На контрольной рентгенограмме через 8 лет после имплантации определяется стабильный уровень костной ткани.

Высота альвеолярного гребня увеличена больше чем на 11 мм

Рис. 5-84а. Клиническая ситуация после несостоятельной тканевой регенерации в области передних зубов верхней челюсти: показано удаление зуба 11.

Рис. 5-84Ь. Дефект кости и мягких тканей в области лунки после удаления зуба

Рис. 5-84с. Формирование нёбного соединительнотканного трансплантата на питающей ножке.

Рис. 5-84d. Соединительнотканный трансплантат на ножке перекрывает дефект в области зуба 11 и обнаженную поверхность корня зуба 21

Рис. 5-84f. Клиническая ситуация перед реконструкцией кости через 2 мес после пластики мягких тканей

Рис. 5-84h. Трехмерная пластика вестибулярной и нёбной стенок костными блоками

Рис. 5-84i. Пространство между костными блоками заполняют костной стружкой и губчатым веществом.

Рис. 5-84j. Трансплантат через 4 мес после регенеративного вмешательства

Рис. 5-84к. Установка имплантата XiVE (4,5 х 15 мм) в новообразованную кость

Рис. 5-85а. Трехмерная пластика в переднем отделе нижней челюсти с помощью костных блоков из подбородочной области

Рис. 5-85d. На донорском участке поместили коллагеновую губку, поверх которой нанесли оставшуюся аутогенную костную стружку, мембрана не использовалась

Рис. 5-85е. Клиническая ситуация через 3 мес после операции.

Рис. 5-85f. В области трансплантации установили два имплантата XiVE диаметром 3 мм

Рис. 5-85i. Клиническая ситуация через 5 лет после опеоации: стабильное состояние десны, несмотря на неоптимальную гигиену полости рта

Рис. 5-86а. Выраженные костные дефекты верхней и нижней челюстей

Рис. 5-86d. Клиническая ситуация через 3 года после операции