В литературе описано применение костного фрагмента для пластики альвеолярных гребней в рамках различных хирургических вмешательств. Исходно этот метод предлагался для устранения костного дефекта после резекции верхушек корней нижних моляров. Многочисленные исследования подтвердили улучшение результатов лечения при использовании костного фрагмента. Его реплантация почти полностью устраняет костный дефект и обеспечивает быструю костную регенерацию, предотвращая врастание соединительной ткани. При точном препарировании костного фрагмента не требуется его дополнительная фиксация при репозиции (рис. 5-30а и 5-ЗОЬ). В большинстве случаев заживление протекает без осложнений. Лишь у 2 % пациентов отмечались расхождение краев раны и инфицирование костного фрагмента, что требовало хирургической ревизии раны. У остальных пациентов осложнения при заживлении раны не наблюдались. Высокие показатели успеха и удовлетворительные результаты резекции верхушки корня при применении указанного метода объясняются лучшим доступом к корням зубов и хорошим обзором, что повышает эффективность ретроградной эндодонтической ревизии. На основании положительного опыта Khoury и соавт. рекомендовали использование костного фрагмента при других хирургических вмешательствах для максимального уменьшения костных дефектов и стимулирования регенерации кости. В частности, костный фрагмент позволяет сохранить вестибулярную костную стенку и ускорить костную регенерацию при цистэк-томии (рис. 5-30с—5-30f). Кроме того, этот метод облегчает обнаружение и удаление инородного тела (рис. 5-30д—5-30]), удаление фрагментов зуба при глубоком переломе корня (рис. 5-30k-5-30m), экстракцию ретинированных зубов, особенно в переднем отделе (рис. 5-31a-5-31h), удаление инородных тел из верхнечелюстной пазухи посредством создания доступа к верхнечелюстной пазухе по Линдор-фу (Lindorf) (рис. 5-32a-5-32j), эксплантацию сломанных и остеоинтегрированных имплантатов любого типа (рис. 5-33a-5-33d, 5-34а—5-34I, 5-35a-5-35i). Реплантация вестибулярной костной стенки при применении костного фрагмента позволяет сохранить исходный костный контур при хирургических вмешательствах перед установкой имплантатов и во время имплантации (рис. 5-36a-5-36h). Реплантация костного фрагмента способствует регенерации костной ткани (рис. 5-37а-5-37к). После продольного разделения один или оба фрагмента можно использовать для реконструкции альвеолярного гребня (рис. 5-38a-5-38j).

Хирургические этапы.

Остеотомию проводят алмазным диском диаметром 8 мм и толщиной 0,25 мм, защищая мягкие ткани с помощью специального кожуха. Такие диски устанавливаются в прямой или угловой наконечник. Раньше (1984 г.) эти инструменты изготавливала фирма KaVo, но с 1996 г. модифицированную версию набора MicroSaw производит компания Dentsply Friadent. Этот набор применяется также при получении костных блоков на нижней челюсти (см. раздел 5.3.6).

Рис. 5-30а. Вид после отделения костного фрагмента при резекции верхушки корня с ретроградным пломбированием корневого канала зуба 37

Рис. 5-30с. Распилы для осуществления доступа с целью удаления третьего моляра нижней челюсти и цистэктомии.

Рис. 5-30d. После удаления костного фрагмента визуализируются полости кисты и ретинированный зуб

Рис. 5-30д. Выпиливание костного фрагмента для удаления инородного тела (амальгамы) в области моляров нижней челюсти

Рис. 5-30h. Визуализация инородного тела после отделения костного фрагмента

Рис. 5-30i. Клиническая ситуация после удаления инородного тела и обработки костной полости

Рис. 5-31Ь. Формирование вестибулярного костного фрагмента

Рис. 5-31 d. Визуализация клыка после отделения костного фрагмента

ис. 5-31 е. Костная полость после удаления дистопированного слыка

Вмешательства проводятся преимущественно под местной анестезией в сочетании с седативными препаратами. Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и визуализации вестибулярных костных контуров формирует костный фрагмент с помощью микропилы MicroSaw.

Для обеспечения оптимального доступа размеры костного окна формируют таким образом, чтобы границы фрагмента не проецировались на удаляемые обломки корня или имплантаты. При этом следует исключить повреждение соседних структур (например, корней зубов) алмазным диском и соблюдать безопасное расстояние от верхушек корней 2-3 мм. Горизонтальные распилы проводят с помощью углового, а вертикальные прямого наконечника. Углы распила конвергируют в направлении удаляемого объекта, что облегчает отделение костного фрагмента и его адаптацию при реплантации. Благодаря защите мягких тканей микропила MicroSaw может безопасно применяться во всех отделах нижней челюсти. Максимальная глубина погружения алмазного диска составляет 3,2 мм.

Препарированное костное окно отделяют тонким долотом шириной 4 мм. Губчатый слой, перекрывающий удаляемый объект, также откалывают долотом и вместе с кортикальным костным фрагментом хранят в стерильном физиологическом растворе.

После удаления фрагмента корня или имплантата проводят репозицию костного фрагмента. Конвергенция распилов обеспечивает точную припасовку фрагмента кости без необходимости дополнительной фиксации. Костные материалы, а также мембраны не применяются. В заключение выполняют репозицию и ушивание слизисто-надкостничного лоскута.

Рис. 5-32а. Два имплантата находятся в левой верхнечелюстной пазухе. У третьего имплантата в области зуба 14 определяются глубокие костные карманы

Рис. 5-32Ь. Формирование костного фрагмента на стенке верхнечелюстной пазухи

Рис. 5-32с. Проведение распилов завершено

Рис. 5-32d. После отделения костного фрагмента имплантаты без затруднений извлечены из верхнечелюстной пазухи

Рис. 5-32f. Формирование костного фрагмента для удаления имплантата в области зуба 24

Рис. 5-32И. Установка нового имплантата в области зуба 24

Рис. 5-32i. Клиническая ситуация после завершения операции

Рис. 5-32j. Рентгенограмма после операции с новыми имплантатами

Рис. 5-34а. Перелом керамического имплантата через 10 лет после установки.

Рис. 5-34с. После проведения распилов имплантат легко отделяется вместе с вестибулярной костной стенкой

Рис. 5-34d. Обломок имплантата с вестибулярной костной стенкой

Рис. 5-34е. Дефект после удаления имплантата

Рис. 5-34f. Отделенную от имплантата ве-стибуляоную костную стенку устанавливают в исходном положении для сохранения условий с целью повторной имплантации

Рис. 5-34h. Через 3 мес отмечается удовлетворительная регенерация кости.

Рис. 5-34i. Установка имплантата Frialit-2 диаметром 4,5 мм

Рис. 5-34j. Состояние мягких тканей после раскрытия имплантата.

Рис. 5-34к. Клиническая ситуация через 12 лет после протезирования на имплантате

Рис. 5-35а. Дефект после удаления фрагмента сломанного имплантата в непосредственной близости от подбородочного нерва.

Рис. 5-35с. Визуализация апикального фрагмента имплантата после отделения костного окна

Рис. 5-35f. Репозиционирование костного окна

Рис. 5-35д. Удовлетворительная костная регенерация через 3 мес после операции.

Рис. 5-35i. Контрольная рентгенограмма через 4 года. Определяется переключение платформы (имплантат диаметром 4,5 мм и абзтмент диаметром 3,8 мм)

Рис. 5-36а. Имплантат в области зуба 37 подлежит удалению из-за вертикальной убыли костной ткани.

Рис. 5-36с. Проведение распилов завершено

Рис. 5-36d. После отделения костного фрагмента осторожно удалили имплантат.

Рис. 5-36f. На поверхность имплантата поместили губчатую кость, полученную на этом же участке

Рис. 5-36д. Клиническая ситуация после реплантации костного фрагмента и установки остальных имплантатов.

Рис. 5-36h. Контрольная рентгенограмма через 4 года после операции

Рис. 5-37а. Ретенция и дистопия зуба 36, состояние после неудачной ортодонтической коррекции.

Рис. 5-37Ь. Формирование костного фрагмента над ретинированным зубом 36

Рис. 5-37с. Ситуация после отделения костного фрагмента.

Рис. 5-37d. Зуб 36 удалили несколькими фрагментами

Рис. 5-37f. Репозиционирование костного фрагмента.

Рис. 5-37h. Расширение лунки с помощью специальных боров

Рис. 5-37к. На контрольной рентгенограмме через 12 лет после операции определяется типичная облитерация пульпы.

Р •*€. 5*38с. Выпиливание костного доступа над ретинированным

•.лыком

Рис. 5-38h. После создания ложа провели трансплантацию клыка. Костный фрагмент репозиционировали и зафиксировали фибриновым клеем

Рис. 5-38i. Клиническая ситуация через 5 лет после трансплантации

Рис. 5-38j. На контрольной рентгенограмме через 5 лет после операции определяется типичная облитерация пульпы

Рис. 5-39. (а) Осторожное удаление зубов 21 и 22 после безуспешных резекций верхушки корня. После предыдущих резекций вестибулярная альвеолярная стенка частично разрушена. (Ь) Лунки заполнили костной стружкой из ретромолярной области, (с) Затем лунки перекрыли свободными десневыми трансплантатами с нёба, (d) Вид после ушивания трансплантатов, (е) Заживление через 3 мес после операции

Рис. 5-39. (f) Новообразованная альвеолярная кость через 3 мес после вмешательства, (д) Установка имплантатов XiVE в области лунок, (h) Имплантаты окружены костью, (i) Вид после протезирования, (j) Контрольная рентгенограмма через 3 года после лечения

Мелкие костные дефекты можно устранять одновременно с имплантацией и использованием аутогенной костной ткани, полученной на прилегающих участках. Основное условие применения такого подхода заключается в установке имплантатов в пределах костных контуров. Для устранения дефекта костный трансплантат получают с помощью трепана или при препарировании ложа имплантата (рис. 5-40a-5-40d, 5-40g—5-401). Фиксации мембраны обычно не требуется, поскольку костная стружка располагается в пределах костных контуров, что исключает миграцию материала и давление на него, а также обеспечивает хорошее кровоснабжение и регенерацию со стороны окружающей кости (рис. 5-40e-5-40f). Незащищенный трансплантат, расположенный за пределами костных контуров, быстро резорбируется в результате мышечного давления и недостаточного кровоснабжения (рис. 5-41 а—5-41 f). При установке имплантата частично в пределах костных контуров необходима стабилизация трансплантата с помощью мембраны (рис. 5-42a-5-42d и 5-43а-5-43с) или тонкого костного блока (рис. 5-44а-5-44и).

Рис. 5-40д. Состояние после установки имплантата в области зуба 16. При расщеплении кости произошел перелом тонкой вестибулярной костной пластинки. Отмечается дефицит костной ткани с вестибулярной стороны. Вестибулярно установили два винта.

Рис. 5-40h. Костный стержень, полученный трепаном при препарировании ложа имплантата, оиксирован винтами

Рис. 5-40i. Окклюзионный вид после восстановления контуров гребня.

Рис. 5-40j. Вестибулярный вид после устранения костного дефекта: трансплантаты надежно фиксированы в пределах костного контура

Рис. 5-40I. Состояние после препарирования кости и раскрытия имплантата

Рис. 5-41 а. Вестибулярный костный дефект в области зуба 44

Рис. 5-41 с. Установка имплантата в области зуба 34. Костный дефект располагается дистально.

Рис. 5-41d. Окклюзионный вид имплантата. Дистальный костный дефект располагается в пределах контуров гребня. Мезиальный фрагмент вестибулярной костной стенки смещен наружу при расщеплении кости

Рис. 5-41f. Клиническая ситуация через 3 мес после операции: удовлетворительная регенерация костной ткани в области дистального костного дефекта, заполненного костной стружкой.

Отмечается частичная резорбция мезиальной стенки, расположенной вне костного контура

Рис. 5-43. (а) Небольшой вестибулярный дефект после установки имплантатов в области премоляров нижней челюсти. Резьба имплантата выступает за пределы контуров альвеолярного гребня.

Ь) На открытую поверхность имплантата нанесли костную стружку, полученную при препарировании ложа имплантата. Поверх стружки зафиксировали титановую фольгу BoneShield. (с) Клиническая ситуация после удаления фольги через 3 мес после операции

Рис. 5-44. (а) Костный дефект в области бокового резца верхней челюсти. (Ы Трансплантат получили трепаном в непосредственной близости от дефекта

Рис. 5-44. (с) Окклюзионный вид тэансплантата. (d) Вестибулярный вид трансплантата, (е) Получение трансплантата, (f) Визуализируется резьба имплантата XiVE (3,8 мм), (д) На открытую поверхность имплантата нанесли костную стружку, (h) Поверх стружки зафиксировали тонкий кортикальный блок из ретромолярной области

Рис. 5-44к. Установка двух имплантатов XiVE в области верхних центральных резцов

Рис.5-44т. Костные дефекты заполнили костной стружкой и фиксировали сверху тонкий костный блок из ретромолярной области. Кроме того, между имплантатами установили небольшой костный блок.

Рис. 5-44п. Формирование нёбного лоскута на питающей ножке для увеличения объема мягких тканей

Рис. 5-44р. Ушивание раны

Рис. 5-44q. Раскрытие имплантата через 3 мес после пластики мягких тканей. Плотную ткань над имплантатами иссекают

Рис. 5-44s. Стабилизация апикально смещенного лоскута.

Рис. 5-44t. Через 5 недель после операции установили абатмен-ты Cercon (DeguDent)

Рис. 5-44и. Вид протеза после регенерации кости и мягких тканей.

При выборе метода следует учитывать высокий уровень осложнений при применении мембран.

Более надежной альтернативой является установка имплантата после приживления трансплантата.

Препарирование ложа имплантата с помощью расщепления и расширения кости позволяет установить имплантаты даже при малой толщине альвеолярного гребня. Одно из преимуществ данного метода заключается в сохранении костной ткани в области имплантации.

В середине 1980-х гг. были описаны разные методы расширения атрофированного альвеолярного гребня перед установкой имплантатов.

Osborn и Khoury- применяли так называемую экстензионную пластику, которая предполагает заполнение зазора, образовавшегося после расщепления альвеолярного гребня, гидроксиапатитом или аутогенной костью (рис. 5-45a-5-45i).

Установку имплантатов проводят через 8-12 недель. В 1986 г. Nentwig и Kniha предложили расщеплять альвеолярный гребень с одновременной установкой имплантатов (рис. 5-46а-5-46о). Хирургический метод соответствует ранее описанной экстензионной пластике, с тем различием, что установку имплантатов проводят в ходе того же вмешательства (рис. 5-47a-5-47d). Позже другие авторы опубликовали долгосрочные результаты использования этих методик- и ряда модификаций. При одномоментном методе большое значение имеют кровоснабжение и ремоделирование отделенной вестибулярной костной стенки. При толщине альвеолярного гребня меньше 1 мм и особенно при отсутствии перекрывания надкостницей вероятна значительная резорбция, что отрицательно влияет на долгосрочный прогноз. Выраженная мышечная активность также может приводить к резорбции тонких костных стенок. Совершенствование методов расширения альвеолярного гребня способствовало расширению применения остео-томов в рамках имплантологического лечения (рис. 5-48a-5-48h, 5-49a-5-49h и 5-50a-5-50g). При этом также следует учитывать кровоснабжение костных фрагментов v мышечную активность в области вмешательства.

.

Рис. 5-45а. Расщепление альвеолярного гребня: костный трансплантат вводят между отделенными (по типу зеленой веточки) вестибулярной и язычной костными стенками

Рис. 5-45Ь. Отслаивание слизистого лоскута. Надкостница остается на вестибулярной костной стенке. Остаточная толщина альвеолярного гребня составляет 3 мм.

Рис. 5-45с. После распила посередине альвеолярного гребня отщепляют вестибулярную костную стенку на надкостничной ножке

Рис. 5-45е. Введение костного трансплантата между вестибулярной и нёбной костными стенками. Резорбируемым швом ушивают вестибулярную и нёбную надкостницу.

Рис. 5-45f. Установка имплантата через 3 мес после операции

Рис. 5-45д. В биоптате из области трансплантации отмечается заживление тканей. Тонкая кортикальная пластинка (а) располагается над новообразованной губчатой костью (Ь)

Рис. 5-46а. Атрофия альвеолярного гребня.

Рис. 5-46b. Отслаивание расщепленного лоскута

Рис. 5-46с. Распил посередине альвеолярного гребня.

Рис. 5-46d. Отделение вестибулярной костной стенки на надкостничной ножке

Рис. 5-46f. Препарирование ложа имплантата остеотомом BoneExpander

Рис. 5-46i. Установка имплантата XiVE диаметром 3,8 мм.

Рис. 5-46к. Небольшое пространство между имплантатом и костными стенками ложа

Рис. 5-46п. При раскрытии имплантата отмечается достаточная толщина вестибулярной кости.

Рис. 5-46о. Контрольная рентгенограмма через 3 года после протезирования

Рис. 5-46р. Клиническое состояние через 3 года после протезирования

Рис. 5-47Ь. Препарирование ложа имплантата остеотомами

Рис. 5-47d. Клиническая ситуация через 3 мес.

.

Рис. 5-47с. Установка трех имплантатов Frialit-2 разного диаметра (4,5 и 5,5 мм). Пространство между имплантатами заполнено аутогенной костной стружкой

Рис. 5-48Ь. Получение костной ткани трепаном маленького диаметра (3 мм)

Рис. 5-48с. Несмотря на получение трансплантата, костные стенки остались интактными.

Рис. 5-48d. Смещение вестибулярной стенки и препарирование ложа имплантата остеотомами (Dentsply Friadent)

Рис. 5-48е. Ложе имплантата препарировано для установки имплантата Frialit-2 (диаметр 5,5 мм). Костные стенки полностью •сохранены, вестибулярная стенка находится внутри костных конту-эов альвеолярного гребня.

Рис. 5-48f. После установки имплантатов пространства заполняют костной стружкой

Рис. 5-48И. Клиническая картина после протезирования.

Хирургические этапы.

При расширении кости ложе имплантата препарируют сверлами и остеотомами возрастающего диаметра, начиная с пилотного сверла диаметром 2 мм. Для сохранения вестибулярной пластинки костное ложе предварительно расширяют в вестибулярном направлении остеотомами. Постепенно ложе приобретает форму, соответствующую форме имплантата. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока не будет подготовлено ложе нужного диаметра. Благодаря отслаиванию слизистого лоскута вестибулярная костная стенка удерживается надкостницей, которая обеспечивает кровоснабжение костного фрагмента при его откалывании. Важно, чтобы ложе имплантата располагалось в пределах костных контуров лунки или соседних зубов.

Таким способом расширенная область защищается от мышечной активности и получает достаточное кровоснабжение для регенерации.

При проведении вмешательства сначала в условиях местной анестезии отслаивают вестибулярный слизистый лоскут, сохраняя надкостницу на кости. Затем перед сверлением ложа в области имплантации тонкой фрезой или микропилой MicroSaw проводят распил альвеолярного гребня продольно посередине. Для осуществления этой методики минимальная ширина альвеолярного гребня должна составлять 2-3 мм, чтобы с вестибулярной и язычной сторон имплантаты были окружены слоем кости достаточной толщины. После этого остеотомию завершают тонким долотом, смещая вестибулярный край альвеолярного гребня наружу.

Таким образом у основания вестибулярной костной стенки достигается перелом по типу зеленой веточки на надкостничной ножке. Затем сверлами и остеотомами препарируют ложе имплантата до нужного диаметра, стараясь сохранить вестибулярную и язычную костные пластинки.

При достаточной первичной стабильности отведенной наружу костной стенки имплантат устанавливают в ходе того же визита. Затем свободное пространство между костными стенками заполняют аутогенной костной стружкой и ушивают лоскут без натяжения. Обычно описанный метод рекомендуется при установке нескольких имплантатов в узкий альвеолярный гребень.

При отсроченной имплантации пространство между фрагментами кости также заполняют аутогенной костью и через 3 мес устанавливают имплантаты. При отсутствии надкостничной ножки может произойти полный перелом вестибулярной костной стенки, что требует ее фиксации винтами.

Рис. 5-49а. Отсутствие вестибулярной костной стенки в области первого моляра верхней челюсти. Толщина межкорневой перегородки составляет 3 мм.

Рис. 5-49Ь. Препарирование ложа имплантата начинают в области перегородки и проводят одновременно с синус-лифтингом

Рис. 5-49d. Ложе имплантата препарировано для установки имплантата XiVE диаметром 4,5 мм в пределах костных контуров

Рис. 5-49е. Установка имплантата. Костные дефекты заполнены аутогенной костной стружкой

Рис. 5-49д. Нёбный вид

Рис. 5-50а. После удаления первого моляра нижней челюсти визуализируется широкая межкорневая перегородка.

Рис. 5-50Ь. Препарирование ложа имплантата в перегородке малым трепаном

Рис. 5-50d. Препарированное ложе имплантата

Биологические принципы регенеративных вмешательств с использованием трансплантатов из нижней челюсти подробно обсуждались в начале главы.

Хирургические этапы.

После инфильтрационной анестезии (ультракаин DS форте) области вмешательства на верхней челюсти проводят разрез посередине альвеолярного гребня. Послабляющий разрез делают в основании лоскута. В области нижней челюсти разрез выполняют посередине альвеолярного гребня или аналогично вестибулопластике по Казанджяну (см.

главу 4). После отслаивания лоскута поверхность кости полностью освобождают от мягких тканей, определяют размер дефекта и изготавливают шаблон (например, из упаковки шовного материала), с помощью которого на нижней челюсти выпиливают костный трансплантат (рис. 5-51 а—5-51 i).

Затем костному блоку придают нужную форму и фиксируют как минимум двумя винтами. Пространство между блоком и принимающим ложем заполняют костной стружкой (рис. 5-51j-5-51n).

В основании лоскута проводят послабляющий разрез надкостницы для герметичного ушивания раны без натяжения.

Имплантаты устанавливают через 3-4 мес (рис. 5-51о-5-51 г). До этого момента не рекомендуется удалять винты, фиксирующие блок, чтобы случайно не отколоть его от принимающего ложа в ходе введения имплантатов (рис. 5-52a-5-52f).

При необходимости удаления всех винтов для правильного позиционирования имплантатов нужно дополнительно зафиксировать блок минимум еще одним винтом в положении, не препятствующем имплантации и в котором винт может оставаться до раскрытия имплантатов.

Установку имплантатов, как правило, проводят в отсроченном периоде после увеличения толщины альвеолярного гребня костным блоком, т.е.

после приживления трансплантата. Одновременное выполнение регенеративного вмешательства и имплантации показано только при возможности достижения достаточно высокой первичной стабильности и установки имплантатов в пределах костных контуров, вне зависимости от сохранения тонкой вестибулярной костной стенки (рис. 5-25е и 5-26к).

Сочетанные вертикальные и горизонтальные костные дефекты устраняют с помощью латеральных костных трансплантатов и костных накладок (onlay bone у raft). Такое вмешательство заключается в трехмерной пластике альвеолярного гребня с увеличением его высоты и толщины. Костные трансплантаты фиксируют с учетом конфигурации дефекта. Увеличение высоты альвеолярного гребня толстым монокортикальным костным блоком в большинстве случаев не приводит к удовлетворительному результату и не создает адекватных условий для остеоинтеграции имплантатов вследствие недостаточной реваскуляризации трансплантата. Измельчение кортикальных костных блоков и использование полученной стружки способствует реваскуляризации и, следовательно, обеспечивает лучшую регенерацию кости. Как описывалось выше, трехмерную костную пластику проводят с применением тонких кортикальных костных пластинок и костной стружки.- Микропилой MicroSaw толстый костный блок из ретромолярной области распиливают продольно на две тонкие пластинки. Пластинки фиксируются винтами для восстановления как минимум двух отсутствующих костных стенок альвеолярного гребня, например вестибулярной и язычной или окклюзионной и вестибулярной. Свободное пространство между костными поверхностями заполняют костной стружкой (рис. 5-53a-5-53z, 5-54a-5-54f и 5-55a-5-55h). В таких случаях имплантацию обычно проводят в отсроченном периоде после приживления трансплантатов и достижения достаточной костной регенерации. Исключение составляют ситуации, когда можно обеспечить достаточно высокую первичную стабильность имплантатов, установленных в пределах костных контуров (рис. 5-56a-5-56f). В области передних зубов такой подход ассоциируется с высоким риском неудачи, поскольку даже минимальное нарушение регенерации может привести к эстетической несостоятельности лечения (рис. 5-57а-5-57д). Иными словами, трехмерную пластику и имплантацию по возможности всегда следует проводить в 2 этапа.

В области жевательных зубов указанный риск значительно ниже, поэтому в исключительных случаях допускается одновременное проведение регенеративного вмешательства с установкой имплантатов (рис. 5-58a-5-58h). Однако при создании тоннельного доступа возможен только двухэтапный подход (рис 5-59a-5-59j).

Рис. 5-51 а. Дефицит костной ткани с вестибулярной стороны в области зуба 23

Рис. 5-51с. Обнажение наружной косой линии нижней челюсти справа.

Рис. 5-51 d. Дистальный распил выполнен пилой MicroSaw в прямом наконечнике

Рис. 5-51f. Апикальное соединение двух вертикальных распилов пилой MicroSaw в угловом наконечнике

Рис. 5-51 д. Отделение костного блока тонким долотом.

Рис. 5-51 h. После отделения костного блока визуализируется ретинированный третий моляр

Рис. 5-51 i. Пустая лунка после удаления ретинированного третьего моляра

Рис. 5-51 т. Заполнение свободного пространства костной стружкой.

Рис. 5-51 п. Вестибулярный вид после проведения реконструкции

Рис. 5-51о. Клиническая ситуация через 4 мес после операции

Рис. 5-51 q. Установка имплантата XiVE диаметром 3,8 мм

Рис. 5-52Ь. Дефект устраняют с помощью тонкого костного.

блока

Рис. 5-52с. Свободные пространства заполняют костной стружкой.

Рис. 5-52d. Клиническая ситуация через 4 мес после операции

Рис. 5-52е. Установка двух имплантатов диаметром 3,8 мм и 4,5 мм. Один винт оставили (стрелка) для предотвращения случайного откалывания костного блока в ходе имплантации

Рис. 5-53Ь. Клиническая ситуация с выраженным дефицитом костной и мягких тканей

Рис. 5-53с. Вертикальная потеря кости более 10 мм

Рис. 5-53d. Правая ретромолярная область нижней челюсти является донорским участком для получения аутогенного костного блока

Рис. 5-53е. Дистальный вертикальный распил с помощью пилы MicroSaw.

Рис. 5-53f. Мезиальный вертикальный распил с помощью пилы MicroSaw

Рис. 5-53д. Апикальное соединение двух вертикальных распилов с помощью пилы MicroSaw в угловом наконечнике

Рис. 5-53j. Объединение отверстий тонким долотом (ширина 4 мм) и откалывание блока

Рис. 5-53к. Мобилизированный костный блок

Рис. 5-53m. Коллагеновая губка

Рис. 5-53п. В донорской области помещают коллагеновую губку

Рис. 5-53о. Продольное разделение костного блока пилой MicroSaw

Рис. 5-53q. Трехмерная пластика вестибулярной и нёбной костных стенок с помощью двух тонких трансплантатов нижней челюсти, фиксированных винтами.

Рис. 5-53г. Пространство между костными блоками заполняют губчатым веществом и костной стружкой

Рис. 5-53s. Вид через 4 мес после вмешательства. Биоптат получен в области трансплантации

Рис. 5-53и. Окклюзионный вид. Имплантат находится почти исключительно в новообразованной кости и лишь немного контактирует с белым кортикальным блоком

Рис. 5-54Ь. Гистологически отмечается выраженная плотность биоптата (окраска по Массону-Голднеру, гистологические срезы на рис. 5-54b—5-54f представлены проф. G. Brunei и г-жой J. Rue, гистологическая лаборатория стоматологического факультета, Тулуза)

Рис. 5-54с. Минерализованная кость (зеленое окрашивание) и остеоидные слои и формирование новой кости (красное окрашивание) при большем увеличении. Новообразованная кость полностью окружена остеоидной тканью и новообразованной костью (окраска по Массону-Голднеру; хбЗ).

Рис. 5-54d. Ремоделирование трансплантата с образованием остеоидной ткани на его поверхности (красное окрашивание) и колонизация минерального вещества погибших остеоцитов новыми клетками. Отмечается высокая концентрация витальных остеоцитов (белые стрелки) в костной стружке (окраска по Массону-Г олднеру; хЮО)

Рис. 5-54f. При большом увеличении отмечается интенсивная трансформация с множеством новых витальных остеоцитов и широкими остеоидными слоями (красное окрашивание) (окраска по Массону-Голднеру; х250)

Рис. 5-55а. Вертикальный костный дефект от центрального резца до премоляров

Рис. 5-55d. Пространство между двумя костными блоками заполнено костной стружкой и губчатым веществом

Рис. 5-55е. Формирование соединительнотканного трансплантата на питающей ножке

Рис. 5-56d. Нёбный трансплантат на питающей ножке для двухслойного закрытия раны

Рис. 5-56f. Контрольная рентгенограмма через 10 лет после операции.

Рис. 5-57b. Костный дефект глубиной 7 мм

Рис. 5-57f. На контрольной рентгенограмме после раскрытия определяется удовлетворительная регенерация кости

Рис. 5-58а. Вертикальный костный дефект в дистальном отделе верхней челюсти.

Рис. 5-58Ь. Устранение дефекта альвеолярного гребня одновременно с синус-лифтингом

Рис. 5-58с. Синус-лифтинг с одновременной имплантацией и увеличением высоты альвеолярного гребня. Пространство между костным блоком и альвеолярным гребнем заполнено костной стружкой.

Рис. 5-58d. Окклюзионный вид после увеличения высоты альвеолярного гребня

Хирургические этапы.

Под местной анестезией в области принимающего ложа отслаивают лоскут (рис. 5-60а) или препарируют тоннельное ложе. Микропилой MicroSaw в ретромолярной или подбородочной области выпиливают аутогенный костный блок, который затем продольно разделяют на две костные пластинки (рис. 5-60Ь и 5-60с).

При отсутствии вестибулярной и язычной костных стенок проводят трехмерную пластику с помощью фиксации двух латеральных костных блоков один напротив другого с восстановлением исходной высоты альвеолярного гребня (рис. 5-60d и 5-60е). Пространство между блоками тщательно заполняют костной стружкой (рис. 5-60f), чтобы избежать врастания мягких тканей. Срок приживления трансплантата составляет 3-4 мес, как при увеличении толщины альвеолярного гребня, после чего можно проводить имплантацию (рис. 5-60g-5-60k).

Еще через 3-4 мес выполняют раскрытие имплантатов, что нередко сопровождается пластикой мягких тканей (рис. 5-601-5-60и).

Для надежного перекрывания раневой поверхности мягкими тканями данная форма регенеративного вмешательства комбинируется с пересадкой нёбного соединительнотканного лоскута на питающей ножке (рис. 5-55е и 5-55f). Такую пластику применяют для перекрывания операционной области при различных регенеративных вмешательствах с использованием мембран и без них, немедленной имплантации, реконструкции десневых сосочков и устранении небольших альвеолярных дефектов, устранении расхождения краев послеоперационной раны и лечении периимплантита.

Под местной анестезией с нёбной стороны от области моляров до устраняемого дефекта проводят парамаргинальный разрез, протяженность которого определяется размером дефекта. После мобилизации слизисто-надкостничного лоскута параллельно своду нёба препарируют субэпителиальный соединительнотканный лоскут шириной 5-8 мм. Затем этот лоскут освобождают с помощью разреза, параллельного первому, сохраняя питающую ножку в переднем отделе. После выделения соединительнотканный лоскут поворачивают для перекрывания дефекта или реконструкции мягких тканей.

Донорский участок располагается в хорошо васкуляризованной области вблизи нёбной артерии, поэтому следует учитывать опасность интенсивного кровотечения. Однако создание субэпителиального соединительнотканного лоскута позволяет полностью ушить нёбную рану, что снижает риск осложнений (см. главу 4). Кровотечение в донорской области на нёбе в большинстве случаев прекращается после наложения швов. Редко развивается интенсивное спонтанное кровотечение, для остановки которого требуется электрокоагуляция кровеносных сосудов. При надежном ушивании раны вероятность развития кровотечения в послеоперационном периоде крайне невелика. Приблизительно в 2 % случаев происходит частичный некроз лоскута с незначительной усадкой, но через 2-3 недели рана эпителизируется. Послеоперационный дискомфорт аналогичен таковому при получении свободного соединительнотканного трансплантата. В результате сохранения кровоснабжения прогноз выживания соединительнотканного лоскута на питающей ножке благоприятнее, по сравнению со свободным соединительнотканным трансплантатом.

При использовании свободных соединительнотканных трансплантатов и лоскутов на питающей ножке необходима их надежная иммобилизация с возможностью реваскуляризации со стороны принимающего ложа. Пересадка субэпителиальных соединительнотканных лоскутов на ножке показана прежде всего при ухудшении кровоснабжения принимающего ложа, например при трансплантации костного блока или применении нерезорбиру-емых мембран, и неблагоприятном прогнозе для свободного соединительнотканного трансплантата. Высокая эффективность соединительнотканного лоскута на ножке обусловлена его фиксацией между слизистым лоскутом и надкостницей, а также лучшей стабилизацией благодаря имеющейся ножке, т.е. фиксированному краю лоскута. Увеличение объема мягких тканей можно использовать в дальнейшем на этапе раскрытия имплантатов. При регенеративных вмешательствах соединительнотканный лоскут на ножке обеспечивает многослойное ушивание раны, что благоприятно влияет на прогноз.

Рис. 5-59а. Двухсторонний дефицит высоты альвеолярного гребня в области жевательных зубов нижней челюсти.

Рис. 5-59Ь. Трехмерная костная пластика с применением тоннельной техники. Стабилизация костного блока двумя винтами

Рис. 5-59с. Заполнение щели между блоком и альвеолярным гребнем размельченной костью. Вестибулярное покрывание тонким блоком.

Рис. 5-59d. Ортопантомограмма после двухстороннего увеличения высоты альвеолярного гребня в области жевательных зубов нижней челюсти. Костные блоки получены в областях зубов 38 и 48

Рис. 5-59g. Такой же подход использовали на нижней челюсти справа

Рис. 5-59i. Контрольная рентгенограмма через 2 года после операции (справа).

Рис. 5-59j. Контрольная рентгенограмма через 2 года после операции (слева)

Рис. 5-60а. Дефицит высоты и толщины костного гребня в области центрального и бокового резцов.

Рис. 5-60Ь. Распиливание костного блока, полученного из ретро-молярной области нижней челюсти, на две тонкие пластинки

Рис. 5-60с. Две костные пластинки

Рис. 5-60g. Через 4 мес после трансплантации установили два имплантата XiVE

Рис. 5-60i. Отделение надкостницы от вестибулярного лоскута. Надкостницу фиксируют швами над вестибулярной костной стенкой.

Рис. 5-60j. Нёбный соединительнотканный трансплантат используют для увеличения объема мягких тканей

Рис. 5-60к. Герметичное ушивание раны

Рис. 5-60т. Раскрытие имплантатов с апикальным смещением лоскута без обнажения кости.

Рис. 5-60п. Установка двух формирователей десны с отслаиванием слизистого лоскута

Рис. 5-60р. Апикально смещенный лоскут фиксируют швами к перфорированным формирователям десны

Рис. 5-60г. Клиническая ситуация через 1 мес после раскрытия со значительным увеличением объема мягких тканей

Рис. 5-60t. Окончательные протезы

Рис. 5-60и. Клиническая картина после протезирования.

.

.

В области нижней челюсти регенеративные вмешательства при наличии сочетанных дефектов проводят аналогичным образом (рис. 5-61 -5-61 д), однако ушивание раны значительно сложнее, а многослойное закрытие с помощью соединительнотканного лоскута невозможно. Кроме того, нужно учитывать значительную мышечную тягу, которая может нарушить заживление раны при проведении разреза по альвеолярному гребню, поэтому надкостницу нужно рассекать не только вестибулярно, но и язычно, чтобы обеспечить закрытие раны без натяжения. Во избежание интенсивного кровотечения рассечение надкостницы язычного лоскута надо делать очень осторожно и относительно неглубоко, стараясь ограничиться минимальным повреждением мягких тканей.

В указанных случаях тоннельное препарирование ложа снижает риск расхождения краев раны при увеличении высоты альвеолярного гребня благодаря отсутствию разреза по последнему (см.

главу 4). Через вертикальный разрез в преддверии

Рис. 5-61. (с) Реконструкция вестибулярной и язычной костных стенок двумя тонкими костными блоками, пространство между которыми заполнили губчатым веществом и костной стружкой.

(d) На контрольной рентгенограмме отмечаются принимающее ложе и донорский участок, (е) Через 4 мес в области трансплантации установили два имплантата XiVE. (f) На рентгенограмме через 5 лет после операции отмечается стабильное состояние кости.

(д) Клиническая ситуация через 5 лет после лечения.

распатором отслаивают надкостницу на достаточном для проведения вмешательства участке. При этом костное ложе остается закрытым, а слизисто-надкостничный лоскут выполняет функцию естественной мембраны. Костные блоки вводят и фиксируют только через вертикальный разрез в преддверии. Ушивание раны ограничивается наложением швов в области вертикального разреза.

Трехмерная пластика заключается в реконструкции двух костных стенок с помощью костных блоков и заполнении созданного пространства костной стружкой. Как отмечалось выше, костными пластинками восстанавливают вестибулярную и язычную или вестибулярную и окклюзионную стенки (рис. 5-62а-5-62р). Тоннельный доступ в основном применяется при вестибулярно-окклюзионной реконструкции, поскольку восстановление язычной стенки с помощью костного блока в этом случае крайне затруднено.

Через тоннельный доступ можно увеличить высоту альвеолярного гребня с помощью тонкого окклюзионного костного блока, фиксированного винтами. Область между блоком и альвеолярным гребнем заполняют костной стружкой. Как указывалось выше, нёбная и язычная фиксация костного блока при тоннельном доступе очень сложна, поэтому второй костный блок фиксируют только с вестибулярной стороны. Имплантаты устанавливают через 3-4 мес после трехмерной пластики (рис. 5-63a-5-63h).

При атрофии дистального отдела альвеолярного гребня верхней челюсти имплантация затруднена вследствие пневматизации верхнечелюстной пазухи. Установка имплантатов в таких случаях возможна при условии проведения синус-лифтинга.Отдаленные результаты имплантации аналогичны таковым при установке имплантатов в интактной кости.---- Вмешательство может быть проведено в 1 и 2 этапа.- При высоте альвеолярного гребня 5-6 мм синус-лифтинг обычно проводят вместе с имплантацией, при условии достижения их достаточной первичной стабильности. Созданное пространство заполняют аутогенной костью, аллогенными, ксеногенными или аллопластиче-скими костными материалами либо их КОМбИНаЦИ-.

ей 4,24,31,64,87.

При двухэтапном протоколе сначала заполняют пространство между слизистой и костным дном пазухи аутогенной костью из нижней челюсти или подвздошного гребня либо аллогенным материа-лом.-- Имплантацию проводят в отсроченном периоде после достижения регенерации кости. Такой протокол применяется при высоте альвеолярного гребня в области пазухи меньше 5 мм и невозможности обеспечения достаточной первичной стабильности имплантата.

При высоте альвеолярного гребня меньше 5 мм имплантаты можно стабилизировать с помощью костного блока, фиксированного в верхнечелюстной пазухе.- Костный блок нужного размера получают из гребня подвздошной кости-- или на нижней челюсти.-- Трансплантация кости нижней челюсти менее инвазивна, требует меньших затрат времени и может проводиться амбулаторно в стоматологической клинике.

Хирургические этапы.

В зависимости от высоты альвеолярного гребня проводится одно- или двухэтапное вмешательство. При высоте альвеолярного гребня 5-6 мм и хорошем качестве кости возможна одномоментная установка имплантатов. Поверхность имплантатов по возможности должна быть окружена только аутогенной костью. Такой подход способствует более быстрой остеоинтеграции имплантатов, поэтому протезирование можно проводить уже через 4 мес (рис. 5-64а и 5-64Ь). Биоматериал только обеспечивает пространственную стабильность сгустка и защиту аутогенной кости от резорбции под давлением слизистой верхнечелюстной пазухи.

Как правило, синус-лифтинг выполняют на фоне местной анестезии и седации (пероральное или внутривенное введение пациенту производных бензодиазепина). Кроме того, проводится антибио-тикопрофилактика (за 1 час до вмешательства при пероральном или непосредственно перед местной анестезией при внутривенном введении). Пероральный прием антибиотика (1 г амоксициллина 2 раза в день) продолжается в течение 7-10 дней.

Рис. 5-62а. Выраженная атрофия верхней челюсти у пациентки 75 лет. Имплантат в области зуба 17 несостоятелен, зубы нижней челюсти подлежат удалению

Рис. 5-62d. Пространство заполнили костной стружкой

Рис. 5-62е. Трехмерная пластика, стабилизация вестибулярного блока двумя винтами.

Рис. 5-62f. После синус-лифтинга окно пазухи закрыли титановой фольгой

Рис. 5-62h. Вид донорского участка в подбородочной области на боковой телерентгенограмме. Реконструкцию донорского участка проводят по описанному протоколу

Рис. 5-62i. Клиническая ситуация после трехмерной пластики в области правого клыка

Рис. 5-62j. Установка имплантата в области трансплантации

Рис. 5-62т. Крупное изображение области увеличения высоты альвеолярного гребня на 10 мм через 2 года после операции

Рис. 5-62о. Балочная конструкция на верхней челюсти.

Рис. 5-62р. Клиническая картина после протезирования

Рис. 5-63с. Тоннельное препарирование для трехмерной пластики на нижней челюсти слева. Зафиксирован окклюзионный костный блок.

Рис. 5-63d. Пространство между костным блоком и альвеолярным гребнем заполняют губчатой и кортикальной костной стружкой. Второй костный блок фиксировали латерально

Рис. 5-63е. Послеоперационная рентгенограмма после трехмерной пластики на нижней челюсти, а также синус-лифтинга и ■рансплантации костного блока на верхней челюсти из подбородочной области.

Рис. 5-63f. Установка имплантатов XiVE на верхней и нижней челюстях через 4 мес после регенеративного вмешательства

После экспозиции лицевой стенки верхнечелюстной пазухи алмазным шаровидным бором на 2-3 мм выше дна пазухи препарируют костное окно. Его размер должен быть достаточным дЛя проведения манипуляции. Положение окна в большинстве случаев легко определяется по красной костной структуре альвеолярного гребня и беловатой костной стенке пазухи (рис. 5-64с). Кость постепенно истончается до просвечивания слизистой верхнечелюстной пазухи. Следует избегать повреждения или перфорации слизистой пазухи.

Перед отделением костного фрагмента сначала рекомендуется истончить лицевую стенку верхнечелюстной пазухи с помощью костного скребка Safescraper (рис. 5-9е). В таком случае (особенно при наличии достаточно толстой кости на участке от клыковой ямки до скуло-альвеолярного гребня) можно получить большой объем костной ткани.

Затем специальной кюретой осторожно отделяют костный фрагмент от слизистой верхнечелюстной пазухи, стараясь избежать повреждения слизистой. После этого слизистую отслаивают от дна верхнечелюстной пазухи и медиальной костной стенки, чтобы обеспечить максимальную площадь контакта между костью и костным материалом.

Это условие необходимо для оптимальной регенерации костной ткани (рис. 5-64d-5-64g). После осмотра образованного пространства и исключения повреждений слизистой или патологических изменений верхнечелюстной пазухи имплантаты устанавливают в требуемом положении, при условии, что альвеолярная кость обеспечивает достаточную первичную стабильность. Как правило, для этого требуется слой кости толщиной 5-6 мм.

Перед имплантацией сначала на отслоенную слизистую верхнечелюстной пазухи помещают резор-бируемый костный материал (например, Algipore),чтобы замедлить резорбцию аутогенной костной стружки, которую помещают в пазуху вторым слоем. Таким образом, установленные имплантаты контактируют только с аутогенной костью. В области окна наносят аллопластический материал и поверх него фиксируют нерезорбируемую мембрану (рис. 5-64h-5-64r), предотвращающую миграцию костного материала из пазухи. Исследования подтверждают значительное улучшение результатов синус-лифтинга при покрытии окна мембраной.Благодаря преимущественному контакту имплантатов с аутогенной костью достигается относительно быстрая остеоинтеграция, что позволяет приступить к протезированию уже через 4 мес (рис. 5-64s-5-64v).

При наличии перегородок в верхнечелюстной пазухе повышается риск перфорации слизистой.

Для лучшего доступа и обзора при ее отслаивании формируют два окна - кпереди и кзади от перегородки (рис. 5-65а). В качестве альтернативы можно сломать перегородку остеотомом у ее основания с мезиальной стороны (отрыв перегородки) с последующим отделением от слизистой пазухи.

Это облегчает доступ к слизистой задней камеры.

Рис. 5-64. (а) Схема синус-лифтинга с одновременной имплантацией при высоте альвеолярного гребня больше 5 мм: имплантаты контактируют исключительно с аутогенной костью, полученной на нижней челюсти или при создании доступа к пазухе. Биоматериалы (например, Algipore) предотвращают быструю резорбцию аутогенной костной стружки. (Ь) Схема регенеративного вмешательства

Рис. 5-64d. Клинический вид при препарировании окна

Рис. 5-64е. Хорошо кровоснабжаемая слизистая верхнечелюстной пазухи после удаления костного фрагмента.

Рис. 5-64f. Слизистую пазухи осторожно отслаивают специальными распаторами (Stoma) от внутренней стенки верхнечелюстной пазухи, стараясь избежать перфорации

Рис. 5-64g. Клиническая ситуация после отслаивания слизистой верхнечелюстной пазухи. Визуализируется костная стенка пазухи

Рис. 5-64j. Костные трансплантаты получены при препарировании ложа имплантатов

Рис. 5-64к. Препарирование ложа имплантата остеотомами

Рис. 5-64т. Пространство под слизистой верхнечелюстной пазухи заполнили биоматериалом Algipore.

Рис. 5-64п. Установка имплантата в области зуба 16 под прямым визуальным контролем

Рис. 5-64р. Поверхность имплантатов окружена исключительно аутогенной костью

Рис. 5-64q. Для закрытия окна пазухи нанесли слой биоматериала.

Рис. 5-64г. Стабилизация биоматериала титановой фольгой BoneShield

Рис. 5-64t. Панорамная томограмма через 5 лет после двухстороннего синус-лифтинга. На имплантаты установлены абатменты меньшего диаметра (переключение платформ: абатменты 3,8 мм, имплантаты 4,5 мм)

Рис. 5-64v. Панорамная томограмма через 12 лет после имплантации (имплантаты Frialit-2) с двухсторонним синус-лифтингом по описанной методике. Костный трансплантат получен в подбородочной области

Рис. 5-65Ь. Перегородку используют для обеспечения достаточной первичной стабильности имплантатов

Рис. 5-65с. Препарирование ложа имплантата с прямым контактом с нёбной стенкой

Рис. 5-65d. Первичная стабильность имплантата обеспечивается благодаря его контакту с нёбной стенкой.

Однако перегородку можно задействовать для надежной стабилизации имплантата. Для этого его устанавливают непосредственно в перегородку (рис. 5-65Ь). Достаточно большие перфорации слизистой ушивают резорбируемым шовным материалом (6-0) и (или) заклеивают фибриновым клеем (Beriplast HS, Centeon Pharma).

При толщине кости между полостью рта и дном пазухи меньше 5 мм возможны следующие действия.

1.

Одновременное проведение синус-лифтинга и имплантации при стабилизации имплантатов в нёбной костной стенке (рис. 5-65с и 5-65d), если последняя достаточно толстая, а дно пазухи узкое или имеется костная перегородка.

2.

Одновременное проведение синус-лифтинга и имплантации при стабилизации имплантатов в костном блоке, фиксированном в пазухе.-В этом случае препарируется костное окно значительно большего размера, чтобы иметь возможность ввести в пазуху костный блок. Костному трансплантату придают нужную форму для плотной припасовки ко дну пазухи, помещают в пазуху и удерживают в ней распатором при фрезеровании ложа имплантата направляющим бором (диаметром 2 мм) через альвеолярный гребень.

Затем в препарированном канале устанавливают удерживающий штифт диаметром 2 мм, фиксирующий положение блока при последующем препарировании ложа имплантата (рис. 5-66a-5-66d).

В результате имплантаты стабилизируются коро-нально в альвеолярном гребне и апикально в костном блоке. При высоте костного слоя меньше 2 мм имплантаты погружают на 0,5 мм апикальнее уровня кости и затем более широкой заглушкой прижимают к альвеолярному гребню (принцип тянущего винта) (рис. 5-66е и 5-66f). Такой метод в определенной степени напоминает трехмерную пластику, поскольку блок остается на некотором расстоянии от дна пазухи, а свободное пространство между ними заполняется костной струж.

кой (рис. 5-67а-5-67д). При этом вся поверхность имплантата окружена аутогенной костью.

3. Установка имплантатов в отсроченном периоде после регенеративного вмешательства (рис. 5-68а-5-68р и 5-69a-5-69d). При использовании такого подхода синус-лифтинг можно проводить с помощью трансплантатов и различных костных материалов. В нижнем отделе пазухи помещают только аутогенную кость до увеличения высоты собственной кости минимум до 8-10 мм. Чтобы замедлить резорбцию аутогенной костной стружки, поверх нее наносят костный материал (рис. 5-70а и 5-70Ь). Через 4 мес с помощью остеотомов создают ложе для имплантата, при этом аутогенная кость смещается в толщу костного материала. Таким образом обеспечивается максимальный контакт имплантатов с аутогенной костью, что способствует их остеоинтеграции и позволяет приступать к протезированию уже через 4 мес после имплантации (рис. 5-70с-5-70д).

Рис. 5-66а. На рентгенограмме до лечения высота альвеолярного гребня составляет больше 3 мм.

Рис. 5-66Ь. Клиническая ситуация после препарирования окна пазухи

Рис. 5-66с. Стабилизация костного блока из подбородочной области металлическими штифтами диаметром 2 мм

Рис. 5-66е. Схема стабилизации имплантатов костным блоком в верхнечелюстной пазухе.

Имплантаты устанавливают на 1 мм апикальнее уровня альвеолярного гребня. Костный блок прижимают ко дну пазухи широкими заглушками имплантатов

Рис. 5-67Ь. Клиническая ситуация после установки имплантата в области зуба 13 и отслаивания слизистой пазухи

Рис. 5-67д. Клиническая ситуация через 6 лет после операции

Рис. 5-68а. На панорамной томограмме отмечается выраженная потеря высоты альвеолярного гребня в области жевательных зубов верхней челюсти

Рис. 5-68с. Окклюзионный вид в области вмешательства. В дистальном отделе создано тоннельное ложе.

Рис. 5-68d. После заполнения пространств костной стружкой фиксировали латеральный костный блок (трехмерная пластика)

Рис. 5-68е. На послеоперационной рентгенограмме отмечаются донорские участки костной ткани в ретромолярной области нижней челюсти с двух сторон, а также двухсторонний синус-лифтинг с пересадкой блоковых трансплантатов.

Рис. 5-68f. Латеральный вид альвеолярного ‘ребня через 4 мес после регенеративного вмешательства, титановая фольга покрывает окно пазухи

Рис. 5-68д. Клиническая ситуация после удаления титановой фольги

Рис. 5-68j. Ситуация перед раскрытием через 4 мес после установки имплантатов: кератинизированная десна отсутствует с вестибулярной стороны

Рис. 5-68к. Апикально смещенный лоскут

Рис. 5-68о. Клинический вид верхней челюсти справа.

Рис. 5-68р. В области коронок на имплантатах на верхней челюсти слева вестибулярно определяется достаточный слой керзтинизированной десны

Рис. 5-69Ь. Рентгенограмма после обширных костных регенеративных вмешательств на верхней и нижней челюстях и двухстороннего синус-лифтинга. Костные трансплантаты получены из ретромолярной области с двух сторон

Рис. 5-69с. Рентгенограмма после протезирования на имплантатах.

Рис. 5-69d. Контрольная рентгенограмма через 5 лет после протезирования

Рис. 5-70. (с) Биоптат из пазухи через 4 мес после синус-лифтинга: больше 10 мм аутогенной костной ткани в нижнем отделе и Algipore с новообразованной костью в верхней части биоптата. (d) Рентгенограмма через 8 лет после протезирования на имплантатах, установленных в области пазухи, (е) Забор биоптата в дистальном отделе верхней челюсти через 2 года после синус-лифтинга. Процесс ремоделирования продолжается. Биопсия подтверждает эффективность двухслойного синус-лифтинга (окраска: толуидиновый синий), (f) При большем увеличении отмечаются деградация и трансформация остаточного биоматериала с новообразованием костной ткани (окраска: толуидиновый синий; х4). (д) Новообразование кости в порах материала Algipore и рост кости на биоматериале (окраска: толуидиновый синий; х20)

При установке имплантатов в области нижней челюсти следует избегать повреждения нижнечелюстного нерва. Тщательное клиническое и рентгенологическое планирование, а также изготовление хирургического шаблона позволяют оценить высоту кости над нижнечелюстным каналом, высоту окклюзии, пространство, необходимое для протеза, соотношение длины имплантата и коронки, пространственное соотношение челюстей.

При высоте кости над нижнечелюстным каналом меньше 10 мм затруднена установка имплантатов и возрастает риск повреждения нерва. Показания к увеличению высоты альвеолярного гребня или латерализации нерва определяются условиями для изготовления протеза и соотношением длины имплантата и высоты коронки.

- Трехмерную пластику альвеолярного гребня с помощью костных блоков проводят, если расстояние между окклюзионными поверхностями верхних зубов и альвеолярным гребнем нижней челюсти значительно превосходит нормальную высоту коронок зубов (рис. 5-69a-5-69d).

- Латерализация нерва рекомендуется при отсутствии достаточного межокклюзионного пространства и недостаточной высоте альвеолярной кости над нижнечелюстным каналом.

В таких случаях увеличение высоты кости с помощью регенеративных вмешательств приведет к еще большему уменьшению межокклюзионного пространства.

Хирургические этапы.

Следует различать латерализацию- и дистализа-цию нижнечелюстного нерва.

Первая заключается в его латеральном смещении из нижнечелюстного канала. Для этого микропилой MicroSaw выпиливают и отделяют костный фрагмент (рис. 5-71 а—5-71 д). Ниже и выше канала проводят два горизонтальных распила.

Положение нижнечелюстного канала определяют с помощью рентгенограмм (ортопантомограммы) и, при необходимости, КТ, а также клинически в ходе вмешательства. Дистальнее подбородочного нерва до второго моляра нижнеальвеолярный нерв располагается на глубине более 4 мм от наружной поверхности кости, поэтому риск его повреждения микропилой MicroSaw крайне низок (максимальная глубина распила 3,2 мм). Даже после отделения костного фрагмента нерв, как правило, покрыт слоем губчатой кости, который осторожно удаляют алмазным шаровидным бором и ручными инструментами. Нижнечелюстной нерв характеризуется низкой эластичностью, поэтому его смещают на относительно небольшое расстояние, причем обнажить нерв требуется на значительном протяжении. Допустимо лишь кратковременное натяжение нерва, в противном случае в зоне его иннервации возникают нарушения чувствительности. Во избежание непосредственного контакта нерва и имплантата между ними помещают некоторое количество стружки губчатой кости. Отслоенный костный фрагмент не реплантируют, а размельчают и используют для устранения костных дефектов между имплантатами.

Рис. 5-71 d. Установка трех имплантатов после латерализации нерва

Рис. 5-71 е. Частичное дистальное смещение нерва после имплантации. Между нервом и имплантатами вводят костные частицы.

Рис. 5-71f. Взятый костный лоскут фиксируют латерально для увеличения объема тонкого альвеолярного гребня.

.

Аналогичный метод рекомендуется при компрессии нижнего альвеолярного нерва остеоинте-грированными имплантатами в течение нескольких месяцев. Ремиссия после длительной компрессии нерва даже при удалении имплантатов будет ограниченной, поэтому оптимально сохранение остеоинтегрированных имплантатов и декомпрессия нерва посредством его латерализации (рис. 5-72а-5-72д).

Дистализация заключается в обнажении нижнего альвеолярного нерва с иссечением костной ткани, ограничивающей подбородочное отверстие.

По сути, происходит дистальное смещение отверстия выхода нерва из толщи нижней челюсти на ее поверхность. Данная манипуляция устраняет натяжение нерва и возникающие вследствие этого нарушения чувствительности. После выпиливания костного фрагмента микропилой MicroSaw и экспозиции нерва (рис. 5-73а и 5-73Ь) отделяют переднюю часть нижнего альвеолярного нерва мезиальнее подбородочного нерва, что позволяет сместить нерв без натяжения (рис. 5-73с и 5-73d).Нарушение целостности нерва неизбежно сопровождается снижением чувствительности передних зубов нижней челюсти. После установки имплантатов или регенеративного вмешательства костный фрагмент реплантируют, и нерв смещается в новое положение (рис. 5-73е и 5-73f).

При обширных костных дефектах в области жевательных зубов нижней челюсти или имеющихся нарушениях чувствительности либо невралгических жалобах, вызванных давлением съемного протеза на расположенный непосредственно под слизистой нерв, рекомендуется увеличение высоты альвеолярного гребня с латерализацией или диста-лизацией нерва (рис. 5-74а-5-74к). В зависимости от анатомических условий имплантацию проводят одновременно с регенеративным вмешательством либо в отсроченном периоде.

Рис. 5-71 д. Контрольная рентгенограмма чэрез 10 лет после операции.

.

Латерализация нерва в целом обеспечивает хорошие условия для установки имплантатов в области жевательных зубов при выраженной атрофии нижней челюсти. В зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва почти всегда возникают преходящие нарушения чувствительности в послеоперационном периоде, которые при отсутствии повреждения нерва, как правило, прекращаются через 3 мес. Проводящий это вмешательство хирург должен обладать высокими мануальными навыками. Проблему при дистализации нерва представляют передние зубы нижней челюсти: из-за необходимого рассечения эноссальных разветвлений мезиально от подбородочного нерва в области этих зубов возможна стойкая потеря чувствительности.

В ретроспективном исследовании 94 собственных клинических случаев латерализации или дистализации нерва в период 1994-2002 гг. ни у одного из пациентов после латерализации нерва не наблюдались стойкие нарушения чувствительности.

Исключение составили 3 пациента с повреждением нерва в результате компрессии имплантатами до обсуждаемого вмешательства. Кроме того, 19 пациентов в течение более длительного времени отмечали гипестезию или парестезию, которая со временем исчезла, возможно в результате так называемого эффекта привыкания. У остальных 72 пациентов послеоперационные изменения чувствительности не возникали вообще или прекратились в течение 3 мес. Ни у одного из 38 пациентов после дистализации нерва неврологические жалобы не отмечались.

Несмотря на удовлетворительные результаты, латерализация нижнего альвеолярного нерва и дистализация подбородочного нерва в настоящее время проводятся значительно реже. Это объясняется повышением эффективности регенеративных вмешательств и дистракционного остеогенеза.

Рис. 5-72а. На ортопантомограмме отмечается близкое расположение имплантатов к нижнеальвеолярному нерву. КТ подтверждает компрессию нерва имплантатами.

.

Рис. 5-72с. После отделения костного фрагмента и удаления губчатого слоя определяется компрессия сосудисто-нервного пучка

имплантатом в области зуба 36

Pnc.5-72d. При дальнейшем обнажении нижнечелюстного канала подтверждается компрессия подбородочного нерва имплантатом в области зуба 35.

Рис. 5-72е. После латерализации и одновременной декомпрессии нерва установили третий имплантат в области зуба 37

Рис. 5-72f. Костный фрагмент после продольного распила фрагментируют и фиксируют винтами над нижнечелюстным каналом.

Рис. 5-72д. Послеоперационная рентгенограмма

Рис. 5-73а. Выпиливание костного фрагмента для раскрытия нижнего альвеолярного нерва, а также визуализации тонкого альвеолярного гребня.

Рис. 5-73Ь. Раскрытие нерва после отделения костного фрагмента

Рис. 5-73d. Установка трех имплантатов после дистализации подбородочного нерва

Рис. 5-73е. Новое отверстие формируют дистальнее имплантатов. Пустой альвеолярный канал заполняют костью, полученной при препарировании костного доступа и ложа для имплантатов.

Маленький костный блок зафиксирован для увеличения толщины альвеолярного гребня.

Рис. 5-73f. На контрольной рентгенограмме через 10 лет после операции определяется отверстие выхода нерва дистальнее последнего имплантата

Рис. 5-74а. Выраженная атрофия кости в области жевательных зубов нижней челюсти с обеих сторон.

.

Рис. 5-74Ь. На боковой телерентгенограмме отмечается выраженный дефицит кости

Рис. 5-74d. Частичное обнажение сосудисто-нервного пучка после визуализации операционного поля

Рис. 5-74е. При дальнейшем обнажении выделяются четыре ветви нижнего альвеолярного нерва

Рис. 5-74И. Клиническая ситуация с выраженной регенерацией кости через 3 мес после операции. Жалобы пациентки на нарушение чувствительности в области губы и подбородка сохранялись только первые 10 недель

Рис. 5-74i. Контрольная рентгенограмма через 9 лет после детализации нерва и имплантации с одновременным двухсторонним регенеративным вмешательством в области жевательных зубов на нижней челюсти. Определяются новые отверстия (ретромолярные отверстия). К этому времени на верхней челюсти также провели регенеративное вмешательство перед имплантацией и установили провизорные имплантаты.

Рис. 5-74j. Клиническая картина через 9 лет после операции

Рис. 5-74к. Панорамная рентгенограмма через 14 лет после операции. За это время оставшиеся зубы на нижней челюсти также замещены имплантатами