Дистракторы стали применяться в челюстно-лицевой хирургии в середине 1990-х гг. Возможность вертикальной дистракции альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти при подготовке к имплантации появилась в 1997 г. благодаря разработке дистрак-тора TRACK (tissue regeneration by alveolar callus distraction - Koln) (рис. 7-1). Относительно низкая степень риска и невысокая сложность манипуляции позволяют применять этот метод в амбулаторных условиях.
Первые попытки удлинения трубчатых костей в начале XX века оказались неудачными из-за недостаточных технических возможностей и отсутствия должного внимания к гигиене полости рта, что характерно для своего времени. Кроме того, биологические принципы дистракции не были изучены. Только новаторские разработки советского хирурга-ортопеда Гавриила Абрамовича Илизарова в конце 1950-х гг. способствовали развитию современной методики дистракционного остеогенеза, получившей международное признание.-” Доктор Илизаров продемонстрировал возможность увеличения трубчатых костей с окружающими мягкими тканями до 40 см посредством кортикотомии, проведенной на определенном участке. Края фрагментов с помощью зафиксированного снаружи специального аппарата раздвигали со скоростью 1 мм в день. Образованная на латентной стадии в течение 3-7 дней в области межфрагментарной щели костная мозоль расширяется в соответствии с направлением и скоростью внешней дистракции и оссифицируется на последующей стадии консолидации около 12 недель.
Первые клинические опыты дистракции костной мозоли в челюстно-лицевой хирургии были проведены в начале 1990-х гг.-- Метод нашел применение прежде всего при удлинении гипо-плазированной ветви нижней челюсти. В середине 1990-х гг. были разработаны дистракторы, которые не фиксировались чрескожно, а имплантировались под слизистую полости рта.-.
В 1996 г. Chin и Toth впервые сообщили об успешной дистракции беззубого сегмента альвеолярного отростка в области передних зубов с помощью трансгингивальногс винта, активируемого граненой проволокой. В эксперименте на животных к этому времени была подтверждена эффективность.
вертикальной дистракции отделов нижней челюсти с помощью индивидуально изготовленных дистрак-торов на имплантатах.
Рис. 7-1. Схема дистракции альвеолярного отростка (оптимальная ширина альвеолярного гребня на уровне распила 7 мм; высота сегмента минимум 4 мм; толщина вестибулярной и язычной костных пластинок после установки имплантата минимум 1,5 мм)
Основной принцип дистракции мозоли также актуален для вертикальной дистракции альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Клинически и экспериментально доказано, что заданные распилами длина и толщина регенерируемого отдела сохраняются независимо от расстояния дистракции.
Гистологически подтвердились аналогичные процессы формирования костной мозоли в фазы дистракции и последующей консолидации при дистракции челюстей и трубчатых костей. В настоящее время продолжаются споры относительно наличия или отсутствия промежуточной хрящевой стадии при минерализации мягкой костной мозоли при дистракции. В процессе консолидации в течение последующих 3 мес благодаря активности остеобластов происходит отверждение костной мозоли с образованием волокнистой костной ткани. Затем следует период ремоделирования, который продолжается не меньше 10-12 недель после завершения дистракции.
Особенность дистракционной костной мозоли заключается в продольном направлении новообразования кости вдоль вектора дистракции. Кровеносные сосуды прорастают в мягкую мозоль приблизительно в 10 раз быстрее, чем при заживлении обычного перелома. В экспериментах на животных скорость минерализации (CM; Mineral appositional rate) в зоне регенерации характеризует активность аппозиционной фазы ремоделирования кости. СМ оценивают с помощью последовательной инъекции флюорохромов на разных стадиях фазы консолидации. В зоне дистракции отмечается почти четырехкратное увеличение СМ (4,2 к 1,2 мкм в день, среднее превышение около 50 %), по сравнению с контрольной группой без дистракции.
Рентгенологически первые признаки аппозиционного роста кости в области распилов определяются уже на 2-4-й неделе. Приблизительно через 3 мес отмечается полное зарастание дистракционной щели.
Актуальность принципов Илизарова подтвердилась при вертикальной дистракции альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в экспериментах на животных, а также в клинических исследованиях. Установлено, что при замедлении активации до 1 х 0,5 мм в день происходит преждевременная оссификация костной мозоли, а при быстрой активации со скоростью 4 х 0,5 мм в день, напротив, формируется ложный сустав, поэтому оптимальной является дистракция на 1 мм в день в 2-3 этапа.
Рис. 7-2. Варианты дистракторов системы TRACK
Среди выпускаемых в настоящее время аппаратов оптимальной представляется система TRACK (KLS Martin), разработанная еще в первые годы развития методов дистракции челюстей (рис. 7-2).
Технически такой дистрактор представляет собой комбинацию опорной и транспортной пластинок, объединенных винтовым механизмом. При вращении несущего винта, опирающегося на опорную пластинку, которая, в свою очередь, фиксирована к основанию челюсти, происходит смещение транспортной пластинки с костным фрагментом, к которому она прикреплена. В последующем благодаря совершенствованию технологий удалось уменьшить размеры дистракторов. В настоящее время дистракторы разного размера системы TRACK рассчитаны на увеличение высоты кости на 6-15 мм.
Действие дистрактора TRACK 1.5 осуществляется посредством пластинок, фиксированных к кости винтами диаметром 1,5 мм. Для уменьшения размеров аппарата и, следовательно, облегчения его установки под слизистой исходный механизм привода (направляющий двойной рычаг с установочным винтом) был заменен менее громоздким цилиндрическим механизмом. При этом вращение несущего винта на 360° приводит к смещению пластин на 0,5 мм. Кроме того, имеющиеся у основания всех дистракторов дополнительные вертикальные микропластины при соответствующем расположении отверстий для винтов сохраняют вектор дистракции, как при эластическом вытяжении.
Дистрактор TRACK 1.0 разработан для очень узких сегментов альвеолярного гребня. У этого аппарата смещение пластин при полном обороте винта привода составляет 0,3 мм, поэтому дистрактор нужно активировать трижды в день на один полный оборот. Основное преимущество TRACK 1.0 заключается в миниатюрности его конструкции, однако маленькие размеры предполагают трудность сохранения стабильности всей системы и нужного вектора дистракции. Усовершенствованный дистрактор TRACK 1.0+ обеспечивает более высокую стабильность при сохранении миниатюрного механизма привода TRACK 1.0 и усилении конструкции пластинок (с диаметром отверстий для винтов 1,5 мм).
Аппарат MICROTRACK является модифицированной версией дистрактора TRACK 1.0. При работе в одиночных сегментах расположение отверстий для винтов и длина пластин обычных дистракторов TRACK не всегда оптимальны, что затрудняет фиксацию дистракторов. Отверстия для винтов расположены плотнее и ближе к механизму дистрактора MICROTRACK, позволяя устанавливать аппарат даже в очень ограниченном пространстве.
Под общей или местной анестезией для создания доступа проводят разрез в пределах подвижной вестибулярной слизистой полости рта, стараясь не пересекать нервные ветви. Осторожное отслаивание слизисто-надкостничного лоскута позволяет избежать повреждения сосудов перемещаемого сегмента (рис. 7-За-7-Зс). Мобилизация мягких тканей на перемещаемом сегменте определяется необходимостью фиксации пластины и проведения распилов. Затем длину и форму пластинок адаптируют в соответствии с параметрами опорной части и перемещаемого сегмента альвеолярного гребня.
Вектор дистракции определяют с учетом требуемого положения имплантатов и возможных окклюзионных препятствий со стороны антагонистов. После начальной фиксации дистрактора шаровидным бором или фрезой Линдеманна (Lindemann) маркируют линии распилов (рис. 7-3d). Затем аппарат снимают и проводят распилы фрезой Линдеманна или осциллирующей пилой (рис. 7-3e-7-3h), после чего фиксируют дистрактор, привинчивая пластинки несколькими винтами. Для проверки функционирования пластинки дистрактора разводят на требуемое расстояние (рис. 7-3i). Затем аппарат возвращают в исходное положение, сохраняя зазор шириной 2 мм для образования костной мозоли.
Рану ушивают одиночными узловыми швами с учетом расположения головки активирующего винта (рис. 7-3j). Контрольные рентгенограммы делают сразу после операции и после завершения дистракции. Дистрактор активируют через 7 дней после его установки, т.е. по прошествии латентной стадии, или фазы покоя, что необходимо для формирования костной мозоли (рис. 7-Зк).
Рис. 7-За. На ортопантомограмме до операции отмечается дефект альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти
Рис. 7-ЗЬ. Вид до операции с промежуточным съемным пластмассовым протезом
Рис. 7-Зс. Маркирована линия разреза на подвижной слизистой для оптимального перекрывания дистрактора после его установки
Рис. 7-3d. Начальное позиционирование дистрактора и маркирование распилов.
Рис. 7-Зе. Вертикальный распил до нёба с помощью осциллирующей пилы
Рис. 7-Зд. Отделение сегмента тонким долотом без отслаивания нёбного лоскута
Рис. 7-3f. Горизонтальный распил от вертикального распила до периодонтальной щели соседних зубов
Рис. 7-3i. Окончательное позиционирование и функциональный контроль дистрактора
Рис. 7-3h. Мобилизация сегмента с вытяжением слизистой нёба
Рис. 7-3j. Ушивание раны и припасовка протеза для стабилизации вектора
Рис. 7-Зк. Ситуация перед активацией дистрактора через 8 дней после его установки
Вектор дистракции.
Особое внимание следует уделить планированию и сохранению направления дистракции перемещаемого сегмента (рис. 7-31). Вектор дистракции определяется требуемым положением имплантатов и формой восстанавливаемого альвеолярного гребня. Возрастающее в процессе дистракции натяжение мягких тканей, которое на нижней челюсти обусловлено прикреплением жевательных мышц, а на верхней челюсти плотной слизистой нёба, приводит к язычному смещению вектора дистракции. Активирующий винт должен располагаться вестибулярнее альвеолярного гребня противоположной челюсти. В большинстве случаев направление активации можно строго задать с помощью временного протеза (даже при полном отсутствии зубов).
Кроме того, в качестве направляющих можно использовать усиленные пластмассой проволочные дуги или дополнительные стандартные пластины, которые фиксируют на соседних зубах (рис. 7-Зт).
Во избежание повышения подвижности передних зубов их шинируют с достаточной зоной укрепления. Аппараты с дополнительной пластиной, контролирующей направление вектора, действуют по принципу эластичной тяги для большей стабильности вектора дистракции.
Фаза дистракции.
Дистракцию начинают на 8-й день после операции со скоростью 2 х 0,5 мм в день (TRACK 1.5) или 3 х 0,3 мм в день (TRACK 1.0+, TRACK 1.0). После достижения планируемой высоты активную фазу дистракции завершают. Процесс, как правило, безболезненный и проводится пациентами самостоятельно с помощью специальной шестигранной отвертки. К концу фазы дистракции может повыситься чувствительность при активировании.
В этом случае последнее следует разделить на несколько неполных оборотов, однако нужно сохранять суммарное расстояние 1 мм в день. После завершения дистракции аппарат оставляют на месте не меньше чем на 8 недель. В зависимости от положения удаление аппарата возможно под местной анестезией. Одновременное снятие дистрактора и установку имплантатов выполняют не раньше чем через 3 мес (рис. 7-3n-7-3w).
Рис. 7-31. Контроль направления дистрактора через 1 неделю после активации
Рис. 7-Зт. Репозиция сегмента и фиксация с помощью проволочно-пластмассовой шины
Рис. 7-Зо. Удаление дистрактора после вестибулярного разреза
Рис. 7-Зп. Обнажение плеча пластины к моменту удаления дистрактора
Рис. 7-3q. Установка трех имплантатов (диаметр 3 мм) с соблюдением минимального расстояния между ними
Рис. 7-36t. Состояние мягких тканей после установки формирователей десны
Рис. 7-Зи. Индивидуальные абатменты со сформированным десневым краем.
Рис. 7-3w. Контрольная рентгенограмма после фиксации протеза: апикальное разрежение обусловлено проекцией резцового отверстия и не имеет клинического значения
Рис. 7-Зг. Ушивание раны при установке имплантатов через 2 недели после удаления дистрактора
Рис. 7-3s. Контроль положения имплантатов с помощью КЛКТ
Рис. 7-3v. Состояние после фиксации протеза
В послеоперационной фазе проводят кратковременную антибиотикопрофилактику с использованием препарата широкого спектра действия (амок-сициллин + клавулановая кислота, 500 мг 3 раза в день) ударной дозой или максимум до 2 дней. Кроме того, пациентам назначают стандартную противовоспалительную терапию. В период дистракции назначение лекарственных препаратов не требуется.
Показание к установке дистракторов определяется шириной сегмента, стабильностью вектора и планируемой высотой дистракции. Разные типы дистракторов различаются между собой размерами и некоторыми особенностями конструкции.
TRACK 1.0 позволяет перемещать относительно мелкие сегменты альвеолярного гребня (рис. 7-4а).
Обычно вмешательство проводят амбулаторно под местной анестезией. Распилы нужно выполнять маленькой осциллирующей пилой как можно осторожнее, тщательно планируя последующее их перекрывание лоскутом. Как правило, в небольших сегментах удается установить немного винтов (2-3!), поэтому дистрактор адаптируют максимально точно, регулируют его длину и надежно стабилизируют во избежание смещения во время дистракции (рис. 7-4Ь и 7-4с). Вертикальные распилы в направлении края гребня должны немного дивергировать и заканчиваться непосредственно в зубодесневой борозде соседних зубов. При таком направлении распила исключается возникновение проксимальных препятствий.
По эстетическим причинам, особенно после травмы и потери зубов, в переднем отделе верхней челюсти после операции необходимо установить временный протез, в том числе для того, чтобы он служил направляющей для дистрактора.
В процессе смещения костного фрагмента требуется небольшое сошлифовывание основания протеза. В отличие от пластики альвеолярного гребня, при дистракции в области передних зубов в большинстве случаев нет необходимости в вестибу-лопластике благодаря формированию мягких тканей в процессе перемещения костного сегмента (рис. 7-4d-7-4h).
Рис. 7-4а. После травмы в возрасте 12 лет зуб 11 был удален вследствие рецидивирующего воспалительного процесса
Рис. 7-4Ь. Контрольная рентгенограмма после установки дистрактора TRACK 1.0 в возрасте 17 лет
Рис. 7-4с. Проверка положения активирующего винта в конце фазы дистракции, которая продолжалась 8 дней.
Рис. 7-4d. Контрольная рентгенограмма при завершении активации дистрактора: признаков минерализации костной мозоли еще нет
Рис. 7-4е. На контрольной рентгенограмме через 3 мес отмечается минерализация костной мозоли.
Рис. 7-4f. Контрольная рентгенограмма после установки имплантата Frialit (4,5 х 15 мм)
Рис. 7-4g. Симметричный альвеолярный гребень после установки протеза
Рис. 7-4h. Реконструкция кости и мягких тканей при замещении одного зуба.
7.5.2 Дистракция отдела альвеолярного гребня между подбородочными отверстиями.
При недостаточной устойчивости съемного полного протеза для беззубой нижней челюсти нередко изготавливается покрывной протез с балкой с опорой на 2-4 имплантата, установленные между подбородочными отверстиями. Несмотря на широкий костный базис, как правило, необходимо увеличение высоты альвеолярного гребня для улучшения соотношения между высотой протеза и длиной имплантатов. По сравнению с традиционной трансплантацией костного блока вертикальная дистракция в переднем отделе нижней челюсти обладает преимуществами, но противопоказана при недостаточной исходной высоте или толщине альвеолярного гребня либо значительном изменении межчелюстного соотношения.
Как уже отмечалось, по мере дистракции необходимы модификация базиса протеза и его перебазировка с помощью относительно мягкой прокладки.
7.5.3 Дистракция в боковых отделах нижней челюсти.
Сегментарная остеотомия в боковых отделах нижней челюсти показана и технически возможна только при достаточной высоте кости над нижнечелюстным каналом (рис. 7-5a-7-5h). Для фиксации дистрактора после проведения горизонтального распила над нижнечелюстным каналом должен сохраняться интактный слой костной ткани толщиной 2 мм, а высота перемещаемого костного сегмента должна составлять 3-4 мм. Таким образом, минимальная высота альвеолярного гребня над нижнечелюстным каналом должна быть не менее 5-6 мм. Кроме того, для достаточной стабилизации имплантатов толщина гребня должна составлять как минимум 7 мм. Разрез слизистой проводят с сохранением широкого края прикрепленной десны на перемещаемом сегменте. При выполнении разреза между переходной складкой и слизисто-десневым соединением в области премоляров следует избегать повреждения подбородочного нерва.
Протезирование при наличии включенных и концевых дефектов зубного ряда во время и после дистракции проводят так же, как при дистракции одиночных сегментов (см. раздел 7.5.1).
7.5.4 Дистракция сегментов зубного ряда (ортодонтические показания).
Другим показанием к применению дистракторов TRACK является необходимость перемещения сегментов зубного ряда или анкилозированных зубов, например при неэффективности ортодонтического лечения. Перед дистракцией необходимо осуществить доступ к нужному участку гребня и выпилить сегмент зубного ряда. Для сохранения пародонта рекомендуется проведение парамар-гинального разреза. Монокортикальная фиксация пластинок дистрактора уменьшает риск ятрогенного повреждения зубов в перемещаемом сегменте. При проведении вертикальных распилов нужно избегать создания поднутрений для обеспечения беспрепятственного смещения сегмента альвеолярного гребня. При мобилизации сегмента с зубами вертикальные распилы выполняют на всю толщину гребня, а горизонтальный только на глубину кортикального слоя. Полное отделение костного сегмента осуществляют с помощью долота. Латентный период также составляет 7 дней, последующая дистракция проводится по описанному выше протоколу. При необходимости дистрактор снимают через 2-3 недели после завершения дистракции и выполняют окончательную коррекцию положения сегмента или зубов с помощью несъемного ортодонтического аппарата. Эту манипуляцию проводят на этапе «плавающей кости», по выражению Hoffmeister. Первые исследования вертикальной дистракции сегментов с дентальными имплантатами подтверждают эффективность этой методики при слишком глубоком положении имплантата относительно прилегающих участков альвеолярного гребня.
Рис. 7-5а. Двухсторонние концевые дефекты зубного ряда с незначительной высотой альвеолярной части нижней челюсти
Рис. 7-5Ь. Контрольная рентгенограмма после установки дис-трактора без повреждения нижнего альвеолярного нерва
Рис. 7-5с. Контрольная рентгенограмма после завершения активации дистрактора.
Рис. 7-5d. Контрольная рентгенограмма после установки имплантатов при неполной оссификации костной мозоли
Рис. 7-5f. Провизорный протез для стабилизации челюстного соотношения
Рис. 7-5е. Контрольная рентгенограмма через 6 недель после фиксации провизорного протеза: отмечается выраженная оссифи-кация костной мозоли
Рис. 7-5g. Стабильное состояние мягких тканей вокруг имплантатов
Рис. 7-5h. Стабильное состояние мягких тканей после установки окончательных протезов на нижней и верхней челюстях с увеличением межокклюзионного расстояния
Для достижения оптимального результата нередко требуется применение нескольких дистракторов.
В ряде случаев разделение изогнутого альвеолярного гребня на несколько относительно прямых участков проводят с учетом анатомических условий и межчелюстного соотношения. Также возможна множественная дистракция костных трансплантатов для придания гребню нужной формы после их приживления. Повторную дистракцию проводят после консолидации костной мозоли после предыдущего распила.
Местным противопоказанием к вертикальной дистракции считается недостаточный размер альвеолярного гребня. Минимальная высота участка кости до распила должна составлять 8 мм. При выраженной атрофии альвеолярной части, когда высота составляет 5-6 мм, повышается риск перелома нижней челюсти, а дистракция возможна только в исключительных случаях и с одновременной профилактической фиксацией пластин для остеосинтеза. Как отмечалось выше, минимальная толщина альвеолярного гребня в области дистракции должна составлять 7 мм, чтобы при минимальном диаметре имплантата 3-4 мм толщина язычной и вестибулярной костных стенок была не менее 1-1,5 мм.
К общим противопоказаниям относятся сопутствующие состояния и заболевания, ухудшающие заживление или метаболизм костной ткани, например предшествующая лучевая терапия области дистракции с дозой более 40 Гр, терапия высокими дозами бисфосфонатов, остеопения (остеопороз), а также общие системные заболевания. Нужно отметить, что у курильщиков дистракционный остеогенез более эффективен, чем регенеративные вмешательства с использованием костных материалов. Тем не менее злостных курильщиков относят к группе риска. Психические заболевания или недостаточная мотивация также являются противопоказаниями к дистракции.
В нашей клинике в течение 1997-2004 гг. каждому из 363 пациентов (198 женщин и 165 мужчин) в возрасте 16-75 лет было проведено одно или несколько дистракционных вмешательств (всего 426).
Дистракционный остеогенез использовался после утраты зубов или имплантатов, а также после несостоятельных традиционных регенеративных вмешательств при устранении дефектов альвеолярного гребня. Отдельную группу составляли случаи резекции опухолей альвеолярного отдела нижней или верхней челюсти. При недостаточном объеме костной ткани перед дистракцией проводили традиционную пересадку свободных костных трансплантатов или синус-лифтинг.
В зависимости от размера дефекта 60 пациентам (16,6 %) установили по 2 дистрактора и еще двум пациентам по 3 и 4 дистрактора. Дистракцию не проводили пациентам после лучевой терапии с дозой более 39 Гр, а также при выраженном остеопорозе. Тем не менее 28 пациентам дистракцию выполнили на фоне компенсированного сахарного диабета (НЬА1с менее 8 мг/дл),а 12 пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями дистракционное вмешательство было проведено в условиях местной анестезии под контролем анестезиолога.
Перед имплантацией 57 пациентам выполнили дистракцию участка нижней челюсти между подбородочными отверстиями при выраженной атрофииальвеолярного гребня, соответствующей V классу (п = 49) и VI классу (п = 8) по Ковуду (Cawood).
У 63 пациентов отмечалась умеренная атрофия альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти (II—IV класс по Ковуду). У 37 пациентов дистракция проводилась в боковых отделах нижней челюсти, причем у 12 из них одновременно с двух сторон.
У 26 пациентов 33 дистракции выполнили в переднем отделе верхней челюсти.
У 77 пациентов показанием к регенеративному вмешательству была частичная резекция челюсти по поводу опухоли. Для исключения рецидива период ожидания между резекцией и дистракцией составлял 12 мес. У 13 пациентов дистракции предшествовала пересадка микрососудистых ре-анастомозированных трансплантатов из малой берцовой кости. Затем посредством вертикальной дистракции был сформирован контур регенерированной области для установки имплантатов.
У 80 пациентов дистракцию провели по ортогнати-ческим показаниям или применяли для вторичной вертикальной коррекции положения имплантатов (6 из 80 случаев) (рис. 7-6а-7-6т). Примерно 63 % вмешательств было проведено под общей анестезией. Выбор способа анестезии обусловлен степенью обеспокоенности пациента и необходимостью достижения абсолютной иммобилизации операционной области вблизи важных анатомических структур.
Протяженность сегментов остеотомии находилась в пределах 6 и 127 мм (в среднем 45 мм). Увеличение высоты гребня составило 6-15 мм (в среднем 13,6 мм).
После успешной дистракции 327 пациентам было установлено 1014 имплантатов, из которых 16 оказалось утрачено на этапе остеоинтеграции или протезирования.
В процессе дистракции происходит растяжение покровных мягких тканей. Даже при выраженной атрофии увеличивается объем подвижной и прикрепленной десны.
В ходе наблюдения ширину кератинизирован-ной прикрепленной десны, т.е. неокрашиваемого 3 % раствором Люголя (иодидом калия), лишенного гликогена отдела слизистой, до и после дистракции измеряли штангенциркулем. При обследовании 137 пациентов наибольшее увеличение прикрепленной десны отмечалось в дистальных отделах нижней и в переднем отделе верхней челюсти. Однако в случаях выраженной степени атрофии увеличение в целом оставалось минимальным.
Рис. 7-6а. Состояние после пересадки аутогенного трансплантата из подбородочной области
Рис. 7-6Ь. Контрольная рентгенограмма после имплантации в другой клинике
Рис. 7-бс. Пациент не удовлетворен внешним видом протеза
Рис. 7-6d. Глубокое положение абатментов вследствие слишком апикальной установки имплантатов
Рис. 7-6е. Фиксация дистрактора, выравнивание вектора дистракции
Рис. 7-6f. Ушивание раны, на имплантаты установлены формирователи десны
Рис. 7-6g. Контрольная рентгенограмма после установки дис-трактора
Рис. 7-6h. Мобилизация сегмента до контакта с провизорным мостовидным протезом
Рис. 7-6i. Окончательное положение имплантатов с абатментами перед изготовлением провизорного протеза
Рис. 7-6j. Стабилизация сегмента мостовидным протезом с опорой на зубы и имплантаты на этапе консолидации
Рис. 7-61. Консолидация костного сегмента к моменту повторного протезирования
Рис. 7-6к. Контрольная рентгенограмма перед удалением дистрактора через 3 мес после операции.
Рис. 7-6т. Результат после фиксации окончательного протеза в переднем отделе верхней челюсти
Рис. 7-7а. Дистракция участка кости между подбородочными отверстиями при высокой степени атэофии нижней челюсти
Резорбтивные изменения новообразованной кости документировали с помощью серии рентгенограмм. В течение первого года после дистракции и последующей имплантации резорбция составляла 5-10 % от достигнутого увеличения объема, однако без установки имплантатов этот показатель возрастал до 25-30 %. Аналогичная резорбция наблюдалась при установке имплантатов, если они не задействовали базальную кость апикальнее распила (22 пациента). В целом в течение второго и третьего годов после дистракции у всех пациентов исследованной группы резорбция не превышала 5 % в год. Ремоделирование по краю перемещаемых cet ментов (особенно узких), как правило, приводило к уменьшению высоты костного гребня на этих участках, однако даже редкие случаи утраты имплантатов в этой области указывают на более продолжительную стабилизацию альвеолярной кости, чем предполагалось раньше. Для большей эффективности установку имплантатов следует проводить на расстоянии не менее 4 мм от латеральной границы сегмента (рис. 7-7а-7-7с) или после более продолжительного периода консолидации.
7.8 Осложнения
Рис. 7-7b. С правой стороны имплантат установлен ближе чем на 4 мм от распила
Рис. 7-7с. Имплантат утрачен через 6 недель после протезирования вследствие недостаточной остеоинтеграции (недостаточной первичной стабильности).
В процессе дистракции происходит смещение костного сегмента и растяжение соответствующего участка мягких тканей. Данный метод характеризуется относительно высокой эффективностью и низким риском осложнений по сравнению с другими методами, в частности пересадкой свободных костных трансплантатов или использованием ксеногенных костных материалов. Известно, что другие методы пластики ассоциируются с высоким риском расхождения краев раны и инфицирования.
Низкий риск осложнений при вертикальной дистракции (менее 5 %) может быть дополнительно снижен по мере роста опыта хирурга.
Частичное или полное расхождение краев раны отмечалось после проведения 37 дистракций (8,7 %). В таких случаях осторожно санировали поверхность раны и обрабатывали ее 3 % раствором перекиси водорода, после чего пациентам рекомендовали принимать мягкую пищу и назначали интенсивное динамическое наблюдение (через 1-2 дня). Полное обнажение обеих пластинок дис-трактора происходит исключительно редко. При соответствующей своевременной помощи в области расхождения краев раны обычно отмечается полное заживление. Нужно помнить, что активный кюретаж или ирригация сильной струей раствора могут повредить зону регенерации.
В ходе дистракции и последующей консолидации существует риск инфицирования раны в результате распространения патогенных возбудителей вдоль проходящего через слизистую активирующего винта дистрактора. В целом в послеоперационном периоде инфицирование раны отмечалось относительно редко (10,3 %). Во всех случаях процесс купировали местными антисептиками, которыми обрабатывали выступающую часть дистрактора и прилегающие ткани, и системным назначением антибиотиков в течение 3-4 дней. Обычно вероятность инфицирования костной мозоли очень незначительна.
Осложнения, связанные с материалом аппаратов, встречаются крайне редко (менее 0,2 %). Число ятрогенных осложнений также было незначительным. Только на первых этапах клинического применения дистракционного остеогенеза в 4 случаях произошло отклонение вектора движения перемещаемого сегмента вследствие недостаточной остеотомии.
После операции в 1-2 % случаев возможны временные нарушения чувствительности. В 80 % случаев они прекращаются после завершения дистракции.
Причиной осложнения считается проведение распила слишком близко к нервным волокнам.
При высокой механической нагрузке может произойти перелом нижней челюсти вследствие частичного ослабления кости при распиле. Особенно высокий риск таких переломов отмечается в течение первых 4-6 недель после операции. По нашим собственным клиническим наблюдениям, перелом произошел в четырех случаях в результате травмы при падении. При этом лечение заключалось в фиксации отломков с помощью пластин для остеосинтеза. В двух случаях в результате высокой окклюзионной жевательной нагрузки возникли неполные переломы нижней челюсти, лечение которых успешно провели консервативным методом.
Для предупреждения перелома при выраженной атрофии нижней челюсти опорная пластинка должна распространяться латеральнее вертикальных распилов.
Вследствие сохранения кровоснабжения со стороны надкостницы метод дистракции обладает преимуществами в сравнении с трансплантатом на питающей ножке. При дистракционном остеогенезе отмечается значительно меньший объем резорбции, чем при трансплантации свободного костного блока. Кроме этого, дистракция не требует создания донорской области и не вызывает сложности с ушиванием раны, что характерно для трансплантации кости. При дистракции расхождение краев раны, по собственному клиническому опыту, не влияет на формирование костной мозоли, но приводит к образованию более широкой зоны прикрепленной десны. Благодаря своему небольшому размеру дистрактор создает минимальный дискомфорт для пациентов.
Успех дистракции определяется не объемом новообразованной костной ткани, а ее качеством с точки зрения последующей имплантации. Помимо увеличения высоты большое значение имеет толщина альвеолярного гребня в апикальной части костной мозоли, так как этот параметр определяет выбор диаметра имплантата. Выше отмечалось, как важен правильный вектор дистракции, поскольку пространственное положение имплантата должно соответствовать планируемому направлению ортопедической нагрузки (рис. 7-7а-7-7с). Сохранение нужного вектора во многом зависит от надежности фиксации и жесткости конструкции дистрактора.
Аппараты системы TRACK были дополнены вертикальными опорными пластинами для контроля вектора дистракции и лучшей адаптации к индивидуальным анатомическим условиям.
Как отмечалось выше, дистракционный остеогенез ассоциируется с очень низким риском осложнений, в том числе перелома челюсти. Вероятность повреждения нерва в боковых отделах нижней челюсти можно снизить при тщательном планировании операции, по возможности с помощью методов графической визуализации. Стойкие нарушения чувствительности встречаются крайне редко. В боковых отделах нижней челюсти хорошие результаты могут быть достигнуты при латерализации нерва с дистракцией в области последующей имплантации.
В боковых отделах верхней челюсти слой костной ткани, как правило, составляет несколько миллиметров, что недостаточно для выпиливания костного сегмента для дистракции. В таких случаях показано проведение синус-лифтинга.
Наряду с дистракторами системы TRACK выпускаются другие дистракционные аппараты. Некоторые из них напоминают имплантаты и фиксируются в центральной части костного гребня. Эффективность этих систем изучалась в ряде научных и клинических исследований. Среди недостатков отмечались неоп-тимальность сохранения вектора дистракции, риск инфицирования раны в области выхода дистрактора, образование дефекта в области установки дистрактора и сложное техническое применение. Кроме того, эти дистракторы ассоциируются с высоким риском перелома в области перемещаемого сегмента, стабилизация которого возмож! ia только с помощью дополнительных пластинок, однако необходимая в этом случае мобилизация слизисто-надкостничного лоскута представляет угрозу для жизнеспособности костной ткани. С учетом всего этого мы не использовали такие системы дистракторов в своей клинической практике. Недавно были разработаны многокомпонентные модульные системы дистракторов, требующие меньшего количества комплектующих, однако риск нарушения соединения между элементами во время активной или пассивной фазы лечения угрожает всему результату операции.
Риск инфицирования при соответствующей мотивации и хорошей гигиене полости рта очень низок. Серьезные осложнения вследствие инфицирования в наших собственных клинических наблюдениях не отмечались. Установка дистракторов обычно может проводиться амбулаторно, поэтому даже при перемещении крупных сегментов госпитализация не требуется.
Вертикальная дистракция костной мозоли в настоящее время является альтернативным методом оптимизации условий для имплантации, особенно между подбородочными отверстиями нижней челюсти. Преимущества дистракционного остеогенеза заключаются в высокой эффективности и низком риске осложнений.
Рис. 7-8а. Фиксация опорной пластинки дистрактора к соседним зубам с помощью композита.
Рис. 7-8Ь. Нёбное перемещение дистрактора и стабилизация активируемой ортодонтической проволокой
Рис. 7-8с. Мобилизация сегмента посредством непрерывной активации ортодонтической проволоки в вестибулярном направлении
Рис. 7-8d. Стабилизация активирующего винта временным протезом в течение 3 мес
Рис. 7-8е. Через 1 год после фиксации двух коронок
Рис. 7-8f. Стабильный уровень кости в области имплантатов через 2 года после протезирования