мо на шаровидные аттачменты, которые, в свою очередь, устанавливаются прямо на аналоги имплантатов на модели. Если ре-тенционным элементом протеза будет балка, то цилиндры надеваются прямо на аналог стандартного абатмента. Пространство вокруг этих элементов будет определяться с помощью оттиска, сделанного на пробном протезе (см. рис. 6.30). Если толщина пластмассы недостаточна для предотвра-.

Блок 6.8. Основные аспекты планирования полного съемного протеза с опорой на имплантаты

щения перелома протеза, следует упрочить его металлом.

Здесь важным моментом является определение границ протезного ложа, так как протез с металлическими упрочняющими

Рис. 6.30. На рабочей модели представлена балка Dolder в правильном соотношении с резцами и клыками, которые поддерживаются силиконовой массой.

частями сложно будет корректировать. Неправильное определение границ протезного ложа приводит к следующим проблемам:.

• пациенту трудно адаптироваться к протезу;.

• протез на нижней челюсти имеет плохую стабильность;.

• проблемы с фонетикой из-за протеза на верхней челюсти.

Если для фиксации протеза на имплантаты выбрана балка на двух имплантатах с клипсой, то следует выбрать овальную форму балки. При такой конструкции протеза ротационные и вертикальные движения протеза вокруг балки будут незначительными. Наиболее часто такие протезы устанавливаются на нижней челюсти, когда имплантаты устанавливаются в области клыков или первых премоляров (рис. 6.31). Некоторые авторы спорят о том, что при использовании мукодисплазивного оттиска упругое соединение не обязательно и можно использовать балку с параллельными сторонами. Однако нет никаких научных доказательств правильности их утверждений. Ког-

Рис. 6.31. На ортопантомограмме видно, что балка параллельна оси вращения мыщелков.

да на верхней челюсти 4 имплантата устанавливаются на значительном расстоянии друг от друга, то балка приваривается к золотым цилиндрам, установленным на абатменты. Некоторые авторы рекомендуют использовать консольные балки для лучшей ретенции протеза, однако длина консоли не должна превышать 10 мм от центра цилиндра до края из-за риска поломки.

На практике врачи обычно примеряют спаянную с цилиндрами балку, для того чтобы убедиться в правильной посадке на абатменты или шаровидные аттачменты, если бьгли использованы «низкопрофильные» компоненты.

На последнем этапе финишной обработки протеза соответствие цилиндров и абатментов должно быть проверено, для того чтобы закрыть подрезки гипсом. То же касается пространства под балкой. Перед тем как установить протез на аттачменты, нужно ослабить ретенционные компоненты.

Установка протеза.

После того как постоянный протез окончательно установлен, желательно еще раз перепроверить соотношение с протезом-ан-тагонистом или противоположным зубным рядом для того, чтобы была хорошая балансирующая окклюзия (табл. 6.2). Неудача в достижении этого может привести к травме слизистой оболочки или нестабильности протеза. Пациент с полной адентией также может жаловаться на плохую стабильность протеза-антагониста. После лабораторного этапа обычно необходимо активировать ретенционные колпачки или клипсу специальными инструментами, которые предлагает производитель.

Альтернатива: перебазировка имеющегося протеза.

К этому подходу прибегают тогда, когда имеющийся качественный полный съемный протез переделывается в протез с опорой на имплантаты. Обычно альтернативу используют, когда устанавливаются 2 имплантата на нижней челюсти.

Сначала протез перебазируется для опоры на формирователи десны, потом формирователи заменяются на стандартные.

абатменты, выступающие на 1—2 мм над десной. На оральной стороне протеза над абатментами проделываются отверстия для установки трансферов. Рекомендуется устанавливать конусный трансфер, который остается в полости рта после выведения оттиска: так он занимает меньше места, а следовательно, можно снять меньше пластмассы с базиса. При использовании шаровидных аттачментов они могут быть установлены прямо на головки имплантатов, что внесет некоторые детали в процедуру снятия оттиска. После нанесения бонда на внутреннюю поверхность протеза на аттачменты устанавливаются трансферы и снимается оттиск полиэфирной массой. При использовании такой техники снятия отгиска важно, чтобы челюсть была в положении ретрузионных контактов.

Перед тем как отлить рабочую модель, можно установить в оттиск помеченные аналоги абатментов. Потом модель загипсуется вместе с моделью противоположной челюсти. Затем протез снимают для того, чтобы врезать в него колпачок или клипсу.

Автор не рекомендует этот вариант лечения, когда протез имеет плохую посадку или искусственные зубы стерлись после нескольких лет ношения. Полный съемный протез снимается, подрезается, что позволяет колпачки и балки с клипсой устанавливать лучше, чем на восковой модели. Некоторые врачи используют магниты в качестве альтернативных фиксирующих элементов. И хотя уход за такими протезами ничем не отличается от ухода за протезами с обычными аттачментами, такие элементы могут требовать более частой замены. Ухудшение ретенции таких элементов не может быть скорректировано путем активации колпачка или клипсы. Из литературных источников известно, что пациенты считают фиксацию на магнит менее удовлетворительной.

Изготовление несъемного протеза с опорой на имплантаты.

Есть два способа изготовления металлической суперструктуры (см. блок 6.9).

Обычно каркас моделируется из воска на цилиндрах, установленных на абатменты, после чего отливается из золотого

Рис. 6.36. Прицельные снимки протезов Ргосега.

сплава с предварительным выплавлением воска из формы (см. рис. 6.32, 6.33). Если суперструктура имеет значительный объем, то возможны погрешности изготовления, связанные с температурными процессами при литье, поэтому пассивной посадки может не получиться.

Для того чтобы свести к минимуму эти погрешности, суперструктуру отливают из двух частей, которые потом спаиваются вместе в соответствии с данными, полученными при примерке. При использовании CAD/CAM-технологии модель сканируется, на основе полученных данных изготавливается суперструктура. Заготовка вставляется в аппарат «Ргосега», где обтачивается в необходимую форму (рис. 6.34— 6.36).

Какой бы метод не использовался, очень важно контролировать длину, ширину, высоту консольной части, чтобы избежать неудач.

Фактор, влияющий на конструкцию протеза, — это уровень окклюзионной поверхности. Важно учитывать распределение нагрузки, передающейся с консольной части на имплантаты; консольная часть,

Рис. 6.39. Защитные колпачки установлены на стандартные абатменты, и протез пациента перебазирован для опоры на них.

Рис. 6.38. После формирователей десны устанавливаются стандартные или многокомпонентные абатменты.

в свою очередь, определяет длину окклюзионной поверхности (рис. 6.37—6.39).

При установке металлической суперструктуры проводят «тест одного винта»: это проверка посадки конструкции при только одном завинченном винте. Неправильная посадка каркаса требует распиливания его на 2 и более частей так, чтобы каждый цилиндр садился точно на свой абатмент. Разъединенные части потом соединяются пластмассой. В таком виде каркас снимается и, в зависимости от материала, сваривается или сплавляется. Адекватная ретенция должна быть обеспечена при фиксации искусственных зубов. Также модель может быть подрезана, для того чтобы обеспечить адекватный объем подходящего композита, если таковой будет выбран. В большинстве случаев искусственные зубы фиксируются на металлические штифты, для того чтобы они не отломились от каркаса.

При правильном расположении имплантатов отверстие для фиксации каркаса к абатментам на жевательной группе зубов будет расположено в соответствии с распределением нагрузки по оси, а на передних зубах оно будет расположено на оральной стороне (рис. 6.40).

Сложности с конструкцией протеза возникают, если:.

• имеется значительная резорбция кости, особенно на верхней челюсти;.

• соотношение челюстей по II и 111 классам;.

• есть сильный наклон или выдвижение зубов-антагонистов.

Резорбция в переднем отделе может быть компенсирована изготовлением искусственного базиса. Имплантаты должны быть расположены по периметру челюсти, без сильного выдвижения в вестибулярную сторону (см. рис. 6.41, 6.42).

Проблемы при резорбции кости на верхней челюсти связаны с необходимостью восстановления отсутствующей части базисом протеза. Базис также будет маскировать абатменты и пространство над протезом, такое его строение будет затруднять чистку.

Конструкция еще более усложняется, если искусственная зубная дуга расположена вестибулярнее гребня и продольные оси искусственных коронок не совпадают с осями имплантатов, например при соотношении по II классу.

Базис протеза должен закрывать угловые абатменты, которые нужны для того, чтобы отверстие для винта находилось на оральной стороне коронки.