Рис. 5-7. Контрольная рентгенограмма через 3 мес после установки имплантатов, когда было допущено перегревание кости; больше у медиального (красная стрелка), чем у дистального имплантата (желтая стрелка). На третий день пациент почувствовал сильную боль, которая прекратилась через три недели. Наиболее выраженные последствия перегревания отмечаются в апикальной части имплантатов. При раскрытии медиальный имплантат не был интегрирован, поэтому его удалили.

Рис. 5-8. Два самонарезающих имплантата Скрю-Вент (Зиммер) с шероховатой поверхностью через 15 дней после установки в кости І-ll типа. Характерная картина перегрева. Оба имплантата были удалены из-за жалоб пациента на сильную боль.

Перегревание может произойти при препарировании кости или при ввинчивании имплантата.

1. Перегревание во время препарирования костного ложа.

Brunei и Leroux убедительно продемонстрировали более выраженное выделение тепла при работе тупыми фрезами.

Принцип дрели известен каждому специалисту по ремонту: новое сверло режет быстро и не нагревается, а тупое будет нагреваться, но не сверлит.

При многократном использовании фрезы наступает момент, когда она тупится настолько, что выделение тепла при ее работе уже невозможно точно определить. Многие компании предлагают относительно дорогие хирургические фрезы с внутренним охлаждением, поэтому «экономные» хирурги часто не производят их своевременную замену. Производители рекомендуют менять фрезы после 10-18 сверлений, однако эти данные не учитывают качество кости.

Любой опытный специалист по ремонту знает, что износ сверла зависит от твердости обрабатываемого материала, и при работе с бетоном сверло приходится менять чаще, чем при сверлении пенопласта.

Износ фрезы при препарировании ложа имплантата между подбородочными отверстиями на нижней челюсти с высокоминерализованной структурой происходит быстрее, чем при работе в области бугров верхней челюсти у пациента с остеопорозом. Кроме того, подчас невозможно полностью очистить такие фрезы изнутри, т.е., несмотря на стерилизацию, возможен перенос инородных частиц. От таких фрез следует отказаться.

Рис. 5-9. Фрезы с внутренней ирригацией для многократного применения использовать не рекомендуется.

Во многих системах имплантатов имеются соответствующие одноразовые фрезы, которые всегда достаточно остры и не имеют внутреннего охлаждения. Такие фрезы выпускаются в стерильной упаковке, что экономит время ассистентов.

2. Перегревание при ввинчивании имплантата.

Совершенствование систем имплантатов направлено на разработку самонарезающих имплантатов с поверхностью, подвергнутой пескоструйной обработке и (или) протравливанию. Во многих случаях такие имплантаты сокращают время хирургического вмешательства и улучшают первичный контакт с костью. Указанная обработка повышает смачиваемость поверхности имплантатов и, следовательно, остеоинтеграцию.

Рис. 5-11 и 5-12. На гладкой поверхности стеклянной пластинки (1) капля воды остается неподвижной, что указывает на низкую смачиваемость этой поверхности. На шероховатой в результате пескоструйной обработки поверхности (2) капля сразу растекается, что указывает на высокую смачиваемость.

С одной стороны, увеличение шероховатости увеличивает смачиваемость и площадь поверхности имплантата, а с другой - снижает режущие свойства резьбы и повышает риск перегревания кости.

Опытному специалисту по ремонту никогда не придет в голову использовать сверло, подвергнутое пескоструйной обработке, поскольку такое сверло нагревается быстрее, чем гладкое. То же относится к метчику, однако, несмотря на это, некоторые производители имплантатов настаивают на обратном, утверждая о наличии у их имплантатов сильноіиероховатой поверхности и высокой самонарезающей способности.

Рис. 5-13. Поверхность представленных самонарезающих имплантатов подвергнута пескоструйной обработке и протравливанию, что снижает их режущие свойства и повышает риск перегревания кости

Рис. 5-14. Резорбция кости вокруг имплантата длиной 15 мм в проекции зуба № 44 через три недели после операции. Кость имела выраженный кортикальный слой. Через три дня появилась сильная боль, которая прекратилась через три недели. В день получения контрольной рентгенограммы имплантат был удален. Боль сразу прекратилась. Два других имплантата имели меньшую длину и были установлены в менее плотной костной ткани. Их остеоинтеграция прошла нормально.

Рис. 5-15. Конструкция имплантата системы MIS кажется более разумной. Режущая верхушка имплантата относительно гладкая, а средняя его часть подвергнута пескоструйной обработке и протравливанию. Это обеспечивает высокую самонарезающую способность и уменьшает выделение тепла при ввинчивании имплантата

Перед установкой самонарезающего имплантата с шероховатой поверхностью в кости lull типа следует использовать метчик.

Важное замечание!.

В некоторых системах самонарезающих имплантатов с модифицированной поверхностью метчик отсутствует. Такие имплантаты не следует использовать в кости I и II типа, а также при необходимости использования длинных имплантатов.

Рис. 5-16-5-18. Самонарезающий имплантат Астра длиной 17 мм был установлен в кости I типа (передний отдел нижней челюсти) без нарезания резьбы. Низкоэффективная самонарезающая вершина, длина имплантата и плотность кости стали причиной перегревания костной ткани. Через 3 мес имплантат был утрачен. Перед установкой следовало использовать метчик, но в этой системе он отсутствовал. Неудачный результат отчасти обусловлен выбором системы.

■ Избыточная компрессия кости, недостаточная первичная фиксация имплантата.

Две эти ситуации являются крайностями при стремлении к обеспечению оптимальной первичной стабилизации имплантата в кости. При установке с большим сопротивлением возникают компрессия кости и гиалинизация клеток костной ткани, которая замещается соединительной тканью. Jonsson (1990) и Lindhe (2002) определили, что «...чем большая механическая стабильность достигается при установке винтового имплантата, тем больше погибает клеток костной ткани, которая затем некро-тизируется».

И наоборот, при недостаточной фиксации имплантата, в результате его относительно высокой подвижности образуются условия для формирования своеобразного ложного сустава, т.е. соединительнотканная инкапсуляция соответствует псевдоартрозу при недостаточной иммобилизации костных фрагментов.

Каждый опытный специалист по ремонту знает, что диаметр отверстия зависит от твердости обрабатываемого материала. Чтобы в твердом бетоне установить дюбель диаметром 7 мм, надо использовать сверло 7мм и отверстие немного расширить, несколько раз извлекая из него вращающееся сверло. Наоборот, в мягком пенопласте достаточно сделать отверстие 6 мм при меньшей скорости вращения.

Многие системы рекомендуют оригинальную окончательную фрезу с диаметром имплантата, однако в большинстве случаев это не имеет преимуществ.

Рис.5-19. Установка самонарезающего имплантата диаметром 3,75 мм. В зависимости от плотности кости, которую точно можно определить только после проведения начального препарирования ложа, выбирают окончательную фрезу соответствующего диаметра и решают вопрос о целесообразности проведения развальцовки и нарезания резьбы, даже если имплантат является самонарезающим (Albrektsson, 1985)

Рис. 5-20-5-22. В системе Астра для каждого диаметра имплантата имеется две окончательные фрезы: 3,2 и 3,3 мм для имплантата 3,5 мм; 3,7 и 3,8 мм для имплантата 4 мм. Для установки имплантата диаметром 3,75 мм компании Нобель Байокер можно ограничить препарирование ложа одной из последовательных фрез: 2,85, 3,0 и 3,15 мм