Рис. 13-1 и 13-2. Имплантаты в переднем отделе верхней челюсти значительно ограничивают возможности моделирования протеза. Это обусловлено положением имплантатов, формой каркаса, созданием доступа к винтам и необходимостью осуществления гигиены в придесневой части конструкции.
Рис. 13-3. Для правильного произнесения звука «с» требуется прохождение воздуха между языком и небной поверхностью резцов. Правильному расположению языка мешает придесневая часть ортопедической конструкции. Наличие значительных промывных пространств нарушает необходимую для звукообразования герметизацию.
Рис. 13-4. Для правильного произнесения звука «т» необходимо давление языка на небную поверхность резцов. При расположении в этом месте доступа к винту или опоры протеза правильное произнесение невозможно
Рис. 13-5 и 13-6. Правильному произнесению звуков могут мешать каналы для винтов или слишком широкие межзубные пространства (здесь представлены в увеличенном виде).
Lundqvist и соавт. (1992) проанализировали произнесение звуков у пациентов с полными протезами на верхней челюсти через 6 мес после изготовления мостовидного протеза с опорой на 6-8 имплантатов.
Рис. 13-7и 13-8. По данным Lundqvist и соавт. (1992), через 6 мес после изготовления мостовидного протеза с опорой на имплантаты четкая артикуляция звука «т» отмечалась в 55 % случаев. Со звуком «с» ситуация была еще хуже: через 6 мес его четкое произнесение было только в 35% случаев. Задержка до 6 мес, которая намного превышает период адаптации, указывает на то, что проблема сохраняется в течение более длительного срока
Рис. 13-9-13-11. В 1990 г. был изготовлен мостовидный протез на коротких имплантатах IMZ, установленных в челюсти с незначительной высотой альвеолярного гребня. В тот период методики увеличения объема костной ткани еще не были очень развиты. Несколько имплантатов были установлены в переднем отделе.
Рис. 13-12. Через 6 мес сохранено нарушение дикции. Промежуточные пространства заполнены силиконом (Оптосил; Optosil) до устранения дефекта речи. Затем на основании силиконового шаблона изготовлен пластмассовый протез десны для заполнения промежуточных пространств. Однако такой подход сопровождался значительным ухудшением гигиены
Рис. 13-13 и 13-14. Несмотря на регулярное снятие мостовидного протеза для проведения профессиональной гигиены, состояние десны было катастрофическим, особенно в переднем отделе, где она была максимально перекрыта для блокирования пространств и улучшения дикции. Такой результат является отрицательным, несмотря на остеоинтеграцию имплантатов, удовлетворительную эстетику, приемлемую дикцию и высокую жевательную эффективность.
Нарушение дикции предсказать крайне сложно. Одни пациенты имеют правильное произношение, несмотря на открытые пространства, а у других дикция нарушается даже при закрытых промывных пространствах.
Профилактика.
В некоторых случаях следует избегать установки имплантатов в переднем отделе верхней челюсти. Нередко для достижения оптимальной эстетики и дикции предпочтительнее изготовление традиционного мостовидного протеза.
Рис. 13-15-13-18. Имплантаты установлены в области зубов № 13, 14, 15, 23, 24 и 25, изготовлен мостовидный протез из 12 единиц. Отсутствие значительной резорбции кости позволило получить достаточно эстетичный результат с полным восстановлением дикции (протезирование: д-р J.-P. Toubol)
Рис. 13-19 и 13-20. В переднем отделе установлен традиционный мостовидный протез, обеспечивающий достаточный для дикции контакт с десной. Такая конструкция позволяет изменить положение зубов. С имплантатами это было бы крайне затруднительно или невозможно
Рис. 13-21. Протезирование выполнено д-ром J.-P. Toubol
Рис. 13-22. Протезирование выполнено д-ром J.-P. Toubol
Рис. 13-23. Протезирование выполнено д-ром A. Kitten
Рис. 13-24
Рис. 13-25.
Рис. 13-21-13-25. Во всех представленных случаях было принято решение отказаться от установки имплантатов в переднем отделе верхней челюсти, прежде всего в области центральных резцов. Изготовлены традиционные мостовидные протезы, обеспечивающие нормальную дикцию
Рис. 13-26-13-29. Состояние при раскрытии имплантатов в 1990 г. В переднем отделе имплантация не проводилась. При проведении в 2003 г. контрольного осмотра мостовидного протеза функциональные проблемы отсутствуют (протезирование: д-р A. Kitten)
Рис. 13-30. Учитывая сохранение на нижней челюсти естественных зубов, на верхней челюсти необходимо установить 10 имплантатов. Однако в переднем отделе верхней челюсти имплантацию не проводили, несмотря на благоприятное состояние кости.
Трансплантация аутогенных костных блоков позволяет исключить фонетические проблемы благодаря уменьшению высоты искусственных зубов и обеспечению опоры для верхней губы. Такие трансплантаты могут быть предназначены не для установки имплантатов, а для предупреждения функциональных или эстетических осложнений.
Рис. 13-31 и 13-32. В данном случае установлено 8 имплантатов. В переднем отделе проведена пересадка костного трансплантата. Кроме того, для увеличения объема кости в области верхнечелюстных пазух проведен синус-лифтинг. Один имплантат (№ 23) был утрачен. Во время контрольного осмотра через 9 лет функционально, фонетически и эстетически отмечается удовлетворительный результат (д-р J.-F. Tulasne)
Рис. 13-33-13-35. В данном случае пересадка трансплантата проведена только для обеспечения поддержки верхней губы. В области жевательных зубов с двух сторон проведено увеличение объема костной ткани. В переднем отделе установлен мостовидный протез (хирург д-р R. Zerbib; ортопед д-р J.-P. Toubol)
Рис. 13-36. В данном случае передний трансплантат-накладка также служит только для поддержки верхней губы. Положение имплантатов не мешает дикции (хирургический этап: д-р R. Zerbib; протезирование: д-р J.-P. Toubol)