Субпериостальная имплантация показана при выраженной атрофии альвеолярного отростка при концевом дефекте зубного ряда и на беззубых челюстях, особенно в тех случаях, когда невозможно изготовить устойчивые протезы или выполнить эндооссальную имплантацию. Показания должны быть обоснованными. Оценивают общий статус, состояние слизисто-надкостничного и кортикального слоя челюсти. В отдельных случаях субпериостальной имплантации предшествует альвеолотомия (за 6 мес до имплантации). Как правило, Субпериостальная имплантация проводится больным, которые, несмотря на усилия врача и неоднократное протезирование, не могут привыкнуть к съемным протезам.

СИ бывают частными и полными. Изготавливаются они способом литья на огнеупорных моделях из КХС. В последнее время в США СИ отливают из титанового сплава. Известны успешные попытки применения СИ с покрытием гидроксилаппатитной керамикой [Goles Т., 1985]. Каждый СИ имеет следующие конструктивные элементы: головку, шейку и опорную часть, состоящую из вестибулярной и оральной ветвей, опорных плеч, стабилизирующих балок и фиксирующих приспособлений. Фиксация на месте полного или частичного СИ возможна с помощью винтов, крючков, кнопочных фиксирующих элементов, эндооссальной пластинки или утопленных опорных плеч (см. рис. 7). Головку СИ делают, используя пластмассовую заготовку аналога головки имплантата. Ее размеры соответствуют гильзе, полученной на последнем пуансоне аппарата «Самсон», что упрощает изготовление колпачков. При моделировке необходимо достичь строгой параллельности всех четырех головок полного СИ.

Проблемой частичной субпериостальной имплантации является определение точного местоположения и параллельности головки имплантата. Для упрощения методики мы предложили после препарирования опорных зубов снимать оттиск эластичной массой, используя вместо ложки гильзу с припаянной ортодонтической проволокой (рис. 6). С учетом дефекта и прикуса проволоку подгибают для указывания места, параллельности и высоты будущей головки имплантата.

Шейка СИ имеет диаметр 2,6 мм и высоту 2 мм. Переход между головкой и шейкой служит для защиты

Рис. 6. Установка головки частичного СИ.

края десны от механической травмы после операции. Важно, чтобы головка резко переходила в шейку Металл шеечной части конструкции должен быть хорошо отполирован для предупреждения скопления налета и зубного камня. Переход шейки в опорную часто моделируют с учетом требований протезирования, формы альвеолярного отростка, толщины слизисто-надкостничнго лоскута и состояния кортикального слоя. Обычно требуется 2—3 опорных плеча на одну головку имплантанта с моделируемой лентой шириной 2 — 2,5 мм толщиной 0,6—0,9 мм (рис. 7). Большое количество металла в шеечной части способствует оголению СИ Вестибулярная и оральная ветви имеют разную форму и длину. L. Linkow рекомендует моделировать вестибулярную ветвь с квадратными отверстиями. По мнению М. Cranin, СИ необходимо изготавливать с тремя головками и балкой для фиксации съемной протезной конструкции. Количество стабилизирующих балок зависит от размеров конструкции и высоты альвеолярного отростка. Как правило, мы стремимся смоделировать их в углублениях, наиболее низких местах горизонтальном или косом направлении. При выраженной атрофии альвеолярного отростка фиксирующие приспособления имеют большое значение. Уже на первом этапе операции необходимо определить способ фик-

Рис. 7. Частичный СИ.

Рис. 8. Способы фиксации СИ.

а —с использованием рельефа; б — винтом; в —кнопочным фиксатором Сурова; г — эндооссальной пластинкой; д — элементами ЭСИ; е— утоплением опорных лент.

сации имплантата. На рис. 8 показаны наиболее широко применяемые приспособления. Они несложны в изготовлении и применены в большом числе наблюдений. Простым и эффективным оказался предложенный нами кнопочный фиксатор, который может использоваться при полной и частичной субпериостальной имплантации На первом этапе операции в кортикальном слое обычно на вестибулярной стороне дистально твердосплавным шаровидным бором № 7 делают углубление глубиной 0,5 мм. Кнопочные фиксаторы (1 — 3) располагают по диагонали конструкции, как правило, в вестибулярной ветви или на пружинящем отростке. Это наименее травмирующий вид фиксации. Заслуживает внимания вариант утопления опорных лент (см. рис. 7), особенно для частичного СИ при высоком и узком альвеолярном отростке. Если применение фиксирующих приспособлений неприемлемо, то после операции имплантации используют временные протезы.

Особенности методики частичной субпериостальной имплантации заключаются в следующем. После препарирования опорных зубов снимают оттиск для изготовления коронок и операционной оттискной ложки На гипсовой модели срезают слой толщиной 2—3 мм на участке предполагаемой имплантации. Затем формируют индивидуальную ложку из базисных пластинок АКР-П, для чего пластинку нагревают и обжигают на подготовленной модели (рис. 9). Фрезой укорачивают края ложки до нужной величины и, отступя от края.

4 мм, делают отверстия диаметром 3 — 4 мм для удержания эластичной массы. Ручка для ложки может быть сделана из той же пластинки или прикручиваемая.

На скелетированный под местной анестезией альвеолярный отросток, используя фрезу, припасовывают индивидуальную ложку, размягчая ее на спиртовой горелке (рис. 9, в). Если введение ложки затруднено, то продлевают разрез, чтобы максимально использовать для фиксации частичного СИ особенности рельефа челюстей. Иногда необходимо сделать дистально разрез в форме ласточкина хвоста или отделить слизистонадкостничный лоскут вокруг опорных зубов. Оценив ситуацию, определяют, какие приспособления необходимы для фиксации СИ.

Как показали наши наблюдения, подходящим материалом для снятия оттиска является основная масса из комплекта «Сиэласт-03». По данным В. И. Бессо-

Рис 9. Изготовление ложки и снятие оттиска для частичного СИ. а — размягчение пластинки АКР-П; б —изготовление базиса ложки согласно модели; в — подгонка ложки на операции; д, е — заполнение ложки силиконовым оттискным материалом; ж — снятие оттиска; з — обильное орошение раны.

нова (1983), отечественный силиконовый слепочный материал «Сиэласт-03» не оказывает цитотоксического влияния на клетки, токсического местного и общего действия, а также является индифферентным материалом. На производстве слепочный материал стерилизуют. Для снятия частичного оттиска этого достаточно. При снятии оттиска со всей челюсти отмеренное количество следует упаковать в два герметически запаянных полиэтиленовых мешочка. Чтобы избежать прилипания оттискной массы, во внутренний мешок добавляют каплю глицерина. Стерилизацию проводят 25—30 мин в гамма-камере или с помощью рентгеновского аппарата типа РУМ-7 при мощности дозы 1000 Р/с. После такой стерилизации в течение недели рост микрофлоры не наблюдается. Корригирующая масса для этих целей непригодна из-за сильной текучести и попадания в отверстия костной ткани, из которых она извлекается с большим трудом.

Согласно инструкции, после замешивания основную массу укладывают в ложку. Указательным пальцем создается углубление, что облегчает последующие манипуляции в ране (рис. 9, д, е). Используя пинцет и крючок ложку с эластичной массой вводят в рану, надавливают на ручку, а излишки массы поджимают к опорным зубам. После структуирования слепочной массы оттиск извлекают. При неполном проснятии необходимого участка альвеолярного отростка процедуру повторяют. Для облегчения введения ложки один из лоскутов можно поднимать шелковой лигатурой. После снятия оттиска обязательно тщательное промывание раны фурацилином и изотоническим раствором хлорида натрия Если края оттиска подвижны, то нужно быстротвердеющей пластмассой удлинить края ложки.

На вибростолике из массы «Кристосил-2» или «Сиолит» отливают огнеупорную модель, а также контрольную гипсовую модель. На огнеупорной модели рисуют конструкцию СИ (местоположение головки, ширина ветвей и топография опорных плечей и фиксирующих приспособлений). Используя заготовку аналога головки имплантата, восковые заготовки из комплекта «Воскелит-03», зубной техник моделирует конструкцию СИ Согласно нашей рекомендации, следует проверять местоположение головки имплантата. После литья осуществляются рентгенологический контроль и припасовка имплантата на контрольную модель, покрытую «Изоколом».

или лаком. Ориентируясь на отметки от копировальной бумаги и на повреждения гипса контрольной модели, добиваются множественного контакта конструкции с поверхностью модели. Затем производят отделку СИ.

Через 1 — 12 дней проводят второй этап имплантации. Разрез, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута и введение имплантата надо осуществлять с минимальной травмой ткани. Следует проверять устойчивость конструкции, отношение головки к зубам-антагонистам и параллельность с опорными зубами. При тенденции края лоскута к инвагинации с кромки дополнительно снимают эпителий и особенно тщательно подгоняют лоскут к шейке имплантата. Рану ушивают шелком, но швы не должны располагаться над перекидными элементами конструкции. Назначаются антибиотики. Через неделю швы снимают.

При полной субпериостальной имплантации указанные этапы работы те же (рис. 10). Отличие заключается лишь в величине операционного поля и конструкции имплантата. Имеется тенденция к изготовлению трех частичных СИ и объединению их протезом. Данные предоперационного обследования и жалобы больных должны быть тщательно изучены. Для оценки прикуса необходимо на индивидуальной ложке дополнительно сделать прикусной валик и во время снятия оттиска определить центральную окклюзию. По разработанной методике одновременно с полным СИ изготавливают и каркас протеза. При отслоении, снятии оттиска, планировании конструкции необходимо бережное отношение к нервно-сосудистому пучку, выходящему через подбородочное отверстие. Применение СИ сопряжено с определенным риском, о котором больные должны быть информированы. Важным моментом применения полного СИ является качество работы на всех ее этапах. Допущенные неточности конструкции имплантата невозможно исправить после операции, поэтому остается только корригировать осложнившуюся ситуацию продуманной протезной конструкцией.

Очень важны точность установки полного СИ и его первичная фиксация. Любой перекос конструкции имплантата — это начало развития осложнений. Считается оптимальным моделирование головок в области клыков и вторых моляров. Однако в каждом случае необходимо ориентироваться на углубления челюстной поверхности. Это самые благоприятные места, а перемещение

головки на один зуб не имеет существенного значения Обязательным моментом мы считаем определение первичной фиксации имплантата на первом этапе операции. В дальнейшем это помогает зарисовать наилучший вариант конструкции полного СИ.

Рис. 10. Полный нижнечелюстной СИ.

а - оттиск для изготовления имплантата; б — готовый имплантат и каркас Мостовндного протеза; в - рентгенограмма имплантата. установленного на нижнюю челюсть; г — протез, фиксированный на имплантате.

При наличии зубов-антагонистов необходимо вычислить опорную площадь полного СИ. Для этого мы пользуемся курвиметром. При необходимости делаем дополнительные опорные ленты, чтобы сбалансировать ситуацию. На контрольной модели определяем путь введения полного СИ и добиваемся точной его посадки. Края опорных лент, мешающих этому, убираем. Окончательно имплантат фиксируем после установки каркаса протеза, чтобы потом не возникли напряжения в системе Каркас — имплантат — опорная костная ткань.