коронки и получить качественный край протеза.

Важным моментом является штифтовка смоделированного протеза. Каркас протеза изготовляем беспаечным способом, подробно описанным А. Т. Бусыгиным (1972). По этой технологии предусматривается, что расплавленный металл служит не только для отливки протеза, но и теплоносителем. Добиваясь качественного соеди-

Рис. 47. Изготовление мостовидного протеза с опорой на имплантат.

а— очистка колпачков от окалины; б —установка колпачков на рабочей модели; в — моделирование промежуточной части согласно принятому методу протезирования; г - штифтовка и заполнение колпачков огнеупорным материалом д — мост с амбразурным моделированием фасеток и металлическим литником коронки на головке имплантата.

нения с коронкой и колпачком, штифты следует расположить так, чтобы горячий металл омывал поверхности, подлежащие соединению с промежуточной частью и уходил в депо. В нашей лаборатории роль депо для экономии металла играют пластмассовые аналоги головок имплантатов или штифты, фасетки. При соблюдении технологии выплавления воска, нагрева опоки расплавления металла достигается качественное соединение частей протеза. В таких случаях соответственно поверхностям, контактирующим с расплавленным сплавом на внутренней поверхности коронок, просматриваются микрочастицы застывшего металла. Чтобы предотвратить попадание металла на внутреннюю поверхность.

крснк и колпачков, последние предварительно заполняют массой «Кристосил-2» или «Сиолит». Если на головке имплантата моделируется сплошная металлическая коронщ то, чтобы предупредить смещение колпачка после выплавки воска, вводим в огнеупорную массу куаж проволоки. В тех случаях, когда коронки имеют малые размеры, для достижения хорошего соединения на местах моделирования накладки делаем насечки колесовидным бором, через которые всегда проникает расплавленный металл. С внутренней стороны коронки, перед тем как залить огнеупорный материал, на места жиж наносим тонкий слой воска.

Анизотропное армирование пластмассы исследовала Л.А. Елизарова (1970), доказавшая простоту и перспективность этого способа. Однако работать со стеклотканью при изготовлении сложных протезов не совсем удобно. Мы производим армирование пластмассы изотропно, т. е. распределяем стекловолокна равномерно по всей массе. Для увеличения прочности и улучшения эстетического вида протезов в пластмассу Синма добавляем до 10 % (от массы порошка) мелко нарезанного стекловолокна. Для исключения пор в пластмассе необходимо тщательно перемешивать массу до тех пор, пока волокна равномерно не распределятся ("растают"). Особенностью применения стекловолокна является повышенная прозрачность полимеризованной пластмассы, что увеличивает сходство с естественными зубами. Сероватый оттенок пластмассы можно корригировать, добавляя «Сниму» 16-го цвета.

Бруклинский мост можно изготовить из нержавеющей стали или КХС, применяя беспаечный способ соединения либо лазерную сварку. В бруклинском мосте различают следующие конструктивные элементы: опорные коронки, сочленение, промежуточную часть, балку, седло (см. рис. 49,а). Опорные коронки могут быть штампованными, цельнолитыми, комбинированными, телескопическими. Их можно накладывать на отечественные зубы, культевые вкладки и головки имплантатов. Количество опор должно быть не менее двух. Если опорные зубы ослаблены, то их соединяют в блоки, которые при двусторонних дефектах соединяют скобой. Крайняя коронка должна быть достаточно прочной, так как от нее начинается сочленение. Мы монтируем сочленение из двух П-образных пластмассовых заготовок, применяемых при моделировании (размер каждой плас-.

тины 4,8X4X0,9 мм). Ось изготавливаем из ортодонтической проволоки диаметром 1 —1,2 мм. При выпких коронках, когда сбивать протез трудно и рискованно ось в сочленении делаем съемной по разработанной нами методике следующим образом.

Между стальными брусьями высотой 5 мм с каналом соответствующим диаметру оси, вставляем кусочек ортодонтической проволоки длиной 5 — 7 мм. Ударами зуботехнического молотка на одном конце формируем шляпку, а противоположный конец оси делаем шершавым. В собранный бруклинский мост с оральной скрины вставляем изготовленную ось, шляпку которой утопляем в углублении протеза. По принятой технологии моделируем и полимеризуем пластмассовую облицовку. Если опорная часть бруклинского моста изготовлена из металлокерамики и зафиксирована цементом, то рекомендуется пробное ношение дистальной части в течение 2—3 дней для выяснения возможных неточностей. В таком случае ось мы делаем длиннее на 2 мм, а ее концы с двух сторон сошлифовываем прорезным диском до превращения в пластинку, которую после введения загибаем. После коррекции дистальную часть протеза фиксируем на оси описанным выше способом.Если опорные коронки телескопические, то ось в сочленении можно делать и на заклепку, поскольку сбивание протеза не представляет труда. Опорные коронки фиксируем на цемент, а если . нужна перебазировка седла, то тонким фиссурным бором высвобождаем из пластмассы шероховатый кончик оси и после удаления последней разбираем мост. После перебазировки вновь собираем мост, а конец оси в пластмассе фиксируем «Арилоксидом ».

Промежуточную часть моделируем так же, как в любом мостовидном протезе. Жевательная поверхность может быть металлической, пластмассовой или комбинированной. Количество зубов зависит от антагонистов, типа жевания, длины дефекта и резервных возможностей опорных зубов. Пластинки П-образной части, отлитые вместе с промежуточной частью, имеют закругления угла, обращенного в сторону десны. Это обеспечивает микроповорот по оси сочленения и исключает рычагообразный вывих опорных зубов (см. рис. 4б,а,б). Таким образом, седло всегда находится в контакте с десной и между ними не попадает пища.

Промежуточную часть и седло соединяем балкой.

В зависимости от ситуации в полости рта седло моделируем в наиболее благоприятном месте для обеспечения оптимальных гигиенических условий. Меняя длину промежуточной части и балки, определяем оптимальную нагрузку на опорные зубы и десну. Балку диаметром 2,5—3 мм моделируем параллельно десне на расстоянии 3—4 мм от нее. Под углом 45° она переходит в центр седла. Седло является дистальной опорой бруклинского моста. Оно состоит из металлической сетки и пластмассового покрытия с опорной площадью не более 1 см

и плавным переходом края на десну. Общая толщина седла 1,5—2 мм. Полировка поверхности должна быть идеальной.

Применение временных протезов цм зубной имплантации.

Временные протезы используются с целью успешно завершить после операции имплантации изготовление дорогостоящих постоянных протезов. Временные протезы должны защищать послеоперационную рану, исключить травматизацию в стороны на имплантат и в то же время передавать ему минимальную нагрузку в вертикальном направлении.

Естественно, что во фронтальном отделе следует устанавливать пластмассовые временные протезы, а в области жевательных зубов — металлические. Однако надо иметь в виду, что поломка пластмассовых протезов может осложнить ситуацию, о чем необходимо предупредить больного. Если по объективным причинам планируют оставить временные передние протезы более чем на 1—3 мес, то необходимо армировать их ортодонтичесчкой проволокой или стекловолокном.

По данным А. Т. Титовой (1964) и В. Н. Ралло (1977), на 16-е сутки после кортикотомии начинаются к 25-м суткам полностью развиваются репаративные процессы. В указанном периоде не должны иметь место травмирующие моменты в вестибулооральном направлении. К этому времени необходимо установить временные или постоянные протезы. Всем больным рекомендуется до полугода не принимать твердой пищи. Не следует жевать только на одной стороне. При реконструкции обоих зубных рядов с использованием имплантатов надо делать временные протезы, чтобы не вызвать осложнений со стороны височно-нижнече-.

люстного сустава, особенно если необходимо поднять прикус на другую высоту. Фиксация временных протезов требует аккуратности, поскольку может стать пусковым механизмом осложнения.

После операции имплантации возможна нагрузка на имплантат: 1) стоящий под слизисто-надкостничным лоскутом; 2) свободно стоящий без нагрузки; 3) свободно стоящий с нагрузкой; 4) шинированный.

1.

Инкорпорирование имплантатов в костную ткань происходит в неадекватных функционированию условиях. Имплантат ставится под нагрузку по истечении 3—4 мес. Больной носит временный съемный протез. Эта методика ОИ понемногу находит применение не только в стоматологии, то также в отоларингологии и офтальмологии.

2.

После операции имплантации в полости рта остается только площадка с резьбой или винтом для крепления головки или протеза. Имплантат не испытывает нагрузки и нет необходимости в установке временных протезов.

3.

Имплантируемая часть имплантата и головка составляют единое целое, и сразу после операции он получает небольшую нагрузку. Согласно применяемой нами методике, к концу 3-й недели целесообразно установить постоянные протезы, которые вначале выполняют скорее шинирующую, чем жевательную, функцию.

К концу 3-й недели полностью развиваются остеорепаративные процессы, поэтому должны исключаться боковые травмирующие воздействия окружающих тканей наиболее опасные для имплантата. Необходимость применения временных протезов отпадает, кроме исключительных ситуаций. В первые месяцы больным рекомендуется принимать только мягкую пищу.

4.

По мнению С. Giro (1974), L. Linkow (1968),.

С. Babbush (1977), Е. Brinkmann (1978), A. Dapeci.

(1985), временные протезы должны быть изготовлены до операции и фиксироваться сразу после нее.

Временные протезы ставят в зависимости от клинической ситуации. При больших дефектах зубных рядов приходится выполнять двойную зубопротезную работу.

В связи с загруженностью ортопедических кабинетов изготовление временных протезов всем больным не представляется возможным и необходимым. Мы считаем наиболее рациональным вводить имплантат в то место, где имеются наилучшие условия для его функцио-.

нирования, а временный протез делать после введения имплантата.

Основываясь на нашем опыте по имплантации, мы остановили следующие показания к применению временнж протезов: 1) подвижность имплантата после операции 2) откол части стенки альвеолярного отростка;.

3) подвижность имплантата, появившаяся через 2 нед;.

4) гипертонус языка и подъязычных тканей; 5) заживлениз раны вторичным натяжением; 6) перед протезированием фарфоровыми, металлокерамическими, золотыми протезами; 7) при отсрочке протезирования и для фиксации высоты прикуса. В остальных случаях после имплантации сразу показано изготовление постоянных протезов.

При большом объеме работ, после того как сняты все протезы и сошлифованы опорные зубы, необходимо сделать протезы, фиксирующие заданную высоту прикуса и исключающие травму введенного имплантата. Дгн сохранения высоты прикуса можно использовать также и старые протезы.

За все время работы нам пришлось 6 раз установить удлиненные колпачки после имплантации на нижней челюсти из-за травмирования мягких тканей краем головки имплантата.

Вопрос о конструкции временных протезов решается в каждом случае индивидуально. Так, при дефекте зубного ряда во фронтальном отделе протез может быть изготовлен из пластмассы. В области жевательных зубов предпочтительнее использовать металлические протезы, а в области премоляров — заготовки для составных временных протезов. Выбор цементирующего материала зависит от длительности использования временного протеза.

Для фиксации протеза на срок до 1 мес и при наличии хорошей ретенции рекомендуется применять дентин. Для снятия протезов в этих случаях очень удобен хорошо известный простейший коронкосниматель. Это стальной прут диаметром 4 мм и длиной 25 см, один конец которого загнут под углом 90° и заострен, а другой имеет вид болта. По пруту свободно холит грузик массой около 50 г. Зацепив крючком за край коронки или колпачка, постукивая грузиком, аккуратно аиуют мост. Такой протезосниматель исключает сильный ударный толчок на имплантат. Если планируют протезирование через 3—4 мес, то протезы фиксируют

Рис. 48. Конструкции временных протезов.

а —паяный металлический; б — составной металлический; в — пластмассовый армированный стекловолокном; г — пластмассовый, армированный ортодонтической проволокой.

«Висфатом» или «Виноксолом». Приступая к окончательному протезированию, коронки и колпачки разрезают вулканитным диском, а края — борами турбинной бормашины. Линия разреза обычно идет от середины жзвательной поверхности до края коронки или колпачка, но обязательно на обеих опорах с противоположных сторон. Между этапами изготовления постоянных протезов временные протезы фиксируют «Виноксолом» ии дентинным порошком с супергипсом в соотношении 1:1, замешанным на воде.

Любой временный протез должен не только обеспечивать фиксацию имплантата, но и не препятствовать проведению гигиенических процедур.

После того как протезирование золотом, фарфором металлокерамикой спланировано, но нет уверенности в успехе имплантации, изготавливают временные протезы. Больного предупреждают, что в случае поломки или расцементирования протеза необходимо сразу же явиться к врачу.

Наш клинический опыт свидетельствует о том, что только 90 из 779 (11,5 %) больным потребовались временные протезы (табл. 5). Установленные показания к применению временных протезов надо считать обоснованными. Если задержаться с установкой этих протезов, то может возникнуть неконтролируемая ситуация. Изготовление и фиксация временного протеза, т. е.

оказание первой послеоперационной помощи,— долг каждого врача. Хотелось бы дать несколько практических рекомендаций и технологических советов по их применению.

Временный протез можно изготовить сразу после операции в экстренном порядке. На опорный зуб и головку имплантата мы аккуратно надеваем коффердам. Из гарнитура подбираем соответствующие зубы, которые подгоняем к опорам. Поверхности промежуточного пластмассового зуба делаем шершавыми. Замешиваем пластмассу «Акрилоксид», в порошок которого добавляем около 10 % стекловолокна (рис. 48, в) и изготавливаем валик, который обжимаем к опорам. К валику, смочив поверхность мономером, подгоняем пластмассовые зубы из гарнитура, выжидаем не более 30 с, после чего осторожно шпателем снимаем протез. Опорный зуб и головку имплантата смазываем вазелином, надеваем временный протез, просим больного стиснуть зубы. Снимаем мостовидный протез и помещаем его в горячую воду на 3 — 5 мин. После полимеризации проверяем точность посадки, соотношение с антагонистами, снимаем слой пластмассы, чтобы между промежуточной частью и слизистой оболочкой образовался промежуток в 3 мм. Обрабатываем протез резинкой, полируем и фиксируем на опоры дентином пастообразной консистенции. Через 5 мин снимаем излишки дентина и коффердам.

При необходимости во временном протезе большей протяженности могут быть применены заранее изготовленные заготовки, состоящие из колпачка, на которых по периметру припаяна ортодонтическая проволока диаметром 0,8 мм, свободный конец которой сплюснут. После операции накладывают коффердам, припасовывают заготовку к головке имплантата, а свободный конец проволоки изгибают вокруг зуба (рис. 48,г). Из самотвердеющей пластмассы армированной со стекловолокном, формируют валик. Поверхность заготовки смачивают мономером и заполняют заготовку пластмассой. Антагонисты смазывают вазелином, после чего просят больного сомкнуть зубы. Через минуту снимают протез, смазывают вазелином опоры, проверяют качество посадки мостовидного протеза. Протез обрабатывают, полируют и укрепляют дентином.

При подвижности имплантата, когда нужна жесткая фиксация, металлический протез может быть изготовлен двумя способами.

Т а б л и ц а.

Применение временных протезов после имплантации

По первому способу, надев коффердам сразу после операции, припасовывают колпачок и коронки на спорные зубы. Слепок снимают массой «Стомальгин», тж чего отливают комбинированную модель. В лаборатории припасовывают стальной кружок толщиной 2,5-3 мм, делают пайку или лазерную сварку и полировку временного протеза (рис. 48,а). Обычно на это уходит не более 50 мин. Протез укрепляют цементом Висфат.

При втором способе (рис. 48,б) заранее подготавливают коронку с припаянной к ней трубкой. Трубкаэто игла диаметром 2,5 мм от системы для внутривенного вливания. К колпачку припаивают кусок ортодонтической проволоки диаметром 1,9 мм и длиной около 15 мм. После операции, надев коффердам, припасовывают к> ронку, затем колпачок. Трубку и ортодонтическую проволоку обрезают с таким расчетом, чтобы проволока в составленном виде зашла на глубину 5 — 8 мм. Коронку, колпачок и трубку временного составного моста заполняют цементом, после чего мост быстро собирают и фиксируют. Таким образом, временный протез мсжзг быть изготовлен без снятия оттиска.

После субпериостальной имплантации, когда окончательное протезирование по каким-либо причинам задерживается, на головке имплантата с помощью дентина укрепляют металлическую провизорную коронку. Коронка имеет низко расположенный экватор. Она защищает десну пришеечной части, которая весьма уязвима при субпериостальной имплантации.

Нужно подчеркнуть, что более широко временные протезы могут применять только начинающие специалисты.