Комбинированые протезы,Лабораторные этапы, Планирование и конструирование, Вантовые протезы, Эстетика непрямой реставрации

 восстановления разрушенной коронковой части зуба можно разделить на:

• одномоментную реставрацию (реконструкцию) дефекта коронковой части зуба: выполняется в полости рта непосредственно на армирующем анкерном штифте (стекловолоконном, например Glassix, «Nordin» или углепласти-ковым, например, C-post Bisco) с применением гелиокомпозита, или сэндвич-техники;

• двухэтапную штифтовую методику в полости рта: армирование корневой части осуществляется анкерным штифтом с восстановлением культевой части зуба. После этого снимается оттиск, на основании которого в лаборатории изготавливается коронка, которой окончательно восстанавливается дефект;

• альтернативный метод - двух-этапную вкладочную методику: в полости рта изготавливается вы-гораемая модель цельнолитой культевой штифтовой вкладки или при некоторых клинических условиях снимается оттиск канала корневой части зуба.

Далее в лаборатории изготавливается цельнолитая культевая штифтовая вкладка, а на основании рабочего оттиска изготавливается коронка, которой после фиксации штифтовой вкладки в корневом канале окончательно восстанавливается дефект.

Армирующие конструкции Армирующие штифты делятся на цилиндрические и резьбовые (screw-post). В свою очередь, цельнолитые культевые штифтовые вкладки (ЦКВ) делятся на разборные и неразборные.

Анкерные штифты весьма часто используются врачами-стоматологами, но нередки случаи чрезмерного расширения показаний к их применению.

Так, штифты различной модификации, например SDI screw-post, предназначенные для армирования зуба после эн-додонтического лечения с сохранившейся коронковой частью, применяются для восстановления культевой части зуба при разрушении коронки более, чем на 50%. Необходимо помнить, что армирующий штифт должен быть соответствующего вида, иметь оптимальный диаметр и длину. Требования к корню

1. 2/3 корневого канала корня зуба должны быть ровными.

2. Толщина стенки корневого канала должна быть равна диаметру штифта или больше.

3. Корневой канал должен иметь круглое поперечное сечение, без зон резорбции дентина.

4. При использовании screw-post в корневом канале необходимо нарезать резьбовой ход.

5. Соотношение коронковой части армирующего штифта к внутрикорневой части должно быть в пределах 1:2 - 1:3.

частях.

В поперечнике корневой канал часто имеет форму овала и чтобы использовать армирующий штифт нужно обработать стенки корневого канала в зоне минимального диаметра до состояния, когда в любой радиали корневой канал будет иметь постоянный диаметр, что чаще всего приводит к чрезмерному истончению стенок корневого канала и даже к боковой перфорации.

Существуют методики создания круглой формы поперечного сечения корневого канала, смысл которых сводится к заполнению (например, жидкотекучим композитом) пустот вокруг аналога штифта в зоне максимального диаметра корневого канала.

Этот метод используется только с применением стекловолоконного штифта и не гарантирует создания прочной армирующей конструкции (таблица 1).

В большинстве случаев лучшим методом армирования корня и восстановления культевой части зуба является изготовление цельнолитой культевой штифтовой вкладки.

• Быстрота выполнения, за один визит

• Сохраняется максимальный объем зубных тканей

• Низкая себестоимость

Таблица 1. Сравнительные характеристики стандартных армирующих конструкций и цельнолитых культевых штифтовых вкладок

• Культевая вкладка - единая блочная восстанавливающая конструкция

• Максимальная ретенция за счет повторения внутри-корневой частью вкладки анатомии корневого канала

• Минимальная расклинивающая нагрузка на корень

• Возможность применения как с круглым диаметром корневого канала, так и с овальной формой

• Надежное армирование корня зуба и восстановление культевой части зуба при полном разрушении коронковой части зуба

• Высокая стоимость

• Необходимость минимум двух визитов на корень зуба, опасность продольного перелома корня зуба

• К изготовлению конструкции подключается зуботехническая лаборатория Отрицательные свойства

• Наличие двух составляющих с разными физическими свойствами (штифт и культевая пломба)

• Высокая несбалансированная стрессовая нагрузка на корень зуба, опасность продольного перелома корня зуба

• Ограниченное применение с корневыми каналами овального поперечного сечения

• Низкая прочность при полном разрушении коронковой части зуба

Рис. 1. Схема корня разрушенного зуба

6. Апикальная часть корневой пломбы должна быть не менее 3-5 мм. 7. Армирующий штифт должен с минимальным зазором входить в канал, что обеспечивает минимальное количество фиксирующего материала.

Реальные клинические условия зачастую не совпадают с указанными требованиями (рис. 1). Корневой канал нередко имеет крутые изгибы в устьевой и средней

Цельнолитые вкладки Существуют прямой и непрямой методы изготовления цельнолитой культевой штифтовой вкладки. При прямом методе аналог вкладки моделируется прямо в полости рта, при непрямом методе врач стоматолог-ортопед передает оттиски зубных рядов с четко прос-нятым корневым каналом в лабораторию и уже на гипсовой модели зубной техник моделирует аналог вкладки и затем переводит его в металл.

До недавнего времени непрямой метод применялся гораздо чаще в связи с тем, что материалом для моделирования аналога вкладки был воск, а извлечь восковую конструкцию из разрушенного зуба в полости рта и передать аналог вкладки в лабораторию, не деформировав его, было весьма проблематично.

С появлением гипоаллерген-ных, беззольных моделировочных пластмасс точность изготовления вкладок резко повысилась, т.к. стало возможным моделировать аналог вкладки непосредственно в полости рта, извлекать аналог и передавать в лабораторию без деформаций даже сложносостав-ные разборные вкладки на моляры.

Мы в нашей повседневной практике изготавливаем цельнолитые культевые штифтовые вкладки, применяя прямой метод моделирования аналога вкладки, используя для этих целей GC Pattern Resin (GC, Япония).

Показанием к применению цельнолитых культевых вкладок является армирование корневой системы зуба после эндодонтическо-го лечения и восстановление культевой части разрушенного зуба с целью последующего протезирования одиночными коронками и мостовидными протезами:

1. Зубы со значительным разрушением коронковой части -более 50%, резцы, клыки, пре-моляры и моляры.

2. Зубы, корневые каналы которых имеют овальную, листовидную, треугольную и другую

отличную от круглой форму в плоскости поперечного среза.

3. Зубы со значительным разрушением коронковой части, где наблюдается отклонение центральной оси коронковой части от корневой более 5°, но не более 15°.

4. Зубы фронтальной группы, требующие армирования и восстановления коронковой части, при глубоком резцовом перекрытии (глубокий прикус).

Требования к корню при изготовлении цельнолитой культевой штифтовой вкладки (рис. 2):

1. Корень должен быть устойчив, иметь достаточную длину - не менее 16 мм.

2. Соотношение будущей культе-вой части вкладки к длине корня должно быть минимум 1:1,5 и стремиться к 1:2 - 1:3.

3. Стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом и имеют достаточную толщину - не менее 1,5 мм.

4. Минимум 16 мм корня (устьевой и средней трети) должны быть прямыми, однокорневые и многокорневые зубы соответственно - минимум 10 мм.

5. Апикальнальная часть корня на 3-5 мм тщательно обтури-рована.

6. Отсутствие резорбции альвеолярной костной ткани, здоровый пародонт или отсутствие острого течения воспалительного процесса пародонта.

При отсутствии параллельности продольных осей культевой и штифтовой части вкладки и имеющейся подвижности более первой степени корень не может использоваться под цельнолитую культевую штифтовую вкладку.

В своей повседневной практике при необходимости армировать разрушенный зуб и восстановить культевую часть с целью дальнейшего протезирования коронками, в 70-80% случаев мы используем культевые вкладки.

Чаще всего в нашей клинике применяется прямой метод изготовления ЦКВ. Мы считаем, что именно прямой метод дает возможность изготовить вкладку наиболее точно.

Качество конечного результата применения данного метода может гарантировать только использование беззольных пластмасс, например GC Pattern Resin (GC, Япония), и ни в коем случае не моделировочного воска.

В нашей практике именно GC Pattern Resin позволил нам в свое время вернуться к ЦКВ и практически отказаться от применения армирующих штифтов.

Методика изготовления ЦКВ

После контроля качества эндо-донтического лечения по рентгеновскому снимку мы определяем допустимую длину внутрикорне-вой части культевой вкладки, апикальная часть корневого канала на 3-5 мм должна оставаться обтурированной гуттаперчей.

На установленную глубину корневой канал освобождается от корневой пломбы, стенки корневого канала обрабатываются слегка на конус, избегая чрезмерного расширения.

Минимальный диаметр штифтовой части ЦКВ должен составлять 1,5 мм. Толщина стенок корневого канала, как говорилось выше, остается минимум 1,5 мм.

Существующие поднутрения стенок корневого канала в верхней трети обрабатываются параллельно основному каналу, снимаются нависающие края. Это способствует повышению устойчивости вкладки к ротации в дальнейшем.

Если осталось хотя бы незначительное количество твердых тканей зуба выше уровня маргинальной десны, то можно сформировать на твердых тканях корня уступ под 90° (рис. 3).

Рис. 2. Схематическое изображение вкладки в корневом канале, соотношение вкладки к корню

Рис. 4. Схема соотношения коронки к вкладке с корнем, опора коронки на уступ корня

Рис. 5. Схема соотношения коронки к корню зуба, с перекрытием уступа

считаем допустимым перенести часть уступа на вкладку. Такой искусственно сформированный уступ должен занимать не более 1/4 всего периметра уступа.

Протезировать такой корень лучше металлокерамической коронкой с уступом под 90° и скосом края уступа 35-45°, или с уступом 135° и поддесневой гирляндой (рис. 5). Далее подбирается и, если нужно, дорабатывается стандартный беззольный штифт (рис. 6). Поверхность корня зуба покрывается изолирующим материалом, таким как GC Cocoa Butter.

Беззольный штифт при помощи кисточки покрывается GC Pattern Resin (также GC Pattern Resin вносится в корневой канал кисточкой или аппликатором) и вводится в корневой канал (рис. 7-8). Металлическим штопфером уплотняем еще не застывший GC Pattern Resin, излишки удаляются.

Рабочее время материала порядка 2 минут, чего при наличии определенных навыков достаточно для выполнения вышеописанных манипуляций (рис. 10). Если ЦКВ имеет сложную конфигурацию, рекомендуется перед моделировкой культевой части несколько раз в процессе застывания беззольной пластмассы извлечь и установить назад аналог штифта.

Если на аналоге вкладки имеются суперконтакты, которые мешают свободной посадке штифта, лучше их пришлифовать на пластмассе. Это позволит избежать проблем в процессе припасовки готовой металлической конструкции. Следующий этап - моделировка культевой части (рис. 11). Для этих целей хорошо подходят эластичные колпачки для реставрации культи зуба на армирующих штифтах или же при помощи GC Pattern Resin на оставшейся части коронки зуба формируется валик.

После полимеризации GC Pattern Resin проводится обработка культи вкладки прямо в полости рта, что весьма удобно (рис. 12-13). При сохранившейся шейке зуба можно создать уступ на уровне десневого края или оставить эту манипуляцию на момент фиксации готовой вкладки.

Рис. 14-15. Аналог ЦКВ из GC Patern Resin и оттиск Рис. 16-17. Вид ЦКВ после примерки в полости рта Рис. 18-19. Варианты многокорневых разборных ЦКВ Рис. 20-21. Многокорневая разборная ЦКВ, вид на гипсовой модели, составные части

После обработки культевой части вкладки ЦКВ осторожно извлекается из полости корня зуба, дорабатывается фрезами, примеряется еще раз, после чего снимаются оттиски.

Для этих целей мы предпочитаем использовать оттискную массу GC Exaflex Putty в сочетании с GC Examix NDS.

Оттиски вместе с аналогом культевой вкладки (рис. 14-15) передаются в лабораторию, где уже на гипсовой модели техник может проверить и откорректировать высоту культи, угол наклона поверхностей (рис. 16-17).

Если вкладка многокорневая (рис. 18-19), то техник просто отливает по отдельности фрагменты конструкции и проводит припасовку на собираемость (рис. 20-21).

Полость корня зуба обязательно промывается гипохлоритом натрия и высушивается, полость корневого канала мы заполняем гид-роксидом кальция и герметично закрываем временной пломбой, желательно из специального цемента.

Мы применяем для этих целей GC Triage (GC, Япония) -СИЦ с особыми свойствами розового или белого цвета с высоким фторовыделением, одним из показаний для применения которого является временное пломбирование на этапах лечения (рис. 22).

Также в случае изготовления ЦКВ на разрушенных резцах и клыках мы применяем временные пластмассовые штифтовые зубы.

Заранее в лаборатории заказывается временная пластмассовая коронка (рис. 24), после снятия оттиска с вкладкой мы повторно обрабатываем поверхность корня GC Cocoa Butter и при помощи GC Revotek LC (рис. 23) с беззольным штифтом адаптируем временную коронку к корню зуба.

GC Revotek LC - это специальный гелиоком-позит для изготовления временных конструкций как в клинике, так и в лаборатории. Полученную конструкцию обрабатываем фрезами, полируем и фиксируем в полости зуба на временный цемент GC Freegenol (рис. 25).

Во время следующего визита временная конструкция, пломба или GC Triage при помощи ультразвукового наконечника удаляются.

Готовая цельнолитая культевая штифтовая вкладка примеряется, как правило, без затруднений и фиксируется в полости корня.

Для этих целей мы используем усиленные композитом стеклоионо-мерные цементы GC Fuji Plus или GC FujiCem, обязательно применяется специальный кондиционер для дентина - GC Fuji Plus Conditioner, что значительно увеличивает прочность фиксации.

Важно отметить, что это правило распространяется и на совместное применение GC FujiCem и GC Fuji Plus Conditioner.

Рис. 30. Этапы изготовления цельнолитой разборной культовой штифтовой вкладки прямым методом при помощи GC Pattern Resin

Клинические примеры Клинический пример №1.

Разрушение коронковой части зуба 46, 80% обьема. Зуб эндо-донтически пролечен, подготовлен к протезированию цельнолитой культевой штифтовой вкладкой с целью дальнейшего покрытия МК-коронкой.

Клинический пример №2. ЦКВ изготовлена на корне разрушенного зуба 25 с целью дальнейшего протезирования металло-керамической коронкой.

Клинический пример №3. Зуб 15 после удаления нефункциональной штампованной коронки, разрушение коронковой части зуба 70%.

Зуб эндодонтически пролечен, подготовлен к протезированию ЦКВ с целью дальнейшего протезирования МК-коронкой.

Клинический пример №4. Перелом обширной композитной реставрации коронковой части зуба 22, деформированный screw-post.

Клинический пример №5. Полное разрушение коронковой части зубов 11 и 22, radix.