НАУЧНАЯ ОБОСНОВАННОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ.

Рациональность применения цельнокерамических реставраций.

Один из первых вопросов, которые хотелось бы рассмотреть, это почему в последнее время для эстетической реставрации врачи все чаще выбирают цельнокерамические, а не металлокерамические конструкции? Металлокерамика впервые появилась на рынке более 40 лет назад и с тех пор прекрасно зарекомендовала себя благодаря уже проверенному на сегодняшний день длительному сроку службы, высокой износостойкости и не слишком сложной технике изготовления и фиксации. Однако с точки зрения эстетики металлокерамические конструкции недостаточно удовлетворяют современным требованиям из-за просвечивания металла через облицовку в пришееч-ной области. Еще одним недостатком является наличие металлического каркаса в полости рта, что неизбежно приведет к появлению продуктов коррозии, также не исключены аллергические реакции на компоненты сплава. Выявление этих недостатков послужило стимулом к созданию безметалловых систем, превосходящих металлокерамику по своим эстетическим качествам и биосовместимости. Так как основным фактором, влияющим на эстетику зубного ряда, особенно во фронтальном отделе, является прохождение света через ткани зуба, для подтверждения рациональности применения безметалловых систем проведем их сравнение с металлокерамикой по этому параметру.

Естественный внешний вид зуба зависит от совокупности сложных процессов, происходящих при прохождении света через ткани и взаимодействии с ними. Эти процессы описаны множеством понятий: рефлексия, трансмиссия, диффузия, флюоресценция, опалесценция и иридисценция (переливчатость, изменение цвета при изменении угла наклона); подробнее на них остановимся в главе 4. В этой же главе ограничимся кратким объяснением конечного эффекта в результате синтеза всех этих процессов. Итак, свет проходит через зуб двумя путями: через корень и ткани пародонта и через коронку. Именно благодаря второму пути зубы имеют тот естественный вид, который мы наблюдаем в полости рта (рис. 3.1 и 3.2). Естественность и индивидуальность натуральных зубов обеспечивается беспрепятственным прохождением света через эти структуры, поэтому в идеале искусственный зуб должен полностью имитировать оба пути прохождения потока света (рис. 3.3).

Обратимся к иллюстрации этого явления на примере натурального зуба, зуба, покрытого цельнокерамической и металлокерамической коронками (рис. 3.4—3.6). На примере натурального зуба, который является образцом для подражания, рассмотрим проходящие потоки света: свет, проходящий со стороны периодонта и корня, имеет синий цвет, тогда как свет, проходящий через коронку, имеет красный цвет, оба цвета свободно смешиваются, благодаря тому, что оптические возможности тканей натурального зуба использованы на 100% (рис. 3.7).

При установке металлокерамической коронки металлический каркас блокирует оптические возможности натуральных тканей зуба, так как полностью их закрывает, т.е. около 90% будущей искусственной коронки не участвует в светопроведении.

В результате остается только довольно тонкий слой облицовки, около 10% от всей коронки, который продолжает участвовать в проведении света (рис. 3.8). И хотя нет ничего невозможного, но имитировать проведение света для всей коронки, имея только 10% поверхности, реально обладающей этим свойством, довольно сложная задача для техника. Керамисты стараются ре-

Рис. 3.7. Прохождение света через натуральный зуб: свет, проходящий через корень (синий), свободно смешивается со светом, проходящим через коронку (красный).

Рис. 3.8. Зуб, покрытый металлокерамической коронкой: металл полностью блокирует свет, проходящий через корень (синий). Свет, проходящий через коронку, ограничивается тонким слоем облицовки (красный).

шить ее, накладывая слои облицовки в определенной последовательности, что требует хороших навыков и наличия художественных способностей. Если добиться этого не удается, коронка смотрится искусственно и тускло, а по десневому краю может присутствовать тень или серый ободок.

С изобретением безметалловых систем для изготовления коронок эта проблема была решена, так как оптические свойства керамики близки к тканям натурального зуба, поэтому свет при прохождении через такую коронку использует 100% поверхности искусственной коронки и подлежащих тканей зуба (рис. 3.9). Это обеспечивает цельнокерамическим реставрациям естественный вид настолько, что порой они неот-

Рис. 3.9. Зуб, покрытый цельнокерамической коронкой: свет, проходящий через корень (синий), и свет, проходящий через коронку (красный), могут свободно смешиваться (красный), полностью имитируя натуральный зуб, особенно в пришеече-ной области.

личимы в полости рта от натуральных зубов. Оптические свойства керамики дают возможность керамистам создавать эстетичные реставрации без необходимости имитации прохождения света с помощью одной только облицовки. То же самое относится и к керамическим штифтам по сравнению с металлическими, препятствующими естественному прохождению света.

Физические и механические свойства керамики.

Свойства керамических масс обусловлены их составом. Одним из важнейших качеств керамики является эстетичность, обусловленная оптическими свойствами материала, за которые отвечает содержание стекла; так, высокое содержание стекла улучшает оптические свойства, однако ухудшает механические (например, полевошпатная или стеклокерамика, упрочненная лейцитом). Керамика с низким содержанием стекла, напротив, обладает лучшими механическими свойствами, но меньшей светопроницаемостью (например, спеченные оксид алюминия и циркония). Несмотря на важность эстетичного вида керамики, функционирование в условиях полости рта невозможно без адекватных механических свойств. Керамика должна обладать прочностью (на изгиб, на излом), долговечностью (устойчивость к трещинообразованию), биосовместимостью, а также уменьшать стирание зубов-антагонистов. Несмотря на множество характеристик, для удобства составления и реализации лабораторного протокола по изготовлению реставрации удобно пользоваться каким-либо одним, наиболее значимым показателем, например, линейным коэффициентом термического расширения.

Существует множество различных видов керамики, которые будут подробно рассмотрены в следующих главах, здесь же приведены наиболее обшие характеристики. Благодаря высокой биосовместимости аллергические реакции на керамику являются чрезвычайно редким явлением, в отличие от металлокерамических реставраций

. Керамические реставрации обладают цветос-тойкостью и не способствуют скоплению микробного налета

. Недостатком полево-шпатной керамики, появившейся одной из первых, является значительная твердость, что способствует усилению стирания зубов-антагонистов до 230 мкм в год

, по сравнению с физиологическим стиранием при контакте эмаль—эмаль, составляющем 60 мкм в год. Наименьшее стирание наблюдается при установке золотой реставрации (9 мкм в год). Новые низкотемпературные керамические массы показали годовой уровень стираемости, сопоставимый с физиологическими 60 мкм.

Однослойные и двуслойные безметалловые системы.

Хрупкость и относительно небольшая прочность на излом в той или иной степени выраженности яатяется недостатком любой керамики, начиная с полевошпатной и заканчивая новейшей из оксида циркония, это значительно снижает долговечность керамических реставраций. Для долгосрочного функционирования в полости рта керамике необходима адекватная поддержка, в противном случае неизбежны трещины и сколы керамических реставраций под действием жевательной нагрузки. Было предложено два способа обеспечения поддержки, первый - это поддержка собственно тканями зуба, второе — это поддержание менее прочной керамической облицовки с помощью каркаса из более прочной керамики. В различных безметалловых системах применяется как первый, так и второй способ. Системы, в которых поддержкой становятся ткани зуба, называются однослойные, а системы, где поддержку обеспечивает каркас, двуслойные.

В однослойных системах поддержка обеспечивается фиксацией реставрации с помощью силанта и бонда, благодаря чему ткани зуба и реставрация становятся единым комплексом, передающим нагрузку на периодонт. Методика фиксации заключается в следующем: керамика протравливается плавиковой кислотой, после чего покрывается силантом и фиксируется к тканям зуба с помощью дентинового бонд-агента и подходящего полимерного цемента для фиксации. Керамические массы, восприимчивые к травлению плавиковой кислотой, являются разновидностями силикатной керамики, например, полево-шпатная или прессованная. До появления силанта большинство неудач при фиксации керамических виниров были связаны с недостаточной адгезией к тканям зуба. С появлением силанта эта проблема была решена, так как он обеспечивает формирование химической связи между протравленной керамикой и подлежащими тканями зуба, создавая герметичное сцепление между этими различными по природе материалами (рис. 3.10).

Что касается двуслойных систем, то прообразом их создания послужила традиционная металлокерамическая реставрация, где роль каркаса выполнял металлический колпачок. Для улучшения эстетики было предложено заменить металлический колпачок на каркас из высокопрочной керамики, например, оксид алюминия или циркония, это устраняет необходимость поддержки керамики тканями зуба. Большинство современных керамических систем являются двуслойными (рис. 3.11). При фиксации таких реставраций нет необходимости в применении плавиковой кислоты и силанта, однако применение бонд-агента все же желательно, а формирование химической связи, подобной той, что возникает при применении силанта с силикатной керамикой, можно добиться с помощью современных полимерных цементов для фиксации (см. главу 10).

Причины образования сколов и трещин.

При работе с керамическими реставрациями наиболее частыми неудачами являются сколы и трещины, поэтому важно понимать механизм их образования. Доказано, что в процессе изготовления и обработки цельнокерамической реставрации в структуре материала образуются микропоры и микропространства, называемые трещинами Гриффита (Griffith)

, при увеличении которых снижается прочность материала на излом. С попаданием в полость рта, где материал подвергается воздействию жевательной нагрузки, количество микропространств увеличивается, объединяясь между собой, они образуют так называемые линии потенциальных трещин. Во влажной среде полости рта происходит имбибирова-ние этих трещин жидкостью

, что вместе с жевательными нагрузками создает напряжение внутри материала и может привести к образованию реальной трещины или скола (рис. 3.12 и 3.13). Устойчивость к жевательным нагрузкам является одним из определяющих факторов в долгосрочности службы цельнокерамической реставрации. В исследованиях доказано, что сила жевательной нагрузки наибольшая в области первого моляра и наименьшая в области резцов. В области боковой группы зубов она варьирует в пределах 216-847 Н, а в области резцов 108—299 Н

. Для нормального функционирования в полости рта, например, в области боковой группы зубов, керамика должна выдерживать нагрузку, в среднем равную 1000 Н

. Кроме этого, прочность на излом уменьшается с течением времени

Довольно часто причины неудач приписывают свойствам керамических масс, однако для предотвращения сколов и трещин необходимо не только улучшение свойств материала, но и строгое соблюдение техники клинико-лабораторных этапов изготовления реставрации. Недостаточно ответственное отношение к соблюдению техники изготовления обусловлено следующими факторами:

■ Процесс изготовления цельнокерамической реставрации несколько схож с процессом изготовления металлокерамической реставрации, который, в свою очередь, позволяет некоторые отклонения от установленных условий.

■ За те 40 лет, что металлокерамика присутствует на стоматологическом рынке, такие отклонения стали практически.

Определение.

■ Сопротивление к излому - устойчивость к излому и образованию трещин измеряется как сопротивление к излому и выражается как К

. Оно представляет собой количество энергии, которое необходимо приложить для начала образования трещины. Чем больше значение К,

, тем больше энергии нужно для образования трещины, что означает большую устойчивость к излому. Много методик применяется для того, чтобы отсрочить образование трещин в керамическом материале, включая отклонение трещин, зонную защиту, контактную защиту, соединение трещин и фазовую трансформацию (для циркониевой керамики). Многие из этих механизмов усиления и упрочнения используются в современных керамических массах с переменным успехом, конечной целью их применения является сопротивление к излому

■ Модуль эластичности - мера эластичности или твердости материала. Низкий модуль эластичности (например, у эластического кольца) обеспечивает большую гибкость и способность к поглощению нагрузки, тогда как высокий модуль эластичности (например, у фарфора) увеличивает хрупкость и показывает низкую способность противостоять нагрузке.

нормой работы, и техники допускают подобные отклонения при изготовлении цельнокерамических реставраций, по аналогии с металлокерамикой, что совершенно неприемлемо, учитывая чувствительность керамики к неукоснительному соблюдению условий изготовления.

Таким образом, долговременность службы керамических реставраций, помимо свойств материала, обусловлена точным соблюдением более сложных, чем у металлокерамики, условий изготовления. Не менее важным фактором является подбор клинической ситуации, так как цельнокерамические реставрации имеют определенные показания к использованию.

Керамические массы, применяемые в стоматологии.

Все стоматологические керамические массы можно подразделить на силикатные, массы на основе оксида алюминия и массы на основе оксида циркония. Все они различаются по процессу изготовления, но любую из них можно применять при реставрациях только коронковой части или с изготовлением внутрикорневой части. В таблице 3.1 сравниваются механические свойства различных керамических масс, в таблице 3.2 рассмотрены процессы изготовления реставраций наиболее широко применяемых систем.

Силикатная керамика.

Полевошпатная керамика.

Традиционная силикатная керамика — это первая керамическая масса, которую начали применять в стоматологической реставрации. Основным преимуществом являются высокие эстетические свойства благодаря имитации цвета натурального зуба. Самыми ранними способами изготовления реставраций из полевошпатной керамики были методы золотой фольги или огнеупорных моделей, и хотя позже было предложено множество других методов, эти два до сих пор применяются в современной эстетической стоматологии. Например, минимальное препарирование твердых тканей зуба необходимо для виниров, тонких в поперечном сечении (менее 0,5 мм), в таких случаях удобно применять метод золотой фольги или огнеупорных моделей. Огнеупорные модели также применяются для изготовления керамических вкладок.

Основной недостаток полевошпатной керамики, согласно ISO 6872, низкая прочность на изгиб, предрасполагающая к образованию трещин и сколов и непродолжительному сроку службы

. Реставрации из полевошпатной керамики фиксируются с помощью силанта и фиксирующего цемента, что обеспечивает поддержку со стороны тканей зуба. При препарировании зуба под реставрацию из этого материала минимальная толщина сошлифованных тканей должна составлять 2 мм (рис. 3.16—3.19). Несмотря на перечисленные недостатки, полевошпатная керамика все еше применяется для изготовления вкладок, накладок и виниров, а также для облицовки каркасов из более прочных керамических масс (рис. 3.14 и 3.15).

IPS-Empress 1 (стеклокерамика, упрочненная лейцитом).

Система IPS-Empress была изобретена в университете Цюриха в Швейцарии и коммерциализирована фирмой Ivoclar Viva-dent в 1990 году

. Материал представляет собой полевошпатную силикатную керамику, содержащую 63% оксида кремния и 19% оксида алюминия с добавлением кристаллов лейцита.

Основным отличием этого вида керамики от других является наличие в структуре материала кристаллов лейцита, которые препятствуют росту микротрещин и микропространств, образующихся при спекании массы, что в конечном итоге минимизирует микропористость, улучшает прочность на изгиб и устойчивость к трещино-образованию

. Кроме того, благодаря применению инъекционно-формовочного метода с воздействием тепла и прессования усадка уменьшается, а прочность на изгиб увеличивается. Для керамики, упрочненной лейцитом, показатель прочности на изгиб варьирует от 95—180 МПа, а сопротивление на излом приблизительно равно.

1,3 МПа м

Существует две методики изготовления реставраций с помощью системы Empress 1. Первая по выполнению схожа с техникой изготовления металлокерамической реставрации. Эта методика заключается в моделировании реставрации из воска и последующей его выплавкой. После чего блок Empress 1 нужного оттенка расплавляется при температуре 1200°С, а полученная масса вводится в форму, получившуюся после выплавки воска, под давлением. Такая методика обеспечивают хорошую адаптацию и краевую прилегаемость будущей реставрации. После выделения реставрации из формы производится дальнейшая ее доработка, в случае если это вкладка или накладка, с помощью желтого красителя ей придаются необходимые цветовые характеристики и проводится глазурование. Если была изготовлена коронка и винир, то в процессе доработки на основу наносятся масса цвета дентина и/или эмали.

Вторая методика заключается в применении компьютерного моделирования CAD/CAM. После препарирования зуба с него снимается оттиск или с помощью интраоральной камеры полость зуба сканируется непосредственно в полости рта. С помощью компьютерной программы реставрация графически моделируется, после чего выпиливается во фрезерном аппарате из блока Empress 1 в заданную форму. Далее можно доработать полученную реставрацию, как и в предыдущем случае, либо с помощью красителя, либо послойным нанесением дентина и/или эмали.

Показанием для применения системы Empress 1 являются вкладки, накладки, а также одиночные коронки во фронтальном отделе (рис. 3.20—3.23). Empress 1 — неподходящий выбор для зубов, несущих значительную нагрузку, для конструкций в несколько единиц и для мостовидных протезов. Положительными качествами Empress 1 являются приемлемая эстетика, удовлетворительная краевая прилегаемость и простота изготовления. Так как Empress 1 является силикатной керамикой, то реставрации этой системы могут подвергаться протравлению плавиковой кислотой и фиксироваться с помощью силанта. Простота изготовления и возможность такой фиксации является значительным преимуществом системы Empress 1 по сравнению с остальными, несмотря на то что по своим механическим характеристикам этот материал уступает другим аналогам.

IPS-Empress 2 (керамика, упрочненная литием).

Система Empress 2 (Ivoclar-Vivadent) была изобретена в 1998 году и по своим эстетическим и механическим качествам превосходит систему Empress 1 (рис. 3.24—3.27). Прочность на изгиб и K

варьирует 340—400 МПа и 2—3,3 МПа м

соответственно. Процесс изготовления идентичен системе Empress 1, однако для облицовки применяется фтораппатитная керамика. Благодаря прочному каркасу необходимости в фиксации с помощью силанта, обеспечивающего формирование единого комплекса зуб—реставрация, нет. Основным недостатком системы Empress 2 является необходимость точного соблюдения методики работы в лаборатории, в связи с чем наблюдались случаи отслоения облицовки. В отличие от системы Empress 1, Empress 2 можно применять для изготовления мостовидных протезов, основным требованием является необходимость формирования соединения между опорной коронкой и телом протеза площадью не менее 4x4 мм. Применение этих протезов возможно толь-

ко в тех клинических ситуациях, когда высота клинической коронки, а соответственно, и длина межзубного промежутка, позволяет расположить и соединение нужного размера, и десневой сосочек без травмирования тканей пародонта.

Керамика на основе оксида алюминия.

In-Ceram Spinell.

(алюмомагнезиальная керамика, инфильтрированная стеклом).

Прозрачность материала In-Ceram Spinell (Vita) превышает таковую у материала In-Ceram Alumina в два раза, это позволяет натуральным тканям зуба участвовать в цве-тообразовании, подсвечивая из-под реставрации. Показанием к применению является изготовление вкладок и накладок непрямым методом, а также одиночных коронок во фронтальном отделе, в случаях, когда цвет натуральных тканей зуба приемлемый, такая реставрация будет неотличима от натуральных зубов. Противопоказанием являются реставрации в боковых отделах, так как In-Ceram Spinell не обладает достаточной прочностью

In-Ceram Alumina (керамика на основе оксида алюминия, инфильтрированная стеклом).

Материал In-Ceram Alumina (Vita) представляет собой частично спеченный оксид алюминия, инфильтрированный расплавленным стеклом. По прочности на изгиб и K

In-Ceram Alumina превосходит обе системы Empress

, эти показатели составля

Рис 3.30. Клинический пример применения In Ceram Alumina: соотношение зуба после препари рования и постоянной коронки в ультрафиолете вом свете.

Рис 3.31. Клинический пример применения In-Ceram Alumina: коронка на левом центральном резце зафиксирована на цемент.

ют, соответственно, 352—600 МПа и 2,7— 4,49 МПа на м

/

. По оптическим свойствам In-Ceram Alumina более плотный материал, чем керамика с лейцитом, однако это не отражается на эстетических качествах (рис. 3.28—3.31). Существует две методики изготовления реставраций, в методике сухого прессования используются готовые блоки, которые обрабатываются во фрезеровальном аппарате с помощью программы CAD/CAM или без нее. В методике шликерного литья используется порошок оксида алюминия в водном растворе, который наносится на модель из специального гипса. Процесс лабораторного изготовления длителен и состоит из множества этапов. Для того чтобы избежать отслаивания облицовки, не следует допускать попадания воздуха на поверхность каркаса до нанесения облицовочной массы

Procera (чистый спеченный оксид алюминия).

В начале 1990-х годов на стоматологическом рынке впервые появился каркас, практически полностью состоящий из оксида алюминия (почти на 99,9%), получивший название Procera

. Высокопрочная керамика Procera благодаря своей плотности обладает минимальной микропористостью, что уменьшает количество сколов и трещин, и повышенной устойчивостью к жевательной нагрузке. В исследовании доказано, что для разрушения образца Procera необходимо приложить усилие в 1500 Н

; даже после нанесения облицовки из низкотемпературной керамической массы, например AllCeram, для разрушения понадобится приложить усилие в 1300 Н. Как известно, рекомендуемая прочность керами-

Рис. 3.32. Правильно обработанный штампик с подрезкой ниже контурной линии; это позволяет получить точное изображение при сканировании и последующем изготовлении реставрации (Procera, Nobel BioCare).

Рис. 3.33. Правильно обработанные штампики с подрезками ниже контурной линии; это позволяет получить точное изображение при сканировании и последующем изготовлении реставрации (Procera, Nobel BioCare).

ки для реставрации боковой группы зубов около 1000 Н, поэтому реставрации Procera подходят как для фронтальной, так и для боковой группы зубов. Прочность на изгиб материала Procera составляет 700 МПа, что позволяет отказаться от фиксации с помощью силанта и использовать любой другой материал для фиксации, например, цинк-фосфатный, полимерный или стеклоиономерный цемент (см. главу 10). Благодаря хорошим механическим свойствам каркасы Procera можно сочетать с облицовкой из менее прочной низкотемпературной керамики, что уменьшает стираемость зубов-антагонистов до 60 микрон в год по сравнению с реставрациями из полевошпатной керамики, при которых стираемость анта-

Рис. 3.34. Дисколорит правого центрального резца.

Рис. 3.35. Маскирующая способность керамического каркаса. Дисколорит правого центрального резца легко блокируется с помощью каркаса Procera.

гонистов достигает 230 микрон в год

. Другим преимуществом каркасов Procera является их маскирующая способность (рис. 3.34 и 3.35). Несмотря на то, что плотности материала достаточно для маскировки диско-лоритов и даже металлического каркаса, материал достаточно прозрачен, чтобы подлежащие ткани зуба подсвечивали сквозь каркас и обеспечивали эстетичность реставрации

Процесс изготовления каркаса Procera длителен, состоит из правильной обработки и сканирования гипсовой модели нужного зуба (рис. 3.32 и 3.33). Затем с помощью программы CAD/CAM каркас моделируется, в цифровом виде пересылается через Интернет в Goteborg, Швецию или Нью-Джерси, США, где изготавливается фабричным способом, после чего отсылается обратно керамисту. С учетом усадки,

Рис. 3.36. Клинический пример применения Procera: прогрессирование эрозий, расположенных на нёбной стороне левого латерального резца и клыка привело к истончению, хрупкости и неэстетичному виду эмали.

Рис. 3.37. Клинический пример применения Procera: зуб отпрепарирован с уступог/

возникающей в процессе отверждения, для каждой модели высчитывается степень усадки, после чего модель изготавливается ровно настолько больше, насколько это необходимо, чтобы после усадки остался необходимый размер.

При работе с системой Procera можно выбирать толщину каркаса (0,25, 0,4, 0,6 мм), степень опаковости (белую или стандартную), материал изготовления (оксид алюминия или циркония). Благодаря фабричному изготовлению точность краевого прилегания достигает 70 микрон, при клинически допустимой норме 50—100

. Завершение изготовления реставрации происходит при облицовке каркаса массой из силикатной керамики или керамики на основе оксида алюминия (Nobel Rhondo). Кроме того, срок службы цельнокерамических реставраций Procera сопоставим с таковым у металлокерамических реставраций и составляет 7—10 лет

(рис. 3.36—3.39).

Керамика на основе оксида циркония.

Керамика на основе оксида циркония превосходит по прочности все известные виды керамики, в зависимости от конкретного продукта прочность на изгиб может достигать 1000 МПа. Высокая прочность зависит не только от упрочнения за счет фазовой трансформации, она варьирует в зависимости от степени спекания материала, его пористости и добавления иттрия. И хотя оксид циркония подходит для использования на фронтальной группе зубов, в большей степени он показан для реставраций, подвергающихся значительным нагрузкам, т.е.

для реставрации боковой группы зубов и изготовления мостовидных протезов. Ограничением к применению оксида циркония по сравнению с оксидом алюминия является меньшая светопроницаемость (из-за снижения содержания стеклянного компонента) и высокая насыщенность цвета, что приводит практически к такой же опаково-сти и рентгеноконтрастности, как у металлокерамики

In-Ceram Zirconia.

In-Ceram Zirconia (Vita) представляет собой оксид алюминия, упрочненный оксидом циркония и инфильтрированный стеклом, что фактически является материалом In-Ceram Alumina, прочность которого увеличена на 33% за счет частично стабилизированного оксида циркония. Так же как у In-Ceram Alumina, у In-Ceram Zirconia есть два метода изготовления реставрации - шликерное литье и сухое прессование, последний метод предпочтительнее, так как проще контролировать производственный процесс.

Оксид циркония, стабилизированный иттрием.

Примеры доступных продуктов этой линии: DC-Zircon (Austenal), Procera AllZir-con (Nobel Biocare), Cercon (Dentsply/Ce-ramco), Lava (3-m ESPE) и Cerec (Sirona). Для полностью спекаемых материалов усадка является основным недостатком. Она преодолевается либо спеканием материала в отдельные блоки, из которых впоследствии будет изготовлена реставрация, таким образом, усадка произойдет на этапе спекания, а фрезеровке будут подвергаться материалы уже в стабильном состоянии, либо изготовлением реставрации с таким запасом, чтобы после усадки она приобрела требуемый размер. Примером системы, в которой реставрация изготавливается фрезерованием, может служить DSC Precedent system (DSC Dental), тогда как некоторые технологии подразумевают совмещение фрезеровки и спекания. В системах Cercon и Lava используется каркас несколько большего размера из предварительно спеченного оксида циркона, который впоследствии подвергается фрезеровке, после чего полностью спекается до требуемых размеров.

Продолжительность службы.

И последнее, о чем следует задуматься врачу, планирующему установку цельнокерамической реставрации, это срок службы такой конструкции. Для оценки срока службы конструкции применяется два наиболее употребительных термина — «выживаемость» и «уровень успеха», не следует их путать, так как они не являются синонимами или взаимозаменяемыми понятиями. Под «выживаемостью» реставрации подразумевается сохранность ее в функциональном плане, но утрата полностью или частично первоначальных эстетических качеств. Под «уровнем успеха» следует понимать полноценность реставрации как в функциональном, так и в эстетическом плане, когда сохранены все три составляющие успешного лечения: здоровье, функция. эстетика

. Например, цельнокерамический мостовидный протез с трещиной, сохраняющий свою функцию

, отвечает требованиям категории «выживаемость», однако никак не подходит под определение успешного лечения (см. главу 2).

У реставрации любого вида есть слабые места, в большей степени подверженные образованию трещин. Так, у мостовидных протезов слабыми местами являются места соединения тела протеза и опорных коронок, так как в этих областях происходит концентрация внутреннего напряжения

. Слабым местом одиночной коронки является часть каркаса, покрытая облицовкой, которая испытывает значительные нагрузки на растяжение, что может привести к образованию трещин, радиально расходящихся в толщу облицовки и вызывающих расслоение. Плотность каркаса из высокопрочной керамики под более мягкой облицовкой препятствует образованию трешин.

И хотя в многочисленных лабораторных и клинических исследованиях показаны часто неправдоподобно длительные сроки службы цельнокерамических реставраций, следует отметить, что реальных данных, подтверждающих клинические испытания, особенно для относительно новых безме-талловых систем, недостаточно. Считается, что результаты успешного применения достоверны, если минимальная длительность клинических испытаний составляла не менее 3—5 лет, а количество неудач не превышает 5%

. Системы, имеющие такие данные: Empress 1, In-Ceram Alumina и Procera. Они демонстрируют хорошие результаты для одиночных конструкций в ближайшем будущем

Срок службы металлокерамических реставраций.

С тех пор как они были представлены на рынке в 1960-х годах, металлокерамические конструкции приобрели большую популярность. Они имеют самое длительное применение в практике, их уровень выживаемости принят за золотой стандарт и используется для оценки цельнокерамических реставраций. В таблице 3.3 приведены данные некоторых исследований срока службы металлокерамических реставраций. Несмотря на некоторые ограничения в применении этих выводов для оценки цельнометаллических реставраций, они берутся за ориентир в пересчете на более короткие промежутки времени.

Различные варианты металлокерамических коронок, например гальвано-керами-ческие системы, являются лишь альтернативой стандартному металлическому каркасу с керамической облицовкой. Долговременный прогноз таких конструкций несколько хуже, недавние исследования показали, что уровень успеха составляет 92-96,5% после 7 лет службы

Dicor и Cerestore.

Система Dicor — первая безметалловая система, требующая литья. Показания к применению одинаковые с коронками системы Cerestore - это одиночные реставрации.

Таблица 3.3 Исследование срока службы.

металлокерамических реставраций

зубов фронтальной группы. Эти системы завоевали популярность благодаря простоте изготовления, технике выплавки воска, как и при изготовлении металлокерамических реставраций. Однако их репутация испорчена частым возникновением трещин, которые образуются как на границе зуб—каркас, так и на границе каркас—облицовка. что и привело к практически полному отказу от применения этих систем

IPS-Empress 1.

Появившись в 1990 году, Empress стал родоначальником всех прессуемых безметалловых систем. Его успех обеспечен простотой изготовления — это либо техника выплавки воска, либо фрезерования с помошью CAD/CAM аппарата, также отмечена точность посадки реставраций. Множество кратковременных исследований показали хорошие результаты, но только при точном соблюдении техники и правильном подборе клинического случая

. Уровень успеха в течение 3—3,5 лет составляет 92—99%, первопричиной неудачи являются трещины и сколы, затем идут эндодонтиче-ские причины и повышенная чувствительность

. Эти проявления не столь ярко выражены при реставрации фронтальной группы зубов. Последние исследования показали, что в за 11 лет уровень успеха для зубов фронтальной группы составил 98,92%, а для зубов боковой группы только 84,37%, это подчеркивает противопоказан-ность использования Empress при реставрации боковой группы зубов

In-Ceram Alumina.

Эта система, как и Empress, имеет самые высокие показатели срока службы, поэтому является ориентиром для оценки всех безметалловых систем. За 6 лет соотношение успеха к неудачам составило 98,9% к 1,1%, и 99,2% к 0,8% соответственно

. Высокий уровень успеха подтвержден исследованиями, поэтому показаниями к применению In-Ceram Alumina являются одиночные реставрации зубов фронтальной и боковой группы.

Procera.

Так как Procera является двуслойной системой, то трещины могут возникать как в пределах облицовки, так и на всю толщину реставрации, включая каркас. Протяженность трещины определяет, возможно ли сохранение реставрации: так, небольшие трещины, которые не мешают здоровью и функции, закрываются с помощью композитного материала. Однако реставрации с отслоением облицовки значительного размера, с острыми краями и местами, куда забивается пища, должны быть заменены.

Множество проведенных исследований показали различные уровни успеха реставраций системы Procera. В многокомпонентном исследовании уровень успеха был 94—97%

, в то время как в другом исследовании уровень успеха был 97,7% за 5 лет и 92,2% за 10 лет

. Недавние исследования показали 100% уровень успеха для одиночных реставраций фронтальных зубов за 5 лет и 95,15% для боковых зубов, в среднем это 96,7% для полости рта в целом

. В другом исследовании коронки Procera показали 94% успеха после 5 лет; 87% пациентов оценили эстетичность и функциональность реставраций более чем в 7 баллов по предложенной 10-балльной шкале

Хотя сложно сравнивать данные продолжительности сроков службы из различных исследований, считая за минимальный уровень успеха приблизительно 95% в течение 3—5 лет; в таблице 3.4 указаны сроки службы одиночных реставраций некоторых безметалловых систем.

Цельнокерамические мостовидные протезы.

Благодаря эстетическим качествам безметалловых систем было предложено применять их для изготовления мостовидных протезов, особенно во фронтальной области (рис. 3.40—3.43). Однако из-за того, что эта методика была введена относительно недавно, достоверность и репрезентативность данных о продолжительности срока службы таких конструкций вызывает сомнения, так как клинические исследования на эту тему немногочисленны.

Рис. 3.40. Клинический пример применения мостовидного протеза Procera Alumina: резцовая плоскость приобрела неправильную форму из-за стираемое™ режущих краев.

Рис. 3.41. Клинический пример применения мостовидного протеза Procera Alumina: дефектный консольный протез с опорой на левый клык.

Рис. 3.42. Клинический пример применения мостовидного протеза Procera Alumina: примерка каркаса от клыка до левого центрального резца, левый латеральный резец заменен промежуточной частью.

Рис. 3.43. Клинический пример применения мостовидного протеза Procera Alumina: после лечения резцовая плоскость повторяет контур нижней губы при спокойной улыбке (техническая работа Jean-Marc Etienne, Франция).

Выбор безметалловой системы в той или иной клинической ситуации определяется оценкой того, насколько вероятна возможность неудачного результата для той или иной системы при имеющихся клинических условиях. Одним из способов, применяемых для оценки возможности неудачи in vitro, является исследование методом конечных элементов, в котором изучается распространение напряжения внутри материала при приложении нагрузки и продолжительность сопротивления излому при этом. Сравнивая по этому параметру два материала, можно предположить продолжительность службы каждого из них, хотя in vivo на материал воздействует целый комплекс факторов, поэтому реальные сроки могут отличаться от теоретических. При компьютерной обработке полученных данных возможно рассчитать индекс CARES/LIFE (Ceramic Analysis and Reliability Evaluation of Structure Life Prediction -анализ керамического материала, оценка его надежности и предположительного срока службы), отражающий надежность материала во времени. С помощью этой методики была проведена оценка устойчивости к трещинообразованию следующих систем: Empress 1 и 2 (Ivoclar-Vivadent, Scaan, Лихтенштейн). In-Ceram Alumina (Vita, Bag Sackingen. Германия), оксид циркония (оксид циркония 3Y-PSZ, Metoxit, Thyangen, Швейцария). Системы Empress 1 и In-Ceram Alumina показали высокую вероятность образования трещин при использовании в качестве каркаса мостовидных протезов в области боковой группы зубов за 10 лет службы. На основании этого был сделан вывод, что система In-Ceram Alumina, несмотря на рекомендации производителей, не подходит для изготовления мостовидных протезов в области боковой группы зубов. Empress 2 по сравнению с In-Ceram Alumina является более приемлемым выбором, тогда как лучшие результаты в эксперименте получили у керамики на основе оксида циркония — каркасы из этого материала показали наименьшее количество трещин при имитации нагрузок, которым мог бы подвергнуться каркас при службе в течение 10 лет

Помимо физических характеристик материала, на устойчивость к образованию трещин влияет конструкция протеза (площадь поверхности и дизайн соединения между опорными коронками и телом протеза). Однако при небольшой площади контактного пункта у натуральных зубов не всегда есть возможность создания соединения между опорой и телом необходимой площади, так как это будет препятствовать адекватной гигиене и/или эстетике. Особенно это относится к работе с системой Empress 2, где высота (длина) соединения должна быть не менее 5,0 мм (рис. 3.44 и 3.45)

. Так как материал каркаса прочнее материала облицовки, оправданно оставлять каркас области соединения не облицованным с нёбной стороны для увеличения прочности

. Противоположной точкой зрения является необходимость полностью перекрывать каркас, так как это усиливает связь между двумя слоями и прочность. И хотя теоретически многие безметалловые системы должны выдерживать нагрузки, превосходящие по силе средние жевательные даже в области боковых зубов

, но, к сожалению, реальные сроки службы не идентичны предполагаемым теоретически, так как многие факторы остаются неучтенными: состояние пульпы и тканей пародонта, толщина фиксирующего цемента

Возможно, наиболее приемлемым вариантом для изготовления каркаса мостовидных конструкций является матрица из оксида алюминия циркония, инфильтрированная оксидом циркония (In-Ceram Zirconia), или оксид циркония, стабилизированный оксидом иттрия (Dc-Zircon, DSC Dental, Vita). Стабилизированный оксид циркония может выдерживать нагрузки около 2500 Н, что сопоставимо с традиционным металлокерамическим протезом такого же размера. Основным отличием оксида циркония от металлокерамики является то, что поломки металлокерамических протезов представляют собой только сколы облицовки, тогда как при поломке мостовидного протеза из оксида циркония трещина проходит через все слои и протез необходимо заменять полностью

В таблице 3.5 представлены рекомендации по применению различных видов безметалловых систем в зависимости от условий клинической ситуации. Следует с осторожностью использовать на практике керамические мостовидные протезы до тех пор, пока не будут проведены исследования, достаточно освещающие сроки их службы в короткие и длительные периоды времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ.

Как обсуждалось выше, широкое применение цельнокерамических мостовидных протезов в практике ограничено их относительно небольшой способностью противостоять жевательным нагрузкам, а также сложностью прогнозирования срока службы. Главной причиной неудач при работе с такими конструкциями являются поломки и трещины, которые могут образовываться на различных уровнях комплекса реставрация—зуб:.

■ Толща дентина: из-за неправильного препарирования под конструкцию.

■ Дентин-фиксирующий цемент: расце-ментировка.

■ Толща фиксирующего цемента: неудача, связанная с низкой способностью к сжатию-растяжению фиксирующего цемента, например, стеклоиономерного или полимерного цемента.

■ Фиксирующий цемент—каркас: неудача адгезивной фиксации, например, у сис-.

тем Procera AllCeram, In-Ceram Zirconia, Dicor

■ Толща каркаса: у одиночных реставраций начинается с внутренней поверхности каркаса, у мостовидных протезов в местах соединения опорных коронок и тела протеза.

■ Каркас-облицовка: расслоение, особенно часто возникает у систем Empress 2, Cerestore, In-Ceram Alumina.

■ Толща облицовки: поверхностные трещины или сколы из-за недостаточно прочной поддержки каркаса. Такие трещины могут возникать в случаях, когда изготавливается каркас стандартной толщины в клинических ситуациях со значительными промежутками между опорными зубами или антагонистами, что приводит к необходимости наложения большего количества облицовочной массы. Поэтому необходимо, чтобы каркас имел достаточные размеры для обеспечения поддержки менее прочной облицовке. Если зубы после препарирования получились слишком короткие, то этот недостаток тканей следует восполнить за счет толщины каркаса, а не.

облицовки, это делается на этапе моделирования из воска на модели. При работе с системой Ргосега это можно сделать с помощью двойного сканирования (внутренне-наружное сканирование), чтобы удостовериться в достаточной высоте каркаса.

Цвет является неотъемлемой частью человеческой жизни, но если восприятие цвета и отличие одних цветов от других не составляет каких-либо сложностей, то глубокое понимание природы цвета по большей части окружено ореолом тайны и скрыто от осознания. Обратившись к научной литературе, сталкиваешься с описанием цвета с помощью сложных математических формул, которые применимы в научных и технических лабораториях, однако возможность использования их в повседневной практике сомнительна. В стоматологической литературе, напротив, результаты исследований в области цвета приводятся поверхностно, без углубления в фундаментальные принципы. Поэтому цель данной главы — «приоткрыть завесу тайны цвета», чтобы все члены стоматологической команды с пониманием использовали цвет в своей повседневной работе. В первой части главы остановимся на фундаментальных понятиях, таких как определение, что такое цвет, параметры его измерения (количественные и качественные), восприятие и понимание цвета. Во второй части главы рассказывается о факторах, влияющих на выбор цвета в практике врача, и даются советы, как избежать ошибок при визуальной оценке и использовании стоматологического оборудования для определения цвета.