Изготовление металлокерамики, препарирования зубов

7) припасовку цельнолитого протеза, облицованного фарфором;

8) припасовку и временную фиксацию готового металлокерамического протеза;

9) постоянную фиксацию металлокерамического протеза на опорных зубах.

Препарирование опорных зубов для изготовления металлокерамических протезов имеет особенности.

Одной из них является необходимость сошлифовывания значительного количества (до 1,5-2 мм) твердых тканей (эмали и дентина). В связи с этим возникает вопрос об обеспечении полноценной анестезии при наличии живой (интактной) пульпы.

Для местного обезболивания можно использовать лидокаин, Xylestssin, S., F., NC., Ultracain D.S. К щадящим методам анестезии относится так называемая интралигаментная, когда анестетик вводится непосредственно в циркулярную связку зуба. Фирмой «Дина Хандельс» предложен для этого специальный шприц — citodject.

Такой способ показан при препарировании небольшой группы зубов. Во избежание возникновения периодонтального абсцесса рекомендуется предварительно очистить поверхность зуба, особенно в области шейки, для чего та же фирма предлагает использовать наконечник Profiflex вместе с чистящим порошком.

В связи с необходимостью значительного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов под металлокерамические коронки препарирование их должно проводиться под полноценным водяным или воздушно-водяным охлаждением.

Глубокое препарирование опорных зубов сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит), поэтому необходимо знать оптимальную глубину препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Зоны безопасности в твердых тканях передних зубов наиболее полно изучены Н.Г. Аболмасовым [2].

По данным этого автора, у верхних и нижних резцов они расположены у режущего края, а также с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора и шейки зубов.

Наиболее опасным местом является оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем. Опасными являются также контактные стенки на уровне экватора и шейки зуба, где они имеют наименьшую толщину.

Толщина стенок полости зуба у лиц в возрасте 20-24 лет на верхней челюсти у режущего края центральных резцов составляет 3,05 ± 0,57 мм, боковых резцов — 2,61 ± 0,62, клыков — 2,82 ± 0,43 мм, на нижней челюсти — соответственно 2,13 ± 0,57, 2,63 ± 0,41 и 2,80 ± 0,66 мм. Величина стенок полости зубов верхней челюсти на уровне шейки у центральных резцов равна (в мм): с вестибулярной стороны — 1,77 ± 0,19, оральной — 2,09 ± 0,22, мезиальной — 1,58 ± 0,17, дистальной — 1,56 ± 0,17; у боковых резцов — соответственно 1,62 ± 0,11, 1,78 ± 0,19, 1,45 ± 0,13 и 1,42 ± 0,13.

На нижней челюсти толщина стенок полости наименьшая у центральных резцов на уровне шейки зуба: с мезиальной стороны — 1,21 ± 0,20 мм, дистальной — 1,22 ± 0,18 мм, вестибулярной — 1,39 ± 0,18 мм, оральной — 1,47 ± 0,18 мм. Необходимо помнить, что толщина всех стенок зубов с возрастом увеличивается за счет отложения вторичного дентина.

По данным Н.Г. Аболмасова, толщина стенок передних зубов обеих челюстей наибольшая по режущему краю, наименьшая — на мезиальной и дистальной поверхностях резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти, поэтому глубина препарирования этих зубов не должна превышать 0,5-0,8 мм. Что касается боковых зубов (премоляров и моляров), то жевательные поверхности их также значительно толще, чем вестибулярные, оральные, дистальные и мезиальные.

Толщина стенок полости жевательных зубов наиболее полно изучена Б.С. Клюевым [32]. Согласно его данным, у лиц в возрасте 20-24 года самой толстой у премоляров и второго верхнего моляра является оральная стенка на уровне экватора (от 2,81 ± 0,85 до 4,27 ± 2,26 мм). А на уровне шейки толщина этой стенки составляет от 2,08 ± 0,32 до 2,68 ± 0,41 мм.

При решении вопроса, на какую глубину можно препарировать твердые ткани зубов, следует принимать во внимание не только данные Н.Г. Аболмасова [2] и Б.С. Клюева [32], но и результаты исследований Е.И. Гаврилова [9], С. Зельтцер и И. Бендер [14]. Так, Е.И. Гавриловым показано, что толщина твердых тканей над пульпой после препарирования зуба должна быть не менее 0,8-1,0 мм, что обеспечивает достаточную защиту пульпы и необходимую твердость культи зуба.

По мнению С. Зельтцер и И. Бендер, допустимой толщиной твердых тканей над пульпой после препарирования зубов является 0,3-0,5 мм. Исходя из сказанного, режущие края центральных резцов нижней челюсти можно препарировать на глубину до 1,5 мм, боковых резцов — до 1,8 мм, центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей — до 1,8-2 мм, жевательную поверхность боковых зубов (премоляров, моляров) — до 2,0 мм.

Значительно меньше (0,5-1,2 мм) можно сошлифовывать твердые ткани с боковых поверхностей (вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной), так как спой эмали и дентина на них намного тоньше, чем на жевательной поверхности боковых зубов и по режущему краю резцов и клыков обеих челюстей.

При этом следует учитывать толщину каждой стенки коронок у резцов, клыков, премоляров и моляров. Чтобы уменьшить опасность повреждения пульпы во время препарирования, мы не рекомендуем облицовывать фарфором цельнолитые коронки моляров, если у данного пациента они не видны при разговоре и улыбке.

В области этих зубов цельнометаллические коронки имеют толщину 0,4 мм, соответственно на такую глубину и следует препарировать твердые ткани.

Второй особенностью препарирования опорных зубов под металлокерамические коронки является то, что боковые поверхности их должны конвергировать под углом от 5 до 8° к режущему краю передних зубов или жевательной поверхности моляров и премоляров. Однако в этом вопросе единого мнения нет.

Одни специалисты считают, что достаточно создавать конусность с углом конвергенции 3-5°, другие полагают, что этот угол может быть увеличен до 12°. Создание культи зуба конической формы с углом конвергенции стенок коронки по отношению к оси зуба обеспечивает свободное, беспрепятственное наложение (посадку) металлокерамического протеза.

Это необходимо для исключения напряжения как в цельнолитом каркасе протеза, так и в фарфоровой облицовке и предупреждения откола керамики. В клинической практике нередки случаи препарирования опорах зубов с увеличением конвергенции боковых поверхностей до 15-20°. Это может привести к расцементировке металлокерамических коронок и мостовидных протезов.

При чрезмерном препарировании твердых тканей опорных зубов и увеличении конусности до 20° может также возникнуть травматический пульпит и даже некроз пульпы. Мы рекомендуем создавать угол конвергенции в пределах от 5 до 8°.

При коротких опорных зубах угол конвергенции следует уменьшать до 5°, а при длинных — увеличивать до 10°. С увеличением числа опорных зубов угол конвергенции увеличивают.

Препарируемые под металлокерамические коронки опорные зубы должны сохранять свою анатомическую форму. Третьей особенностью препарирования зубов под металлокерамические коронки является формирование пришеечного циркулярного уступа.

Предложены разные виды уступов: под углом 135°, под углом 90°, под углом в 90°, со скосом 45°, желобообразный и так называемый символ уступа. Большинство специалистов, включая нас, рекомендуют создавать уступ в 135°.

Он обеспечивает высокий эстетический эффект металлокерамической конструкции и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.

Ширина уступа у различных групп зубов может варьировать от 0,3 до 1,2 мм. Уступ наименьшей ширины (символ уступа) формируют в области нижних резцов, учитывая их анатомические особенности и близость пульпы к поверхности зуба, особенно в области шейки.

В области центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей уступ может быть шириной 1,0-1,2 мм, в области боковых резцов верхней челюсти — 0,7 мм. Ширина и форма уступа в области премоляров и моляров зависят от конструкции будущей коронки, но его ширина не должна превышать 1 мм.

У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы циркулярный уступ нужно создавать на уровне десневого края.

При конструировании металлокерамических коронок лучше не моделировать в пришеечной зоне с нёбной стороны так называемую гирлянду — металлическую полоску шириной в несколько миллиметров, не облицованную керамикой, поскольку на металле отлагается зубная бляшка, что усугубляет течение пародонтита.

Однако не все специалисты при препарировании опорных зубов под металлокерамические коронки создают циркулярный уступ. Некоторые формируют уступ только с вестибулярной стороны, а с мезиальной и дистальной сторон по направлению к оральной ширину уступа постепенно уменьшают и на оральной (нёбной, язычной) поверхности его не формируют вовсе или создают лишь символ уступа (0,4 мм), так как в этом участке край коронки шириной в несколько миллиметров не облицовывают, оставляя металлическим («гирлянда»).

Полагают, что это нивелирует температурные колебания в металлокерамической конструкции. Существует также мнение, что можно препарировать зубы под металлокерамические коронки без уступа. Многие практические врачи так и поступают. Считают, что формирование уступа значительно усложняет препарирование зубов и увеличивает риск повреждения пульпы.

Следует помнить, что препарирование зубов с уступом повышает эстетические качества металлокерамических протезов: слой фарфоровой облицовки в пришеечной зоне коронки становится толще и металлический каркас не просвечивает. Кроме того, край металлокерамической коронки, находясь на уступе, не выходит в мягкие ткани краевого пародонта и не травмирует их.

Препарирование зубов без уступа допустимо лишь в области моляров, если они не видны при разговоре и улыбке. Цельнолитые опорные коронки в области этих зубов не следует облицовывать керамикой. Изготовление такой коронки требует сошлифовки значительно меньшего объема твердых тканей зуба (до 0,4-0,5 мм).

И еще одна особенность препарирования зубов под металлокерамические мостовидные протезы. Опорные зубы должны быть параллельны друг другу, иначе металлический каркас протеза невозможно будет наложить на них. Для обеспечения параллельности опорных зубов в процессе препарирования лучше всего применять внутриротовой параллелометр.

Приступая к препарированию, необходимо правильно подобрать абразивы. Хорошо зарекомендовали себя на практике алмазные боры «Комет» фирмы «Комет».

Заслуживает внимание набор оригинальных пилочек фирмы «Каво», позволяющих совершать возвратно-поступательные движения и проводить щадящую сепарацию и нетравматичное для десны формирование уступа. В области резцов нижней челюсти препарирование с уступом сопряжено с опасностью повреждения пульпы из-за анатомических особенностей данных зубов.

Поэтому при наличии живой пульпы нижние резцы препарируют лишь с символом уступа шириной до 0,3 мм либо без уступа. С большой осторожностью следует препарировать пришеечную зону у премоляров нижней челюсти. У этих зубов также лучше формировать лишь символ уступа. В области депульпированных зубов (кроме моляров) формирование уступа обязательно.

Препарирование опорных зубов под металлокерамические коронки нужно проводить в определенной последовательности: сепарация проксимальных (мезиальной и дистальной) поверхностей; укорочение коронки зуба на 1/4; сошлифовывание твердых тканей с вестибулярной (губной, щечной) и оральной поверхностей; окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне.

Для сепарации и (отделения) опорного зуба от соседнего (соседних) можно использовать алмазный диск или тонкий алмазный конусовидный бор. При этом следует создать предварительный уступ под углом 90°, не доходя до края десны 0,3-0,5 мм.

Для щадящей сепарации от соседних зубов можно использовать упоминавшийся выше набор пилочек фирмы «Каво». Следующий этап препарирования — укорочение зуба по режущему краю передних зубов и жевательной поверхности премоляров и моляров.

Для достижения высокого функционального и эстетического эффекта, а также предотвращения откола керамики между опорным зубом и антагонистами необходимо оставить щель в 1,5-2 мм, учитывая, что металлический каркас имеет толщину 0,5-0,6 мм, а керамическая облицовка — 1,0-1,2 мм.

Кроме перечисленных технических условий рационального конструирования металлокерамических протезов, очень важно учитывать и биологический фактор — реакцию пульпы на глубокое препарирование. Чем больше отшлифовывается твердых тканей зубов, тем выше опасность повреждения пульпы, термического ожога и травматического пульпита.

Глубокое препарирование твердых тканей зубов под металлокерамические протезы при определенных условиях может уже через 1 ч вызвать нарушение кровообращения в пульпе.

Это проявляется резко выраженной гиперемией по ходу капилляров и прекапилляров и очаговыми кровоизлияниями, которые постепенно нарастают и сопровождаются отеком. В благоприятных случаях воспалительный процесс стихает через 10-15 дней, в неблагоприятных — в тканях пульпы возникают деструктивные изменения (травматический пульпит).

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей опорного зуба проводят следующим образом-. Алмазным бором, имеющим форму обратного конуса, формируют бороздку вдоль десневого края, не доходя до десны 0,3-0,5 мм. Глубина бороздки у центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей равна 1 мм, у боковых резцов верхней челюсти — 0,7 мм, у резцов нижней челюсти — 0,3-0,5 мм.

Далее цилиндрическим крупнозернистым алмазным бором сошлифовывают твердые ткани зуба на вестибулярной и оральной поверхностях от бороздки до режущего края.

В области режущего края (жевательной поверхности) и прилегающей трети зуба с вестибулярной стороны формируют скос, тем самым придавая культе оральное направление. Это создает условия для утолщения слоев облицовочного фарфора в данном участке, что повышает эстетические качества металлокерамического протеза.

С оральной поверхности такой скос не создают, максимально щадя твердые ткани зуба. В процессе препарирования культе зуба придают конусность в пределах от 5 до 8°. Угол конвергенции зависит как от размера коронок, так и от количества опорных зубов.

При высоких коронках естественных зубов он должен быть большим — до 10°. С увеличением количества опорных зубов угол конвергенции увеличивают для создания условий беспрепятственного, свободного (без напряжения) наложения металлического каркаса и готового протеза.

Препарирование вестибулярной поверхности опорных зубов можно проводить и другим способом. Цилиндрическим алмазным бором делают вертикальную бороздку посередине вестибулярной поверхности коронки зуба вдоль его оси, отступя от десневого края 0,3-0,5 мм.

Глубина ее должна соответствовать глубине бороздки в придесневой зоне (от 0,3 до 1,0 мм). Таким образом определяют глубину препарирования с вестибулярной стороны.

Затем препарируют твердые ткани зуба до дна бороздки. Препарируемые зубы (резцы, клыки, премоляры, моляры) в уменьшенном виде должны сохранять свою анатомическую форму.

На завершающем этапе препарирования опорных зубов алмазным цилиндрическим бором средней зернистости сглаживают острые углы перехода вестибулярной и оральной поверхностей в проксимальные (мезиальную и дистальную), удаляют зоны поднутрения (недопрепарированные участки).

Торцевой частью бора сглаживают уступ, приближая его к десневому краю. Для окончательного препарирования уступа можно применить усеченный под 45° алмазный бор и получить плечо со скосом. Можно также завершить препарирование карандашевидным алмазным бором, сформировав уступ под углом 135°.

Уступ должен находиться на уровне десневого края. Лишь в исключительных случаях у пациентов с широкой улыбкой и короткой верхней губой для достижения высокого эстетического эффекта уступ можно сформировать под десной на глубине до середины десневой бороздки.

Однако практика показывает, что поддесневое расположение края металлокерамической коронки нередко приводит к воспалению тканей краевого пародонта (гингивит, пародонтит).

Помимо описанных выше способов препарирования опорных зубов под металлокерамические коронки, применяется методика так называемой скорлупной препаровки.

Она позволяет определить глубину препарирования и ширину культи опорного зуба. Суть ее в том, что вначале на поверхность зуба специальным турбинным бором и тонкими цилиндрическими борами создается сетка с тремя горизонтальными насечками по Струбу, затем сошлифовывают твердые ткани зуба по всей поверхности до дна этих насечек, образующих сетку.

Уступ формируют на уровне десны под прямым углом, при определенных условиях в зависимости от индивидуальных особенностей тканей пародонта он может быть незначительно углублен под десну.

Для формирования уступа в наборе по Струбу имеются специальные боры. Для той же цели применяют пилочки для препарирования фирмы «Каво». Пилочки имеют изогнутый конец и при возвратно-поступательных движениях сразу формируют уступ правильной формы, не травмируя десневой край. Наличие у пилочек с одной стороны алмазного напыления предотвращает или значительно уменьшает травматизацию тканей краевого пародонта.

При изготовлении металлокерамических протезов применяются оттиски, состоящие из двух слоев — базисного (ориентировочного) и корригирующего (уточняющего), которые с большей точностью, чем однослойные, отображают ткани протезного поля. При получении двухслойных оттисков применяют силиконовые материалы.

Для первого (ориентировочного) слоя используют массу тестообразной консистенции оптозил, для второго (уточняющего) — массу жидкой консистенции ксантопрен фирмы «Вауег». Для затвердения как первого, так и второго слоя необходим катализатор, выпускаемый в виде пасты или жидкости. Обе оттискные массы позволяют получить высокоточные двухслойные оттиски.

Для тех же целей отечественные и зарубежные фирмы выпускают массы «сиэласт 0,5» (Харьковский завод), «Dentaflex» (Чехословакия), «Exaflex» (Япония), «Деликрон» (ФРГ) и др. Фирма «Дина» предлагает для двухслойных оттисков специальную слепочную массу «Dina-K.it» на основе полисилозана, изготовленную фирмой «Кеттенбах» (Германия), а также усложненный аналог этой массы — ластикомп.

Этот материал в течение 24 ч практически не дает усадки. Коэффициент линейного изменения размеров равен 0,60% , остаточная деформация оттиска от давления — 0,90%. Продолжительность аппликации в полости рта — 4,5 мин, время схватывания базисного и корригирующего слоев — 6,5 мин.

При получении двухслойных оттисков проводится особая манипуляция — ретракция десны — для раскрытия десневого желобка и проникновения в него жидкотекущего корригирующего слоя оттиска. Ввиду болезненности процедуры раскрытия десневого желобка ретракция десны должна проводиться под анестезией.

Известно несколько способов ретракции десны: механический, механохимический, хирургический и др. Наиболее рациональным и наименее травматичным является механический метод, который заключается в раскрытии десневого желобка хлопчатобумажной нитью (или кольцом), пропитанной ретракционной жидкостью.

Для этого можно использовать стандартные наборы, выпускаемые фирмами «Epipak» (ФРГ), «Gingitract» (США) и др. В набор «Epipak» входят хлопчатобумажные кольца разных диаметров и нескольких цветов, а также ретракционная жидкость, в набор «Gingitract» — хлопчатобумажные нити трех диаметров и две ретракционные жидкости — с адреналином и без него.

При механохимической ретракции вначале подбирают кольцо (кольца) нужного диаметра и на несколько минут погружают в ретракционную жидкость (обычно достаточно нескольких ее капель). После насыщения кольца медикаментозным составом его помещают на 15-20 мин в десневой желобок (между зубом и десной) — так, чтобы кольцо полностью погрузилось в него.

При ретракции десны этим способом раскрывается десневой желобок и образуется необходимое для получения точного оттиска пространство между зубом и мягкими тканями, куда проникает жидкотекущий корригирующий слой оттиска.

Манипуляцию следует проводить осторожно, избегая травмирования мягких тканей краевого пародонта. Не рекомендуется погружать ретракционные кольца слишком глубоко под десну, так как при глубокой ретракции можно повредить циркулярную связку зуба, которая не восстанавливается.

Как уже говорилось, для ретракции десны можно использовать и хлопчатобумажные нити, обработанные (насыщенные) ретракционной жидкостью.

Некоторые зарубежные фирмы («Biopac», Швеция, и др.) рекомендуют применять хлопчатобумажную нить, пропитанную ретракционной жидкостью и высушенную при комнатной температуре.

В состав ретракционной жидкости вводят кровоостанавливающие, сосудосуживающие средства (0,1% р-р адреналина, 5% р-р эфедрина и др.)» а также противовоспалительные компоненты (антипирин и др.).

Предложены различные рецепты ретракционной жидкости. Нами (Х.А. Каламкаров, С.В. Харченко, О.В. Новожилова) для этих целей разработана жидкость, которая является более стабильной и не вызывает раздражения десны (а.с. № 698620/1979).

В ее состав дополнительно введены андроксон, этиловый спирт, анестезин и дистиллированная вода при следующем соотношении (масса 100 г), ментол 2,0-4,0 г, андроксон 0,025-0,0255 г, этиловый спирт 15,0-20,0 г, анестезин 5,0-8,0 г, дистиллированная вода — остальное количество.

Приготовление состава: 2 мг ментола растворяют в 20 г этилового спирта, добавляют 50 г 0,025% водного раствора андроксона, затем 7 г анестезина и 3 г танина, после чего раствором андроксона количество смеси доводят до 100 г. Ретракцию десны с применением данного состава производят следующим образом.

Хлопчатобумажную нить опускают в раствор на несколько минут, после чего вводят в десневой карман и выдерживают 10-15 мин. В течение этого времени снимают первый (базисный, ориентировочный) слой двухслойного оттиска, затем нить удаляют и снимают второй (корригирующий, уточняющий) слой.

При использовании данного состава получают хорошую ретракцию десны, раздражения и некроза тканей не наблюдается. Состав теряет активности в течение 9 мес.

Для ретракции десны можно использовать также разработанный на нашей кафедре совместно с ВНИИ фармации медикаментозный состав (а.с. № 1442214: Бюлл. изобр., 1988, № 15), обладающий вяжущим, высушивающим, гемостатическим, антисептическим, противовоспалительным и другими необходимыми фармакологическими свойствами, при следующем соотношении компонентов (мае. %): алюминиевые квасцы — 1,90-2,10, гидрохлорид эфедрина — 1,90-2,10, антипирин — 0,90-1,10, андроксон 0,025% — 1,90-2,10, этиловый спирт 96° — 2,90-3,10, поливиниловый спирт — 2,40-2,60, дистиллированная вода — остальное количество.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями не следует применять ретракционную жидкость, содержащую сосудосуживающие средства. В этих случаях либо используется медикаментозный состав, не содержащий адреналина, либо проводится лишь механическая ретракция.

Последняя может быть достигнута при помощи временных пластмассовых коронок, которые фиксируются репином или временным цементом Temp bond (фирмы «Кегг») на 1 сут.

Для этой же цели может быть использована сухая хлопчатобумажная нить, введенная в десневой желобок, или кольцо из плотной бумаги, которое погружают в десневой желобок на несколько минут. Набухая во влажной среде десневой жидкости, кольцо раскрывает десневой желобок. Стандартные бумажные кольца разного диаметра для ретракции десны выпускаются зарубежными фирмами.

Ретракция десны противопоказана пациентам с пародонтитом, так как эта травматичная процедура может вызвать его обострение. Если уступ формируется на уровне десны, ретракцию ее проводить нецелесообразно. Методика получения двухслойного оттиска включает ретракцию десны, снятие ориентировочного (базисного) оттиска — первый слой, получение уточненного оттиска с корригирующим вторым слоем.

После препарирования опорных зубов проводят ретракцию десны и с помощью стандартной металлической ложки снимают первый (базисный, ориентировочный) оттиск, используя один из указанных выше материалов (например, оптозил).

Затем удаляют ретракционные кольца (или нити), накладывают на первый слой второй, корригирующий (например, ксантопрен), и устанавливают ложку по отпечаткам зубов на зубной ряд. На месте ретракционных колец в десневой желобок проникает второй, корригирующий, слой оттиска. Иногда при наложении ложки со вторым слоем в отдельных участках продавливается первый слой оттиска.

Для равномерного распределения корригирующего слоя, исключения чрезмерного давления на отдельные участки первого слоя и получения более точного оттиска некоторые авторы рекомендуют снимать первый (ориентировочный) слой оттиска до препарирования зубов. После препарирования снимают окончательный (уточненный) оттиск вторым (корригирующим) слоем.

В этом случае для второго слоя будет промежуток на толщину препарированных твердых тканей зуба, что способствует получению более точного оттиска без компрессии в каком-либо участке. Для получения более точного оттиска некоторые специалисты предлагают одномоментный способ. После препарирования зубов проводят ретракцию десны. Замешивают оба слоя оттиска (первый и второй), удаляют ретракционные кольца, в ложку накладывают первый слой (базисный) и поверх него — второй (корригирующий).

Одновременно врач вводит в десневой желобок и накладывает на препарированные зубы корригирующий слой из специального шприца, затем снимает оттиск ложкой. Таким образом, оба слоя оттиска вводятся в полость рта одновременно, что способствует получению более точного отпечатка тканей протезного ложа.

Получение двухслойного оттиска по этой методике возможно только при наличии врача-ассистента и медицинской сестры. Некоторые авторы [10] рекомендуют по полученному двойному оттиску отлить модель из высокопрочного гипса и с помощью параллелометра проверить параллельность опорных зубов.

При необходимости нужно провести дополнительное препарирование зубов и получить новый оттиск.

После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходимо покрыть временной пластмассовой коронкой, чтобы предотвратить смещение опорных зубов, которые лишены контакта с антагонистами. Кроме того, зубы с живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и легко инфицируются.

Для покрытия препарированных зубов можно использовать наборы стандартных пластмассовых коронок разного цвета, размера и фасона. Границы подобранной коронки корригируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы.

В случае отсутствия готового набора временных коронок их можно изготовить заранее в зуботехнической лаборатории или одномоментно в лечебном кабинете.

Для этого из соответствующего гарнитурного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из быстротвердеющей пластмассы в полости рта или на гипсовой модели.

В связи с вредным влиянием мономера на пульпу препарированный зуб смазывают вазелином или покрывают тонкой (0,02 мм) пленкой инертной пластмассы — фторопласта. Кроме пластмассовых коронок в области моляров применяют временные стандартные алюминиевые коронки и колпачки разной величины и формы.

Подходящую по размеру коронку (колпачок) припасовывают по шейке опорного зуба с помощью ножниц для металла и карборундового абразива, после чего с помощью клювовидных или крампонных щипцов ей придают нужную форму и корригируют по окклюзии. Мягкая коронка при смыкании зубных рядов во время припасовки принимает форму жевательной поверхности антагониста.

После припасовки временные коронки укрепляют на опорных зубах временным цементом Temp bond или репином. фирма «Дина Хандельс» предлагает для временной фиксации коронок материал «Reocap-Temp» на основе гидроокиси кальция, обладающий противовоспалительными свойствами. Временный цемент готовят в специальном шприце и замешивают в приборе типа «Силамат».

Он имеет постоянную консистенцию и может использоваться в течение 1 нед. после замешивания. Для изготовления временных коронок применяют также инертный быстротвердеющий материал «скутан».

Методика довольно проста: получение оттиска до препарирования зубов; замешивание пасты и катализатора (в пропорциях, указанных в инструкции); наложение окутана в предварительный оттиск только в области препарированного зуба; установление предварительного оттиска по зубному ряду. Скутан занимает место сошлифованных твердых тканей зуба.

Когда он затвердел (через 5-7 мин после наложения), ложку вместе с оттиском снимают и из последнего извлекают готовую временную коронку, точно повторяющую форму естественного зуба до его препарирования. После коррекции коронки (удаление излишков скутана, сглаживание краев и пр.) ее фиксируют на зубе репином, цинк-эвгеноловой пастой или временным цементом.

По этой методике можно изготовить временную коронку из любого другого инертного быстротвердеющего материала, например протемпа. Для изготовления временных мостовидных протезов можно использовать гипсовые модели, сделанные по оттискам, полученным до препарирования зубов.

Опорные зубы на такой модели обрабатывают специальным ножом, контролируя их параллельность, лучше всего с помощью параллелометра. Изготовленный из пластмассы соответствующего цвета временный пластмассовый мостовидный протез припасовывают и укрепляют на опорных зубах временным цементом или репином.

Определение центральной окклюзии Одним из важнейших этапов изготовления металлокерамических протезов является правильное определение центральной окклюзии. Именно это определяет высокое качество протезов, а отсутствие необходимости коррекции окклюзионной поверхности чрезвычайно важно с точки зрения эстетики.

Метод определения и фиксации центральной окклюзии зависит от величины и топографии дефектов зубных рядов, количества препарируемых опорных зубов и их расположения в зубном ряду.

При изготовлении одиночных коронок или небольших мостовидных протезов при наличии достаточного количества контактов естественных зубов в переднем и боковом отделах зубных рядов с обеих сторон достаточно, чтобы пациент накусил валик из оттискного материала_чпервого (базисного, ориентировочного) слоя, например ойтизила, в положении центральной окклюзии.

Валик накладывают в области препарированных опорных зубов и предлагают пациенту плотно сомкнуть зубные ряды под контролем прикуса. Для этой цели можно использовать также валик из воска.

Припасовка цельнолитого металлического каркаса протеза Для изготовления цельнолитого каркаса металлокерамического протеза предложено большое число сплавов, содержащих и не содержащих благородные металлы.

К первым относятся золото-платиновый сплав высокого качества «Degudent» фирмы «Degussa» (Германия) и отечественный сплав «СуперТЗ», ко вторым — кобальт-хромовые и никель-хромовые сплавы: отечественный КХС, «Remanium», «Wiron» фирмы «Bego», «Ultratec» и «Light cast» фирмы «Ivoclar» (Германия) и др. Кобальт-хромовые сплавы обладают высокой жесткостью и меньше, чем никель-хромовые подвержены деформации под влиянием окклюзионной нагрузки.

Это позволяет конструировать каркасы для металлокерамических протезов меньшей толщины (0,3-0,4 мм) и большей протяженности (отсутствие 2-4 зубов). Однако литейные качества этих сплавов ниже, чем у никель-хромовых. Кроме того, высокая жесткость кобальт-хромовых сплавов затрудняет обработку каркаса.

Никель-хромовые сплавы обладают высокими литейными качествами, но меньшей жесткостью, поэтому их легче обрабатывать после отливки каркаса, но толщина опорных коронок должна быть большей (0,4-0,5 мм), а протяженность металлокерамического протеза — меньшей (отсутствие двух зубов).

При правильном препарировании зубов и полноценном двухслойном оттиске, а также соблюдении всех правил технологии литья металлический каркас обычно удовлетворяет этим требованиям.

Если опорная коронка (коронки) в каком-либо участке не доходит до нужного предела (уступа) или каркас балансирует, следует проверить, досажен ли каркас на опорных зубах, не мешает ли какойлибо недопрепарированный участок зуба (участок поднутрения) или непараллельность опор.

Это можно сделать визуально или с помощью копировальной бумаги. Кроме того, можно внести в коронку небольшую порцию корригирующей оттискной массы, например ксантопрена, и прижать каркас к опорным зубам. В участках, мешающих посадке коронок, оттискная масса будет продавлена. Таким способом выявляются недостатки препарирования опорных зубов или технические погрешности литья.

При достаточной толщине коронок допускается незначительная коррекция — сошлифовывание металла или тканей опорного зуба. При выявлении значительных врачебных или технических ошибок опорные зубы следует допрепарировать и получить новый полноценный двухслойный оттиск, а металлический каркас отлить заново.

Если металлический каркас свободно накладывается на опорные зубы, то для уточнения границ опорных коронок в пришеечной зоне небольшим давлением пальца каркас удерживают на опорных зубах и зондом проверяют глубину расположения края коронки.

Кроме того, следует осмотреть слизистую оболочку десны: ее побеление свидетельствует об удлиненных границах. Участки, где выявляются удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами.

У пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, пародонтитом, глубоким прикусом и другой патологией, сопровождающейся снижением высоты прикуса (межальвеолярного расстояния), после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы высоту прикуса обычно восстанавливают на протезах.

При этом даже после функциональноадаптационной подготовки зубочелюстной системы полностью не исключена опасность внедрения опорных зубов мостовидных протезов.

Поэтому у пациентов с такой патологией щель между телом мостовидного протеза и слизистой оболочкой альвеолярного отростка должна быть большей, чем при обычных условиях со стабильной окклюзией, не подверженной укорочению межальвеолярного расстояния после укрепления мостовидных протезов.

При припасовке цельнолитого металлического каркаса протеза в области зубов, которые не видны при разговоре и улыбке и которые не планируется облицовывать фарфором, должен быть плотный окклюзионный контакт с антагонистами.

Сами цельнолитые металлические коронки должны восстанавливать анатомическую форму опорного зуба. На данном клиническом этапе определяют также цвет фарфоровой облицовки протеза.

Целесообразно делать это совместно с зубным техником и с учетом пожеланий пациента. Цвет керамической облицовки следует определять только при естественном освещении путем сравнения цвета находящихся рядом естественных зубов или антагонистов со шкалой расцветок.

Если изготавливаются металлокерамические протезы в области всех зубов верхней и нижней челюсти, учитываются возраст пациента и его пожелания.

Припасовка цельнолитого металлического каркаса с фарфоровой облицовкой Это весьма важный и ответственный клинический этап изготовления металлокерамического протеза. Припасовку цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой целесообразно проводить в присутствии зубного техника.

На этом этапе перед глазурованием должны быть окончательно проверены все конструктивные особенности протеза и при необходимости внесены коррективы, так как после глазурования делать какие-либо изменения и поправки не рекомендуется.

Прежде всего протез должен свободно и беспрепятственно надеваться на опорные зубы. Если он не накладывается на эти зубы, выявляют и сошлифовывают излишки фарфора. Эти участки можно определить визуально или при помощи копировальной бумаги.

Последнюю в виде тонкой полоски накладывают на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам. В местах, препятствующих наложению протеза, остаются отпечатки на фарфоре — эти участки и нужно сошлифовать. При необходимости процедуру повторяют до тех пор, пока протез не будет без напряжения накладываться на опорные зубы.

После наложения протеза нужно проверить цвет и форму металлокерамических коронок и фасеток, при этом обязательно учитывают пожелания пациента. При незначительном несоответствии цвета фарфор можно немного подкрасить перед глазурованием, при значительном техник должен провести повторный коррекционный обжиг фарфора.

На этом этапе при необходимости можно подкорректировать форму коронок и фасеток, сошлифовав фарфор с отдельных участков или, напротив, дополнительно нанеся его, с повторным обжигом. Весьма важно проверить межокклюзионные взаимоотношения металлокерамических протезов с антагонистами при центральной, передней и трансверсальных окклюзиях, а также во всех фазах артикуляции зубных рядов.

Для этого, кроме визуального осмотра, используют окклюдограмму и двустороннюю копировальную бумагу. Окклюдограмма — отражение смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Многие фирмы выпускают стандартные восковые заготовки по форме зубных дуг.

Слегка размягчив над пламенем горелки, их накладывают на нижний зубной ряд и предлагают пациенту крепко сомкнуть, зубные ряды и проглотить слюну. В местах повышенного давления воск перфорируется. После охлаждения воска струей холодной воды его извлекают из полости рта и оценивают.

При необходимости проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений металлокерамических коронок и мостовидных протезов с антагонистами. Для этого на жевательную поверхность протеза накладывают копировальную бумагу и пациенту предлагают сомкнуть зубные ряды.

Необходимо проследить, чтобы он сделал это правильно (в центральной окклюзии) и несколько раз постучал зубами. При наличии отпечатков преждевременных контактов на фарфоре проводят избирательное пришлифовывание соответствующими абразивами.

Одновременно у пациента выясняют, не испытывает ли он каких-либо неудобств при смыкании зубных рядов, а также оценивают плотность и одновременность контактов зубных рядов с обеих сторон (справа и слева).

После этого выявляют преждевременные контакты на металлокерамических протезах при передней и трансверсальных окклюзиях. Копировальную бумагу накладывают на жевательную поверхность протезов и просят пациента сомкнуть челюсти, а затем, не размыкая зубов, скользить ими вперед, вправо и влево.

При наличии преждевременных контактов на жевательной поверхности коронок и фасеток появляются отпечатки копировальной бумаги. С помощью алмазных абразивов проводят избирательное пришлифовывание и устраняют преждевременные контакты.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что при моделировании металлокерамических протезов в артикуляторах с индивидуальным настроем почти не требуется их коррекции по окклюзии. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость минимальной коррекции.

Это объясняется тем, что артикуляторы отражают индивидуальные особенности сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти. Зубной техник имеет возможность воспроизвести эти движения в артикуляторе и моделирует бугры окклюзионной (жевательной) поверхности премоляров и моляров, а также режущие края передних зубов в соответствии с индивидуальными особенностями артикуляции зубных рядов.

При моделировании протезов в окклюдаторе можно воспроизвести лишь вертикальные движения нижней челюсти.

Поэтому бугры на жевательной поверхности коронок и фасеток боковых зубов, а также режущего края клыков и резцов не всегда соответствуют индивидуальным особенностям движений нижней челюсти у данного пациента; в связи с чем нередко необходима коррекция окклюзионной поверхности металлокерамических коронок и фасеток перед глазурованием протезов.

На этапе припасовки протеза необходимо проверить плотность прилегания промежуточной части (тела) протеза к тканям протезного ложа. Тело металлокерамического мостовидного протеза не должно надавливать на подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти: это может вызвать деструктивные изменения и появление декубитальных язв под протезом.

Оно должно лишь касаться слизистой оболочки десны, но не давить на подлежащие ткани. Особенно важно исключить повышенное давление на слизистую оболочку десны у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, глубоким прикусом и другой патологией, сопровождающейся тенденцией к снижению высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) после восстановления ее на протезах.

У пациентов с этой патологией промежуточная часть металлокерамического мостовидного протеза в области передних зубов должна лишь касаться слизистой оболочки десны, а в области жевательных зубов она должна быть промывной.

Субъективные ощущения пациента не всегда могут служить критерием оценки степени давления промежуточной части протеза на подлежащую слизистую оболочку десны.

Пациенты редко указывают на давление под телом протеза. Для выявления зон повышенного давления можно использовать корригирующие массы двухслойных оттисков, например ксантопрен. После замешивания его с катализатором массу наносят на промежуточную часть мостовидного протеза, накладывают его на опорные зубы и плотно прижимают к ним.

После затвердения оттискной массы протез выводят из полости рта. В местах повышенного давления оттискная масса будет выдавлена. В этих участках нужно вышлифовать фарфор с помощью алмазных головок, а затем продолжить выявление зон повышенного давления и коррекцию тела протеза. Глазурование металлокерамического протеза и фиксация его на опорных зуба.

После глазурования протез накладывают на опорные зубы. Если пациент доволен эстетическими качествами протеза и не испытывает каких-либо неудобств при смыкании зубных рядов, протез (протезы) целесообразно укрепить на опорных зубах временно на 1-2 мес. Некоторые авторы увеличивают срок временной фиксации до 3-6 мес.

Временная фиксация металлокерамического протеза позволяет в случае возникновения каких-либо осложнений устранить их, не нарушая целости протеза. К таким осложнениям относятся травматический пульпит, верхушечный периодонтит, появление зон повышенного давления под телом протеза, ранний откол керамической облицовки, несоответствие цвета и др.

Для временной фиксации металлокерамических протезов можно использовать цемент Temp bond (фирмы «Кегг»), репин (Словакия), и разработанный нами совместно с ВНИИ фармации материал для временной фиксации несъемных зубных протезов (а.с. № 1516694: Бюлл. изобр., 1989, № 45) следующего состава: цинка оксид — 5,6-5,9 г цинка сульфат — 1,9-2,1 г масло вазелиновое — 1,9-2,1 г твин-80 — 0,9-1,1 г канифоль — 0,9-1,1 г масло гвоздичное — 0,9-1,1 г каолин — 1,9-2,1 г амидопирин — 0,9-1,1 г. Из этих компонентов для временной фиксации протезов необходимо приготовить основной состав и катализатор.

Основной состав готовится следующим образом. Необходимое количество цинка оксида и цинка сульфата тщательно растирают в ступке, добавляют вазелиновое масло и перемешивают, после чего добавляют необходимое количество твина-80 и снова перемешивают до получения однородной массы.

Для приготовления катализатора необходимое количество канифоли и гвоздичного масла тщательно растирают в ступке, добавляют нужное количество каолина и амидопирина и все перемешивают до получения однородной массы. Основной состав и катализатор следует хранить раздельно в стеклянных флаконах с притертыми пробками.

Перед временной фиксацией протезов взятый в равных пропорциях основной состав и катализатор тщательно перемешивают шпателем на стекле. Затем готовым составом наполняют коронки и металлокерамический протез укрепляют на опорных зубах.

Состав обладает противовоспалительными и достаточно выраженными адгезивными свойствами. Если в течение срока временной фиксации осложнений не возникает и пациент не предъявляет жалоб, протез снимают с опорных зубов и осматривают ткани краевого пародонта и протезного ложа. При отсутствии признаков патологии протез (протезы) укрепляют на зубах постоянным цементом.

Укрепление металлокерамических коронок на опорных зубах фосфат-цементом проводят традиционным методом, соблюдая определенные правила. Цемент следует замешивать чуть жиже, чем для штампованных коронок, чтобы добиться более плотного прилегания коронок к опорным зубам и исключить опасность повышения высоты прикуса на металлокерамических коронках и мостовидных протезах.

Такая опасность при фиксации металлокерамических коронок значительно выше, чем при укреплении штампованных коронок, так как щель между цельнолитыми коронками и препарированными опорными зубами меньше, чем между штампованными коронками и этим зубом. Кроме того, нельзя обезжиривать препарированные зубы с живой пульпой эфиром ввиду их повышенной чувствительности. Просушивают опорные зубы теплым воздухом.

При фиксации нескольких металлокерамических мостовидных конструкций целесообразно наложить все протезы на опорные зубы и укреплять последовательно по одному, исключая тем самым возможность изменения высоты прикуса. В настоящее время появилась возможность широкого внедрения этого прогрессивного метода протезирования в стоматологическую практику.

Нами (Х.А. Каламкаров, И.Ф. Лобанов, С.В. Харченко) в 1976 г. разработан способ изготовления металлокерамических протезов с применением отечественного сплава КХС (а.с. № 639543/1978). Клинические и технические этапы изготовления металлокерамических коронок с применением КХС до момента моделирования каркаса проводятся по общепринятой методике.

Но этап нанесения компенсационного слоя изменен: на модель зуба наносится не два слоя штумпфлака (ФРГ) или компопласта (Россия), а три, что необходимо для компенсации линейной усадки металла при литье. Отлитый металлический каркас очищают в пескоструйном аппарате, обрабатывают и припасовывают на модели и в полости рта.

Затем его подвергают термической обработке при температуре 1000-1100° С в течение 5-10 мин. Для лучшей очистки изделие кипятят в дистиллированной воде в течение 10-15 мин. Очистку в пескоструйном аппарате, кипячение в воде и термическую обработку повтор 2-3 раза. После третьей обработки окисная пленка уже не имеет зеленого цвета. Изделие погружают в 96% этиловый спирт и тщательно обезжиривают в течение 3-5 мин, после чего высушивают и наносят керамическую облицовку по общепринятой методике.