Особое внимание следует обращать на парафункцию жевательных мышц, характер движений нижней челюсти, степень открывания рта, укорочение нижней трети лица, нарушение эстетических норм. Во время беседы с пациентом определяют, какие зубы видны при разговоре и улыбке, — это необходимо для решения вопроса о целесообразности облицовки керамикой коронок и фасеток в боковых отделах зубных рядов.

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки десен, наличие кровоточивости, признаков воспаления, десневых и костных карманов. Состояние тканей краевого пародонта следует определять по клиническим индексам:

1) индексу обнажения корня Goldberg

где Li — расстояние между гребнем альвеолярной кости и цементоэмалевой границей исследуемого зуба (определяется на рентгенограмме), п — число обследованных зубов;

2) костному индексу Fuchs число зубов х степень деструкции . число всех зубов х 4 3) индексу Грина-Вермиллиона (OHI = S);

4) пародонтальному индексу (PI).

Глубину зубодесневых (пародонтальных) карманов можно измерить с помощью градуированного стоматологического зонда. При осмотре зубов нужно определить степень из патологической подвижности (по Энтину), отклонение, наклон в какую-либо сторону, наличие патологической стираемости (горизонтальной, вертикальной, смешанной форм), а также аномалии развития (величины, формы, положения).

При осмотре зубных рядов обращают внимание на наличие диастем, трем (щелей) между передними зубами, сужение зубных рядов и скученность передних зубов. Кроме того, обязательно выявляют так называемые вторичные деформации зубных рядов, обусловленные потерей зубов.

Такие деформации могут быть вертикальными и горизонтальными. Вертикальные деформации характеризуются выдвижением зубов или зубоальвеолярным удлинением, а также внедрением зубов в альвеолярный отросток, горизонтальные — наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда или в другую (вестибулярную, оральную, мезиальную, дистальную) сторону в соответствии с направлением окклюзионной нагрузки.

После осмотра зубных рядов следует обратить внимание на прикус, т.е. соотношение верхнего и нижнего зубных рядов в сагиттальном (переднезаднем), вертикальном и трансверсальном направлениях. К аномалиям прикуса в сагиттальном направлении относятся прогнатический и прогенический виды прикуса.

При прогнатическом прикусе верхний зубной ряд выступает вперед по отношению к нижнему, при прогеническом, напротив, вперед выступает нижний зубной ряд. К вертикальным аномалиям относятся глубокий и открытый виды прикуса, к трансверсальным — перекрестный.

Особое внимание следует обратить на укорочение межальвеолярного расстояния (уменьшение высоты прикуса) и смещение нижней челюсти (дистальное, боковое). У пациентов с подобными отклонениями, прежде чем приступать к изготовлению металлокерамических протезов, необходимо провести ортопедическую подготовку зубочелюстной системы во избежание серьезных осложнений после лечения и переделки протезов.

Важным этапом обследования пациента и выбора конструкции протеза является изучение гипсовых моделей челюстей. На них можно уточнить особенности прикуса, а также сагиттальные, вертикальные и трансверсальные соотношения опорных зубов и их антагонистов.

Поскольку для изготовления мостовидных протезов необходима строгая параллельность опорных зубов, на диагностических моделях можно провести их предварительное препарирование.

Таким путем можно с большей точностью определить необходимый объем препарирования поверхностей опорного зуба, особенно при наклонах их в ту или иную сторону. Это позволяет также решить вопрос о целесообразности предварительного депульпирования некоторых зубов при их аномальном расположении.

Кроме того, на гипсовых моделях челюстей могут быть изготовлены опытные образцы из пластмассы, которые после соответствующей коррекции в полости рта в пришеечной зоне могут быть использованы после препарирования зубов как временные протезы.

На гипсовых моделях челюстей можно также проводить разного рода измерения, которые часто весьма помогают при определении конструкции и моделировании металлокерамического протеза.

Особенно целесообразны такие измерения у пациентов с микро- и макродентией, тремами и диастемами, сужением зубных рядов и скученностью передних зубов, аномалиями положения передних зубов — с вестибулярным, оральным, мезиальным, дистальным поворотом их по оси, супра- и инфрааномалией.

Гипсовые модели челюстей помогают при оценке результатов ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию, особенно у пациентов с аномалиями прикуса, деформациями зубных рядов, укорочением межальвеолярного расстояния (уменьшением высоты прикуса), дистальным или боковым сдвигом нижней челюсти.

Для этого достаточно сопоставить гипсовые модели челюстей до и после лечения. Исключительное значение имеют рентгенологические методы исследования. Рентгенография необходима при наличии ранее леченных и измененных в цвете зубов, для изучения топографии полости зуба и проходимости корневых каналов, состояния околоверхушечных тканей, тканей краевого пародонта у пациентов с пародонтитом.

С ее помощью определяют состояние краевого и верхушечного пародонта, а также альвеолярного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов. На прицельных снимках уточняют состояние периапикальных тканей у каждого зуба, определяют размер и форму полости зуба, величину и направление корней, проходимость корневых каналов.

У пациентов с прогнатическим, прогеническим или глубоким прикусом, смещением нижней челюсти, а также при патологической стираемости зубов и снижающемся прикусе целесообразно проводить томографию височно-нижнечелюстного сустава для определения топографических взаимоотношений его элементов, которые при данных видах патологии нередко нарушены, что является причиной возникновения дисфункционального синдрома.

Если эти нарушения своевременно не выявлены и не проведена соответствующая подготовка, указанный синдром может появиться вскоре после укрепления металлокерамического протеза.

Функция жевательных мышц может быть нарушена при аномалиях прикуса (глубоком, прогнатическом, прогеническом с глубоким резцовым перекрытием), осложненных дефектами и деформациями зубных рядов.

Она может страдать также при парафункциях жевательных мышц (бруксизм) и блокаде сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти, при вертикальных деформациях зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение, выдвижение зубов), а также патологической стираемости твердых тканей зубов, уменьшении высоты прикуса, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, парод онтите и других патологических состояниях.

При наличии у пациентов признаков нарушения функции жевательных мышц (бруксизм) необходимо выполнить электромиографию и электромиотонометрию и с учетом их результатов провести соответствующее предварительное лечение.

В противном случае в разные сроки после укрепления протезов могут возникнуть осложнения — откол керамической облицовки, функциональная перегрузка пародонта опорных зубов или их антагонистов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и пр.

При обследовании пациента и выборе конструкции металлокерамического протеза следует изучить состояние тканей краевого пародонта, особенно у больных пародонтитом и при функциональной перегрузке зубов.

Последняя имеет место при бруксизме, аномалиях прикуса, осложненных дефектами и деформациями зубных рядов, а также при дефектах зубного протезирования.

Для определения функционального состояния сосудов пародонта и выявления нарушений кровообращения в его тканях используют метод реопародонтографии.

Кровообращение в пародонте зависит от состояния периферических сосудов, их тонуса и эластичности, а также от состояния всей сердечно-сосудистой системы.

С помощью реопародонтографии определяют электрическое сопротивление тканей пародонта и его изменения в течение сердечного цикла при прохождении через эти ткани токов высокой частоты.

При оценке состояния кровообращения в тканях пародонта с помощью реопародонтограмм используют реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС) и индекс эластичности (ИЭ). В норме РИ равен 0,05-0,07 Ом, ПТС — 13-15%, ИПС — 70-80%, ИЭ — 80-90%.

Оценку регионарного кровообращения с помощью реопародонтографии необходимо проводить до начала ортопедического лечения, в процессе лечения и после него. Это позволяет оценить эффект лечения и протезирования.

Подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов Подготовка зубочелюстной системы к протезированию конструкциями из металлокерамики включает терапевтическое, хирургическое и ортопедическое (ортодонтическое) лечение с учетом имеющихся морфологических и функциональных нарушений.

Терапевтическая подготовка проводится у пациентов с пародонтитом, а также пульпитом и верхушечным периодонтитом.

Кроме того, подготовка включает депульпирование зубов по ортопедическим показаниям у пациентов с зубоальвеолярным удлинением или выдвижением зубов, аномалиями положения, при наклоне зубов более 15°, поворотах центральных резцов верхней челюсти более 30° и боковых резцов более 50°.

Если патологические изменения в пульпе и периодонте, аномалии развития и положения зубов и вторичные деформации зубных рядов отсутствуют, депульпирование перед изготовлением металлокерамических протезов не показано.

У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести, как уже было сказано, мы считаем целесообразным применение металлокерамических протезов.

Наш многолетний опыт показывает, что шинирование и протезирование такими конструкциями при наличии небольших включенных дефектов зубных рядов обеспечивают высокую эффективность комплексного лечения пародонтита.

Однако перед применением металлокерамических протезов у этих пациентов необходимо провести противовоспалительное (по показаниям и хирургическое) лечение в отделении пародонтологии.

Без такой подготовки при применении металлокерамических протезов могут возникнуть осложнения: обострение пародонтита, ретракция десны, обнажение корня зуба и др.

Мы считаем возможным применение металлокерамических протезов и у пациентов с верхушечным периодонтитом после терапевтической подготовки.

Наклоны зубов в вестибулярную, оральную, мезиальную, дистальную сторону могут быть обусловлены аномалиями развития, а иногда возникают после частичной потери зубов, они встречаются также у пациентов с пародонтитом и парафункциями языка.

Депульпирование показано при наклоне зубов более 15°. Депульпирование зубов и последующее их укорочение до нужной величины проводят при выдвижении зубов или зубоальвеолярном удлинении у пациентов старше 40 лет и больных пародонтитом.

Внедрение зубов ортопедическим методом с помощью лечебно-накусочной пластинки (протеза) при пародонтите даже легкой степени может вызвать обострение патологического процесса. У пациентов старше 40 лет такое лечение неэффективно.

При резко выраженном выдвижении зубов (более половины коронки) или значительном зубоальвеолярном удлинении показано удаление таких зубов с альвеолотомией либо без нее.

Альвеолотомию выполняют в тех случаях, когда только удаления зуба недостаточно для конструирования протеза на противоположной челюсти.

Помимо альвеолотомии и удаления выдвинувшихся зубов хирургическая подготовка включает так называемую гемисекцию моляров — удаление одного (или двух) корней с сохранением другого.

Показанием к гемисекции является наличие верхушечного периодонтита либо другого патологического процесса в области одного из исправленных корней или непроходимых каналов.

Ортопедическая (ортодонтическая) подготовка зубочелюстной системы проводится: при зубоальвеолярном удлинении у пациентов сравнительно молодого возраста (до 40 лет) с интактным пародонтом; при патологической стираемости твердых тканей зубов и укорочении межальвеолярного расстояния (уменьшении высоты прикуса); при дистальном или боковом смещении нижней челюсти; при аномалиях прикуса и положения передних зубов у взрослых.

При зубоальвеолярном удлинении у пациентов в возрасте до 40 лет с интактным пародонтом можно применить лечебно-накусочную пластинку для внедрения выдвинувшихся зубов и перестройки костной ткани альвеолярного отростка (зубоальвеолярное укорочение).

Пациентам с пародонтитом и патологической подвижностью выдвинувшихся зубов, околоверхушечными очагами воспаления коронок этот метод противопоказан.

Показанием к применению лечебно-накусочной пластинки при зубоальвеолярном удлинении являются концевые и включенные односторонние или двусторонние дефекты.

При использовании такой пластинки на 1,5-2 мм увеличивается высота прикуса (межальвеолярное расстояние) в области выдвинувшихся зубов. В результате возникает повышенное функциональное напряжение (функциональная перегрузка) в пародонте зубов, которые внедряются в альвеолярный отросток.

В костной ткани альвеолярного отростка в зоне повышенного давления наблюдаются процессы резорбции и атрофии.

Тканевая перестройка пародонта и альвеолярного отростка приводит к зубоальвеолярному укорочению. В течение первых 2 нед. после наложения пластинки возможны осложнения (например, появление пролежней); в таких случаях производится коррекция базиса.

Через 2-3 мес. при благоприятном ходе лечения разобщенные из окклюзии зубы выдвигаются. В результате внедрения зубов, на которых повышается прикус, происходит контакт на протяжении всего зубного ряда.

Для дальнейшего внедрения выдвинувшихся зубов на жевательную поверхность аппарата нужно наслоить быстротвердеющую пластмассу и увеличить высоту прикуса вновь на такую же величину (1,5-2 мм).

Стремиться к большему увеличению высоты прикуса не следует — возможно появление дискомфорта и болей в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе.

По нашим наблюдениям, зубоальвеолярное укорочение нужной степени достигается лишь в течение 6-14 мес. Установлено, что укорочение происходит значительно медленнее и менее выражено на нижней челюсти, что, по-видимому, обусловлено особенностями анатомического строения костной ткани.

Большие сроки лечения и связанные с ним неудобства для пациентов заставляют многих из них отказываться от применения пластинки.

В таких ситуациях проводят терапевтическую и хирургическую подготовку: депульпируют и укорачивают выдвинувшиеся зубы, а при резко выраженном зубоальвеолярном удлинении прибегают к их удалению, при необходимости с альвеолотомией.

Такая же тактика подготовки зубочелюстной системы при деформациях зубных рядов применяется у пациентов старше 40 лет, а также при наличии клинических и рентгенологических признаков пародонтита.

Ортопедическая подготовка при патологической стираемости твердых тканей зубов заключается в восстановлении нормального межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица.

Она предотвращает часто наблюдаемые у таких, пациентов откол фарфоровой облицовки, внедрение опорных зубов мостовидных протезов, на которых восстанавливается высота прикуса, а также расцементировку коронок.

При патологической стираемости твердых тканей зубов I степени (на 1/3 коронки зуба) следует изготовить цельнолитые коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показаниям) в области моляров и премоляров, на которых одномоментно увеличивать высоту прикуса до нужной.

При этом нормализуется межокклюзионное расстояние и между передними зубами появляется просвет, позволяющий конструировать металлокерамические коронки или мостовидные протезы.

Поскольку причиной откола фарфоровой облицовки, функциональной перегрузки пародонта и внедрения опорных зубов мостовидных протезов чаще всего является нарушение функции жевательных мышц (повышение тонуса и биоэлектрической активности), что имеет место при бруксизме, целесообразна их адаптационная функциональная перестройка.

Одним из методов такой подготовки зубочелюстной системы к протезированию при патологической стираемости зубов II и III степени является перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц по И.С. Рубинову с целью нормализации их функции.

Для этого можно использовать пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти или съемные протезы, которыми пациент пользовался до сих пор. На них восстанавливают высоту прикуса.

Целесообразно осуществлять это поэтапно. Одномоментно можно повысить прикус на каппе на 4 мм, а у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава — на 2 мм. После адаптации пациента к этой высоте в течение 1-1,5 мес. следует наслоить быстротвердеющую пластмассу.

Таким образом межальвеолярное расстояние поэтапно доводят до нормального. Перестройка функции жевательных мышц происходит в течение 3 мес., о чем свидетельствуют результаты и электромиографии и электротонометрии.

Сокращение сроков пользования каппой может привести к рецидиву снижающегося прикуса после завершения зубного протезирования.

Вторым, весьма важным этапом подготовки к применению металлокерамических протезов в области передних зубов — стабилизация высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) в боковых отделах зубных дуг путем протезирования дефектов зубов и зубных рядов в зоне моляров и премоляров.

Целесообразно вначале изготовить цельнолитые металлические коронки и мостовидные протезы или бюгельные протезы (по показаниям) в области жевательных зубов, а затем металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов и премоляров.

При значительной стертости зубов желательно предварительно изготовить и укрепить культевые штифтовые вкладки. Укорочение межальвеолярного расстояния встречается не только при патологической стираемости твердых тканей зубов, но и при обширных дефектах зубных рядов в области боковых зубов (премоляров и моляров) и у пациентов с пародонтитом, бруксизмом, аномалиями прикуса (глубокий, прогнатический).

В этих условиях зубы, находящиеся в окклюзионном контакте с антагонистами и удерживающие высоту прикуса, нередко испытывают перегрузку и внедряются в альвеолярный отросток.

В результате высота прикуса уменьшается. Для конструирования металлокерамических протезов места недостаточно. Повышение прикуса на мостовидных протезах в области премоляров и моляров для создания достаточного межокклюзионного пространства, позволяющего конструировать металлокерамические протезы в переднем отделе зубных дуг, нередко приводит к внедрению опорных зубов и рецидиву снижения прикуса.

Повышенная окклюзионная нагрузка на металлокерамические протезы может привести к отколу керамической облицовки или функциональной перегрузке пародонта и расшатыванию опорных зубов и их антагонистов.

Во избежание такого осложнения целесообразно перед применением металлокерамических протезов изготовить бюгельные протезы в области боковых зубов после функциональной адаптационной перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц.

При этом целесообразно восстанавливать высоту прикуса поэтапно на пластмассовой каппе, накладываемой на нижний зубной ряд, по приведенной выше методике.

Стабилизация высоты прикуса в области моляров и премоляров позволяет избежать перегрузки передних зубов и откола фарфоровой облицовки металлокерамических протезов.

Для стабилизации межальвеолярного расстояния после перестройки функции жевательных мышц необходимо осуществить протезирование дефектов зубов и зубных рядов в области моляров и премоляров до изготовления металлокерамических коронок и мостовидных протезов в области передних зубов.

При выборе конструкции протезов необходимо учитывать величину и топографию дефектов зубных рядов и состояние тканей краевого пародонта. При небольших (1-2 зуба) включенных дефектах зубных рядов целесообразно применять цельнолитые мостовидные протезы, отдавая предпочтение конструкциям из материалов, не подверженных повышенному стиранию, в первую очередь металлу и фарфору.

Пластмассовая облицовка жевательной поверхности коронок и фасеток со временем стирается, что может привести к рецидиву снижения межальвеолярного расстояния.

При концевых (I и II класс по Кеннеди) и больших (3 зуба и более) включенных дефектах зубных рядов (III класс по Кеннеди) показано применение бюгельных протезов с окклюзионными накладками из металла.

Для достижения множественного равномерного контакта зубных рядов и восстановления межальвеолярного расстояния можно сочетать бюгельные протезы с коронками и мостовидными протезами, имеющими жевательную поверхность из металла.

При применении бюгельных протезов у пациентов с уменьшенной высотой прикуса опасность внедрения опорных зубов в альвеолярный отросток и рецидива снижающегося прикуса значительно снижается и даже исключается.

Это обусловлено тем, что окклюзионное (жевательное) давление передается не только на пародонт опорных зубов (через окклюзионные накладки), но в основном на слизистую оболочку альвеолярного отростка под базисом бюгельного протеза. Чрезмерное давление на протез и ткани протезного ложа исключается, так как это вызывает боль и сила сокращения жевательных мышц уменьшается рефлекторным путем (гингивомускулярный рефлекс).

После такой ортопедической подготовки зубочелюстной системы и протезирования дефектов зубных рядов в боковых отделах зубных дуг можно приступать к протезированию в области разобщенных передних зубов, первых, а иногда и вторых премоляров металлокерамическими конструкциями.

Теперь опасность откола керамики и других осложнений значительно меньше.

При дистальном и боковом смещении нижней челюсти также показана подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов. В противном случае после завершения протезирования могут возникнуть дискомфорт и невозможность адаптации к метал локерамическим протезам, откол керамики, рецидив дистального смещения нижней челюсти, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и др.

Дистальное смещение нижней челюсти наблюдается у 18,7% пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов и дефектами зубных рядов, сопровождающимися укорочением межальвеолярного расстояния [26].

Оно чаще имеет место у больных с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненным бруксизмом, с пародонтитом и ослабленным вследствие общесоматических заболеваний пародонтом.

В патогенезе дистального смещения нижней челюсти большую роль играет снижение высоты прикуса. Диагноз ставится на основании результатов клинического и рентгенологического исследования.

При осмотре у таких больных видно западение и смещение подбородка кзади и нарушение соотношения зубных рядов.

На томограмме височно-нижнечелюстного сустава определяется дистальное расположение головки нижней челюсти в суставной ямке и сужение щели между головкой и задней стенкой суставной ямки.

Ортопедическое лечение при дистальном смещении нижней челюсти направлено на ее сагиттальный сдвиг (вперед). У взрослых пациентов такой сдвиг нужно осуществлять с большой осторожностью и только в ограниченных пределах (на 1-2 мм).

При большем смещении могут появиться дискомфорт и боли в суставе и жевательных мышцах, нарушение топографических взаимоотношений элементов сустава, изменение его функции, рецидив дистального смещения челюсти после завершения ортопедической подготовки и зубного протезирования.

При определении величины сагиттального сдвига в каждом конкретном случае основным критерием является положение головки нижней челюсти в суставной впадине. Она должна располагаться у основания суставного бугорка. Недопустим выход ее на вершину суставного бугорка: такое положение нестабильно и может привести к осложнениям.

Поэтому сагиттальный сдвиг нижней челюсти проводится под контролем томографии височно-нижнечелюстного сустава, выполняемой до, в процессе и после лечения (для уточнения диагноза и оценки достигнутых результатов).

Используют два вида аппаратов — пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр 0,8 мм), кламмерами Адамса на моляры с обеих сторон и наклонной плоскостью (см. рис. 1) и пластмассовую каппу на весь зубной ряд нижней челюсти.

Пластинку с наклонной плоскостью можно применять у пациентов до 30-35 лет с интактным (здоровым) пародонтом. После ее наложения в контакте с наклонной плоскостью оказываются резцы и клыки нижней челюсти, а остальные зубы разобщаются.

Для моделирования наклонной плоскости определяется прикус при выдвинутой вперед (на 2 мм) нижней челюсти. В процессе пользования этим аппаратом нижняя челюсть удерживается в таком положении и происходит функционально-адаптационная перестройка зубочелюстной системы (жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава).

Одновременно в области разобщенных зубов (премоляров и моляров) наблюдаются морфологические изменения зубных рядов и альвеолярных отростков. Выключенные из окклюзии зубы выдвигаются по мере увеличения альвеолярного отростка (зубоальвеолярное удлинение). В возрасте старше 30-35 лет и при ослабленном пародонте морфологическая перестройка слабо выражена или отсутствует.

Рис. 1. Пластинка с наклонной плоскостью на верхнюю челюсть для сагиттального сдвига нижней челюсти

Пациентам с пародонтитом применение пластинки противопоказано, так как может привести к функциональной травматической перегрузке пародонта резцов и клыков нижней челюсти, контактирующих с наклонной плоскостью пластинки, обострению пародонтита и еще большему расшатыванию этих зубов.

Поэтому пациентам старшего возраста и лицам с заболеваниями краевого пародонта показано применение пластмассовой каппы на зубной ряд нижней челюсти. Этот аппарат более удобен и не вызывает осложнений.

Пациенты не испытывают дискомфорта, как при применении пластинки с наклонной плоскостью. Клинические и рентгенологические признаки перегрузки пародонта и расшатывания передних зубов нижней челюсти отсутствуют. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти нужно проводить после адаптации пациентов к аппарату (через 10 дней).

На жевательную поверхность каппы наслаивают быстротвердеющую пластмассу и помогают пациенту сомкнуть зубные ряды при выдвинутом положении нижней челюсти под контролем прикуса.

Положение головки нижней челюсти в суставной впадине определяют на томограмме височно-нижнечелюстного сустава. Через 2 нед. каппу укрепляют на зубах репином или временным цементом.

Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых следует проводить с большой осторожностью и в ограниченных пределах (от 1 до 2 мм). При большем смещении челюсти вперед могут возникнуть дискомфорт и боль в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах.

Оптимальный срок пользования аппаратом — от 3 до 6 мес. К этому времени, по данным электромиографии и электротонометрии, завершается перестройка функции жевательных мышц, больные отмечают, что новое (выдвинутое) положение нижней челюсти для них более удобно.

При боковом смещении нижней челюсти изготовление металлокерамических протезов сопряжено с большим риском. Сам факт смещения свидетельствует о дискоординации деятельности жевательной мускулатуры, которая нередко сопровождается болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

В этой ситуации укрепленный на зубах металлокерамический протез может стать фактором, провоцирующим дисфункцию сустава. Чтобы избежать этого, необходима ортопедическая подготовка, направленная на нормализацию положения нижней челюсти и функции жевательных мышц.

Если смещение челюсти незначительное (до 24 мм), можно поставить ее в правильное положение при помощи пластмассовой каппы.

Для этого сошлифовывают тонкий слой пластмассы по поверхности смыкания и на это место накладывают быстротвердеющую пластмассу.

Больного просят медленно, без напряжения сомкнуть зубные ряды, а врач в это время, положив правую ладонь на подбородок больного, направляет челюсть в правильное положение. На поверхности смыкания каппы остаются отпечатки зубов верхней челюсти.

При закрывании рта больному трудно поставить челюсть в прежнее, привычное положение — этому мешают отпечатки зубов-антагонистов, поэтому он вынужден устанавливать ее правильно.

В связи с тем что боковое смещение нижней челюсти часто сопровождается гипертонусом наружной крыловидной мышцы с одной стороны или асинхронным сокращением всех жевательных, полезно проводить также гимнастику для мышц: смещать нижнюю челюсть в противоположную сторону с небольшой гиперкоррекцией, а также периодически устанавливать челюсть в правильное положение и удерживать ее до появления легкого утомления.

Пациент выполняет упражнения самостоятельно перед зеркалом 3-4 раза в день в течение 2-3 мес. За это время жевательные мышцы и элементы височно-нижнечелюстного сустава адаптируются к новому положению челюсти и правильное смыкание зубных рядов становится удобным и безболезненным.

Для полной адаптационной функциональной перестройки зубочелюстной системы больной должен продолжать пользоваться каппой в течение 6 мес., иначе возможен рецидив латерального смещения и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При значительном боковом смещении нижней челюсти (более 2-4 мм) следует применять пластмассовую каппу или съемный протез с наклонной плоскостью. Через 6 мес. результаты ортопедического лечения закрепляются рациональным зубным протезированием.

В области боковых зубов можно устанавливать как съемные (бюгельные), так и несъемные конструкции, при этом следует нормализовать высоту прикуса и положение нижней челюсти.

После этого в области передних зубов и премоляров можно применять металлокерамические протезы. При аномалиях прикуса, прежде чем приступать к протезированию, необходимо провести ортодонтическую подготовку зубочелюстной системы, чтобы создать для этого благоприятные условия, а также исключить или уменьшить опасность осложнений.

При глубоком прикусе и нейтральном соотношении зубных рядов ортодонтическая подготовка включает исправление положения зубов, формы зубных рядов, устранение вторичных деформаций, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов и восстановление высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).

Положение зубов исправляют либо при помощи ортодонтических аппаратов, либо путем депульпирования и изготовления литых культевых штифтовых вкладок с изменением оси наклона этих зубов.

Второй метод значительно сокращает сроки лечения и более приемлем для большинства взрослых пациентов. Для исправления формы зубных рядов используют пластинки с расширяющим винтом или проволочными пружинами, пластинку с секторальным распилом и винтом и другие ортодонтические аппараты.

Корректировку (активирование) аппаратов нужно производить 1 раз в неделю на 1/4 оборота винта. Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов можно проводить при помощи лечебно-накусочной пластинки или путем депульпирования выдвинувшихся зубов и последующего укорочения их до нужного предела.

Первый способ применяют у пациентов в возрасте до 30 лет без клинических и рентгенологических признаков пародонтита, второй — у пациентов с выраженными признаками заболевания краевого пародонта.

Восстановление высоты прикуса (окклюзионного расстояния) и нижней трети лица осуществляется с помощью накусочной пластинки либо пластмассовой каппы или временных съемных протезов.

Первый способ используют у пациентов молодого возраста (до 30 лет) без заболеваний краевого пародонта. При прогнатическом соотношении зубных рядов, их дефектах, глубоком резцовом перекрытии и дистальном смещении нижней челюсти, кроме исправления положения зубов и формы зубных рядов, показан сагиттальный сдвиг нижней челюсти (до 2 мм).

Для этого используют пластинку с наклонной плоскостью на верхнюю челюсть или пластмассовую каппу на весь зубной ряд нижней челюсти. Первый аппарат целесообразно применять у пациентов до 30 лет со здоровым пародонтом, второй — у пациентов более старшего возраста с заболеваниями краевого пародонта. Срок пользования аппаратом — 3-6 мес.

После ортодонтической (ортопедической) подготовки зубочелюстной системы можно приступить к изготовлению металлокерамического протеза. Одним из способов подготовки зубов к применению коронок из металлокерамических и мостовидных протезов является изготовление литых культевых штифтовых вкладок.

По существу это уже первый этап протезирования. Изготовление и укрепление покрывной конструкции (металлокерамической коронки и др.) завершает ортопедическое лечение.

Основные показания к применению литых культевых штифтовых вкладок: 1) разрушение значительной части коронок естественных зубов кариозным или другим патологическим процессом;

2) травматический отлом большей части зуба;

3) аномалии положения передних зубов у взрослых, когда по какой-либо причине невозможно их исправить ортодонтическим методом;

4) патологическая стираемость твердых тканей зубов;

5) наклон зубов более 15° при вторичных деформациях зубных рядов;

6) короткие коронки естественных зубов (микродентия).

Во всех этих случаях успешное применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов без предварительного изготовления и укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно.

Противопоказания к применению литых культевых штифтовых вкладок: 1) пародонтит средней и тяжелой степени с патологической подвижностью корня зуба;

2) размягчение твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже, под десной; 3) недостаточная длина корня зуба;

4) искривление корня, облитерация и непроходимость канала;

5) укорочение длины корня после резекции его верхушки. Перед изготовлением и применением литых культевых штифтовых вкладок необходимо провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование пациента. Полезно изучить гипсовые диагностические модели челюстей (см. главу 1).

К изготовлению литых культевых вкладок можно приступить только после терапевтического лечения и пломбирования верхушечной трети канала корня. Следует экономно срезать разрушенные и размягченные ткани (эмаль и дентин) до уровня плотных, неразмягченных тканей. При этом по возможности создают гладкую, ровную поверхность культи для лучшего прилегания к ней штифтовой вкладки.

Подготовку канала корня следует начинать с раскрытия устья шаровидным бором № 1 и последующего расширения его фиссурно-торцевым или твердосплавным фиссурным бором на 2/3 длины под контролем прицельной рентгенограммы данного зуба.

При этом следует учитывать параметры корней зубов и их корневых каналов [2, 44] (см. табл. 1-6). По данным Ш.Х. Саакян [44], в пришеечной трети мезиодистальный диаметр каналов у лиц в возрасте 20-29 лет равен (в мм): у центральных резцов верхней челюсти 1,83 ± 0,08, у боковых резцов 1,14 ± 0,1, у клыков 1,2 ± 0,07; переднезадний диаметр — соответственно 1,57 ± 0,07; 1,54 ± 0,09 и 2,57 * 0,11.

У всех передних зубов верхней и нижней челюстей наиболее толстой является задняя стенка корневого канала, затем по убывающей следуют передняя и боковая стенки.

Между толщиной мезиальной и дистальной стенок существенной разницы нет. С возрастом толщина стенок корневого канала увеличивается за счет отложения заместительного дентина.

Корни и корневые каналы нижних резцов и клыков сжаты с боков и имеют вытянутую, овальную форму. Переднезадний диаметр корневых каналов на всем протяжении превышает мезиодистальный.

На основании морфологических и клинических исследований установлено, что оптимальным переднезадним диаметром корневых штифтов в области шейки зуба является: для 111 — 1,9 мм, для 212 — 1,7 мм, для 313 — 2,8 мм, для 1Т1 — 1,4-1,5 мм, для 212 — 1,5-1,6 мм, для ЗТЗ — 2,4-2,7 мм.

После расширения канала корня его стенки у верхних передних зубов должны иметь толщину не менее 1,5 мм. Для нижних резцов толщина стенок канала корня может составлять 1 мм. Параметры корневого канала у центральных резцов верхней челюсти (в мм; М ^ т) [44]

Однако в каждом конкретном случае при определении основных параметров (толщины стенок корневого канала, длины и толщины штифта) следует учитывать индивидуальные особенности строения корня и его размеры на прицельной рентгенограмме.

После расширения канала в его устье необходимо создать амортизационную полость овальной формы в вестибулооральном направлении глубиной 1-1,5 мм и шириной 1,5-2 мм для амортизации окклюзионной нагрузки.

Соблюдать точность этих параметров при создании амортизационной полости на практике трудно. Важно, чтобы в начале пришеечной трети штифт имел не круглую, а овальную форму — ее и нужно создать при формировании амортизационной полости.

Это улучшит фиксацию штифтовой вкладки и исключит ее вращение по оси. После подготовки канала корня можно приступать к моделированию литой культевой штифтовой вкладки.

Для этого над пламенем горелки разогревают палочку моделировочного воска, вытягивают и истончают один ее конец, придавая копьевидную форму, затем воск еще раз слегка разогревают и вводят в корневой канал под небольшим давлением. Излишки воска срезают на уровне соседних зубов и приступают к моделированию культевой части вкладки.

При этом создают такую форму, которую должен иметь данный зуб (резец, клык, премоляр) после препарирования под металлокерамическую коронку.

При моделировании восковой культи вкладки в пришеечной зоне необходимо освободить твердые ткани корня зуба на ширину циркулярного уступа. Следует проверить также соотношение вкладки с антагонистами в окклюзии.

После завершения моделирования культи вкладки в толщу воска вводят по оси корня зуба разогретый проволочный металлокерамический штифт на глубину 2-3 мм.

Остывшую под струей холодной воды восковую вкладку выводят из канала корня щипцами за проволочный штифт, при этом усилие направлено по оси зуба.

В процессе выведения восковой композиции (модели) вкладки возможна поломка воскового штифта или отделение проволочного штифта от восковой композиции. Причиной этого могут быть неправильная подготовка канала корня и наличие участков ретенции.

В таком случае следует повторно расширить канал фиссурным бором на соответствующую глубину и заново сделать вкладку из воска. Для моделирования литой культевой штифтовой вкладки можно использовать также быстротвердеющую пластмассу.

Из нее заранее нужно приготовить штифты разного диаметра. Подобрав штифт соответствующей толщины, легко входящий в канал корня, пластмассу замешивают и наносят тонким слоем на штифт перед введением в корневой канал, уточняя таким образом его диаметр и конфигурацию.

Следует помнить, что штифт нужно вывести до полного затвердения пластмассы. Затем приступают к моделированию культевой части вкладки из того же материала.

При аномалиях положения передних зубов, а также наклонах их в сторону у взрослых пациентов с вторичными деформациями зубных рядов при невозможности ортодонтического лечения такие зубы нужно депульпировать, срезать коронку естественного зуба и изготовить литую штифтовую вкладку, изменив ось наклона культевой части к оси зуба до 15°.

Для этого соответствующим образом моделируют восковую композицию вкладки. Следует помнить, что при наклоне культевой части вкладки к штифту (оси корня зуба) более 15° может произойти раскол корня или поломка вкладки вместе с покрывной конструкцией.

Литые культевые штифтовые вкладки применяются в области не только резцов и клыков, но и боковых зубов.

Изготовление их в области многокорневых зубов имеет особенности. В наиболее проходимый канал вводят штифт на 2/3 его длины. Такими каналами у верхних премоляров и моляров являются нёбные, у нижних моляров — дистальный. В щечные каналы верхних премоляров и моляров вводят штифты длиной 1-2 мм параллельно нёбному каналу.

У нижних моляров штифт такой же длины вводят в мезиальный канал параллельно дистальному. Перед изготовлением литых штифтовых вкладок в области премоляров и моляров необходимо провести клиническое и рентгенологическое исследование этих зубов.

На прицельных рентгенограммах определяют количество корней, их величину и направление, проходимость каналов, состояние тканей верхушечного и краевого пародонта.

Осторожно срезав разрушенные и размягченные ткани, приступают к подготовке каналов корней. Хорошо проходимые каналы мощных нёбных корней верхних моляров, а также нёбные каналы верхних премоляров и дистальные каналы нижних моляров расширяют фиссурноторцевым твердосплавным бором на 2/3 их длины.

Щёчные каналы верхних моляров и премоляров и мезиальные каналы нижних моляров расширяют на глубину 1-2 мм параллельно с проходимыми каналами. Затем палочку размягченного моделировочного воска под давлением вводят в корневые каналы.

Культевую часть вкладки моделируют таким образом, чтобы между нею и антагонистами был промежуток 1,5-2 мм, достаточный для покрывной конструкции (металлокерамической коронки). Если в качестве покрывной конструкции планируется цельнолитая металлическая коронка, достаточно создать промежуток в 0,5 мм.

При моделировании культевой части вкладки следует создать форму соответствующего зуба (премоляра, моляра) после его препарирования под металлокерамическую коронку. Выведение композиции вкладки после моделировки воска описано выше.

Изготовление литой штифтовой вкладки на зубы мудрости и премоляры с одним корнем и каналом не отличается от методики для передних зубов. Кроме описанного выше прямого метода изготовления литых штифтовых вкладок, имеется и другой — непрямой. Врач после подготовки канала корня снимает оттиск, зубной техник отливает гипсовую модель и на ней в зуботехнической лаборатории проводит моделирование вкладки.

Культевые штифтовые вкладки отливают из разных сплавов: кобальт-хромового, серебряно-палладиевого, нержавеющей стали, сплавов «Wiron», «Remanium», золото-платинового сплава «Degudent» и ДР. При припасовке литой штифтовой вкладки необходимо сошлифовать шероховатость на ее культевой части и проверить соотношение с зубами-антагонистами.

Вкладка должна свободно входить в корневой канал и плотно прилегать к тканям опорного зуба. Перед фиксацией вкладки нужно тщательно высушить и обезжирить канал и культю корня опорного зуба, после чего наполнить канал цементом, лучше с помощью каналонаполнителя, нанести на штифт слой цемента и часть культи, обращенную к корню, ввести в канал, плотно прижать к зубу. Кроме обычной литой культевой штифтовой вкладки предложена конструкция вкладки, облицованной керамикой с вестибулярной и не облицованной с нёб-

Рис . 2. Соотношение передних зубов у больной 32 лет: в — до лечения; б — литая штифтовая вкладка, припасованная на корне 2j_; в — культовая вкладка, облицованная керамикой

ной стороны [30].

Она применяется у пациентов с глубоким прикусом, интактными зубными рядами и разрушением одного из передних зубов верхней челюсти. В подобных случаях ортодонтическая подготовка нецелесообразна, а места для культевой штифтовой вкладки и металлокерамической коронки недостаточно (см. рис. 2, а).

Поэтому применяется литая культевая штифтовая вкладка с керамической облицовкой без покрывной конструкции — металлокерамической коронки (см. рис. 2, б, в). Методика состоит в следующем. Вначале препарируют сохранившуюся внедесневую часть зуба, расширяют канал корня и формируют амортизационную полость описанным выше способом.

Затем припасовывают готовый стандартный пластмассовый штифт, который выстоит над сохранившейся частью культи зуба. При необходимости штифт уточняют быстротвердеющей пластмассой. После его припасовки проводят ретракцию десны, снимают оттиск — так, чтобы штифт остался в нем, для чего на внекорневой части штифта создают ретенционные пункты. Оттиск снимают и с противоположной челюсти для получения вспомогательной (прикусной) модели.

Затем отливают модель и моделируют восковую композицию культи вкладки по прикусу. Вкладку отливают из металла обычным способом. Литая металлическая конструкция должна точно соответствовать полости зуба и герметично охватывать его шейку.

После припасовки вкладки в полости рта пациента ее облицовывают керамикой с вестибулярной стороны, затем глазуруют и фиксируют в канале корня цементом. Результаты лечения по этой методике подтверждают высокие прочность и эстетические качества вкладки, так как конструкция протеза монолитна.

Кроме изготовляемых описанными выше способами литых культевых штифтовых вкладок, в клинической практике применяются и стандартные внутрикорневые штифты различных конструкций (см. рис. 3): конический гладкий, цилиндрический зубчатый, конический с резьбой, врезающейся в стенки канала корня, цилиндрический с резьбой, вставляемый в подготовленный с помо- щью метчика канал.

Стандартные штифты выпускаются фирмами «Кегг Endopost» (компания «Kerr, Romulus, Nich»), «Unitekpost» («Unitek, Mourovia», Калифорния), «Whaledent Para post» («Whalrdent International», Нью-Йорк), Kurer Anchor и др. В недавнее время разработаны отечественные внутрикорневые штифты с культевой частью из композиционного материала «Комподент» [38].

Для повышения прочности искусственной культи между композиционным материалом и стальным штифтом наносится тонкий слой из кремнийуглеродсодержащего материала. В.Ю. Паршин [38] разработал 4 конструкции внутрикорневых штифтов (см. рис. 4) трех размеров — с диаметрами 1,2; 1,4 и 1,6 мм.

Подготовка корня включает 4 этапа: шлифование надкорневой части зуба, расширение канала корня, формирование посадочного места, нарезание резьбы.

Рис. 3. Конструкции стандартных внутрикорневых штифтов [A. Caputo, J. Standlee, 1987]: a — гладкий; б—цилиндрический зубчатый; в — конический с резьбой; г — цилиндрический с резьбой.

Рис. 4. Конструкции внутрикорневых штифтов, разработанные В.Ю. Паршиным: а, в — с цилиндрической головкой; б, г— с конической головкой; в, г —с покрытием из кремний-углеродсодержащего материала.

Препарирование наддесневой части корня зуба состоит в сошлифовывании с губной стороны твердых тканей зуба до уровня десневого края и выравнивании поверхности корня.

Препарирование наддесневой части корня (см. рис. 5, а) следует проводить карборундовыми камнями разных величины и фасона. Край наддесневой части зуба во избежание его отлома нужно скосить под углом 45° на высоту 1-1,5 мм. Этот скол, формируемый по периметру надкорневой части зуба, носит название «фальц» (см. рис. 5, б).

Расширение канала корня проводят каналорасширителем соответствующего диаметра. Затем с помощью сверла, закрепленного в цанге, производят калибровочное сверление при малых оборотах бормашины (см. рис. 5, в). Сверлить следует прерывисто, с полноценным водяным охлаждением. При этом происходит вымывание из корневого канала крошки дентина.

В случае непрерывного калибровочного сверления крошки дентина накапливаются в канале и возникает напряжение в его верхушечном отделе, что может привести к расколу корня. Посадочное место формируют твердосплавной фрезой (см. рис. 5, г). Фрезерование проводят при малых оборотах бормашины с полноценном водяным охлаждением.

Диаметр фрезы должен быть меньше диаметра корня, чтобы толщина стенок канала с любой стороны (вестибулярной, оральной, мезиодистальной) после фрезерования была не менее 1,5 мм. Глубина посадочного места не должна превышать 2 мм во избежание ослабления стенки корня. Резьбу в канале корня нарезают при помощи калибровочного метчика (см. рис. 5, д) при небольшом усилии.

После 1-2 оборотов метчика его нужно повернуть в обратном направлении, вынуть из канала и очистить от корневого дентина, канал промыть водой и продолжить нарезание. Длина резьбы в канале корня должна быть на 1-2 мм больше длины резьбы на штифте.

Рис. 5. Этапы полготовки корня. а — препарирование надкорневой части зуба; б — формирование фальца; в — калибровочное сверление; г — формирование посадочного места; д — нарезание резьбы в канале корня; е — проверка правильности подготовки корня под штифт.

После окончания нарезания канал тщательно промывают водой, высушивают струей горячего воздуха, промывают спиртом и обезжиривают.

Затем проверяют правильность нарезанной резьбы (см. рис. 5, е) и внутрикорневой штифт после точно такой же подготовки фиксируют в канале с помощью цемента. Цемент замешивают не слишком густо и вводят в канал каналонаполнителем. Не следует замешивать цемент и очень жидким — в этом случае он не обеспечивает надежной фиксации штифта.

Оптимальная консистенция цемента достигается при соблюдении инструкции завода-изготовителя. Цемент наслаивают тонким слоем на вершину внутрикорневого штифта, который ввинчивают в канал корня при помощи

Рис. 6. Формирование (а) и обработка бором (б) надкорневой части комбинированного штифта.

торцевого ключа. Рекомендуется поворачивать штифт вначале против часовой стрелки, затем по часовой стрелке до упора с последующим поворотом на 0,25-0,5 оборота против часовой стрелки.

При такой технологии установки штифта удаляется избыточный цемент из канала корня и снижается внутреннее напряжение, возникающее при затвердевании цемента, что в свою очередь уменьшает опасность раскола корня [38]. После полного затвердения цемента можно приступить к формированию надкорневой части комбинированного штифта.

Для этого подбирают временный колпачок из поливинилхлорида, соответствующий по форме надкорневой части штифта. В донышке колпачка горячим зондом делают отйерстие диаметром около 1 мм, колпачок заполняют композиционным материалом «Комподент» и надевают на надкорневую часть штифта (см. рис. 6, а).

Через отверстие в его донышке выходят излишки композита. После отверждения композиционного материала горячим шпателем или алмазным бором временный колпачок снимают и с помощью режущего инструмента обрабатывают надкорневую часть комбинированного внутрикорневого штифта (см. рис. 6, б), придавая ей форму уменьшенной культи зуба, которую в дальнейшем можно использовать в качестве опоры для металлокерамической коронки. Необходимо отметить, что такая конструкция стандартных штифтов с искусственной культей применима для восстановления однокорневых зубов при условии, если не нужно изменять ось наклона культевой части конструкции.

В тех случаях, когда изменить ее необходимо (при аномалиях положения или наклонах передних зубов), следует применять обычную конструкцию литой культевой штифтовой вкладки с индивидуальной моделировкой.