Поэтому одномоментная прямая полная реставрация зубов остается актуальной и в настоящее время.

Композиционные материалы, имея относительно низкую стоимость, легкость в применении, быстроту в работе, обладая высокой адгезией (благодаря современным бондинговым системам), являются в настоящее время материалами выбора для эстетической реставрации в стоматологической практике любого уровня. Эти положительные свойства подтверждены хорошими отдаленными резльтатами в течение тридцати лет применения на мировом уровне и более 15 лет адаптации в российской стоматологии. Прямая полная реставрация коронковой части зуба считается нестандартизированным, «условным» лечением и проводится без гарантии.

Перед прямой полной реставрацией зуба из композиционного материала необходимо обратить внимание на следующие моменты:.

1. Оценить гигиеническое состояние полости рта.

2. Выяснить состояние периапикальных тканей и качество пломбирования корневого канала для уточнения объема лечения.

3. Определить прикус, центральные и боковые движения нижней челюсти и, исходя из этого, возможность композитной реставрации.

4. Выяснить, страдает ли пациент бруксизмом.

5. Проверить состояние оставшихся тканей коронки зуба (отсутствие деминерализованного дентина, поддесневое или наддесневое расположение культи).

6. Обратить внимание на состояние тканей пародонта, окружающих зуб.

7. Расспросить о возможных вредных привычках.

После оценки объективного состояния и выяснения некоторых анамнестических подробностей необходимо «смоделировать» реставрацию, ее пропорции, отношение с рядом стоящими зубами, определить основной цветовой тон, дополнительные оттенки, опаковость, зоны прозрачности и их расположение, подобрать в зависимости от этого основной и вспомогательный реставрационные материалы. Еще раз обсудить с пациентом нерадикальный характер лечения, указав, что метод восстановления обусловлен выбором пациента. Лечение является временным (рис. 399, 400, 401).

Рассмотрим клинический случай полного восстановления фронтального бокового резца 1.2.

Пациентка С., 39 лет, обратилась в клинику с жалобами на неудовлетворительную эстетику бокового резца 1.2, болезненность при накусывании. Семь лет назад зуб был пролечен по поводу обострения хронического пульпита, канал запломбирован резорцин-формалиновой пастой, подкладка - «Фосфат-цемент» (Медполимер), пломба - «Эвикрол» (Spofa Dental) (рис. 402).

При рентгенологическом исследовании зуба 1.2 обнаружены изменения периапикальных тканей в виде очагов пламени. Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит зуба 1.2. Присутствует дефект пломбы, прокрашивание коронки зуба 1.2. Возможность применения композитной реставрации была определена стабильной окклюзией, отсутствием вредных привычек, хорошей индивидуальной гигиеной полости рта. Ткани пародонта в норме, расположение стенок зуба - наддесневое.

После удаления старой пломбы с небной поверхности зуба (рис. 403) был распломбирован канал, выполнена эндодонтическая механическая и медикаментозная обработка с применением гипохлорита натрия 3%, канал на 14 дней запломбирован временной нетвердеющей пастой Calasept (Scania Dental) (рис. 404), устье канала закрыто СИЦ.

В следующее посещение после относительной изоляции с применением ретракционных нитей Филомстаз (Радуга Р), очистки зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 бесфтористой пастой определили цвет будущей реставрации.

Для цветоопределения использовали голубой фон (рис. 405). Чтобы прокрашенный «розовый» зуб 1.2 не вызвал погрешностей в цветоопределении, его перекрыли голубым фоном (рис. 406). Основной тон центральных резцов находится в красно-коричневой цветовой гамме А2. Необходимо учесть, что боковые резцы имеют более темную расцветку, что обусловлено плавным переходом от светлого центрального зуба к желтому клыку. Основной тон будущей реставрации - АЗ. После удаления эмали, обработки оставшейся части вестибулярной поверхности от коронки зуба осталась 1/3 часть (рис. 407). Для укрепления культи зуба был использован Vitremer (оттенки АЗ и Pedo) (рис. 408). Выбор гибридного стеклоиономерного цемента в данной ситуации обусловлен свойствами материала Vitremer, позволяющими создать культю:.

1.

по своим качествам (коэффициент термического расширения, модуль эластичности) напоминающую дентин зуба;.

2.

эстетика (опаковость) дентина;.

3.

с целью «осветлить» прокрашенную оставшуюся часть зуба.

После внесения материала Vitremer возникла необходимость замаскировать дентин. Для перекрытия измененного в цвете дентина существует несколько приемов:.

- использование опаковых оттенков низкомодульных композиционных материалов (Flowable);

-применение красителей или маскировочных агентов (например, Masking Agent, ЗМ ESPE), опаковые красители (KerrHawe);.

- если позволяет толщина реставрации, перекрытие прокрашенного участка гибридным стеклоиономерным цементом (рис. 409-412);.

- перекрытие прокрашенного участка опаковыми или дентиновыми массами композиционного материала (в случае резорциненного зуба этот способ не эффективен).

В данной ситуации воспользовались универсальным оттенком маскировочного агента Masking agent (ЗМ ESPE). Этот материал представляет собой текучий композит повышенной опаковости. Его консистенция позволяет наносить материал тонким слоем. Маскировочный агент необходимо перекрывать дентиновыми оттенками или оттенками боди во избежание его просвечивания (слой не менее 1-1,5 мм).

После использования протравливающего геля и нанесения адгезивной системы маскировочный агент кисточкой распределили по поверхности зуба и культи из цемента Vitremer (рис. 413). Если материал наносится слоем толщиной 0,2-0,3 мм, светоотверждение необходимо проводить в течение 20 секунд, при внесении материала слоем 0,5-1,0мм-40 секунд. Одного слоя материала было недостаточно, чтобы закрыть прокрашенный дентин, поэтому нанесли второй слой агента (оба использованных слоя толщиной по 0,3 мм).

После нанесения маскировочного агента сравнили прозрачность восстановленной культи и симметричного зуба 2.2. Этот прием осуществляется с помощью све-тополимеризующего устройства, «просвечивающего» зуб с небной поверхности.

Восстановленная культя зуба 1.2 была более прозрачнойI чем боковой резец 2.2.

Для выравнивания опаковости на пришеечную поверхность реставрации нанесли дентиновый оттенок материала желтого цвета (рис. 414), в области тела зуба, не доходя до режущего края, использовали универсальный дентиновый оттенок (рис. 415). После внесения материала «опаковость» культи восстанавливаемого 1.2 и бокового резца 2.2 стала одинаковой.

Вестибулярную поверхность перекрыли эмалевыми оттенками композита (более желтым в пришеечной области, более светлым в области режущего края) (рис. 416, 417). Для передачи прозрачности режущего края был использован оттенок Incisal микрогибридного материала Fittek Z-250.

Необходимо учесть, что после полирования композиционные материалы немного светлеют, поэтому оттенки материала необходимо выбирать на полтона темнее.

Для увеличения площади адгезии восстановленного зуба использовали внутри-корневую систему, состоящую из стекловолокна, органической смолы и силана -FibreKorpost (Pentron Согр.) (рис. 418). Внутрикорневая система обладает низким модулем эластичности, сохраняет натуральные оптические свойства, является светопроводной, фиксируется в канале при помощи адгезивных систем. При постановке штифта необходимо учитывать, что он должен фиксироваться на 1/2 или 2/3 длины корня (от апекса 3-5 мм).

После примерки штифт обрезали алмазным бором до необходимой длины, обработали канал протравливающим гелем в течение 15 секунд (рис. 419), на дно и стенки канала нанесли два слоя Single Bond, светополимеризовали в течение 10 секунд (рис. 420).

Для светополимеризации адгезива в канале можно использовать различные приспособления, например, светопроводящий конус, можно воспользоваться штифтом или светопроводящим клином. Перед фиксацией штифт можно обработать протравливающим гелем, который воздействует только на органические компоненты штифта. Штифт перед фиксацией можно обработать плавиковой кислотой для получения «микрошероховатостей» в керамических волокнах. После плавиковой кислоты можно воспользоваться керамическим праймером. Можно не применять гель и плавиковую кислоту, а только обезжирить его спиртом.

Для фиксации штифтовой конструкции использовали композитный цемент двойного отверждения RelyX ARC (ЗМ ESPE). Этот материал обладает прочностью, высокой силой адгезии к самым различным материалам, хорошими рабочими характеристиками, время самоотверждения цемента составляет 10 минут, светополи-меризация - 40 секунд, рабочее время - 2 минуты. Цемент находится в специальном дозирующем устройстве, называемом Cliker Dispenser (ЗМ ESPE).

Затем полость с небной стороны была запломбирована микрогибридным композиционным материалом FUtekZ-250 оттенков АЗ, 5 и АЗ (рис. 421).

После окончания восстановления реставрацию дополировали (рис. 422), проверили окклюзию. Пациентка была предупреждена о необходимости тщательной гигиены полости рта, об обязательном посещении стоматолога раз в полгода. На рис. 423, 424 представлен зуб 1.2 сразу после реставрации, через 4 года.

Таким образом, одномоментные прямые реставрации из композиционных материалов, усиленные адгезивными штифтовыми конструкциями и гибридным стеклоиономерным цементом, не потеряли актуальность в наше время и являются вариантом выбора в эстетической стоматологии.

Пациентка 0. обратилась в клинику с жалобами на серый оттенок недавно восстановленного зуба 1.1. Зуб 2.1 имеет старую реставрацию на вестибулярной поверхности (рис. 425).

Таблица 17. Красители, используемые для маскировки измененных в цвете зубов, для имитации фиссур и трещин

Таблица 18. Стекловолоконные штифты

Таблица 19. Композитные цементы для фиксации стекловолоконных штифтов

Серый оттенок свидетельствует о недостаточной опаковости пломбировочного материала. Зуб 1.1 ранее депульпирован, в канале зафиксирован стекловолоконный штифт (СВШ). После удаления реставрации осталось небольшое количество композиционного материала. Так как предыдущая реставрация выполнена всего 3 месяца назад, весь композит не удаляли. Выполнена ретенционная борозда (рис. 426,427).

На оставшуюся культю зуба наносятся оттенки материала Filtek Supreme XT боди В2 в пришеечной области, ближе к режущему краю - В1 боди (рис. 428, 429, 430).

Культя остается прозрачной. С небной поверхности добавляется дентин для отбеленных зубов WD (рис. 431,432).

Вестибулярно пришеечно и в область дистальной грани вносится А2 эмаль, в область режущего края и медиальной грани добавляется В1Е (рис. 433). Шлифование, полирование (рис. 434, 435).

Окончательный вид реставрации 1.1 зуба (рис. 436, 437).

По просьбе пациентки была переделана реставрация на 2.1 зубе. 1.1 зуб немного шире, чем 2.1. Пациентка высказала желание расширить коронковую часть 2.1 зуба (рис. 438).

Удален старый композиционный материал с вестибулярной поверхности, с небной -выполнена ретенционная борозда (рис. 439, 440).

Пациентке проведена процедура отбеливания зубов с использованием системы Discus Dental Zoom-2 (рис. 450). После отбеливания зубы оттенка ВЗ приобрели оттенок А1 (рис. 451). 1.1 и 2.1 зубы депульпированы, покрыты старыми винирами (рис. 452).

Перед удалением реставраций был сделан оттиск из материала для регистрации прикуса Bisico небной поверхности фронтальных зубов.

Удален старый композиционный материал, вестибулярная поверхность обработана с ретенеционной бороздой (рис. 453), на небной поверхности созданы ретенционные площадки (рис. 454). Удалены медиальные и дистальные грани для предотвращения просвечивания темных тканей зуба через реставрацию.

Скос по уступу выполнен с помощью пиковидного бора (рис. 455).

Установлены ретракционные нити Ультрапак (Ultradent) 00 размера (рис. 456).

Поверхности зуба сглажены с помощью дисков Sof-Lex (рис. 457,458).

Внесен гель и адгезивная система Single bond 2 (рис. 459, 460).

Для перекрытия дентина использован тонкий слой маскировочного агента Masking Agent белого оттенка W (рис. 461,462).

С помощью «силиконового ключа» восстановлены небные стенки зуба 1.1 (рис. 463, 464, 465).

Затем зуба 2.1 из эмалевого оттенка А1 нанокомпозита Filtek Supreme XT (рис. 466). Добавление небольшой порции А1Е на восстановленную небную стенку 2.1 зуба.

Маскировочный агент перекрывается дентином для отбеленных зубов. Дентин также наносится на восстановленную небную стенку (рис. 467, 468).

Перед внесением эмалевого слоя, между дентином и эмалью, для передачи флюоресценции естественного зуба используется Glass connector (фирма Micerium). Материал тонким слоем (0,5-1 мм) наносится из шприца и распределяется кисточкой по всей поверхности зуба (рис. 469, 470).

Небольшой слой А2 боди внесен в пришеечную область, эмалевые валики контури-рованы из материала А2 эмаль с помощью компороллера (рис. 471, 472). Экватор выполнен из АЗ эмали (рис. 473).

Режущий край и межваликовые зоны заполнены оттенком А1 эмаль (рис. 474, 475).

Восстановление граней из материалам эмаль, внесение материала с вестибулярной стороны под матрицу, композит прижат пластиковой полоской, светополимеризо-ван (рис. 476,477). Вид отреставрированного 1.1 зуба (рис. 478, 479).

Восстановление 2.1 резца. Коррекция маскировочным агентом (рис. 480), дентином для отбеленных зубов (рис. 481), внесение глас-коннектора (рис. 482), использование А2 боди в пришеечной области (рис. 483).

Создание эмалевых валиковспомощьюА2 эмали (рис. 484), медиальная, дистальная грань выполнены из А1 эмали (рис. 485). АЗ эмалью восстановлен экватор зуба (рис. 486).

Вид реставрации 2.1 зуба до полирования.

Шлифование, полирование придесневого края реставрации (рис. 487, 488). Использование дисков Sof-Lex, штрипсов (рис. 489, 490).

Окончательный вид реставраций 1.1 и 2.1 зубов (рис. 491,492).