Общеизвестно, что в ряде случаев имеется несколько вариантов пути введения протеза. Оптимальный же из них можно определить только с помощью параллелометра.

В случаях чрезмерного сошлифовывания базиса производится так называемая перебазировка. Применяющиеся для этой цели самотвердеющие пластмассы отличаются по цвету, имеют повышенную пористость, плохо шлифуются и полируются. По мнению В. Н. Копейкина (1986), перебазировка как способ коррекции неприемлема, так как обусловливает наложение заведомо некачественного протеза.

Особенно трудоемка и нецелесообразна подобная методика при изготовлении и припасовке съемных иммеди-ат-протезов. Известна специальная методика, с помощью которой вначале изготовляют и припасовывают базис протеза (без искусственных зубов и кламмеров). Его подгонку осуществляют до удаления зубов. В дальнейшем на базис устанавливают кламмеры и искусственные зубы.

Однако, как показывают клинические наблюдения, предварительная подгонка базиса, предложенная для облегчения припасовки готового иммедиат-протеза, малоэффективна. В действительности причиной затруднительной припасовки готового протеза является не базис протеза, а отсутствие предварительного изучения модели в парал-лелометре и выбора пути введения протеза, а также смещение кламмеров при паковке пластмассы. Имеет значение увеличение границ базиса в готовом протезе, так как пластмасса при паковке заполняет поднутрения, которые не блокируются при изготовлении съемных пластиночных протезов. Крайне отрицательную роль для беспрепятственной припасовки и наложения протеза играет смещение кламмеров. Как известно, при изготовлении съемных протезов чаще всего применяется более легкий и удобный способ обратной, или переходной, гипсовки. В результате после выплавления воска и раскрытия кюветы кламмеры «переходят» из одной половины кюветы в другую. Во время паковки пластмассы кламмеры вновь возвраща-ются в прежнюю часть кюветы. При этом они неизбежно смещаются и принимают несколько иное пространственное положение, так как между половинами кюветы (при компрессионном методе паковки) всегда имеется прослойка пластмассы. Чем толще эта прослойка, тем больше смещены кламмеры. В результате припасовка готового протеза в ряде случаев превращается в сложную и трудоемкую задачу, что недопустимо, особенно при изготовлении иммедиат-протезов [Варес Э. Я., Павленко А. В., Шевченко В. И., 1985; Штейнберг А. X., 1986].

Однако, как показали наши наблюдения, главной причиной длительной и иногда безуспешной припасовки съемных пластиночных протезов является отсутствие предварительных расчетов и измерений модели с помощью параллелометрии как в клинике, так и в лаборатории. Таким образом, несмотря на то что пластиночные протезы применяются наиболее часто, их изготовление производится на глаз, без предварительных расчетов, которые наиболее точно можно произвести при параллелометрии. Учитывая, что для фиксации пластиночных протезов чаще всего применяют проволочные кламмеры, имеющие наибольшие пружинящие свойства, проведение параллелометрии возможно в ограниченном объеме.

В большинстве случаев необходимо решить две задачи: определить оптимальный путь введения протеза и нанести линию обзора.

С целью надежной фиксации кламмеров и предупреждения их смещения наиболее целесообразно использовать.

усовершенствованный нами способ прямой гипсовки кламмеров К Плечи кламмеров при проведении прямой гипсовки не пригипсовывают непосредственно к вестибулярной поверхности опорных зубов, а отдельно фиксируют в гипсовом валике, что исключает их смещение при паковке. С этой целью перед прямой гипсовкой вестибулярную поверхность всех гипсовых опорных зубов срезают от окклюзионной поверхности до шейки, т. е. аналогично подготовке зубов к непрямой, или переходной, гипсовке. Затем производится гипсовка протеза в основание кюветы. При этом плечо кламмера со всех сторон закрывают жидким гипсом, после чего для упрочнения, как обычно, создается гипсовый валик. Этот метод способствует надежной фиксации кламмера, в том числе литого с двумя плечами и окклюзионной накладкой (загип-совываются одно плечо и накладка). В результате припасовка протеза с учетом пути введения производится легко при любом количестве кламмеров. Эта же методика обеспечивает беспрепятственное наложение съемных пластиночных протезов с литыми опорно-удерживающими кламмерами, или так называемых протезов облегченного типа, которые обычно применяются редко из-за сложной припасовки в связи со смещением кламмеров в готовом протезе.

Как правило, в протезах облегченного типа ранее применялись в основном только кламмеры Аккера. Однако при непараллельности и наклонах опорных зубов применение этих кламмеров ограничено. В связи с этим нами совместно с Г. А. Молчановой была изучена возможность применения кламмеров системы Нея при изготовлении пластиночных протезов облегченного типа. С этой целью 50 больным с различными вариантами частичных дефектов зубных рядов было изготовлено 67 пластиночных протезов облегченного типа, в которых использовались только кламмеры системы Нея. В каждом случае модели изучались в параллелометре с применением метода наклона.

Определялись оптимальный наклон модели и горизонтальное отклонение удерживающих окончаний кламмеров на каждом опорном зубе (с учетом нанесенной линии обзора). В результате во всех без исключения случаях наблюдалось беспрепятственное наложение готовых протезов, так как был заранее найден путь введения, который учитывался при их изготовлении. Нами установлено, что существующие показания к применению каждого изкламмеров системы Нея для бюгельных протезов идентичны для применения таких кламмеров в съемных пластиночных протезах облегчённого типа. Литье кламмеров осуществлялось без огнеупорной модели. Припасовка их на модель достигалась легко, так как во всех случаях учитывался наклон модели с помощью стандартной технической подставки (см.главу II).

Положительные результаты, полученные нами во всех без исключения случаях при изготовлении иммедиат-про-тезов и конструкций облегченного типа, с учетом данных параллелометрии, позволяют сделать вывод об ее универсальности и рекомендовать для изготовления пластиночных протезов при частичных дефектах зубных рядов.

СЪЕМНЫЕ ШИНИРУЮЩИЕ КОНСТРУКЦИИ.

При пародонтите, как известно, проводится комплексное лечение с применением терапевтического, физиотерапевтического, хирургического, ортодонтического, ортопедического и других видов лечения.

Современное ортопедическое лечение заключается в устранении вторичных (блокирующих) деформаций, восстановлении окклюзионных взаимоотношений и шинировании с помощью съемных и несъемных шинирующих протезов и шин.

Изготовление съемных цельнолитых шин для постоянного шинирования требует тщательного анализа и изучения зубочелюстной системы у каждого больного пародонтитом. Для выбора стационарной конструкции имеет значение устойчивость каждого зуба, степень поражения его опорного аппарата, а также выраженность патологических изменений в каждом участке зубного ряда вследствие недостаточной выносливости пародонта зубов, расположенных в различных функционально-ориентированных группах. Во всех случаях требуется тщательная оценка каждого участка предполагаемого протезного ложа и условий для шинирования с учетом существующих показаний к выбору конструкций и принципов их изготовления. В этом отношении, как уже указывалось, важную роль играет изучение диагностических моделей и, при необходимости, их предварительная параллеломет-рия. На диагностических моделях отмечают цветным карандашом или фломастером участки зубов, подлежащие сошлифовыванию или обязательному препарированию (при изготовлении коронок и др.)Разметка этих моде-.

лей в параллелометре, а также анализ результатов обследования пациента позволяют в каждом случае составить план лечебных мероприятий па подготовке полости рта к шинированию, а также по его непосредственному осуществлению с учетом стадии и характера течения заболевания у каждого конкретного пациента. Итогом подготовки является возможность изготовления избранной шинирующей конструкции для постоянного лечения.

Перед получением слепка для изготовления основной модели в ряде случаев производится специальная подготовка зубов: пришлифовка отдельных бугров на зубах противоположной челюсти при блокировании ими выемки для окклюзионной накладки или участка расположения окклюзионной перемычки, снятие на апроксимальных поверхностях опорных зубов отдельных эмалевых выступов или нависающих углов, препятствующих наложению кламмера, создание выточек на резцах для расположения зацепных крючков и др. В итоге создается возможность для получения тщательно подготовленной основной модели. После ее получения и определения центральной окклюзии целесообразно изучение моделей в окклюдато-ре-анализаторе для оценки итогов подготовки зубных рядов и уточнения последующих задач.

Следующим важным этапом является параллеломет-рия. При ее проведении необходимо учитывать некоторые особенности, характерные для изготовления цельнолитой шины. В частности, при определении пути введения протеза из всех изложенных выше методов паралле-лометрии показан метод наклона модели. Современный уровень литейного производства, наличие методов, компенсирующих усадку, позволяет изготовить литую конструкцию практически любой сложности. Включение в шину всех зубов на челюсти требует изготовления значительного количества опорных, удерживающих, шинирующих и других элементов. Естественно, что при этом возрастает трудоемкость работы как на клинических, так и на лабораторных этапах. В клинике это прежде всего увеличенный объем исследований при параллелометрии и планировании конструкции, особенно при шинировании всего зубного ряда. Только оптимальное решение таких вопросов, как распределение жевательной нагрузки с учетом состояния опорного аппарата каждого зуба, выбор шинирующих и фиксирующих элементов и способа их соединения, учет эстетических запросов пациента и Др., требующих предельно точного анализа всего зубного ряда и протезного ложа, может способствовать успеху лечения.

Рис. 18. Расположение ретенционной точки в зависимости от кривизны зуба.

.

Для выбора направления введения конструкции многие авторы [В. Н. Копейкин, 1967; Шварц С. Д., 1968; Roth G., 1942] рекомендуют широко применять зарекомендовавшие себя с положительной стороны логические приемы, основанные на большом количестве наблюдений и измерений. В частности, при заднем наклоне модели наложение, как уже упоминалось в III главе, будет осуществляться спереди назад. При левом положении модели на столике параллелометра (левый наклон) наложение шины будет производиться справа налево, а при наклоне модели вправо — наоборот.

В. Н. Копейкин (1977) и другие авторы подчеркивают значимость этих принципов, отмечая, что шину накладывают на зубной ряд со стороны, противоположной наклону модели, и что это правило должен соблюдать как врач на этапе проверки и наложения конструкции, так и техник на всех лабораторных этапах: блокировании поднутрений, моделировании каркаса и подгонке его на модели (после литья). Это правило необходимо разъяснять также каждому пациенту при наложении съемной конструкции.

Заканчивают изучение модели в параллелометре поиском ретенционных точек для размещения удерживающих окончаний кламмеров (рис. 18). После параллело-метрии производят зарисовку съемной шинирующей конструкции на основной модели.

При генерализованном пародонтите, осложненном частичным вторичным отсутствием зубов, ортопедическое лечение затруднено в связи со снижением или полным отсутствием резервных возможностей у зубов и нарушением силовых взаимоотношений между зубными рядами.

Требуются тщательный анализ и большой опыт для выбора, точного расчета и изготовления конструкции, которая бы одновременно разрешала большой комплекс задач. По данным В. Н. Копейкина (1977), при атрофии костной ткани II и III степени только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, передающееся с базиса протеза на оставшиеся на челюсти зубы. Применяемые при этом шины-протезы должны сбалансировать распределение жевательного давления между отдельными зубами или их функционально ориентированными группами на каждой из челюстей, а также по возможности выравнять силовые взаимоотношения между челюстями.

Следовательно, как отмечает указанный автор, в кон струкциях шин-протезов должно быть предусмотрено ни велирование всех факторов и условий, ведущих к пере грузке как опорных зубов, так и зубов-антагонистов. Ре шение этой многоцелевой задачи достигается путем тщательного анализа и оценки опорных возможностей каждого элемента протезного поля и выбора наиболее рационального способа шинирования. При этом наиболее показано комплексное использование съемных и несъем ных шинирующих протезов для получения стабилизиру ющего эффекта. Таким образом, в этих случаях необхо димо маневрирование всеми известными приемами, ни велирующими перегрузку и выравнивающими силовые взаимоотношения (поиск и увеличение площади опоры лечебной конструкции на одной челюсти и уменьшение жевательной поверхности на другой). Важное значение имеет сохранение и восстановление корней или, наобо рот, удаление отдельных пораженных зубов, ведущих к перегрузке антагонистов или препятствующих конструи рованию, а также рациональное включение в блоки со хранившихся зубов, использование распространителя нагрузок и другие приемы. Эта стратегия требует соответ ствующего умения и знаний как при изготовлении запла нированных лечебных конструкций, так и при их припа совке и наложении.

:.

При комбинированном применении несъемных и съемных шин все этапы по их изготовлению должны быть выполнены на высоком техническом и клиническом уровне. Необходимы тщательное изучение диагностических моделей и их предварительная параллелометрия для составления единой и последовательной программы конструирования всех шинирующих средств. Несъемная часть должна обеспечить наиболее эффективное изготовление и наложение нередко очень сложной шины-протеза. Таким образом, каждый этап конструирования должен быть подчинен единому плану ортопедического лечения.

Параллелометрический контроль, точное определение центральной окклюзии и использование аппаратов, воспроизводящих движение нижней челюсти, являются основой успешного лечения генерализованной формы пародонтита, осложненного вторичной частичной адентией.

Важнейшим этапом при изготовлении шинирующих конструкций является припасовка и наложение каркаса. При одновременном изготовлении нескольких бюгельных или шинирующих протезов как врачу, так и технику бывает трудно запомнить направление введения и последовательность выведения каждого каркаса или готовой конструкции. Тем не менее во всех случаях следует помнить незыблемое правило: направление введения конструкции противоположно наклону модели и, наоборот, путь ее выведения начинается со стороны наклона модели. Поэтому целесообразна определенная маркировка или обозначение этого важного параметра, с помощью которого достигается точность наложения и снятия конструкции как на этапе ее изготовления (каркас, конструкция на восковом базисе), так и при припасовке и наложении в полости рта на заключительном клиническом этапе. Для запоминания и соблюдения выбранного пути введения конструкции на всех этапах ее изготовления и проверки мы предложили осуществлять маркировку модели начальными буквами общепринятых терминов, несколько изменив их точный перевод: D — S (справа налево), S — D (слева направо), А — Р (спереди назад), Р — А (сзади наперед), V (вертикально). В каждом случае соответствующие буквы наносят на дно модели нижней челюсти или на небную поверхность модели верхней челюсти, а также отмечают в истории болезни и наряде.

Последнее необходимо, так как во время извлечения готовой конструкции из кюветы гипсовая модель разрушается и для припасовки и наложения протез поступает к врачу без модели. Маркировка облегчает наложение и припасовку конструкции в соответствии с проведенными при параллелометрии расчетами.

Выбранное направление введения и выведения протеза необходимо разъяснять каждому пациенту на этапе припасовки и наложения протеза, подчеркивая значение.

точного соблюдения этого условия для фиксации конструкции, предотвращения ее деформации и перегрузки опорных зубов.