ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ КОНСТРУКЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

Как известно, изготовление восстановительных конструкций при лечении и профилактике патологической сти-раемости зубов и ее осложнений представляет собой сложную клиническую и техническую задачу. Врачебная тактика во многом зависит от формы и выраженности патологической стираемости, высоты прикуса, морфологических и функциональных изменений в различных отделах зубочелюстной системы и особенно от наличия или отсутствия осложнений со стороны височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.
При локализованной и генерализованной стираемости I степени показано как общее, так и местное лечение, направленное на замедление и приостановление патологического процесса. Ортопедическое лечение заключается чаще всего в изготовлении встречных металлических коронок в переднем и боковых отделах зубных рядов.
Вместо изготовления большого количества коронок применяют также бюгельные конструкции с окклюзионными накладками на всю жевательную поверхность премоляров и моляров. Иногда эти накладки облицовывают пластмассой для уменьшения стирания антагонистов.
При наличии частичных дефектов зубных рядов лечение проводится с помощью мостовидных или бюгельных про.
тезов. Особенностью параллелометрии при патологиче-ской стираемости зубов I степени является сложность поиска линии обзора и ретенционных точек для эффективного расположения кламмеров на укороченных стенках опорных зубов.
Лечение генерализованной патологической стирае-мости зубов II и III степени, как правило, проводится в два этапа. В случае значительного снижения высоты прикуса (до 10—12 мм) на первом этапе проводится ее постепенное восстановление (в 2—3 приема). Для этой цели применяется лечебно-диагностическая назубная или назубодесневая каппа. После восстановления высоты прикуса до оптимальной и адаптации к ней пациента проводится завершающее ортопедическое лечение (второй этап).
При патологической стираемости зубов II и особенно III степени с гипертрофией альвеолярной части и слабовыраженными внеротовыми признаками снижения высоты прикуса условия для изготовления-восстановитель-ной конструкции практически отсутствуют. При попытке ее изготовления в первый же этап, как правило, необходимо одномоментно повысить высоту прикуса на 5 — 8 мм. В результате пациенты плохо адаптируются к протезам, а восстановление функции жевания у большинства из них не происходит. Поэтому многие специалисты предлагают проводить на первом этапе предварительную перестройку миотатического рефлекса жевательных мышц с помощью каппы, разобщающей зубные ряды, которая фиксируется на верхней или нижней челюсти [Рубинов И. С, 1965; Калинина Н. В., 1973; Файкгор Н. А., 1973; Пуршаев Ш. Н., 1974; Бушан М. Г., 1974; Каламкаров X. А., 1984; Bottger G., 1952, и др.].
При этом высота нижнего отдела лица при смыкании зубных рядов превышает высоту физиологического покоя на 3—4 мм. После перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц менаду зубными рядами образуется промежуток, используемый для изготовления зубных протезов. Таким образом, в результате подготовки создается возможность для проведения второго этапа лечения и изготовления постоянного зубного протеза.
При генерализованной патологической стираемости зубов II и III степени, осложненной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, как отмечают В. А. Хватова (1966, 1982), М. Г. Бушан (1979) и X. А. Каламкаров (1984), лечение больных значительно усложняется.
На первом этапе основой лечебной тактики является купирование дисфункционального синдрома. Это достигается нормализацией высоты прикуса и пространственного положения нижней челюсти, а также восстановлением артикуляции и функции жевания. При положительных результатах лечения изготавливают завершающую восстановительную конструкцию (второй этап).
Мы не приводим здесь исчерпывающие сведения обо всех вариантах и методах лечения патологической сти-раемости зубов и ее осложнений, а лишь акцентируем внимание специалистов на значении нормализации высоты центральной окклюзии при проведении лечения на первом этапе и создании условий для его завершения — на втором. В этом плане безошибочное определение и регулирование высоты центральной окклюзии (с точностью до 1—2 мм) имеет решающее значение для успеха лечения патологической стираемости зубов в целом. Особенно это касается патологической стираемости зубов с гипертрофией альвеолярного отростка.
Не менее важное значение при этом имеет и точная фиксация центрального положения нижней челюсти.
Любое смещение челюсти или окклюзионных валиков, так же как их опрокидывание или раздавливание, сопряжено с неточным определением высоты центральной окклюзии, а следовательно, и межальвеолярного пространства и его топографии. Однако, по нашему глубокому убеждению, безошибочное определение высоты центральной окклюзии с помощью общепринятой методики, основанной на использовании восковых базисов с окклюзионными валиками, не представляется возможным. При их применении, особенно при патологической стираемости зубов III степени, возникает большое количество ошибок, связанных с неточным определением как межальвеолярной высоты, так и центрального положения нижней челюсти. Нередко для увеличения высоты центральной окклюзии при патологической стираемости зубов используют также прикусные валики из воска или термопластической массы. При этом неизбежно ухудшается контроль за степенью повышения высоты прикуса, а также снижается точность определения центральной окклюзии, в то время как это условие, по мнению X. А. Каламкаро-ва (1984), в значительной мере определяет успех лечения как на подготовительном, так и на заключительном этапах.
С целью повышения точности этих измерений и предупреждения ошибок мы рекомендуем использовать модифицированное нами (В, И. Шевченко) приспособление Яна. Его приспособление [цит. по Е. Reichenbach, 1968] основано на использовании способа внутриротовой регистрации движений нижней челюсти для установки лицевой дуги и фиксации центрального соотношения челюсти с целью загипсовки моделей в артикулятор. В нашей стране аналогичное приспособление иод названием «при-кусное устройство» впервые применил Б. Т. Черных (1960). Теоретической разработке этого приспособления посвящены и его последующие исследования совместно с С, И, Хмелевским (1962). Он же создал на его основе трехкоординатный артикулятор (для постановки зубов по сферической поверхности) и ряд других приспособлений, отмеченных в 1984 г. серебряной медалью и дипломом ВДНХ СССР. Изучением этого вопроса занимались и другие исследователи в нашей стране и за рубежом [Едемский Ю. К-, 1974; Харченко С. В., 1974; Хмелев-ский С. И., 1984; Шевченко В. И., 1985; Rebossio A., 1963; Lejoveux J., 1967; Kuhl W., Rossbach A., 1968; Heymer M., 1970, и др.].
Модифицированное нами приспособление — универсальное прикусное устройство (рис. 21), состоит из двух металлических опорных пластин, в одну из которых (для верхней челюсти) ввернут центрирующий прикусной штифт. Модификация включает комплекты этих пластин с различными вариантами крепления и типами прикусных штифтов, обеспечивающими применение устройства при частичном и полном отсутствии зубов. Определение центрального соотношения челюстей с его помощью заключается в следующем. Одним из известных методов определяют высоту физиологического покоя нижнего отдела лица, с учетом которой рассчитывают высоту необходимого повышения прикуса. На верхнюю челюсть или стертый зубной ряд устанавливают восковой базис с укрепленной на нем опорной пластиной и центрирующим прикусным штифтом, на нижнюю — аналогичную опорную пластину без штифта. Предварительная установка этих пластин на модели производится в лаборатории. С помощью центрирующего прикусного штифта, имеющего резьбу, устанавливают расчетную высоту центрального соотношения с учетом высоты физиологического покоя (рис. 22).
Рис. 22. Расположение универсального прикусного устройства на челюстях (схема).
Обозначения те же, что на рис. 21.
Рис. 21. Универсальное прйкус-ное устройство (схема).
— верхняя опорная пластина с центрирующим прикусным штиф-том; б —установка расчетной высоты прикуса; в — внутриротовая запись на нижней опорной пластине.
Вращением штифта можно плавно изменять высоту нижнего отдела лица с большой точностью. Для ее измерения в миллиметрах достаточно знать шаг резьбы. С помощью прикусного штифта контакт между челюстями устанавливается только в одной точке. Благодаря этому определение центрального соотношения достигается практически мгновенно (в момент упора штифта в опорную пластину на нижней челюсти без какой-либо помощи со стороны врача). Для контроля за положением штифта пациенту предлагают осуществить движения нижней челюстью вперед и в стороны. При этом штифт вычерчивает на воске три линии, пересекающиеся в одной точке и, как правило, останавливается в этой же точке (см. рис. 22). Пересечение линий соответствует центральному положению нижней челюсти. Фиксацию этого положения на найденной высоте осуществляют наложением небольшой порции гипса между опорными пластинами. Однако, как показали наши наблюдения, после этого контроль за внутриротовой записью и положением центрирующего прикусного штифта на нижней опорной пластине значительно затрудняется. В связи с этим нами совместно с Б. П. Марковым было разработано дополнительное регистрирующее устройство, позволяющее осуществлять надежный контроль за положением центрирующего прикусного штифта К Устройство состоит из стержня, дублирующего положение центрирующего прикусного штифта, и площадки для внеротовой записи движений нижней челюсти.
Стержень осуществляет на площадке внеротовую запись (одновременно с внутриротовой). С этой целью стержень, дублирующий положение центрирующего прикусного штифта, фиксируют с помощью соединительной планки на опорной пластине для верхней челюсти универсального прикусного устройства, а площадку для внеротовой записи покрывают воском и аналогичным образом укрепляют на нижней опорной пластине этого устройства. Траектория внеротовой записи, так же как и внутриротовой, воспроизводится в виде трех линий, пересекающихся в одной точке. Их пересечение соответствует центральному положению нижней челюсти. Расположение стержня в этой точке обеспечивает простой и надежный контроль за положением центрирующего прикусного штифта во время фиксации центрального соотношения челюстей.
Применение универсального прикусного устройства позволило нам полностью отказаться от методики, основанной на использовании двух восковых базисов с окклюзионными валиками, имеющей большую погрешность. По данным литературы, применение этой методики для определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов в 28,3—32,6% случаев сопровождается ошибками.
Предложенная нами методика, основанная на использовании универсального прикусного устройства, отличается прежде всего тем, что восковой базис с окклюзионным валиком изготавливается только для верхней челюсти. Кроме того, на обе модели изготавливаются восковые базисы, на которые устанавливаются опорные пластины описанного выше универсального прикусного устройства. В клинике с помощью воскового базиса с окклюзионным валиком для верхней челюсти формируют вестибулярный овал, определяют протетическую плос-кость и наносят антропометрические ориентиры (рис. 23).
Рис. 23. Восковой валик на верхней челюсти.
Поисковую высоту центрального соотношения челюстей рассчитывают общеизвестным способом (по высоте нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя). После теоретического расчета и выбора оптимальной высоты на челюсти устанавливают опорные пластины прикусного устройства. Вращением центрирующего прикусного штифта легко устанавливают запланированную высоту центрального соотношения челюстей, которую фиксируют введением гипса между опорными пласти-нами (рис. 24). Зафиксированное прикусное устройство выводят из полости рта и проверяют. Как отмечено, прикусной штифт должен располагаться в точке перекреста трех линий. В случае его смещения во время за-гипсовки, что бывает крайне редко, ее повторяют. На этом клиническая часть методики, которая занимает всего 15—20 мин, заканчивается. Определение центрального соотношения челюстей, как показали наши многолетние наблюдения, производится с высокой точностью.
Возможные ошибки составляют не более 0,5—1% всех случаев. Сагиттальный или трансверсальный сдвиг нижней челюсти невозможен, поскольку нижний прикусной валик не применяется. По этой же причине исключены и ошибки, связанные со смещением, опрокидыванием или раздавливанием валиков и др.
В лаборатории с помощью универсального прикусного устройства модели загипсовывают в окклюдаторе (рис. 25).
Рис. 24. Введение гипса между опорными пластинами универсального прикусного устройства.
.
После удаления устройства с помощью воскового базиса и окклюзионного валика для верхней челюсти устанавливают стекло на модель нижней челюсти. На стекло общепринятым способом переносят контур овала, сформированного на окклюзионном валике, и положение линии эстетического центра, после чего восковой базис с валиком снимают с модели. С учетом этих ориентиров приступают к постановке искусственных зубов по стеклу.
В случае использования этой же методики для лечения патологической стираемости вместо постановки зубов приступают к моделированию диагностической на-зубной каппы на верхнюю челюсть. При моделировании окклюзионной поверхности этой каппы возможно использование общеизвестных принципов постановки зубов по стеклу. При изготовлении каппы на нижнюю челюсть вместо стекла используют окклюзионный валик для верхней челюсти. Ориентируясь на него, создают вестибулярную и жевательную поверхности каппы и ее высоту. Таким образом, в обоих случаях изготовление диагностической каппы производится не произвольно, а с учетом всех параметров: протетической плоскости, вестибулярного овала, точно установленной высоты и центрального соотношения челюстей.
При загипсовке моделей в артикулятор вначале общепринятым способом к верхней раме пригипсовывают модель верхней челюсти. С этой целью используются прибор Васильева и восковой базис с окклюзионным валиком для верхней челюсти, на котором в клинике была определена протетическая плоскость, создан вестибулярный овал и нанесены антропометрические ориентиры.
После удаления прибора Васильева и воскового базиса с валиком на модель верхней челюсти накладывают универсальное прикусное устройство, в которое затем устанавливают модель нижней челюсти, после чего ее прнгиисовывают к нижней рамс артикулятора (рис. 26).
После удаления прикусного устройства и повторного наложения на модель верхней челюсти воскового базиса с окклюзионным валиком общепринятым способом устанавливают стекло и производят дальнейшие операции.
При конструировании каппы в артикуляторе возможна проверка создаваемых окклюзионных взаимоотношений, что облегчает ее припасовку и ускоряет нормализацию движений нижней челюсти на новой высоте прикуса.
Комплексное применение разработанной нами мето-дики и аппаратов, воспроизводящих движения нижней челюсти, исключает многие клинические ошибки и повышает точность измерений и расчетов при изготовлении диагностических и восстановительных конструкций на всех этапах лечения патологической стираемости зубов.
Особенно эффективно применение данной методики у пациентов со снижением слуха и расстройствами психики, часто имеющимися при дисфункции височно-нижне-челюстных суставов, и тем более при постепенном восстановлении у них межальвеолярной высоты на этапах лечения патологической стираемости зубов.
.
Рис. 25. Фиксация модели в окклюдатор с помощью универсального прикусного устройства.
Восстановительное лечение при патологической стираемости зубов II и III степени в целом однотипно и, как правило, проводится в 2—3 приема. Вначале пломбируют каналы стертых зубов. Затем с помощью штифтовых вкладок восстанавливают моляры и премоляры и изготавливают на них встречные мостовидные протезы и коронки. Заканчивают второй этап лечения восстановлением переднего участка зубных рядов. При наличии концевых дефектов возможно изготовление бюгельных конструкций с обязательным динамическим контролем за стираемостью пластмассовых зубов с целью своевременного восстановления межальвеолярной высоты [Калам-каров X. А., 1984]. По мнению этого автора, через 1—V/
года после полной стабилизации высоты прикуса пластмассовые зубы в бюгельном протезе можно заменить фарфоровыми.
Как показали наши наблюдения, при восстановительном лечении патологической стираемости большое значение имеет типоразмер зубов. Необходимо учитывать, что восстановить первоначальный размер коронковой части зубов в ряде случаев не представляется возможным, особенно при гипертрофии альвеолярного отростка.
Депульпирование мелких зубов, а также изготовление на них штифтовых вкладок и восстановительных протезов является более сложной задачей по сравнению с восстановлением крупных зубов. При параллелометрии высота и ширина восстановленных зубов имеют решающее значение для поиска ретенционных точек и оптимального расположения удерживающих и опорных частей кламмеров. В большинстве случаев вследствие недостаточной глубины и размеров удерживающей зоны фиксация бюгельных протезов на восстановленных мелких зубах не достигается. При этом должны быть расширены показания к изготовлению пластиночных и мостовидных протезов.
Рис. 26. Фиксация моделей в артикулятор.
Многоэтапность и длительность лечения патологической стираемое™ зубов, повышенная трудоемкость изготовления и припасовки восстановительных конструкций, вопросы их фиксации, эстетики, функциональной эффективности и др. подчеркивают значение комплексного применения параллелометрии и специальных устройств для проведения измерений и точных расчетов при этом заболевании.