К микропротезам Б. Боянов и Т. Христозов предлагают отнести лишь те конструкции, с помощью которых можно восстановить разрушенные участки коронки зуба, его анатомию и функцию и которые используются для наложения на часть коронки здорового зуба с целью удержания протеза больших размеров. Только тогда эти небольшие протезные конструкции для частичного восстановления коронки зуба можно назвать микропротезами, например различные виды бесштифтовых вкладок, вставленных внутрь зуба (инлей) или штифтовых (пин-лей), восстанавливающие или замещающие стенку зуба (онлей) и охватывающие четыре из пяти стенок (оверлей), или полукоронки. Эти же авторы предлагают считать микропротезирование областью, пограничной между терапевтической и ортопедической стоматологией.

Л. Е. Шаргородский (1966) относил к микропротезированию замещение дефектов твердых тканей зуба вкладками и полукоронками. Он считает микропротезом такой вид протеза, который замещает дефект твердых тканей зуба только в пределах его коронки.

В отечественной стоматологии для обозначения микропротезов типа инлей, пинлей и онлей, принят термин «вкладка», для микроконструкций типа оверлей — «полукоронка».

Б. Боянов и Т. Христозов (1962) предлагают распределить все микропротезы по цели, которая достигается их применением, и по способу передачи жевательного давления на три группы:.

1) микропротезы, восстанавливающие частично раз рушенную коронку зуба, нормализующие и передаю щие нагрузку на периодонт восстановленного зуба;.

2) нагружающие микропротезы, являющиеся опора ми несъемных протезов и поэтому дополнительно нагружающие периодонт опорных зубов;.

3) распределяющие микропротезы, использующиеся для шинирования в блок подвижных зубов и пере распределения падающего на них жевательного дав ления.

Мы также считаем зуб элементарной функциональной единицей единого целого — зубного ряда, а восстановление каждого зуба средствами зубопротезной техники — важной лечебной и профилактической задачей. Но в то же время нередко наблюдаются случаи не только.

частичного, но и более значительного (вплоть до полного) разрушения коронки зуба, при которых требуется ее восстановление. Для этой цели часто используются несъемные конструкции, которые не включены в группу микропротезов, так как находятся на грани между ними и крупными несъемными протезами (макропротезами).

Мы имеем в виду экваторные коронки, различные виды колпачковых и полных коронок и, наконец, штифтовые зубы и культевые коронки. Эти конструкции могут эффективно восстанавливать зуб как отдельную функциональную единицу, а при необходимости быть опорой несъемных протезов, восстанавливающих дефекты зубного ряда, или использоваться для шинирования. Так, экваторные" коронки и колпачки могут применяться са--мостоятельно для восстановления частичных дефектов естественных зубов, а искусственные коронки, штифтовые зубы и культевые коронки эффективно используются для восстановления всего зуба при значительном или полном разрушении его коронки. Поэтому, по-видимому, целесообразно отнести к микропротезам также экваторные и колпачковые коронки, с помощью которых наряду с полукоронками и вкладками с лечебнопрофилактической целью возможно как восстановление частичных дефектов зубной коронки, так и использование части коронок здорового зуба для удержания других протезов или перераспределения жевательного давления при шинировании подвижных зубов.

Все эти конструкции по целевому назначению и способу передачи жевательного давления, по аналогии с тремя приведенными выше группами микропротезов, в одних случаях могут восстанавливать анатомическую форму и функцию зуба и нагрузку на его периодонт, в других — использоваться в качестве опор несъемного протеза и воспринимать дополнительную нагрузку.

И, наконец, они могут применяться для шинирования в блок подвижных зубов и перераспределения падающего на них жевательного давления, С другой стороны, если для восстановления частично разрушенной зубной коронки применяют различные виды микропротезов, то при ее полном разрушении целесообразно выделить группу промежуточных, или средней величины, протезов (мезопротезов), с помощью которых возможно восстановление всей коронки зуба.

К ним, по-видимому, можно отнести различные виды коронок, а также штифтовые зубы и культевые коронки.

На основании изложенного вопросы классификации несъемных зубных протезов и общепринятой терминологии, по нашему мнению, могут найти более полное решение. Однако в настоящей работе мы не имеем возможности подробно изложить существующие методики формирования каждой из полостей для различных видов микропротезов и поэтому обращаем внимание специалистов лишь на вопросы параллелометрии, имеющие принципиальное значение для успешного изготовления микроконструкций. В первую очередь это связано с применением приспособлений для контроля и точного формирования различных полостей. Приводим краткое описание и оценку этих устройств.

МИКРОПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ.

Большой интерес представляют специальные микроустройства, которые можно использовать непосредст-венно на челюсти для проведения прямой, или внутриротовой, параллелометрии. С их помощью достигаются высокоточное препарирование при создании парал-лельности стенок полостей, а также формирование пазов, уступов или каналов для беспрепятственного наложения и надежной фиксации микропротезов.

Вначале были предложены различные конструкции инструментов для проверки параллельности стенок зубов и корневых каналов после препарирования при изготовлении мостовидных протезов с опорой на штифтовые зубы. К ним можно отнести измеритель параллельности корневых каналов Рейхельмана, измеритель корневых каналов и стенок Кирстена, измерители параллельности: Гербста, Коллегова, Паршина, Гизатуллина и Менекеева и др. Измерения проводились непосредственно на зубах и челюстях. Обнаруженные отклонения от параллельности корректировались дополнительным препарированием.

Однако при изготовлении микропротезов измерять после препарирования отклонения стенок полостей или непараллельность пазов и каналов с помощью указанных приспособлений не представлялось возможным.

В результате появились различные устройства, с помощью которых параллельность обрабатываемых "поверх-ностей достигалась непосредственно в процессе препарирования: например, корректор Вейгеля, изодром Дженилнерета или параллелометр Шолоповича, которые позволяют подготовить параллельные каналы в нескольких зубах или достигнуть параллельности апроксимальных стенок. Недостатком этих конструкций является необходимость их многократной перестановки для препарирования различных групп зубов.

Более перспективны аппараты, с помощью которых без многократной перестановки возможно препарирование стенок зубов под необходимым наклоном режущего инструмента на каждом опорном зубе, а также выполнение ряда последовательных операций (препарирование наружных стенок зубов, создание канальцев, пазов и полостей). В большинстве случаев эти аппараты имеют основание с вертикальной стойкой и вращающимся кронштейном, на котором устанавливается наконечник с инструментом. В связи с некоторым внешним сходством со стандартными параллелометрами они получили название микропараллелометров. Конструкции параллело-метров разных авторов (Г. Карлштрем, Н. И. Коллегов, В. И. Шевченко и Е. С. Ирошникова, Т. Ф. Данилина, В. Л. Литман и Г. В. Базиян и др.) отличаются устройством и количеством функциональных узлов.

Процесс использования внутриротовых параллело-метров делится на два этапа. Первый этап (подготовительный) проводится в лаборатории. Осуществляется монтаж микроаппарата на диагностическую модель с помощью самотвердеющей пластмассы. На модели верхней челюсти пластмассу накладывают на небо, нижней — в области подъязычного пространства. Для устойчивости параллелометра пластмассу накладывают также на оральную поверхность зубов, а при отсутствии каких-либо зубов — ив область дефекта зубного ряда.

На втором (клинико-диагностическом) этапе с помощью стационарного параллелометра производят анализ и разметку диагностической модели: выбирают направление введения протеза, наносят линию обзора. С учетом разметки модели окончательно выбирают конструкцию на микропротезах. При одновременном изготовлении нескольких отдельных вкладок для каждой из них определяют оптимальный путь введения, чаще всего соответственно продольной оси опорного зуба. Путь введения конструкции на микропротезах отмечают фломастером на вестибулярной поверхности гипсовых зубов и на одноименной стенке модели. Перед препарированием зубов вертикальную стойку и кронштейн микропараллелометра устанавливают с учетом выбранного пути введения протеза. Это достигается разными способами. Например, возможна установка микропараллело-метра на диагностическую модель, находящуюся на столике параллелометра, с помощью стержня для манипуляций стационарного параллелометра. Возможна также установка без параллелометра — по линии, нанесенной фломастером на диагностической модели (соответствующей пути введения). Затем микропараллелометр устанавливают на челюсть. При этом проверяют диапазон перемещений кронштейна, устойчивость в нем режущих инструментов и наконечника, надежность доступа к каждой из поверхностей опорных зубов и, самое главное, возможность препарирования и создание параллельности между всеми стенками зуба соответственно избранному пути введения протеза.

Препарирование стенок зубов, а также формирование полостей, пазов, уступов и раскрытие запломбированных корневых каналов осуществляют с помощью обычных инструментов для препарирования. При формиро-вании канальцев для ретенционных штифтов используют сверла диаметром от 0,5 до 0,8 мм. Чаще применяют угловой наконечник, который вместе со сверлом или другим инструментом устанавливают на кронштейн микро-параллелометра. Препарирование проводят с соблюде-нием общеизвестных правил, а также с учетом разметки диагностической модели.

На рис. 27 показана схема микропрепарирования с помощью микропараллелометра Карлштрема. Кронштейн обеспечивает параллельное перемещение наконечника с абразивным инструментом к любой поверхности каждого из зубов и устойчивое, без соскальзывания, ее препа-рирование. При этом достигается максимально возможная параллельность между отдельными стенками, каналами, пазами и другими участками зубов.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ МИКРОПРОТЕЗЫ.

Основой врачебной тактики в каждом конкретном случае являются определение причин, вызвавших разрушение зуба, оценка топографии дефекта, выбор метода препарирования и формы полости, способа обезболивания и многие другие моменты. Имеют значение размеры зуба, характер прикуса, наличие или отсутствие контактов с рядом расположенными зубами.

Рис. 27. Микропараллелометрия (схема).

а — принцип формирования канальцев; б—г — опорные детали прибора; Л—сверла; с — установка штифтов.

.

Во всех случаях необходима рентгенографическая оценка дефекта для определения близости его расположения к пульпе и толщины оставшегося над ней слоя твердых тканей. Б. Боянов и Т. Христозов (1962) указывают на необходимость учета при препарировании зон безопас-ности у каждого зуба, описанных Буассоном. Е. И. Гаврилов, Н. Г. Аболмасов и Б. С. Клюев (1978) также подчеркивают важность знания этих зон и толщины стенок каждого зуба для их уверенного иссечения, не опасаясь случайного вскрытия пульпы.

Во избежание повреждения контактных стенок мо-ляров существует ряд специальных рекомендаций, которые следует учитывать при планировании и расчете конструкции вкладки и формировании как основной, так и вспомогательной полостей. Вначале препарируют основную полость, создавая уступ у десневого края. Пришеечную стенку формируют перпендикулярно или с небольшим наклоном к длинной оси зуба. Дополнительную полость создают на жевательной поверхности. Наиболее невыгодной считается прямоугольная форма дополнительной полости, менее всего препятствующая горизонтальному смещению вкладки. Наилучшими ретенционными свойствами обладают полости Т-образной и крестообразной формы, а также конусообразно расширяющиеся (в виде «ласточкиного хвоста»).

При изготовлении восстановительных микропротезов на жевательной поверхности моляров прежде всего еле-дует определить направление введения вкладки. Все вертикальные стенки полости следует в дальнейшем препарировать с учетом этого направления. Не допускается создание слегка конвергирующих стенок, часто применяемое при пломбировании. Методом выбора являются создание полостей спараллельными стенками, расположенными под прямым углом ко дну или слегка расходящимися (при глубоких полостях).

При поражении обеих контактных стенок формиро-вание основных полостей начинают с сепарации или плоскостного среза с каждой стороны зуба, создавая конвергирующее положение или небольшой наклон этих стенок к оси зуба. Затем формируют перемычку или единую дополнительную полость на жевательной поверхности. Ее стенки, как уже указывалось, целесообразно делать слегка дивергирующими.

При восстановлении премоляров во всех случаях для фиксации микропротеза следует формировать дополнительную полость. В основной полости создают уступ. Дополнительную полость формируют в виде «лас-точкиного хвоста»; если же поражена кариесом вся фиссура, то форма дополнительной полости принимает форму так называемого двойного ласточкиного хвоста.

Билатеральные полости на премолярах имеют общую дополнительную площадку в виде перемычки, создаваемой вдоль фиссуры и эмалевых ямок на жевательной поверхности зуба.

При планировании восстановительных вкладок на резцы и клыки возможны различные варианты формирования полости в зависимости от локализации и размера повреждения коронок. При формировании как основной, так и дополнительной полостей необходимо исходить из существующих ориентировочных указаний о толщине боковых и оральной стенок у резцов и клыков во избежание случайного вскрытия пульпы.

Резко возрастают требования к точному формированию полостей на небольших по величине стенках зуба с меньшей толщиной и меньшими размерами зоны безопасного препарирования. Ранее было отмечено, что мелкие зубы вообще сложнее препарировать по сравнению с крупными вследствие уменьшения размеров и массы коронки. В то же время принципы формирования как основной, так и вспомогательной полостей и все особенности препарирования каждой стенки (придание им параллельности или дивергенции, формирование дна и углов) остаются неизменными независимо от типоразмера зубов. Естественно, что в связи с этим трудоемкость изготовления микропротезов на мелкие зубы резко возрастает. Усложняется также выполнение остальных манипуляций: моделирование, установка литника и формовка, припасовка и фиксация вкладки. Как показали наши наблюдения, на мелких зубах в большинстве случаев не достигается ни формирование сложных полостей, ни изготовление сложных вкладок.

НАГРУЖАЮЩИЕ МИКРОПРОТЕЗЫ.

Микропротезы могут эффективно использоваться в качестве опорных частей несъемных протезов (мосто-видных, консольных) или включать замковые соединения (атачмены) для фиксации съемных конструкций.

Опорные вкладки с успехом применяются вместо коронок под окклюзионные накладки опирающихся протезов.

Наиболее рациональными нагружающими микропро-тезами на молярах, с нашей точки зрения, являются полукоронки. Целесообразно максимально использовать каждую поверхность зуба для усиления фиксации, в том числе и вестибулярную. Особенно это относится к мелким жевательным зубам, на боковых стенках которых удается сформировать только короткие пазы. Для усиления фиксации лучше всего создавать на жевательной поверхности каналы для штифтов. Хорошо зарекомендовала себя методика изготовления полукоронок, имеющих еще два небольших вестибулярных захвата. Специально препарировать для них вестибулярную поверхность зуба не требуется. Захваты треугольной формы создаются во время моделирования полукоронки. Ширина каждого захвата 1,5—2 мм, длина 2,5—3 мм. Вестибулярные захваты значительно усиливают фиксацию полукоронки на зубах любого класса, хорошо сочетаются с различными пазами, каналами, уступами и не препятствуют их изготовлению [Каленский Е. В., 1972; Шевченко В. И., 1975].

Вкладки, применяемые для восстановительного мик-ропротезирования, могут использоваться для замещения включенных дефектов небольшой протяженности (не более одного зуба). Более эффективны они на депульпированных зубах. Нами отмечена меньшая по сравнению с полукоронками или коронками зависимость вкладок от конвергенции или дивергенции зубов с высокой коронковой частью. На этих зубах, как правило, удается сформировать полости для вкладок со стенками, параллельными избранному при параллелометрии пути введения.

Могут быть применены различные варианты нагружающих микропротезов. Так, при отсутствии одного зуба (центрального или бокового резца) наиболее типичной конструкцией является мостовидный протез на полукоронках на сохранившемся центральном резце и боковом резце на стороне пустующего резца. При замещении клыка показан мостовидный протез на полукоронках (на боковом резце и первом премоляре). При отсутствии первого премоляра рекомендуется конструкция на полукоронках на клык и на второй премоляр. При замещении второго премоляра возможны два варианта конструкций. Первый вариант заключается в изготовлении протеза на вкладках на первый премоляр и на первый моляр.

Второй вариант основан на изготовлении опорных полукоронок на эти же зубы. При замещении первого моляра, по нашим наблюдениям, наиболее эффективна конструкция на опорных полукоронках.

При отсутствии двух центральных резцов на верхней челюсти показана конструкция на четырех полукоронках (на клыках и боковых резцах). При замещении одного центрального и бокового резцов рекомендуется протез на полукоронках на сохранившиеся центральный резец и на клык. При отсутствии двух премоляров показана конструкция с опорой на клык и первый моляр с помощью полукоронок.

Нагружающие микропротезы на нижнюю челюсть, по нашим расчетам, следует изготавливать только с onoрой на клыки, премоляры и моляры. При этом клыки могут быть использованы только при наличии крупной коронковой части. Во всех случаях показаны полукоронки с дополнительной фиксацией в виде вестибулярных захватов. Последовательность изготовления цельноли-тых нагружающих микроконструкций такая: 1) изготовление диагностических моделей и определение центральной окклюзии; 2) определение параллельности опорных зубов с помощью стационарного параллелометра и пути наложения микроконструкции; 3) установка и настройка микропараллелометра на диагностической модели; 4) зарисовка на каждом зубе выбранной конструкции микропротеза; 5.) препарирование опорных зубов с помощью микропараллелометра; 6) получение рабочей модели; 7) повторное определение центральной окклюзии; 8) дублирование и получение огнеупорной модели, 9) моделирование опорных микропротезов и промежуточной части; 10) литье; 11) проверка отлитой конструкции на челюсти; 12) облицовка промежуточной части; 13) припасовка и фиксация нагружающей конструкции микропротеза на опорные зубы.

Цельнолитые мостовидные протезы на несущих полукоронках не показаны на непараллельных опорных зубах, так как при препарировании опорных зубов под полукоронки не предусмотрено чрезмерное сошлифо-вывание вертикальных стенок, особенно контактных.

Кроме того, при этом значительно срезаются края вестибулярной стенки, что противоречит идее конструиро-вания полукоронок и требованиям эстетики. Зоны безопасности также теряют свое значение. Мелкие зубы с короткой коронкой, или стертые зубы, не могут быть использованы из-за недостаточной толщины твердых тканей. Противопоказано также использовать в качестве опор зубы с патологической подвижностью даже начальной степени из-за их неустойчивости к горизонтальным нагрузкам и частого отсоединения от мостовидного микропротеза.

ШИНИРУЮЩИЕ МИКРОПРОТЕЗЫ.

Описанные выше нагружающие микропротезы представляют собой различные виды вкладок и полукоронок, которые чаще всего используются в качестве опорных элементов несъемных протезов.

Аналогичные микроконструкции применяются и для изготовления несъемных шин. В отличие от нагружающих микроконструкций, которые изготавливаются на зубы с непораженным пародонтом, шинирующие конструкции на микропротезах накладываются на заведомо подвижные зубы для перераспределения жевательного давления и защиты зубов с пораженным опорно-удерживающим аппаратом от перегрузки.

В настоящей работе мы не ставили целью изложить все аспекты шинирования с помощью большого арсенала шинирующих микроконструкций. Для нас прежде всего представляли интерес методы их изготовления и эффективность шинирования. Как показали наши наблюдения наиболее слабым звеном многих методик являются вопросы, связанные с препарированием зубов при шинировании. Наличие больших групп зубов, подлежащих шинированию, требует тщательного изучения их параллельности перед препарированием, а также в процессе этой операции. Нами установлено, что эффективное препарирование достигается только с помощью микропараллело-метров с учетом предварительной параллелометрии и выбора направления препарирования на стационарном па-раллелометре. Наложение готовых конструкций в этих случаях было беспрепятственным и точным. Применение микропараллелометров обеспечивало также надежную защиту мягких тканей при сепарации апроксимальных стенок зубов и придании им параллельности.

Не менее важное значение мы придавали также фиксации микропротезов. Эта проблема решается по-разному в зависимости от типоварианта зубов, наличия или отсутствия пульпы, вида заболевания, конструкции микропротеза и других факторов. Краткое изложение методов фиксации шинирующих микроконструкций и их оценка приводятся при описании отдельных конструкций.

Шинирующие конструкции на вклад ках. На депульпированных зубах широко применяется шина Бруна (1912) или ее модификации, в частности А. И.

Бетельмана (1974) и других авторов. Эти шины хорошо зарекомендовали себя благодаря надежной фиксации подвижных зубов и высоким эстетическим свойствам. В отличие от многих других конструкций режущие края зубов не препарируются, что также относится к преимуществам конструкции на вкладках.

Модифицированная нами методика наиболее наглядно отражает современные способы изготовления цельнолитых шинирующих конструкций с корневыми штифтами и делится на следующие этапы:.

1.

Депульпирование опорных зубов. Получение диагно стических моделей и определение центральной ок клюзии.

2.

Изучение и расчет моделей в стационарном паралле-лометре. Выбор пути введения шины и нанесение ли нии обзора.

3.

Установка микропараллелометра на самотвердеющую пластмассу. Передний участок зубной дуги оставляет ся открытым для беспрепятственного препарирования режущего края или язычной поверхности резцов и клыков. Для предупреждения опрокидывания параллелометра при препарировании можно усилить фикса цию пластмассового базиса 2—3 удерживающими.

кламмерами. Их применение особенно желательно при установке параллелометра на модель верхней челюсти.

4.

Установка микропараллелометра на челюсть. Препа рирование желоба для шины над линией обзора с уче том пути введения (на диагностической модели). Рас крытие корневых каналов на глубину 4,5—5 мм (па раллельно пути введения шины).

5.

Припасовка пластмассового штифта в каждом из кор невых каналов. Получение слепка с помощью силико новой массы. Выведение его (вместе со штифтами).

Обработка вазелиновым маслом выступающих из слепка концов штифтов. Получение модели из высоко прочного гипса.

6.

Дублирование и перевод штифтов в зубной ряд огне упорной модели.

7.

Моделирование шины с корневыми штифтами на огне упорной модели. Формовка модели. Литье шины. От делка и припасовка отлитой шины на рабочую модель (с учетом пути введения, отмеченного на диагности ческой модели).

8.

Припасовка и фиксация шины в полости рта.

Количество конструкций вкладочных шин увеличива ется с каждым годом. В частности, оригинальной являет ся шинирующая конструкция из парных вкладок со штиф тами на передние зубы верхней челюсти, в том числе интердентальная шина, разработанная В. Н. Копейкиным.

Шинирующие конструкции на полукор о н к а х . Эти виды конструкций могут быть изготовлены лишь при наличии параллельно расположенных зубов. Создание параллельности пазов наиболее эффективно только с помощью микропараллелометра. Усиление фиксации может быть достигнуто изготовлением 1—2 парапульпарных штифтов и вестибулярных захватов в каждой из полукоронок. При применении вкладок и полукоронок достигается высокий эстетический эффект, особенно при шинировании резцов и клыков.

Однако в целом, как показали наши наблюдения, шинирующие микропротезы не могут заменить все другие методы шинирования. При разной степени поражения опорного аппарата, например при пародонтите I—II степени, отдельные зубы часто смещаются в вестибулярном направлении. В этих случаях шинирование с помощью микропротезов, как правило, неэффективно, так как наиболее подвижные зубы часто отсоединяются от шины и вновь смещаются в различных направлениях. В связи с этим микрошинирование более результативно при незначительной подвижности зубов, например при пародонтите I степени. Неэффективно также микрошинирование с одновременным замещением включенных дефектов зубного ряда из-за перегрузки подвижных опорных зубов, особенно при действии горизонтальных жевательных сил. Уязвимым местом шинирующих микроконструкций является также наличие ретенционных пунктов (в области соединительных перемычек между вкладками), недоступных для очистки, что способствует постоянному скоплению пищи и лизису твердых тканей. Этот недостаток наиболее характерен для вкладочных шин с парапульпарными или корневыми штифтами.

В связи с изложенным многие методы шинирования зубов с помощью микропротезов, особенно в переднем участке зубного ряда, нуждаются в дальнейшем совершенствовании. Методом выбора в настоящее время, по-видимому, можно считать только комбинированные конструкции шин с применением коронок, полукоронок или колпачков. При этом целесообразно широко использовать различные виды штифтов и облицовочных материалов.

Применение микропараллелометров и других измерительных микроконструкций не следует рассматривать изолированно от изложенных выше методов стационарной, или виеротовой, параллелометрии и тем более как специальную микроаппаратуру, предназначенную только для микропротезирования. Как стационарные, так и внутриротовые параллелометры представляют собой единый комплекс измерительных устройств для анализа и непосредственного решения ряда специальных задач (растет и разметка моделей, препарирование наружных стенок зуба, формирование полостей или каналов, устранение поднутрений, установка замков, припасовка и наложение каркасов и др.). Наиболее эффективно сочетание или последовательное применение этих устройств, например использование стационарных параллелометров для анализа и расчета конструкций и последующее применение внутриротовых параллелометров для высокоточного препарирования твердых тканей зубов. В этом, по нашему убеждению, заложены основы эффективного изготовления зубных конструкций и качества лечения в целом.