 |
Рис. 1. Квадрант естественного зубного ряда со всеми структурно-морфоло гическими элементами, которые необходимо учитывать при изготовлении реставраций |
 |
Рис. 2. Анатомическое восковое моделирование выполнено с учетом структурно-морфологических оссобенностей естественных зубов |
|
При освоении новой методики стоматолог, зубной техник или студент должны ответить на перечисленные вопросы. В рамках своей профессиональной деятельности автору посчастливилось встретиться со многими людьми, которые были в состоянии предоставить ответы на большинство из них (рис. 4). Веороятно, это облегчило освоение воскового моделирования окклюзионных поверхностей. На каждом рабочем этапе специалист должен знать, что и почему он это делает.
 |
Рис. 3. Схема систематизированного расположения отдельных сегментов в соответствии с координатами окклюзионных движений |
 |
Рис. 4. Дитер Шульц и автор данной книги -два поколения одной школы |
|
|
Безусловно, в рамках данного практического руководства невозможно раскрыть все аспекты окклюзии. Поэтому автор ограничился только основными вопросами:
□ Почему жевательную поверхность необходимо моделировать в соответствии с естественной морфологией?
□ Чем работать?
□ Какой нужен материал, чтобы точно воспроизвести моделирование в окончательной реставрации?
□ Где можно научиться моделированию жевательной поверхности?
□ Как ориентироваться на жевательной поверхности?
 |
Рис. 5 и 6. Вчера и сегодня. В настоящее время отсутствует полное понимание естественной структуры зубных рядов, что лишает нас возможности обоснованно изменять ее |
 |
Рис. 6. |
|
Ответ на данный вопрос очевиден и следует из названия методики, однако сразу же возникает вопрос о выборе оптимального воска. Решение об использовании «восковой радуги» (рис. 7) не было навязано кем-либо, а основывалось на значительной простоте работы с этими материалами. Такая палитра дает огромные преимущества тем, кто только учится работать с воском, но об этом немного позже. Все оттенки воска имеют одинаковые моделировочные и технические характеристики. Такой воск очень удобно наносить и гравировать. Особенно важно, что он твердый и поэтому не скрывает ошибки. Если артикулятор можно полностью закрыть с восковой моделью, то тогда это удастся сделать и при использовании готовой ортопедической конструкции. Это устраняет необходимость в при-шлифовывании, что не только экономит время, но и позволяет избежать разрушения с таким трудом смоделированной формы зуба. При работе с твердым воском можно более активно сглаживать поверхность кисточкой без опасности полного стирания (рис. 8). Во время моделирования слишком выраженного окклюзионного контакта мягкому воску свойственна относительно высокая эластичность. В результате в большинстве случаев литая конструкция оказывается завышенной, а значит имеет окклюзионные препятствия. Поэтому возникают сомнения в необходимости использования твердого воска. Помимо воска для анатомического воскового моделирования следует применять специальные инструменты, которые были разработаны Дитером Шульцем и автором этой книги (рис. 9). Экономичный источник мягкого пламени (спиртовая горелка) облегчает работу с воском как начинающему, так и опытному специалисту (рис. 10). При разогревании тонкого зонда (для моделирования мельчайших деталей структурных элементов) в пламени газовой горелки существует очень высокий риск накаливания инструментов, что требует его скорой замены. Естественно, это может радовать только производителя инструментов.
 |
Рис. 8. Работа с разноцветным воском требует аккуратности и концентрации внимания на отдельных сегментах |
 |
Рис. 9. Набор инструментов для воскового моделирования |
|
Изучив рис. 5 и 6, читатель сам поймет почему восковое моделирование жевательной поверхности необходимо проводить в соответствии с естественными параметрами. Несмотря на то, что между этими двумя иллюстрациями поместилась вся история стоматологии, следует признать, что в морфологии, то есть в строении отдельных зубов, практически ничего не изменилось. Описанным в книге методом воскового моделирования можно пользоваться в каждом клиническом случае. Только последовательное послойное восстановление отдельных сегментов, использование окклюзионного компаса и создание свободных пространств позволяют минимизировать или даже исключить риск возникновения окклюзионных препятствий. Правильное выполнение анатомического воскового моделирования помогает удовлетворить требования стоматолога и пациента.
 |
Рис. 7. Разные оттенки и одинаковые свойства способствуют решению поставленных задач |
|
|
Где?
Рекомендовать определенные ведения или организации для обучения данной методике воскового моделирования крайне сложно Решение о выборе соответствуйщего курса (любого) каждый специалист должен принимать самостоя тельно. Выбор из бесконечного множества предложений должен быть упорядочен. Громкое имя имя и стоимость не являются объективными критериями. Даже после обунения на очень дорогом курсе можно ничему не научиться. Лучше всего следовать рекомендациям своих коллег или убедительным публикациям. Также можно обратиться к Известной фирме. Некоторые производители воска, керамических мас и металлических сплавов предлагают очень достойные образовательные программы с тщательным подбором преподавателей. Кроме того, существует несколько авторитетных независимых обучающих центров (Bensheimer Dental-Workshop, Kolib-ri-Asthetikschule и др.).
|
|
Что?
Материал реставрации в большинстве случаев зависит от пожеланий пациента или выбора стоматолога. Для рационального протезирования жевательных зубов необходим более мягкий сплав с высоким содержанием золота желтого цвета (III тип золотого сплава по ISO - Примеч. ред.). В случае использования такого сплава стоматолог при необходимости может легко пришлифовать края коронки. Кроме того, при незначительных преждевременных контактах, которые могут возникнуть со временем, пациент без больших проблем адаптируется к новым окклюзионным условиях. При использовании керамики в oблласти жевательных зубов такая адаптация просто невозможна, как бы это не утверждали производители материалов.
 |
Рис. 10. Использование спиртовой релки для зогревания воска позво ляет продлить срок службу инструменту |
|
|
Как?
Поскольку ведущая роль в методике анатомического воскового моделирования отведена так называемому окклюзионному компасу, то непосредственно перед изложением практической части следует кратко остановиться на этом очень важном аспекте.
|
Окклюзионный компас представляет собой схематическое отображение различных движений нижней челюсти и свободных пространств, необходимых для экскурсионных движений бугорков зубов (рис. 11). С помощью окклюзионного компаса зубной техник может свободно ориентироваться среди бугорков, выступов и фиссур. Движения и свободные пространства имеют соответствующую цветовую кодировку, которая используется и в других методиках воскового моделирования и окклюзии. Ниже представлены отдельные элементы компаса: вершина конуса - красная точка; центральная ямка - красный круг; протрузия - черная линия (РТ); латеротрузия - синяя линия (LT); медиотрузия - зеленая линия (МТ).
 |
Рис. 11. Координаты окклюзионных движений в стоматологии также важны, как географический план неизвестной местности |
|
| Области, заштрихованные цветами соответствующих направлений движений, обозначают возможные пределы движений. Красным обозначены границы области немедленного бокового смещения (ISS - immediate side shift), примыкающего к медио-трузии, и ретрузии (R - retrusion), примыкающие к латеротрузии. Этот компас наиболее известен благодаря биомеханической концепции Польца (Polz). Анатомическое восковое моделирование по Шульцу предполагает не только создание точечных контактов, но и определение контактных плоскостей, а также медиопротрузионного движения. В данном случае обозначено цветом. Помимо окклюзионного компаса методика анатомического воскового моделирования характеризуется разделением жевательной поверхности на сегменты, что значительно облегчает работу, особенно начинающим специалистам. Систематическое выполнение воскового моделирования с учетом окклюзионного компаса и расположения отдельных сегментов позволяет быстро получить достаточный опыт и эффективно изготавливать анатомически точные и функциональные реставрации. Необходимо отметить, что функциональная жевательная поверхность предполагает отсутствие окклюзионных препятствий во время движений нижней челюсти. |
Очевидно, что понятие окклюзионный компас является достаточно условным, поскольку намагниченная стрелка обычного компаса всегда указывает на север и определяет стороны света, которые не меняются - север и юг всегда остаются на месте. У окклюзионного компаса есть только одно «постоянное» направление - это протрузия(черный цвет). Все остальные движения направлены под углом, который меняется по мере удаления от височ-но-нижнечелюстного сустава в переднем направлении. В области сустава угол между векторами протрузионного и латеропро-трузионного движений составляет 90% а в области первого моляра этот угол уменьшается. На уровне пре-моляров и в направлении к передним зубам угол становится все более острым (ср. рис. 12-18). То же самое происходите медиотрузией и латеропротрузией. Слово «компас» является более понятным, однако термин координаты окклюзионных движений больше соответствует действительности. |
Рис. 12. Исходная ситуация
 |
| Рис. 14. Правая латеротрузия (синий) и медиотрузия (зеленый) |
 |
| Рис. 15. Правая латеропротрузия (желтый) и медиопротрузия (оранжевый) |
 |
| Рис. 16. Немедленное боковое смещение (красный) |
 |
| Рис. 17. Ретрузия (красный) приблизительно 0,7 мм |
 |
| Рис. 18. Движения вправо |
Рис. 20 и 21. Только доскональное знание стоматологом окклюзионных ориентиров позволяет выполнить адекватное препарирование зубов для точного функционального моделированияРис. 19. Артикулятор Протар II (КаВо; Protar II, KaVo) позволяет воспроизвести координаты движений и пограничные области
| Практическая работа Ниже на практическом примере представлена методика анатомического воскового моделирования, В артикуляторе Протар II (КаВо; Protar II, KaVo) установлены две модели с препарированными верхними и нижними молярами (рис. 19). Для четкого представления последующих этапов модели и препарированные зубы изображены крупным планом (рис. 20-25). |
Перед изолированием гипсовых штампов и началом воскового моделирования с помощью красной артикуляционной фольги убеждаются в равномерном распределении контактов на остальных зубах. В противном случае мелкоабразивным бором сошлифовывают преждевременные контакты до появления контактов на всех зубах (рис. 26 и 27). Ошибка на данном этапе осложнит ситуацию в дальнейшем. Погрешность будет увеличиваться с каждым последующим этапом и может |
 |
Рис. 22. Соотношение верхнего препарированного зуба с нижними зубами. Щечный вид |
 |
Рис. 23. Соотношение нижнего препарированного зуба с верхними зубами. Щечный вид |
 |
Рис. 24. Препарированный верхний зуб. Небный вид |
 |
Рис. 25. Препарированный нижний зуб. Язычный вид Рис.26 и 27. Анализ соотношения моделей в ар-тикуляторе: доверяй, но проверяй |
 |
| Рис. 26. |
 |
| Рис. 27. |
| привести, например, к отсутствию окклюзионного контакта моделей с одной стороны. В результате восковое моделирование с большой вероятностью окажется завышенным, и вся работа с самого начала будет обречена на неудачу. |
Кроме того, в артикуляторе определяют степень окклюзионного разобщения и только затем изолируют гипсовые штампы и наносят прокладочный воск (рис. 28 и 29). После выполнения этого этапа необходим контроль окклюзии во избежание возникновения первого окклюзионного контакта в области моделирования (рис. 30-33). |
 |
Рис. 28 и 29. Препарированные поверхности верхнего и нижнего зубов покрыты слоем прокладочного воска |
Рис. 29.
 |
Рис. 30. Дополнительная проверка смыкания в артикуляторе не бывает лишней: щечный вид верхнего моляра |
 |
Рис. 31. Небный вид того же моляра |
 |
Рис. 32. Щечный вид препа рированно го нижнего зуба |
 |
Рис. 33. Языч ный вид того же зуба |
 |
Рис. 34 и 35. Верхний и нижний зубы препарированы под полную коронку |
Рис. 35,
| Для возврата к исходной ситуации с отсутствием только окклюзионной поверхности при моделировании цельнолитой коронки серым воском формируют горизонтальную площадку (рис. 34-37). Одновременно на этом этапе моделируют внешний контур цельнолитой коронки, после чего на горизонтальных площадках зубов можно начертить или выгравировать инструментом координаты движений. |
При изготовлении частичных коронок форма зуба уже задана сохранившимися твердыми тканями зуба, поэтому координаты движений можно выгравировать на слое прокладочного воска (рис. 38-41). |
| Примечание: Выполнение работы на половинах моделей не связано с функциональными особенностями или техникой воскового моделирования, а сделано исключительно для лучшей наглядности фотографий небных и язычных поверхностей в артикуляторе. |
Точка пересечения координат ок-клюзионных движений находится в центральной ямке и точечно отмечается инструментом (формирователем фиссур). Внимание: Точка пересечения (исходное положение окклюзионного компаса) всегда определяется положением опорного бугорка антагониста, т.е. она необязательно должна находиться в центральной ямке.
 |
Рис. 36 и 37. В данном слу чае из воска моделируют внешний контур коронки, для восстановления жевательной поверхности создают горизонтальную площадку |
Рис. 37. |
Рис. 38 и 39. На горизонтальных площадках грави руютили рисуют цветными карандашами
(как в данном случае) координаты движений, однако для литья т
Рис. 39.
| Линия протрузии проходит параллельно срединной плоскости, на верхней челюсти медиально, а на нижней челюсти дистально от центральной ямки. Линию латеротрузии отмечают не под прямым, а под несколько более острым углом. На верхней челюсти -в медиально-щечном, а на нижней челюсти - в дистально-язычном направлении от центральной ямки. |
проходит между протрузионным и латеротрузион-ным движениями из центральной ямки точно к вершине предполагаемого бугорка в медиально-щечном направлении на верхней челюсти и дистально-язычном на нижней. Следует обратить внимание, что вершины бугорков, вопреки традиционному подходу (кривая Шпее и т. д.), должны оставаться невысокими. |
| Медиотрузия на верхней челюсти частично направлена к рудиментарно-медиальному небному бугорку, разделяющему основной конус. На нижней челюсти медиотрузия направлена дисшльно-щечно между остальным щечным и дистальным бугорками. |
Пограничная область ретрузии связи 1а с центральной ямкой и определяется продолжением (около 1 мм) движения на верхнюю челюсти дистально и на нижней челюсти медиально. Другим направлением, задающим пограничную область, является латеротрузия. При этом угол несколько открыт. Однако пограничная область не должна быть оiкрыiа настолько, чтобы приводить к контакту с вершиной бугорка. Немедленное боковое смещение также связано с центральной ямкой и является непосредственным продолжением межсуставной оси в дистально-небном направлении на верхней челюсти и в медиально-
 |
Рис. 40 и 41. На верхнем и нижнем зубах на прокладочном воске выгравированы координаты движений |
Рис.41. |
 |
Рис. 42. Для каждой реставрации на модели отмечают или наклеивают изображение координат движений (в качестве напоминания и гарантии качества) |
 |
Рис. 43 и 44. Цель достигнута: два моляра, смоделированные Дитером Шульцем, в проекции координат ок клюзионных движений |
 |
Рис. 44. |
 |
Рис. 45. Половины моделей не используются в реальной практике, но удобны для демонстрации деталей с дидактической целью |
| щечном направлении на нижней челюсти. При этом вектор НБС образует угол с линией медиотрузии. В артикуляторе программируют НБС на 1,5 мм, чего в 90 % случаев вполне достаточно. Безусловно, предпочтительнее использовать точные параметры, полученные от стоматолога, однако, к сожалению, такие точные данные часто отсутствуют. На первых этапах очень помогает нанесение окклюзионных ориентиров на внутренней поверхности каждой модели, пока они не отложатся в памяти так глубоко, что зубной техник сможет их повторит даже во сне (рис. 42). Кроме того, существуют готовые наклейки с окклюзионными ориентирами, которые не только служат памяткой для зубного техника, но и гарантируют, что работа была выполнена по методике анатомического воскового моделирования. По сути, эта маленькая наклейка является знаком качества. |
Цель Цель последующих этапов заключается в последовательном восковом моделировании зубов"двух квадрантов с полным контактом с антагонистами (рис. 43 и 44). Сегменты зубов моделируют воском соответствующего координатам движений цвета. Подобное разделение поверхности зуба на отдельные сегменты позволяет сконцентрировать внимание на каждом из них. На рис. 45 повторно представлены половины моделей, подготовленные для последующего моделирования. |
