Kataoka: Господин Yamamoto думает, что даже в тех случаях, когда мало места, можно добиться визуального эффекта полного зуба.
Yamamoto: Верно. Если хорошо освоены морфологические структуры зуба и их влияние при осмотре зуба с фронтальной стороны, будет легче передать мезиальный свод, положение, угол и высоту бугорков, как было в случае оформления первого верхнего премоляра.
Это верно и при наличии зубной дуги с промежутками, когда, например, боковой перекрывает центральный резец и не хватает места для изготовления протеза.
Q. Z:.: В связи с протезом вы всегда отмечаете, что следует начинать с фронтальной.
.
Рис. 11а—Ь. Вид правой стороны челюстной дуги спереди показывает, что мезиальную половину первого премоляра видно, дистальную — нет. Поэтому «половину» премоляра можно оформить так, чтобы он производил эффект «полного» зуба (Yamamoto).
Рис. 11а. Вид первого премоляра с фронтальной стороны.
Рис. 11b. Вид первого премоляра с окклюзионной стороны. Изготовленная коронка наполовину уже естественного зуба.
.
.
Удивительно, но многие зубные техники изготавливают металлокерамический протез, не обращая внимания на морфологию зуба, не считаясь с тем, что коронка и корень — это единое целое (Kataoka). A — нормальное соотношение между коронкой зуба и корнем; В — неестественное соотношение между коронкой зуба и корнем зоны. Здесь тоже надо копировать природу, не так ли?
Рис. 12. Аномалийно направленный боковой резец с корнем. Неверно расположенный зуб (А) не представляет большой проблемы в работе. При другом угле наклона (В) упомянутый корень перекрывался бы с таковым центрального резца.
Yamamoto: Да, но модели, с которых начинают студенты, имеют хорошие зубы и отличную челюстную дугу. На практике такого идеального состояния почти никогда не бывает. Естественные зубы очень многообразны по форме. Они имеют непрорезавшиеся, повернутые, дислоцированные зубы. Важно, что при всех этих условиях можно передать такое многообразие, копируя природу.
Искусственные коронки и мостовидные протезы, изготовленные без учета определенных правил морфологии зубов, выглядят неестественно.
Морфологические правила действуют не только в связи с зубными коронками.
Yamamoto: Морфологические правила естественных зубов действуют не только в связи с зубными коронками. Так, есть причины того, что зубы прорезываются в определенном направлении. И снова очень важно научиться видеть естественные зубы, в данном случае в перспективе.
Miyoshi: Оценивая работу моих студентов от изготовления одиночного зуба до создания моделей с несколькими зубами, я замечаю, что они часто не знают, какое положение в зубной дуге должен занимать тот или иной зуб. Делая одиночную коронку, они часто перевертывают ее.
Kataoka: Я тоже иногда наблюдаю это. Удивительно, как много зубных техников вообще не учитывают корень зуба. Они говорят, что изготавливают только коронку, поэтому не думают о корне. Но это абсурдно. Коронка и корень — части единого целого. Так, теоретически слегка повернутый боковой резец имеет один корень, направленный в том же направлении, но под определенным углом. Корень перекрывается с таковым центрального резца (рис. 12). Анатомически это невозможно.
Q. Z.:.: Вы говорите, что коронка должна оформляться с учетом положения и морфологии корня зуба. Как корень при изготовлении протеза с одним опорным зубом может влиять на мостовидный протез?.
Yamamoto: В зависимости от эстетических требований, связь между коронкой и корнем (протяженность и угол ротации) может быть сознательно изменена. Это решают врач и зубной техник. Я лично считаю, что дислокация и ротация до определенной степени являются характерными признаками зуба. В протезе это должно быть учтено. Если нет предварительной модели (что могло бы облегчить работу), надо использовать другие методы и анализ антагонистов, когда определяются направление и ротация зуба.
.
Когда смотришь на опорный зуб со стороны режущего края, получаешь хорошее представление о направлении и размерах ротации. Затем необходимо смоделировать коронку в воске и сравнить ее со шлиффасеткой челюсти-антагониста, чтобы определить направление роста зуба (рис. 13а—d).
Рис. 13а. Вид с антериорной стороны.
Рис. 13b. Вид сбоку на боковой резец.
Рис. 13с. Вид сбоку на клык.
Рис. 13d. Вид со стороны режущего края.
Рис. 13е. Зарисовка центрального резца с коронкой и корнем (Yamamoto).
Рис. 13а—e. Соотношение между коронкой зуба и корнем. На рис. 13а—с1 представлена студенческая работа: связь между коронкой зуба и корнем неестественная. Мезио-аппроксимальная поверхность зуба 41 оформлена очень глубокой, это делает ось зуба изогнутой. Коронка с дистальной протрузией, но в мезиальной трети режущего края она повернута внутрь. Это противоречит направлению корня зуба. Направление зуба 42 не подходит к оси зуба. У зуба 43 цервикальная линия слишком смещена в инцизальном направлении, так что коронка кажется слишком маленькой. Такие ошибки часто возникают тогда, когда соотношение между коронкой зуба и его корнем не понято.
Вообще, необходимо следить за тем, чтобы корень и зубная коронка были повернуты друг к другу.
Kataoka: Изготовление коронки без учета корня зуба бессмысленно, поэтому господин Miyoshi и я всегда просим студентов при создании коронки делать и корень зуба.
Yamamoto: Очень хорошо. До этого я говорил об одном опорном зубе. При изготовлении мостовидного протеза с нескольми промежуточными звеньями учет корня зуба еще важнее. Если все резцы являются промежуточными звеньями, нетрудно изготовить мостовидный протез, направленный прямо, но если эти звенья слегка ротированы, непонимание связи между коронкой и корнем усложнит работу. Следовательно, упражнения по имитации коронки вместе с корнем очень полезны.
Kataoka: Раньше я работал у господинa Yamamoto и могу вспомнить о том, как он, несмотря на большую загруженность, находил время для изготовления керамической коронки вместе с корнем. Я подражал ему и также сделал много таких коронок. Это очень помогло мне в овладении морфологией зубной коронки.
Yamamoto: Это было 10 лет назад. Я действительно сделал много таких зубов. Сегодня я уже нередко читаю работы, в которых сообщается о том, что многие специалисты изготавливают.
Мини-атлас Керамические зубы с корнем Makoto Yamamoto.
Знания и навыки резки зубов нельзя приобрести из учебников и наглядного материала. Единственный путь овладения этой техникой — практические занятия, бесконечные упражнения по копированию натуральных зубов. Самым легким способом является резка зубов в гипсе или воске. Очень эффективна зарисовка зубов в их нормальной величине и в увеличенном виде.
Рис. А—1. Натуральный фронтальный зуб и две его копии в керамике вместе с корнем.
Рис. А—2. Боковые и другие естественные зубы и их копии в керамике с корнем.
.
Но все это только основа познания морфологии зуба. Тому, у кого есть небольший опыт, я рекомендую изготавливать керамические зубы вместе с корнем. Постепенно студенты начинают все внимательнее и тщательнее передавать форму естественных зубов.
.
Вырезание керамических зубов очень полезно для овладения формой и передачей цвета керамического зубного протеза. Особенно эффективно то, что используются те же инструменты, что и в металлокерамике. Изготовленные керамические зубы имеют большое сходство с натуральны.
Это великолепно. Создание одиночных зубов даст очень много, так как при таких упражнениях не мешают ни соседние зубы, ни антагонисты. Некоторые специалисты думают, что моделирование зубов осваивается постепенно в лаборатории. Но и в клинике зубной техник должен учитывать соседние зубы и антагонисты. Он не может просто добавить корень к коронке. При тренировке это очень мешает. В таких условиях от этого часто отказываются, но для практики это плохо.
Другими словами, очень важно изготавливать все зубы вместе с корнями. Конечно, при работе с керамикой надо быть осторожнее, чем при моделировании в гипсе. Здесь следует точнее воспроизводить естественные зубы. Керамические зубы по цвету больше похожи на естественные, чем гипс. Если при моделировании используются те же инструменты, что и при «настоящей, живой» работе, это отличная тренировка. Приобретаются знания и по технике, и по морфологии. Я считаю, что большого внимания заслуживает также постановка зубов, особенно при изготовлении полных протезов. Когда я был студентом, своей главной задачей считал освоение изготовления съемного протеза. Я и сейчас делаю много протезов этого вида. Навыки и интуиция, приобретенные при постановке фронтальных зубов съемного зубного протеза, очень помогли мне освоить взаимосвязь между коронкой зуба и корнем. Я даже думаю, что начинающий специалист должен несколько лет заниматься изготовлением съемных протезов, прежде чем перейти к работе с металлокерамикой.
Miyoshi: Я думаю, что нет более эффективного обучения, чем то, о котором мы говорили. Несколько лет назад многие техники отказывались изготавливать керамические коронки с корнями, так как, по их мнению, это было неоправданно. Сейчас даже скептики работают только так. Что касается постановки зубов, я думаю, что при изготовлении протеза с большим количеством единиц это непросто. Прежде чем приступить к такой работе, необходимо изучить как можно больше методов. Изготовление протезов с различной постановкой зубов — это искусство. Я бы охотно провел семинар по изготовлению протезов, который должен прослушать каждый специалист до начала работы с металлокерамикой.
Рис. 14. Студенческие работы. Стираемость зубов представлена недостаточно. Это свидетельствует о непонимании морфологии зуба.
.
.
Слева: несмотря на значительный износ других зубов по краю зуба виден бугорок без абразии.
Справа: коронка зуба с чрезмерным преувеличением стираемости. Если часть зубной коронки с абразией добавляется к оставшейся ее половине, коронка выглядит очень длинной. Это типичный пример оформления клыка без межзубных промежутков (Yamamoto).
Yamamoto: Я хотел бы добавить по поводу взаимосвязи корня и зубной коронки. Мне кажется, студенты должны познакомиться со всеми составными частями зуба, потому что я видел много коронок, изготовленных студентами. Из-за небольшой длины они выглядели неестественно. Однако и короткая клиническая коронка должна иметь все анатомические признаки нормальной. Когда я увидел модель и попытался установить связь коронки с соседними зубами, то не мог поверить, что естественный зуб имел все морфологические свойства полностью развитого зуба. Было ясно, что он прорезался лишь наполовину. Несмотря на это, студент попытался оформить полностью оформившуюся коронку. В этом случае следовало удовлетвориться верхней половиной коронки. Студент не мог хорошо представить наполовину прорезавшийся зуб.
То же самое можно сказать и о коротких коронках с сильно стертым режущим краем. Следует считать ошибкой такое положение, когда у коронки, которая укоротилась вследствие износа, не показаны изменения окклюзии (рис. 14 слева) или когда режущий край стертой коронки имеет длину, отличающуюся от длины соседних зубов (рис. 14 справа).
Miyoshi: Это свидетельствует об уровне образования студентов. Такой протез не лучше, чем простая коронка с двумя вертикальными насечками и двумя поперечными пластинами на фациальной стороне.