Yamamoto: Я думаю, что мы найдем ответ, рассмотрев морфологию отдельных зубов и зубных рядов в целом. При этом будем исходить из того, что зубы имеют морфологическое сходство.
Q.Z: Какие факторы при этом следует иметь в виду?.
Kataoka: Поскольку речь в данном примере идет о возрастных изменениях, я считаю, что они играют наиболее важную роль.
Рис. 35. Студенческая работа. Из-за функциональной сти-раемости режущего края зуба 41 клык тоже должен выглядеть стертым, так как здесь он смотрится неестественно и с точки зрения оформления режущего края не соответствует возрасту пациента (Kataoka).
Рис. 36. Студенческая работа. У зубов 41 и 43 обнажены корни, у зуба 42 — нет. 42 выглядит неестественно, поскольку должны были быть воспроизведены возрастная рецессия десны и — как следствие — обнажение корня (Kataoka).
Miyoshi: Я сказал бы, что возрастные изменения являются важнейшим фактором, учитывающимся при моделировании. При этом имеется в виду попытка придать искусственному зубу свойства, присущие естественному,— стираемость коронки и обнажение корня при рецессии десны. Нельзя оставлять без внимания эти внешние изменения. Однако прежде чем приступать к изготовлению коронки или мостовидного протеза, имея в виду процесс старения, необходимо представить себе общую картину зубных рядов пациента. Возрастные изменения — не изолированный феномен, который касается лишь восстанавливаемого зуба, они также тесно связаны с единой зубной системой и окклюзией.
Kataoka: Конечно. Господин Yamamoto уже говорил, что студенты часто не обращают внимания на это. Например, клык на рис. 35 в соответствии с явлениями стираемости зубов 41 и 42 должен был также иметь режущий край с признаками абразии. На рис. 36 показан нижний боковой резец, форма пришеечной области которого не соответствует зубам 41 и 43, поэтому он выглядит неестественно. Господин Yamamoto уже ссылался на этот факт.
Однако очень трудно добиться того, чтобы это признали студенты. Легко спорить о возрастной стираемости или обнажении корней зубов, но очень трудно понять отдельные факторы этих изменений и учесть их в процессе моделирования.
Yamamoto: Эти изменения также нельзя понять правильно, не разобравшись в морфологических признаках отдельных зубов и в трех основных морфологических формах зубов. Но если детализированное понимание появилось, его следует использовать для имитации стираемости и обнажения корней.
Возрастные изменения морфологии зуба являются важным фактором эстетики. Они в значительной мере влияют на функционирование зубного протеза. При этом речь идет о рецессии мягких тканей в пришеечной области, а также об изменениях, связанных с окклюзионной стираемо-стью и абразией.
О рецессии десны: у молодых людей сразу после прорезывания постоянных зубов анатомическая шейка зуба не бывает экспонирована. Цервикальная линия еще лежит в пределах десны, и анатомическая коронка зуба видна неполностью. При этом в молодом возрасте еще не подвергшийся стираемости зуб, морфологически имеющий три угла, или комбинированный прямоугольно-треугольный выглядит прямоугольным или овальным. Коронки зубов детей и подростков в целом смотрятся сильно закругленными (рис. 37).
С годами выдвижение зубов прогрессирует. В среднем возрасте клиническая коронка имеет свою полноценную анатомическую форму. В дальнейшем ткани пародонта могут ретрагировать и обнажать корень. Зубы пожилых людей отчетливо демонстрируют следы этого развития этого процесса.
В старости зубы выглядят уже за счет обнаженного корня. Последний не так широк, как коронка. В противоположность молодым, у пожилых людей прямоугольные или овальные зубы выглядят как треугольные или комбинированные — прямоугольно-треугольные. Морфологические возрастные изменения за счет окклюзионной стираемости у каждого человека имеют свои индивидуальные особенности. Разумеется, с годами режущие края фронтальных зубов постепенно изменяются в результате абразии. Так как в нормальной ситуации зубы верхней челюсти перекрывают таковые нижней, участки стираемости образуются с язычной стороны зубов верхней челюсти и с вестибулярной — нижней (рис. 38). Также если стершаяся площадка верхних зубов не видна, режущий край становится короче, а аппроксимальные углы — более плоскими и острыми.
Рис. 37. Изменения внешнего вида зуба, которые проявляются рецессией мягких тканей в пришеечной области (из: Metal-Ceramics: Principles and Methodes of Makoto Yamamoto. Quintessence Publish. 1982, с 409) (Yamamoto). Слева: в молодости коронки зубов выглядят закругленными. Справа: когда имеет место ретракция мягких тканей в пришеечной области, проявляется полный контур зубов. При последующем обнажении корней шейка зуба выглядит суженной.
Рис. 38. Внешний вид стертой площадки верхних и нижних фронтальных зубов. Для верхних фронтальных зубов важны изменения лабиальной поверхности, тогда как у нижних необходимо обращать внимание на стертый режущий край, который отчетливо виден (там же, с. 410) (Yamamoto).
.
Дополнительно к обнажению корня зуба, о чем я уже упоминал, вследствие возрастающей сти-раемости в старости первоначально овальный или прямоугольный зуб становится заостренным, похожим на треугольный. На рис. 39а — с показаны рецессия мягких тканей в пришеечной области, обнажение корня зуба и явления стираемости. При их рассмотрении легко понять, как с возрастом изменяется морфология зуба.
.
.
Рис. 39 а—с. Морфологические возрастные изменения.
Рис. 39 а. Зубы молодого пациента. Пришеечная область покрыта мягкими тканями, на режущем крае — лишь незначительная стираемость. Прорезавшиеся клинические коронки выглядят закругленными.
Рис. 39 b. Зубы в среднем возрасте. Клинические коронки полностью прорезались. Центральные резцы и клыки несколько стерты в области режущего края и бугров.
Рис. 39 с. Зубы пациента старшего возраста. В старости режущие края зубов уже сильно стерты, мягкие ткани в пришеечной области ретрагируются и обнажают корни. Обнаженная пришеечная область, которая выглядит суженной, придает первоначально прямоугольной или овальной коронке заостренную или треугольную форму (Yamamoto).
.
.
.
Q.Z: Вы говорили о верхней челюсти. Происходит ли аналогичный процесс на нижней?.
Yamamoto: Конечно. Но явления стираемости здесь видны сразу. Морфологические изменения, происходящие за счет убыли режущего края, оказывают значительное воздействие не только на отдельные зубы, но и на нижнюю челюсть в целом.
Разумеется, зуб — не параллелепипед и не колонна. Эти фигуры везде имеют одинаковое сечение. Морфология стершегося режущего края изменяется в зависимости от степени стираемости (в каком месте «срезан» зуб).
На ранней стадии стираемости в области режущего края формируется небольшой овал. Затем его размеры увеличиваются и в конце концов он «захватывает» лингвальный край. Плоскость стирания также различна, ее форма зависит от того, какое положение занимает зуб по отношению к другим зубам: лабиолингвальное или мезиоди-стальное.
Если заниматься только зубами верхней или нижней челюстей, изучив морфологию каждого из них и используя для ее воспроизведения соответствующую технику, тогда моделирование «стершегося» зуба также не будет представлять проблему. Зная форму зуба в общем, можно понять его морфологию и в «срезанном» виде.
Miyoshi: Тот, кто хочет понять морфологию истираемого зуба, не должен оставлять без внимания соотношения прикуса. Об этом необходимо помнить в каждом конкретном случае, приступая к изготовлению модели зуба. Если при создании мостовидного протеза на нижнюю челюсть на верхней обнаруживаются признаки стираемости, необходимо сразу подумать о том, что зубы нижней челюсти должны иметь соответствующие следы стираемости.
Рис. 40 a—d. Возрастные изменения. Показаны стертые режущие поверхности нижних зубов на диаграмме и на модели. Морфология отдельных зубов в этой области изменяется с прогрессированием стираемости. На ранней стадии возникает только маленькое круглое поле, однако в процессе стираемости структура поверхности становится сложнее. Эти изменения должны быть воспроизведены при моделировании керамического зубного протеза (из: Metal-Ceramics: Principles and Methodes of Makoto Yamamoto. Quintessence Publish. Co. 1982, с 413) (Yamamoto).
.
.
Рис. 41. Чтобы ознакомиться с возрастными изменениями формы зубов и их воспроизведением, необходимы постоянные упражнения по резанию, при которых следует обратить внимание на явления стираемости и изменения в пришеечной области. А: вырезанная модель зубов молодого человека, установленная на воске. В: гипсовая модель, вырезанная по зубам с рис. А, с десной. С: возрастная физиологическая стираемость зубов с рис. А, с десной (воск и гипс). Корни обнажены. D: гипсовая модель зубов с прогрессировавшей по сравнению с рис. С стираемостью и рецессией десны. Е: аналогичные опыты с нижними зубами (Kataoka).
В соответствии с общепринятыми положениями о моделировании зубов при изготовлении мостовидного протеза необходимо учитывать также соотношение прикуса и как часть анатомии окклюзионной плоскости воспроизводить соответствующие признаки стираемости.
Kataoka: Возрастные изменения всегда следует иметь в виду при моделировании режущего края. Необходимо также знать, насколько выражен эффект стираемости, который стремятся воспроизвести.
Miyoshi: При прогрессирующей стираемости сначала обнажается эмаль, а затем и дентин. Последний мягче эмали (за счет меньшего содержания минерального компонента), поэтому возникает углубление, в середине которого видно изменение окраски органического матрикса (см. рис. 40a-d).
Q.Z: Как ознакомить студентов с этими изменениями и научить их применять полученные знания на практике?.
Miyoshi: Как уже сказано, наши студенты упражняются в резании зубов. Они начинают с еще не стертых зубов молодых людей, а затем тренируются в передаче стираемости зубов у пациентов старшего возраста. При этом студенты также учатся обращать внимание на морфологические изменения. Так, верхний центральный резец с овальным контуром при возрастающей стираемости принимает форму, близкую к прямоугольной.
Рис. 42. А: правильно изготовленный мостовидный протез с видимостью естественной стираемости всех зубов (изготовлено Yamamoto). В: на этой студенческой работе стираемость отсутствует. С: на этой студенческой работе стираемость воспроизведена неестественно; форма зубов более длинная и широкая (Kataoka).
Kataoka: В работе с нашими студентами мы используем тот же метод. Мы обращаем внимание на то, чтобы они одновременно вырезали зубы верхней и нижней челюстей с целью научиться распознавать обусловленные стираемостью изменения. Последние можно изучить только при пространственном рассмотрении единого целого (рис. 41).
Miyoshi: Конечно. Как сказал господин Yamamoto, для понимания морфологических вариантов необходимо знать не только основные формы, но и заниматься определяющими стираемость соотношениями прикуса — с рецессией десны и обнажением корня. Благодаря этому осваивается пространственное видение и параллельно — техника резания.
Kataoka: Студентам действительно сложно понять это явление. Они часто неестественно воспроизводят стираемость (см. клык на рис. 42). Если зубной протез, в котором также должна быть учтена стираемость, выглядит ненатурально, значит, зубной техник не достиг необходимого уровня.