Техника офисного отбеливания витальных зубов современной системой Hi Lite. Жидкость системы Hi Lite содержит 35% перекиси водорода, которая и является действующим началом. Безопасность работы требует использования перчаток, маски и защитных очков для врача, ассистента и коффердама для пациента.

Противопоказано использование отбеливающего средства вблизи обнаженного дентина или цемента, а также при индивидуальной повышенной чувствительности пациента.

Эффект отбеливания может быть достижим в одно посещение. Низкая результативность лечения требует повторного воздействия через 7 дней. Кислотное воздействие не производится.

Десну смазать вазелином либо защитным кремом. Отбеливаемые зубы изолировать коффердамом, дополнительно можно использовать нить, покрытую воском.

Зубы очистить пастой, не содержащей глицерин или фтор. Три капли жидкости и одну ложечку порошка смешать до гомогенной массы средней вязкости.

Во избежание снижения активности геля немедленно нанести смесь на область отбеливаемых зубов, толщиной 1 мм (рис. 191).

Рис. 191. Нанесение отбеливающего геля на вестибулярную поверхность 11 зуба

Воздействие осуществляется преимущественно на вестибулярную поверхность. В случае необходимости гель апплицируется и на язычную поверхность. Процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более ).

При необходимости, сеанс отбеливания можно повторить через 7 дней. Для активации состава можно использовать лампу, отверждающую композит в течение 3-5 минут (световая активация). Химическая активация происходит 7-9 минут самостоятельно.

О завершении процедуры можно судить по обесцвечиванию геля, который сразу удаляют марлевым тампоном. После завершения сеансов отбеливания поверхность зуба в течение 1 минуты тщательно смывается водой и снимается коффердам.

Пациент предупреждается о необходимости воздержаться от курения, употребления пищи и напитков, содержащих пигменты, в течение 24-48 часов. Контролируемое отбеливание (под наблюдением врача) предусматривает введение в полость рта защитной каппы (ложки, пластинки), заполненной отбеливающим средством, включающим перекись карбамида высокой концентрации (35-40%), сроком от 30 минут до 2 часов.

Пациент остается в кресле у стоматолога или в комнате ожидания, пока будет удалена каппа. Еще одно посещение может назначаться через 6 дней, в течение которых пациент продолжает отбеливание самостоятельно в домашних условиях.

В этом случае зубной техник изготавливает индивидуальную защитную пластинку, которую вручают пациенту с подробной инструкцией о самостоятельном использовании препарата: отбеливающий гель, содержащий 15 % перекиси карбамида, применяется в течение 1 часа 2 раза в день в течение 5 дней.

Пациент ежедневно записывает в дневник все, касающееся проводимой процедуры, в том числе изменение цвета, чувствительности зуба, раздражение десны. Если какой-либо из симптомов удерживается более 48 часов, лечение прекращается.

При отсутствии побочных эффектов воздействия завершаются через 5 дней, и производится оценка состояния тканей по схеме, принятой в начале исследования: субъективная оценка цвета зубов пациентом, сравнение со шкалой VITA и фотографирование зубов, а также регистрация состояния десны. Использование только метода клинического отбеливания приводит к изменению оттенка, в среднем на 4,8 балла.

Сочетанное использование клинического и домашнего воздействия позволяет повысить эффект отбеливания, в среднем, до 7 единиц.

Следует помнить, что высушивание зубов в процессе офисного отбеливания концентрированным составом перекиси водорода может вызвать гиперчувствительность зуба, а также привести к ошибочному прочтению результатов осветления тканей. А именно, эмаль, содержащая пониженное количество воды, приобретает выраженную белизну.

Последующая естетственная регидратация высушенного отбеленного зуба придает легкий темный оттенок и формирует ошибочную интерпретацию феномена, как возврат пигментации (обычно через 1-2 недели). Текучесть 35% раствора гидроперита способствует раздражению мягких тканей. Таких случаев можно избежать, используя коффердам.

Кроме того, применение геля высокой вязкости или густой смеси (порошок-жидкость) значительно сокращает проницаемость отбеливающего состава под коффердам. При использовании специальных барьеров из пенящихся средств десневой край предохраняется более эффективно, чем коффердамом (рис. 192).

Рис. 192. Использование десневого барьера при отбеливании 12 зуба

Однако эти гингивальные защитные барьеры не покрывают губы и язык, поэтому при отбеливании большого количества зубов или всей дуги, настоятельно рекомендуется применение коффердама.

Уменьшить раздражение от прямого контакта с отбеливающим агентом позволяют обильные ирригации и местные аппликации антисептической мази.

Отбеливание отдельного зуба. Отдельные зубы могут быть эффективно осветлены в клинике под контролем врача с использованием 35% перекиси водорода, однако можно рекомендовать (и даже предпочтительнее) отбеливание в домашних условиях.

Сочетание этих двух методов (однократное клиническое воздействие в течение 15 минут и домашнее осветление в течение пяти дней) позволяют достичь высокой эффективности отбеливания.

В клинике используется 35% гель перекиси водорода (карбамида), который предварительно нагревается погружением шприца в горячую воду на 5 минут перед нанесением его на зубы.

Высокая концентрация перекиси, активация светом обеспечивает немедленный (уже через 5 минут) эстетический результат. Метод так называемого «прыжка на старте» показан при высокой и средней интенсивности окраски зубов, в том числе, тетрациклиновых пятнах. Дальнейшее воздействие в течение 4-6 недель «домашнего безопасного метода» обеспечивает высокий и стойкий эффект.

Для домашнего отбеливания изготавливается защитная пластинка на всю зубную дугу, однако, отбеливающий агент апплицируется только в области отдельного осветляемого зуба. Чтобы облегчить пациенту выбор необходимого участка для внесения геля, над тем местом на каппе, где проецируется коронка темного зуба, делается насечка.

После осветления отдельного зуба при необходимости можно провести отбеливание всей зубной дуги (рис. 193).

Рис.193 Требуется отбеливание одного (12) зуба и освет ление всей зубной дуги

Отбеливание девитализированных зубов.

Воздействие может осуществляться различными методами как клинического, так и домашнего использования. Применяемые средства апплицируются как изнутри, так и снаружи зуба.

Наиболее широко рекомендуются следующие варианты лечения:

— клиническое отбеливание (изнутри или снаружи) с использованием 30% или 35% перекиси водорода с ускорением реакции разложения посредством тепла или света;

— «отбеливание на ходу» с помещением состава перекиси водорода и натрия пербората или смеси натрия пербората и воды в полость зуба под герметическую повязку на 2-4 дня;

— домашнее отбеливание 10% перекисью карбамида при открытой полости зуба (изнутри и снаружи одновременно);

— «ночное» отбеливание зуба только снаружи (10% перекисью карбамида); — сочетанное применение офисного и затем самостоятельного воздействия.

Общая схема лечения депульпированного зуба может быть следующая: удаление пломбы, изолирование корневого наполнителя фосфат-цементом, отбеливание зуба изнутри 30% Н2О2 с активированием теплом.

Если эффект недостаточный, осуществляется отбеливание смесью перекиси водорода и натрия пербората под герметической повязкой («на ходу»).

Аналогичным способом используются таблетки Endoperox(Septodont). Для внутреннего воздействия можно использовать эндоперокс — таблетки, содержащие перекись карбамида.

Основные свойства определяются окисляющим действием выделяемого кислорода, который является обесцвечивающим, бактерицидным и механически очищающим средством.

Эндоперокс показан для отбеливания депульпированых зубов, окрашенных, например, гемоглобином. Перед отбеливанием необходимо убедиться в том, что каналы безукоризненно запломбированы твердой пастой.

Способ применения: промыть полость зуба; раздавить таблетку и приготовить пасту, перемешав полученный порошок с малым количеством глицерина; тщательно покрыть дно и стенки полости полученной пастой; закрыть ватным тампоном и запломбировать цементом; через 4-5 дней осмотреть пациента. Если достигнуто удовлетворительное обесцвечивание, запломбировать зуб.

Если нет, то можно повторить процедуру, которая абсолютно без вредна для дентина. Для того чтобы не превысить нужной степени отбеливания и при этом получить достаточный эффект, желательно проводить эту процедуру в несколько посещений.

При некоторых видах окраски зуба, вызванных металлическими сернистыми соединениями, можно приготовить пасту, используя для этого эндоперокс и хелатный раствор. Приготовленный таким образом состав нельзя использовать на эмали.

Лечение можно повторять 2-3 раза. Дальнейшее отбеливание может включать «ночное безопасное» воздействие 10% перекисью карбамида под специальной защитной пластинкой ежедневно до получения результата. Техника отбеливания девитализир о ванного зуба составом двойной активации Hi Lite.

Десна защищается вазелином или специальным кремом (Orabase). Резорбцию альвеолярной кости и нарушение связки зуба предотвращают, используя в качестве защитного барьера поликарбоксилатный или цинк-фосфатный цемент, помещаемый на устье канала и область отсутствующей стенки пульповой камеры.

Не следует с этой целью применять стеклоиономерный цемент, поскольку он может адсорбировать отбеливающий агент. Затем необходимо приготовить гомогенную средней вязкости массу отбеливающего геля, поместив на специальную пластинку 3 капли жидкости и 1 полную ложечку порошка.

Готовый гель немедленно вносится в полость зуба и апплицируется на вестибулярную и лингвальную поверхности. Активация геля может производиться при помощи лампы для отверждения композиционного материала (3-5 минут) или происходить самостоятельно (7-9 минут).

Реакция окисления завершается обесцвечиванием сине-зеленого геля. Инактивированный гель удаляется марлевой салфеткой с поверхности зуба и экскаватором из пульповой камеры.

При необходимости процедуру отбеливания можно повторить до 6 раз. Только после завершения процедуры отбеливания поверхности зуба тщательно смываются водой в течение 1 минуты, и снимается коффердам.

Пациенту не рекомендуется в течение 24-48 часов употреблять пищевые продукты, способные пигментировать эмаль.

При необходимости изготовления восстановительных конструкций (пломб, виниров), следует выждать от 2 до 6 недель после завершения отбеливания, во избежание риска снижения адгезии материала к твердым тканям зуба. Сочетание отбеливания с истончением эмали и микроабразией используется при умеренной гипокальцификации, коричневых пятнах в результате дисминерализации интактных зубов, легкой степени флюороза.

Методика включает микроредукцию — сокращение толщины эмали путем сошлифовывания, а также микроабразию посредством воздействия кис лотосодержащей абразивной пасты с последующим отбеливанием зубов.

В тех случаях, когда пятна расположены поверхностно (до 300 мкм) она может выступать 1 в качестве альтернативы инвазивным процедурам.

Положительными моментами этого метода является низкая стоимость для пациента, минимальное время, затрачиваемое на лечение, несущественная потеря эмали и при необходимости возможность повторного воздействия.

Данную методику предпочтительно начинать с дистальных отделов зубного ряда, чтобы определить глубину поражения и податливость пигментированных участков избранному лечению.

Перед осуществлением основного курса воздействий необходимо провести профессиональную и индивидуальную гигиеническую обработку полости рта, осуществить регистрацию состояния десневого края и обеспечить максимальную объективность оценки интенсивности окраски зуба.

Лечение может проходить под анестезией, что связано с чувствительностью эмали к механическим воздействиям. Зубы изолируют от ротовой среды при помощи коффердама. Используя алмазный бор средней зернистости (например, в виде пламени) на высокой скорости вращения начинают сошлифовывание области пятен, стремясь сохранить форму и контуры зуба.

Глубина препарирования должна быть минимальной (от 0,25 до 0,33 мм). Дополнительно к алмазному бору могут использоваться корундовые головки, диски, сочетание инструментов (рис. 194).

Рис. 194. Микроистончение эмали с использование корундовой головки

При этом необходимо избегать пересушивания зуба. Препарирование под водяным охлаждением сохраняет естественный вид зуба и при этом снижает риск гиперестезии и повреждения пульпы.

Далее для микроабразии эмали используют смесь кислоты и абразивного вещества, воздействие которых обусловливает дальнейшую редукцию (истончение) поверхностных слоев эмали.

Способ предусматривает удаление микроскопически тонкого слоя эмали (12-26 мкм во время аппликации и до 200 мкм за сеанс), существенного повреждения ткани не отмечается. Более того, в ряде случаев улучшается структура поверхностной зоны.

Абразивное средство, например Prema System, состоящее из соляной кислоты, карборунда и кремниевого геля, помещается в резиновую чашечку и медленными вращениями наконечника втирается в эмаль.

Периодически зуб промывается водой. В процессе препарирования необходимо контролировать все поверхности зуба (при помощи стоматологического зеркала), не допуская значительного истончения эмали с губной стороны.

Если в процессе обработки появляются дефекты эмали, необходимо предусмотреть оперативные методы лечения.

Если дефектов эмали не обнаруживается, то процедура продолжается. Через неделю после проведения микроистончения и микроабразии, пациент посещает стоматолога для оценки состояния зубов, получает пластинку и гель с 10% перекисью карбамида.

В соответствии с инструкцией он начинает домашнее отбеливание, которое продолжается 2-4 недели, не менее 4 часов в сутки, предпочтительно ночью. Сочетание трех видов воздействий обеспечивает сравнительно быстрый и высокий эффект отбеливания. Механическое сошлифовывание устраняет пигментированную эмаль, сокращая длительность сеанса.

Микроабразия формирует блестящий и прозрачный поверхностный беспризменный слой за счет растворения в кислоте микрочастиц эмали и сглаживания микрошероховатостей мелким абразивом.

Отбеливающая система на фоне «истонченной» эмали оказывает свое действие в более короткие сроки, чем обычное осветление зубов домашними методами.

Стоматолог должен осторожно относиться к сошлифовыванию и микроабразии эмали нижних резцов и клыков, поскольку слой ее значительно тоньше, чем на фронтальных зубах верхней челюсти.

Преимуществом микроабразии эмали является более стойкий эффект лечения по сравнению с прямым отбеливанием, поскольку пигментированный поверхностный слой удаляется.