В практической работе перед протезированием необходимо проводить клиническое и рентгенологическое обследования больных и исходить из следующих показаний к применению культевых коронок: отсутствие или дефекты коронок чубов различной этиологии (разрушение кариозным процессом, травмы, патологическая стираемость), при которых нельзя восстановить форму зуба пломбой, нкладкой или искусственной коронкой, а также аномалии положения отдельных зубов. К корню предъявляются обычные требования, как при подготовке его к протезированию штифтовыми зубами. Эти требования хорошо описаны в учебной литературе [Я.М.Збарж, 1974; и др.]. Однако следует отметить, что применение культевых коронок возможно в тех случаях, когда корень прикрыт десной, так как за счет податливости слизистой оболочки ее легко удается отдалить механическим способом. При невозможности освободить поверхность корня механически можно использовать гингивэктомию [Б.С.Клюев, 1978].

Противопоказанием к протезированию культевой коронкой следует считать искривление или непроходимость корня, небольшую его величину (длина, толщина), патологическую подвижность П-Ш степеней, неполное пломбирование корня, значительные изменения тканей пародонта при невозможности купирования патологического процесса. Корни зубов, сохранение которых не улучшает условия протезирования, также подлежат удалению.

Известны два способа изготовления штифтовых вкладок: прямой и обратный. Чаще применяется прямой способ, отличающийся простотой в мануальном выполнении, хорошими качественными показателями протезирования и дешевизной, так как не требует наличия дорогостоящих слепочных материалов, изготовления огнеупорных моделей и т.п. Кроме того, при таком способе высвобождается время зубного техника от моделирования вкладки.

Применение прямого способа состоит из следующих этапов [ХАКаламкаров и соавт., 1977]:.

1) обработка разрушенной коронки зуба;.

2) калибрование (расширение) канала корня;.

3) формирование дополнительной полости;.

4) введение в канал воска и моделирование наддесневой (культевой) части вкладки;.

5) отливка вкладки;.

6) припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня на висфат-цемент.

Уместно остановиться на некоторых важных в практическом отношении особенностях каждого из этапов.

Существует два способа обработки разрушенной части коронки зуба: первый предусматривает полное отсечение оставшейся части коронки зуба при любом состоянии ее стенок, второй рассчитан на частичное сохранение стенок, когда сошлифовывают только размягченные, хрупкие и истонченные ткани зуба. Мы в своей практике придерживаемся второго способа, так как оставшиеся стенки коронки зуба придают культе большую устойчивость.

Канал корня следует распломбировать на глубину, равную длине культи, покрытой коронкой, причем толщина стенки корня в наиболее тонких местах должна быть не менее 1,5 мм [АС.Смирнов, 1976]. Раскрытие и расширение канала можно проводить борами различных фасонов и размеров под контролем рентгенограммы. Для предупреждения вращения штифта в канале и амортизации нагрузки целесообразно создать в устье канала дополнительную полость. Последняя формируется в вестибулооральном направлении, т.е. в направлении наибольшей толщины корня в этом участке. Дополнительная полость должна быть овальной формы. При ее формировании следует помнить, что небная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной части толще вестибулярной. Полость следует создавать в основном за счет небной стенки. Глубина дополнительной полости не должна превышать 1,5-2 мм. Ширина ее в вестибулооральном направлении должна составлять 2-3 мм, в мезиодистальном направлении — быть не больше диаметра штифта [ХАКаламкаров, 1984].

Естественно, что подготовка канала корня в каждом зубе имеет особенности, обусловленные его анатомическим строением.

После подготовки канала его следует тщательно промыть раствором 3%-ной перекиси водорода или дистиллированной водой и приступить к моделированию вкладки из воска. Наши наблюдения показали, что для этих целей целесообразно использовать не только моделировочный воск для вкладок «Лавакс», но и синий моделировочный воск для мостовидных протезов, так как он также отличается минимальной усадкой и зольностью, а кроме того, при его использовании обеспечивается высокая чистота поверхности вкладки. Этот воск легко обрабатывается шпателями и дает сухую невязкую стружку [А.К.Иорданишвили, В.М.Казырбаева, Т.В.Вольхина, 1988].

Необходимо над пламенем спиртовки размягчить палочку моделировочного носка и, вытянув его в виде конуса, ввести в канал и рукой плотно прижать к корню по направлению оси зуба. Затем срезать излишки воска разогретым шпателем, оставляя воск для моделирования наддесневой части вкладки. Следует отметить, что при моделировании культи изменение угла наклона культи в продольной оси корня не должно превышать 15° [И.Соатов, 1981]. После завершения моделирования вкладки ее охлаждают водой и выводят из полости рукой или за металлический штифт, который предварительно вводят через всю толщину вкладки. Затем вкладка передается в зуботехническую лабораторию, ще ее переводят в металл, для чего можно использовать различные сплавы: хромо-никелевый, КХС, золото-платиновый и серебряно-палладиевый. Культевая штифтовая вкладка, изготовленная из быстротвердеющей пластмассы, также обладает вышеперечисленными преимуществами. Однако следует учитывать, что изготовление вкладок из пластмассы противопоказано для корней, имеющих поддесневые и придесневые разрушения, поскольку пластмасса, соприкасаясь с десной, может вызывать краевой пародонтит [Е.И.Гаврилов, 1984]. Кроме этого, культю зуба можно моделировать из серебряной амальгамы.

Для облегчения работы врача при изготовлении культевых коронок А.Т.Зелинский в 1972 г. предложил использовать стандартный штифт с пластмассовой головкой.

Припасовка отлитой вкладки не представляет затруднений и не занимает много времени, что обеспечивается усадкой металла, объемным сокращением вкладки, точностью литья. После фиксации вкладки на унифас или висфат-цемент в это же посещение получают слепки для изготовления покрывной конструкции: пластмассовой, комбинированной, фарфоровой, металлокерамической или металлической коронки (рис. 5).

Для рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов В.Н.Копейкин, М.В.Малик и В.И.Салиев (1987) предложили новую конструкцию цельнолитой коронки. Коронка состоит из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба, и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи (рис. 6).

Предлагаемая конструкция может быть использована при любых дефектах коронковой части (в том числе и ниже уровня десны), изготовлена из любых литьевых сплавов. Более удобным и практичным авторы признают серебрянопалладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному и противовоспалительному действию в полости рта. Предлагаемая ими конструкция применима даже в случае разъединения корней при их достаточной мощности и отсутствии вторичной деформации.

Такая конструкция имеет ряд преимуществ перед другими конструкциями, применяемыми для этой цели. Она позволяет восстанавливать разрушенную

Рис. 6. Скема цельнолитой коронки для многокорневых зубов в разрезе по В.НКопейкину, МВ.Малику и В.Н.Салиеву 1 - частичная культя со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба; 2—собственно коронка со штифтом, укрепляемым вдругом канале этого же зуба; 3 — сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки (должна быть параллельна оси штифта коронки); 4 — перпендикуляр к оси штифта коронки и к линии, проведенной вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки; 5 — линия, проведенная вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки. Угал между линиями 4 и 5 должен составлять 90°.

коронковую часть многокорневых зубов и использовать для этого любые непараллельные каналы зуба на максимальную глубину. Дополнительная фиксация собственно коронки, помимо корневого штифта, на частичной культе, укрепленной также посредством штифта в другом канале, исключает смещение коронки при жевании, что препятствует ее расцементировке. Конструкция способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что препятствует раскалывающему действию жевательного давления на корни в области бифуркации и повышает прочность соединения коронки и корней. Она позволяет использовать разъединенные корни многокорневых зубов с непараллельными каналами [В.Н.Копейкин и соавт., 1987).

Авторы предлагают следующую методику изготовления. Цельнолитую коронку для многокорневых зубов выполняют в два посещения. При первом посещении оценивают каналы зуба, которые будут использовать для фиксации коронки. Как правило, на молярах верхней челюсти под штифт собственно коронки выбирают небный канал как более мощный и длинный, а для штифта частичной культи — медиально-щечный канал. Но можно использовать каналы в любой комбинации. Это зависит от их величины, расположения корней в зубном ряду, наличия вторичных деформаций и соблюдения эстетических требований (наличия облицовки на коронке). На первом и втором молярах нижней челюсти для штифта частичной культи можно использовать медиально-щечный либо медиально-язычный каналы, а для штифта коронки — дистальный. Каналы расширяют или просверливают фиссурным бором на 1/2-1/3 их длины. Припасовывают в них пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрила, базиса старых съемных протезов и др.). Штифты должны свободно вводиться в каналы. Затем приступают к моделировке частичной культи из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации быстротвердеющей пластмассы заготовку обрабатывают фасонными головками, придавая ей нужную форму. При этом необходимо соблюдать важное условие: сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для штифта коронки, должна быть параллельна ему (рис. 6), или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, должен составлять не менее 90°. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой, применяемой для временной фиксации (репин, дентин, дентол), и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. При этом частичная культя оказывается внутри собственно коронки, в которой будет углубление для нее. При условии соблюдения параллельности штифта собственно коронки и стороны частичной культи, прилежащей к этому штифту (о чем говорилось выше), коронка легко снимается с зуба. Ее можно моделировать, создавая анатомическую форму зуба, или изготавливать с углублением для облицовки. Если данный зуб предполагается использовать в мостовидном протезе, то коронку изготавливают цилиндрической формы. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл. При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом.

По данным авторов, в функциональном отношении конструкции цельнолитой коронки для многокорневых зубов полностью соответствуют интактному многокорневому зубу, равномерно передавая жевательное давление на пародонт и полностью восстанавливая анатомическую форму зуба (рис. 7).

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что культевые штифтовые вкладки с искусственными коронками отвечают всем требованиям зубопротезирования: эстетическим, функциональным и профилактическим. При учете показаний к их применению, грамотном конструировании культевых вкладок и изготовлении покрывных конструкций в тканях пародонта не возникает каких-либо патологических изменений.