Показаниями к применению металлокерамических коронок и мостовидных протезов являются:.

1.

Дефекты или аномалии развития коронковой части зуба различной этиологии (травма, кариес, некариозные поражения и др.), когда их невозможно устранить путем пломбирования или микропротезирования, в том числе с применением светоотверждаемых композиционных материалов.

2.

Эстетический дефект коронковой части зуба (изменение цвета, потеря блеска, множественные пломбы и др.), когда его невозможно устранить путем отбеливания зуба, изготовления винира или с использованием светоотверждаемого пломбировочного материала.

3.

Дефекты зубных рядов.

4.

Наличие ранее изготовленных несъемных зубных протезов, не отвечающих медицинским, функциональным или эстетическим требованиям.

Абсолютно противопоказано изготовление металлокерамических зубных протезов у детей и подростков на недепульпированные зубы, что связано с профилактикой возникновения пульпита после одонтопрепарирования. Это противопоказание обусловлено как величиной полости зуба, ее топографией у детей и подростков, так и глубиной сошлифовывания твердых тканей зуба.

Котносительнымпротивопоказаниям следует отнести:.

1) бруксизм;.

2) патологию прикуса;.

3) пародонтит и пародонтоз тяжелой степени;.

4) патологическую стираемость твердых тканей зубов.

Подчеркнем, что при выборе конструкции зубного протеза подход должен быть индивидуальным. После специальной ортопедической или ортодонтической подготовки, восстановления необходимого межальвеолярного расстояния, комплексного лечения заболеваний пародонта и др. можно создать условия для применения металлокерамических коронок и мостовидных протезов.

Следует также помнить, что металлокерамические протезы могут быть изготовлены лишь в тех случаях, когда после специальной подготовки полости рта к протезированию межокклюзионное пространство составляет не менее 1,5 мм. Межокклюзионное пространство 1,5-2 мм является наиболее оптимальным, так как позволяет создать требуемые жевательную поверхность и режущие края передних зубов и добиться необходимого цвета при нанесении фарфоровой массы на металлический каркас. Кроме того, высота коронковой части зуба после одонтопрепарирования не должна быть менее 4 мм (до одонтопрепарирования — не менее 6 мм), что необходимо для профилактики расцементировок металлокерамических конструкций. Также необходимо учитывать протяженность включенныхдефектов. Целесообразно, чтобы протяженность возмещаемых дефектов зубного ряда составляла 2-3 зуба при использовании благородных металлов и не более 4 зубов — при использовании для металлического каркаса неблагородных металлов. Причем, чем выше коронковые части опорных зубов, тем больше возможность увеличения протяженности промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза. Это необходимо для обеспечения профилактики сколов керамической облицовки, обусловленной возможными деформациями промежуточной части металлического каркаса готового металлокерамического протеза.

В тех случаях, когда врач-стоматолог-ортопед при выборе конструкции металлокерамического зубного протеза забывает о существующих противопоказаниях к их применению, а также общепринятых противопоказаниях к изготовлению мостовидных протезов и приступает к зубному протезированию без соответствующей подготовки полости рта, это обычно приводит в непосредственный или отдаленный период после протезирования к осложнениям в виде возникновения хронических периапикальных очагов инфекции, сколов керамической облицовки, расцементировке конструкции, обострению заболеваний пародонта и другим осложнениям.

Одонтопрепарирование (ОП) определяют как механический процесс удаления ручным или машинным способом поврежденных, нежизнеспособных или мешающих протезированию твердых тканей зуба [Г.П.Большаков, 1999]. При изготовлении металлокерамических зубных протезов (МЗП) ОП предусматривает необходимость создания кругового уступа при равномерном значительном сошлифовывании твердых тканей по всей поверхности коронки опорного зуба при минимальном повреждении десны и тканей десневого желобка.

Г.П.Большаков (1999) справедливо подчеркивает, что эту операцию, характеризуемую обманчивой внешней простотой и сравнительно недлинную во времени, следует рассматривать как сложное, порой весьма мощное и небезопасное для тканей зуба травматическое воздействие.

Практический опыт показывает, что без наличия хорошего освещения, турбинной и механической бормашины, возможности адекватного обезболивания и охлаждения операционного поля, ассортимента алмазных и твердосплавных боров и фасонных головок процесс ОП под МЗП грамотно в короткий срок осуществить сложно или невозможно вообще.

Для обезболивания при ОП использование карпулированных местных анестетиков в большинстве стоматологических лечебно-профилактических учреждений России скорее стало правилом, чем исключением. Число этих препаратов для местного обезболивания с учетом аналогов, выпускаемых разными фирмами с использованием оригинальных коммерческих названий, исчисляется десятками.

Нам представляется, что в арсенале врача-стоматолога всегда должно быть несколько наименований местных анестетиков (на основе лидокаина, артикаина и мепивокаина) для возможности выбора препарата с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента.

Преимущество использования карпулированных местных анестетиков в клинике ортопедической стоматологии при ОП — это быстрое наступление глубокой анестезии (в течение 4-5 мин), большая продолжительность действия (до 40-50 мин и более), а также в большинстве случаев достаточность инфильтрационной техники выполнения анестезии. В своей практической работе мы смогли убедиться в удобстве и эффективности применения препарата ультракаина производства фирмы Hoechst (Германия). Действующим началом препарата является местноанестезирующее средство амидного типа артикаин, который в 6 раз эффективнее новокаина и в 1,5 раза — лидокаина. В целях ОП можно применять как ультракаин D-C с содержанием вазоконстриктора адреналина (1:200 000), так и ультракаин D-C форте с содержанием вазоконстриктора в соотношении 1:100 000. В случае использования для ОП традиционных анестетиков (лидокаин и др.) повысить обезболивающий эффект можно применением проводниковой техники анестезии и интралигаментарной анестезии. При последней анестетик вводится тонкой иглой непосредственно в круговую связку зуба.

Особенно удобно проводить обезболивание с помощью компьютерной системы для местной анестезии — WAND, представленной на мировом стоматологическом рынке в 1998 г. фирмой Milestone Scientific. Конструкция WAND представлена основным компактным прибором, состоящим из рабочего блока с микропроцессором и индикаторами управления, ножной педали управления, сетевого шнура и набора одноразового инструмента. Вместо шприца врач получил в руки наконечник в виде авторучки с одноразовой иглой. Устройство позволяет свободно выполнять любые местные инъекционные анестезии на челюстях, в том числе и интралигаментарную, делает их абсолютно безболезненными и за счет встроенной функции аспирации, выполняемой автоматически, позволяет избежать возникновения гематом.

При отсутствии WAND можно применять инструмент для всех видов анестезии Ситоджект (Heraeus Kulzer), использование которого обеспечивает наступление анестезии уже через 30 с.

Последовательность сошлифовывания твердых тканей зуба может быть произвольной и выполняться по усмотрению специалиста, если он имеет соответствующий навык в соблюдении при ОП точности глубины препарирования, необходимой для достижения надлежащего протезного ложа под МЗП и обеспече-

ния его высоких эстетических свойств при сохранении достаточной длины и площади поверхности обработанного зуба, а также величины утла конвергенции его апроксимальных стенок (5-10°) и позиции режущего края препарированной культи зуба, обеспечивающей оптимальную эстетику, ретенцию и функцию МЗП. Обычно в таких случаях опытные врачи-стоматологи-ортопеды ориентируются на соседние зубы, расположение их режущего края и жевательной поверхности, а также зубы-антагонисты. Если же ОП должны подвергнуться и соседние зубы, то зуб, служащий ориентиром, обычно обрабатывается последним или используется методика ОП половины зуба (сначала сошлифовывается половина последнего зуба, а затем зуб, служащий ориентиром для ОП, препарируется полностью).

Однако методика произвольного ОП (по усмотрению врача-стоматолога-ортопеда) хороша для опытных специалистов. Для начинающих врачей-стоматологов лучше всего четко знать и соблюдать этапы ОП. О необходимости придерживаться определенной последовательности (рис. 9) при ОП говорит большинство специалистов [В.Н.Копейкин, 1993; ХА.Каламкаров, 1996; С.И.Абакаров, 1994 и др.]. Тем более что в клинической практике часто возникают ситуации, когда ориентир для препарирования может отсутствовать. Например, при повторном протезировании после снятия прежних коронок и мостовидных протезов или при протезировании пациентов, у которых имеющиеся в полости рта коронковые части зубов неполноценно восстановлены стоматологом-терапевтом композиционными материалами, вкладками и т.п.

Большинство специалистоврекомендуют следующий алгоритм ОП:.

1.

Сепарация апроксимальных поверхностей зуба.

2.

Создание уступа с апроксимальных сторон под углом 90°.

3.

Укорочение коронки зуба по высоте на 1/5-1/4 (1,5-2 мм).

4.

Создание уступа с вестибулярной поверхности зуба и сошлифовывание твердых тканей от уступа к режущему краю (создание губной кривизны).

5.

Создание уступа с оральной поверхности зуба, сошлифовывание твердых тканей от уступа к режущему краю (с созданием небной вогнутости).

6.

Финальное препарирование: выравнивание (сглаживание) поверхности зуба и окончательное формирование уступа.

Отметим, что такой алгоритм ОП предусматривает и соответствующие для каждого этапа инструменты для препарирования зубов под МЗП.

ОП на боковых поверхностях зубов рекомендуется выполнять с помощью односторонних алмазных сепарационных дисков, которыми не только создают место для коронки, отделив опорный зуб от соседнего, но и одновременно формируют уступ (90°), который обычно на 0,5-1 мм не доводят на этом этапе до десневого края. Для целей сепарации также можно использовать алмазные боры в форме торпеды, иглы, а также тонкие фиссурные с закругленным концом боры из карбида вольфрама.

Работу на режущем крае начинают с нанесения на него ориентировочных насечек алмазным бором диаметром 1,5-2 мм, после чего укорачивают режущий край с помощью торпедовидной алмазной головки, цилиндрического алмазного бора или другого инструмента на заданную величину (1/5-1/4 высоты коронковой части зуба).

На вестибулярной (оральной) поверхности вначале формируют на расстоянии 0,5-1 мм от десневого края с помощью обратноконического алмазного бора уступ (бороздку) глубиной около 1 мм, а затем с помощью торпедовидной или конической алмазной головки с закругленным концом сошлифовывают твердые ткани по всей вестибулярной (оральной) поверхности от дна уступа к режущему краю с созданием губной кривизны на вестибулярной поверхности и небной вогнутости — на оральной поверхности зуба. Сошлифовывание вестибулярной поверхности коронки зуба по плоскости (без создания вестибулярной кривизны) может увеличить конусность зуба, а также не обеспечить четкого положения режущего края культи, что приведет к чрезмерному увеличению МЗП в области его режущего края. Кроме того, такое ОП чревато вскрытием полости зуба и травмированием пульпы. Небную вогнутость удобнее формировать алмазной или шлифовальной головкой в виде груши. Отметим, что если препарирование вестибулярной поверхности зуба проводить при помощи создания направляющих канавок заданной глубины, которые формируются алмазными борами с известной калиброванной глубиной режущей поверхности, то режущий край препарированной культи устанавливается в правильное положение, выгодное для эстетических, окклюзионных и ретенционных условий, а также исключается чрезмерная конусность препаровки и плоское сошлифовывание вестибулярной поверхности, опасное для пульпы из-за возможности ее травмы.

Следует также заметить, что, сошлифовывая твердые ткани с оральной поверхности передних зубов с самого начала ОП из-за неудовлетворительных анатомических условий, можно создать излишнюю конусность культи, что неблагоприятно повлияет на ретенцию и фиксацию МЗП. В таких случаях необходимо прибегать к таким приемам ОП, которые бы улучшили условия ретенции. К ним следует отнести сошлифовывание оральной поверхности так, чтобы она была выровнена посередине, а уступ у этой поверхности формируется со скосом края. Это существенно увеличивает длину культи с оральной поверхности и ее площадь. С помощью тонкого фиссурного бора можно удлинить шейку зуба с этой поверхности, создавая желобообразный уступ, либо создать на боковых поверхностях культи пазы на всю длину культи, если они не приведут к ослаблению ее прочности.

Выравнивание (сглаживание) поверхностей зуба выполняют алмазным мелкозернистым цилиндрическим бором или инструментом в форме торпеды. Особое внимание уделяют области краев, углов и граней, то есть сглаживают переходные поверхности и устраняют нависающие края и зоны поднутрения. Одновременно выполняют окончательное формирование уступа. При этом для защиты десневого желобка в него можно поместить непропитанную ретракционную нить или использовать механический ретрактор-протектор. При формировании уступа по всем поверхностям коронковой части зуба уточняют его форму, ширину и расположение по отношению к десневому краю (поддесневое, над десной, на уровне десны). Обычно форма и ширина уступа зависят от состояния тканей краевого пародонта и анатомических особенностей строения зубодесневого прикрепления, с учетом которых определяют конструктивные особенности металлокерамической коронки, особенно ее замыкающего края. Например, при создании уступа под углом 90° используют торцевые боры, диаметр которых соответствует ширине уступа. Окончательное формирование уступа проводят на малых оборотах бормашины, стараясь минимально травмировать десневой край и зубодесневой желобок. Этому помогает постоянный контроль за глубиной и расположением зубодесневого желобка, проводимый с помощью градуированного зонда, используемого врачами-пародонтологами.

При ОП обязательно использование хорошо центрированного инструментария (боров) с известным диаметром, что повышает точность ОП и уменьшает раздражение пульпы зуба и травму его твердых тканей, а также использование достаточного водяного охлаждения (около 40-60 мл/мин), что благоприятно сказывается на состоянии пульпы зуба после одонтопрепарирования.

Считаем необходимым остановиться еще на двух вопросах, важных при осуществлении ОП. Это вопрос о допустимой величине конвергенции стенок препарированного зуба, а также вопрос о форме и месторасположении уступа или замыкающем крае сошлифовывания.

Все стоматологи-ортопеды единодушно указывают на то, что препарированные зубы под металлокерамические коронки должны по возможности сохранять анатомическую форму своей коронковой части, но в уменьшенном размере. При этом созданная культя зуба должна быть конической формы, что обеспечивает беспрепятственную припасовку каркаса МЗП, а потом — припасовку и цементировку готовой конструкции МЗП. Это исключает появление напряжений в цельнолитом каркасе и готовом МЗП и предупреждает появление скопов керамической облицовки.

О.Д. Глазов с соавт. (1984) считает, что по завершении препарирования культя зуба должна иметь коническую форму с углом конвергенции стенок по отношению к оси зуба не более 10°. М.Г.Бушан и В.Н.Копейкин (1993), ссылаясь на данные большинства специалистов, указывают, что оптимальной является конусность препарированного зуба, равная 5°. ХАКаламкаров (1996) рекомендует создавать угол конвергенции в пределах от 5° до 8°, причем при коротких опорных зубах угол конвергенции рекомендует уменьшать до 5°, а при длинных — увеличивать до 10°. С увеличением числа опорных зубов угол конвергенции увеличивают.

С.И.Абакаров (1994) указывает, что боковые поверхности зубов должны несколько конвергировать (4-8°) к жевательной поверхности или режущему краю. Угол конвергенции должен зависеть от высоты коронок опорных зубов и количества последних. Чем больше высота коронковой части опорного зуба, тем больше угол конвергенции. Угол конвергенции также должен увеличиваться с увеличением числа опор.

Чрезмерное увеличение конвергенции боковых поверхностей (15-20°) может приводить не только к расцементировке МЗП, но и к ятрогенному травматическому пульпиту и некрозу пульпы [С.И.Абакаров, 1994; ХАКаламкаров, 1996].

Очевидно, что для обеспечения надежной ретенции МЗП после ОП должны оставаться культи опорных зубов достаточной длины (не менее 4 мм) и площади ее поверхности. В зарубежной литературе по ортопедической стоматологии рекомендуется создавать конусность опорного зуба 6° и именно такое цифровое значение этого показателя считается идеальным углом конвергенции боковых поверхностей зуба по отношению к режущему краю или жевательной поверхности. Уменьшение этого угла безусловно обеспечивает лучшую ретенцию МЗП.

В реальной клинической практике в большинстве случаев добиться свободного наложения протеза при угле конвергенции поверхностей препарированных опорных зубов 6° возможно лишь с применением внутриротового параллелометра. Добиться же конической формы зуба с углом конвергенции его боковых поверхностей по отношению к его оси 10° в практической стоматологии возможно.

Часто помощь в уточнении объема сошлифовывания твердых тканей зуба при изготовлении МЗП может оказать внимательное отношение врача-стоматолога к временным коронкам или мостовидным протезам из пластмассы. Измеряя микрометром после тщательной припасовки временных конструкций толщину их стенок, можно дополнительно сошлифовать твердые ткани зуба и тем самым уточнить форму препарированной опорной культи, что благоприятно скажется на эстетических свойствах МЗП и функции жевания. Временные пластмассовые протезы также позволяют проверить и обеспечить параллельность стенок опорных зубов и устранить имеющиеся поднутрения.

Также отметим, что чрезмерное сошлифовывание твердых тканей зуба (более 2,3 мм) на жевательной поверхности зубов также нежелательно, так как сколы керамических облицовок, толщина которых превышает 1,8-2 мм, встречаются очень часто. Поэтому, проводя ОП, необходимо руководствоваться принципом необходимости и достаточности в аспекте сошлифовывания твердых тканей и не допускать их излишнего препарирования, что часто происходит при ОП депульпированных зубов.

Край препарирования на зубе может быть расположен над десной, что эстетически невыгодно и часто не обеспечивает должной точности прилегания коронки с замыкающим краем препарированного зуба. Это также создает хорошие условия для образования зубного налета и присутствия бактерий, а в отдаленный период — возникновения кариеса у пришеечного края металлокерамических коронок. Для профилактики кариеса лучше край металлокерамических коронок располагать на уровне десны или под десной. При расположении замыкающего края препарирования на уровне десневого края создаются лучшие условия для гигиены МЗП и профилактики заболеваний пародонта. Однако это не всегда возможно из-за эстетических требований. Поэтому таким образом располагают край коронок только на оральной, реже — на боковых поверхностях зуба. С вестибулярной поверхности край протеза располагают под десной. Это обеспечивает большую точность прилегания краев коронок к тканям культи зуба и выгодно для профилактики кариеса и болезней пародонта. При таком расположении замыкающего края препарирования важно, чтобы край металлокерамических коронок погружался в зубодесневой желобок не более чем на 1/2 его глубины. При этом если учесть, что десневой край имеет характерные контуры и расположен на различном уровне от эпителиального прикрепления у каждой поверхности зуба [АЮ.Малый, 1989], то становится очевидной необходимость индивидуального определения глубины погружения края коронок под десну не только у каждого опорного зуба, но и у каждой его поверхности. Только такой подход обеспечит профилактику воспалительных заболеваний пародонта. Поэтому при наличии у больного пародонтита и гингивита необходимо вначале провести его лечение у пародонтолога, а ортопедическое лечение начинать лишь в случае ремиссии указанной патологии.

ХАКаламкаров (1996) рекомендует в подавляющем большинстве случаев формировать замыкающий край препарования именно на уровне десневого края, в том числе и у пациентов с пародонтитами, и лишь в исключительных случаях у пациентов с интактным пародонтом для достижения высокого эстетического эффекта край металлокерамической коронки погружать до середины глубины зубодесневого желобка, которую необходимо определять с помощью градуированного зонда.

Следует отметить, что в настоящее время повсеместно прослеживается правильная тенденция к уменьшению числа МЗП, в конструкцию которых включена орально или циркулярно расположенная металлическая «гирлянда». Установлено, что на поверхности керамической облицовки МЗП зубной налет определяется в меньшем количестве, чем на поверхности металла. Это важно учитывать при протезировании больных пародонтитом. Раньше стремление врачейстоматологов-ортопедов моделировать металлическую гирлянду (обычно при оральном расположении в пришеечной зоне ее ширина составляла 1,5-2 мм) обусловливалось сокращением числа осложнений протезирования в виде скопов керамической облицовки, так как ей придавали важную роль в терморегуляции МЗП. В настоящее время, используя современные для протезирования материалы, гирлянду с оральной стороны моделируют лишь в случаях необходимости экономного сошлифовывания твердых тканей зуба в месте ее расположения, так как при наличии гирлянды можно обойтись при ОП созданием символа уступа, что менее травматично для пульпы опорных зубов.

Однако С.И.Абакаров (1994), анализируя осложнения при применении МЗП, отмечает частые сколы фарфоровой облицовки именно в пришеечных участках опорных зубов и указывает, что применение гирлянды сократит число таких осложнений, особенно при условии возникновения напряжений на месте ее расположения.

Под металлокерамические коронки (МК) можно препарировать зубы с формированием пришеечного циркулярного уступа или без него. ХАКаламкаров (1996) указывает на допустимость ОП без уступа лишь в области моляров, если они не видны при разговоре и улыбке. Коронки на эти зубы делают цельнолитыми и не облицовывают керамической массой. ABreustedt (1968) выделяет три способа одонтопрепарирования под МК: 1 — с созданием циркулярного уступа; 2 — с созданием уступа только с вестибулярной поверхности; 3 — одонтопрепарирование без уступа. Все эти способы он считает применимыми в клинической практике. Е.Н.Жулев (1995) даже подчеркивает, что все более широкую популярность получает способ ОП без уступа, и связывает это со стремлением упростить методику подготовки зубов под МК. Кроме этого, автор отмечает, что методика подготовки зубов без уступа считается упрощенной весьма условно, так как снятие твердых тканей в пришеечной области требует достаточно ясного представления о поставленной задаче, а именно: сошлифовать такое количество твердых тканей зуба, которое необходимо для размещения МК без искусственного увеличения ее объема. На наш взгляд, это сделать практически невозможно, либо такая МК будет иметь существенный эстетический недостаток, так как металлический край каркаса МК крайне сложно скрыть в зубодесневом желобке, особенно передних зубов, а если это и удается, то возникает проблема просвечивания металла через десневой край или же преднамеренное создание тонкого металлического замыкающего края, что тоже неэстетично, но обеспечивает стабильность конструкции. Если же зубной техник старается объединить на краю МК металл, опаковый слой и керамическую массу (методика «треугольного расположения», «корня волоса», «пружинящего края»), то подобная МК, как утверждают зубные техники и врачи, все же слишком подвержена увеличению контуров и изготовить ее очень сложно, не превышая пределов очертаний в цервикальной области и без просвечивания опакового слоя [АБахминов, Г.Полевский, 1999]. Мы думаем, что молодому специалисту следует создавать менее жесткие временные требования по приему больных, которым изготавливаются МЗП, но помогать ему и требовать в соответствии с его практической подготовкой овладения грамотной методикой одонтопрепарирования.

Учитывая, что наличие уступа существенно повышает эстетические свойства МЗП, способствует меньшему травмированию тканей краевого пародонта (за счет сокращения площади соприкосновения протеза с десной), можно согла-

ситься с мнением тех специалистов, которые тактику препарирования зубов без уступа все же считают неоправданной [С.И.Абакаров, 1994; Х.А.Каламкаров, 1996 и др.]. Интересные данные в статье приводят А.Бахминов и Г.Полевский (1999): в США опрос специалистов 51 учебного учреждения, где идет подготовка стоматологов, не принес никаких совпадающих результатов, отражающих идеальное изготовление МК: плоский уступ изучают в 38% от общего числа институтов, уступ со скосом 45° — в 24%, уступ со скосом 135° — в 15%, плечо — в 10%, символ уступа — в 6%.

В России специалисты рекомендуют (рис. 10) различные виды уступов: под углом 90°, под углом 135°, под углом 90° со скосом в 45°, желобообразный уступ, символ уступа и др. С.И.Абакаров (1994), ХАКаламкаров (1996) отмечают, что наиболее широко применяется для профилактики заболеваний тканей краевого пародонта уступ под углом 135°, периферийный край которого должен находиться на середине глубины зубодесневого желобка. Его формируют как уступ под углом 90°, располагающийся под уровнем десневого края, а затем с помощью торца конусовидного (карандашевидного) бора толщиной, равной глубине уступа или чуть меньшей, формируют скос под углом 135°. Установлено, что при использовании скошенной замыкающей линии существенно уменьшается щель между литым каркасом и тканями зуба, можно осуществлять щадящее ОП для тканей пародонта, но уступ под углом в 135° требует металлического края или металлической гирлянды в качестве завершения.

Уступ под утлом 90° может с успехом применяться как с металлическим, так и с керамическим краем МК. Специалисты считают, что аксиальный угол препаровки можно слегка закруглять. Создание «плеча» по сравнению с острым внутренним углом позволяет снизить концентрации напряжения в конструкции на 50%.

Техника формирования плеча в качестве краевого завершения препарации менее травматична для пародонта и зуба, чем ОП уступа. В то же время его нецелесообразно применять при использовании для каркасов драгоценных и полудрагоценных сплавов металлов, так как плечо не способно в области тонкого вестибулярного края обеспечить стабильность МК к деформациям, чего не замечено при использовании для изготовления каркаса неблагородных сплавов металлов.

По этой же причине при ОП с формированием плеча не следует изготавливать МК с керамическим краем. Кроме того, у таких МК замыкающий их край не будет иметь хорошего просвечивающего стереоскопического эффекта [А.Бахминов, Г.Полевский, 1999].

Целесообразным следует признать дифференцированный подход к формированию уступа. Например, на вестибулярной поверхности — уступ, на апроксимальных поверхностях — уступ, но меньший по ширине, чем на вестибулярной поверхности, на оральной поверхности — символ уступа или его не формируют совсем. В таких случаях, как мы уже говорили, для обеспечения полноценности МЗП целесообразно, где создан символ уступа или уступа нет, моделировать металлическую гирлянду.

При углах препарации до 50-60° крайне сложно обеспечить высокий эстетический эффект МК на вестибулярной поверхности культи, так как возможно просвечивание металла через десневой край, появление металлического серого цвета «десны» в области десневого края или отмечается увеличение контуров МК в области десны. Моделирование же тонкого металлического замыкающего края МК, хоть и позволяет технически выполнить МК, но при явном эстетическом недостатке.

Появление возможности отказаться от вестибулярного металлического замыкающего края МК и изготавливать у них керамические замыкающие края позволило существенно улучшить эстетические свойства МЗП за счет повышения пришеечной просвечиваемости, стереоскопического эффекта, выраженной световой трансмиссии в области края МК.

Выбор методики создания керамического замыкающего края МК в основном зависит от локализации опорного зуба в полости рта и его участия в обеспечении эстетики зубного ряда. Сами же по себе методики создания замыкающего керамического края МК отличаются друг от друга лишь степенью уменьшения вестибулярного металлического края каркаса МК.

* Хороший эстетический эффект обеспечивается в тех случаях, когда металлический край каркаса с вестибулярной стороны укорачивается в направлении режущего края до 0,4 мм (рис. 11 а). Для нивелирования возможности просвечивания металла каркаса через керамическую облицовку каркас покрывался последовательно опаковым слоем, плечевой керамической массой, дентиновой и эмалевой массами. При наличии непрозрачной плечевой керамической массы можно укорачивать край металлического каркаса до 2 мм и более (рис. 11 b). В этом случае обеспечивается максимальное проникновение света в пришеечную область МК и достигается наилучший эстетический результат протезирования.

В случае изготовления МК на боковые зубы можно минимально устранить металл каркаса и в полную величину маргинального края наносить опаковый слой керамической массы (рис. 11 с) или максимально сокращать металлический каркас МК, располагающийся поперек ширины уступа, и использовать после опакового слоя плечевую массу с последующим перекрытием ее дентиновой и эмалевой массами (рис. 11 d). Однако даже в последнем случае, когда непрозрачный слой погружен на глубину, свет не может проходить через край такой МК, что сохраняет возможность появления у МК в пришеечной области металлического оттенка.

На рис. 12 показано наиболее широко применяемое топографическое соотношение уступа под углом 135°, цельнолитого металлического каркаса и слоев керамического покрытия.

Отметим, что при поддесневом расположении края МК последний не должен прилегать ко дну зубодесневого желобка. В среднем глубина проникновения края МК в зубодесневой желобок не должна превышать 0,3-0,4 мм. При более глубоком погружении МК в желобок при средней глубине зубодесневого желобка 0,7 мм ухудшаются возможности по гигиенической очистке края МК с помощью зубной щетки, а кроме того наносится серьезная травма пародонту. При грамотном изготовлении МЗП и добросовестной индивидуальной гигиене полости рта патология тканей паро-

Рис. 12. ТепеIрафическее соотношение уступа, цельнолитого каркаса и слоев фарфорового покрытия по САбакарову: 1 — пришеечная часть опорного зуба; 2 — десна; 3 — цельнолитой каркас;.

4 — грунтовый слой фарфоровой массы;.

5 — фарфоровая масса для уступа; 6 — дентинный слой фарфоровой массы.

донта у пациентов может не диагностироваться как в непосредственный, так и отдаленный период после протезирования.

Практический интерес имеют представления Г.П.Большакова (1999) на возможность клинической оценки зуба после ОП. Автор находит много общего в симптоматике после ОП с симптоматикой комбинированного поражения, а именно:.

- взаимоотягощения от воздействия различных факторов (физические: вращательные вибрации режущего инструмента, величина препарируемой площади, температурное воздействие, давление на ткани зуба и др., химические: средства очищения, стерилизации, осушения и уменьшения болезненности и др.); со стороны зуба — микропереломы эмали, дентина, их термораздражение вплоть до ожога тканей. Каждый из видов травм имеет свою закономерность течения и реакции организма, но усугубляется наличием других видов травм, что неблагоприятно влияет на восстановительные процессы;.

- интенсивные болевые ощущения, частое развитие шока. При ОП отмечаются неприятные ощущения, боли различной интенсивности (тотчас или спустя некоторое время);.

- частое развитие инфекции. Раневая поверхность зубов после частичного сошлифовывания их твердых тканей может пропускать инфекцию по направлению к пульпе зуба, обусловливая возникновение инфекционных пульпитов;.

- частые и ранние кровотечения, кровоизлияния. Доказано, что после ОП в пульпе имеет место вазостресс и значительные нарушения гемомикроциркуляции;.

- нарушение регенеративных процессов.

Поэтому Г.П.Большаков (1999), учитывая сложность динамики морфофункциональных особенностей зуба после препарирования, предлагает в качестве диагноза термин «Синдром постодонтопрепарирования» (СПОП) и следующие варианты диагнозов: «Синдром постодонтопрепарирования без боли» или «Синдром постодонтопрепарирования в стадии обострения» или «в острой стадии».

Соглашаясь с основными представлениями Г.П.Большакова о реакции тканей зуба в ответ на оперативное вмешательство, мы не являемся сторонниками введения новых терминов, причем формулирование диагноза «Синдром постодонтопрепарирования в стадии обострения» считаем не совсем удачным. В своей практической работе мы используем термины соответственно «гиперемия пульпы зуба» или «острый пульпит I стадии» (классификация В.И.Лукьяненко) с указанием на этиологию патологии. Клиническая картина этих заболеваний подробно описана нами совместно с А.М.Ковалевским в учебном пособии «Пульпиты» (1999) и в книге «Эндодонтия плюс» (2001). Однако мы полностью согласны с алгоритмом лечебно-профилактических мероприятий, предложенным Г.П.Большаковым (1999), и приводим его полностью:

1.

С целью уменьшения влияния взаимоотягощающих факторов необходимо проводить ОП со строгим учетом анатомотопографических особенностей строения зубочелюстной системы вообще и строения каждого зуба и его окружающих тканей в частности. Создать щадящую, контролируемую методику ОП, исключив нанесение травмы. К сожалению, несмотря на появление высокооборотных машин, различных типов охлаждения, эффективных режущих инструментов, безопасной методики препарирования нет.

2.

В последние годы развитие анестезиологической стоматологической службы позволило значительно снизить появление болевого синдрома — грозного предвестника многих осложнений. Появление современных обезболивающих технологий должно одновременно привести и к исключению боли и снятию страха пациента перед ортопедическим лечением.

3.

Соблюдение правил асептики и антисептики, гигиенических условий, применение антисептических и противомикробных средств при ОП и после него (индивидуальное назначение больному) — залог повышения иммунно-биологических механизмов зашиты тканей оперированного органа и организма в целом.

4.

Назначение препаратов, повышающих устойчивость и уменьшающих парозность кровеносных сосудов, витаминных препаратов обусловливает влияние на сосудистую систему — уменьшает риск кровоизлияния в пульпу зуба и других сосудистых образований пародонта.

5.

Уменьшение гаммы раздражающих моментов, защита поверхностей культи после одонтопрепарирования защитными колпачками, каппой с медикаментами, уход за полостью рта, ее гигиеническое содержание, установление индивидуального режима и рациона питания и др. (Г.П.Большаков, 1999).

С.Н.Гаража (2001) обосновал новый патогенетический метод повышения резистентности твердых тканей зубов, препарированных под цельнолитые коронки, с помощью гидроксилапатитсодержащих комплексов (ГАСК), который предусматривает выполнение следующих принципов:.

- использование синтетического препарата с размерами кристаллов до 0,9 мкм;.

- применение ГАСК, состоящих из гидроксилапатита и материала для временной коронки в соотношении 1:1;.

- кондиционирование отпрепарированной поверхности зубов;.

- сочетание воздействия на препарированную поверхность ГАСК с электрофорезом фтористого натрия.

По данным С.Н.Гаража (2001), значительное уменьшение количества отдаленных осложнений с 14,2 до 2,1% при использовании гидроксилапатита в клинике свидетельствует, что предложенный автором комплекс мер и воздействий на препарированный зуб приводит к репаративным морфофункциональным изменениям в дентине.

После одонтопрепарирования, если врач-стоматолог осуществил его атравматично, можно в это же посещение приступить к получению рабочего слепка. Если же во время ОП возникла травма десневого края, учитывая, что даже при незначительной травме эпителий десны регенерирует в течение 4-5 суток, желательно отложить процедуру получения рабочего слепка до тех пор, пока не исчезнут воспалительные изменения десневого края, обусловленные одонтопрепарированием, для чего достаточно 57 суток.

Во всех случаях либо сразу после ОП, либо после ОП и получения слепков необходимо укрепить на опорных зубах временные коронки и мостовидные протезы. Это необходимо для защиты и лечебно-профилактического действия на пульпу препарированных опорных зубов, для сохранения эстетики зубного ряда и лица, а также сохранения имеющейся у пациента высоты прикуса. Последнее особенно важно при ОП большого количества зубов.

Временные коронки или мостовидные протезы обычно делают из пластмассы и изготавливают заранее, по слепкам, полученным во время первой встречи с пациентом. Для таких протезов используются наиболее распространенные в стоматологической практике пластмассы Синма-М и Синма-74.

По этому слепку в зуботехнической лаборатории получают модель из гипса, на ней, используя параллелометр, срезают необходимый слой гипса с зубов, подлежащих препарированию, а затем по общепринятой методике моделируют временную коронку или протез из воска с последующей заменой его на пластмассу.

Для этих же целей можно использовать выпускаемые зарубежными и отечественными фирмами наборы стандартных пластмассовых коронок, которые имеются в ассортименте: разного цвета, размера и фасона. В области боковых зубов также можно применять подобранные по размеру стандартные алюминиевые или пластмассовые колпачки разной величины и формы, которые припасовывают с обязательной коррекцией их краев с помощью ножниц по металлу, клювовидных или крампонных щипцов. Преимущество алюминиевых колпачков в том, что за счет мягкости металла путем смыкания зубных рядов легко придать нужную форму жевательной поверхности колпачка, так как она принимает форму жевательной поверхности антагониста.

Одномоментно можно изготовить временную коронку после ОП путем использования стандартного пластмассового зуба Эстедент, в том числе акрилового композитного трехслойного (медполимер, СПб) или др., припасовывая его вестибулярную поверхность к препарированной культе, а недостающие части формируя из быстротвердеющей пластмассы соответствующего цвета. Однако эта методика очень трудоемка и занимает много времени. Поэтому целесообразнее, особенно при необходимости ОП большого количества зубов, использовать следующую методику. Слепок с зубного ряда получают до препарирования зубов. Отметим, что перед получением слепка хорошо рекомендовать больному прополоскать полость рта жидкостью Клиэренс (ООО «Радуга Р», Воронеж), выпускаемой в готовой к употреблению форме во флаконах 200 мл. Она эффективно устраняет слизь и пищевые остатки, устраняет запах в полости рта и обладает дезинфицирующим эффектом, а также быстро останавливает имеющееся в полости рта неинтенсивное кровотечение. Для слепка лучше использовать силиконовые материалы, их основную массу. В имеющийся слепок, исключительно только в отпечатки тех зубов, которые подвергались ОП, укладывают быстротвердеющую пластмассу и быстро вводят ложку со слепком в полость рта и устанавливают ее в исходное положение как при получении имеющегося слепка. После отверждения пластмассы ложку вместе со слепком выводят из полости рта, вынимают из слепка временные пластмассовые коронки, их припасовывают в полости рта так, чтобы они не травмировали десневой край (конструкция может использоваться для механической ретракции десневого края), затем шлифуют, полируют и фиксируют на культи препарированных зубов. Отметим, что при одномоментных непосредственных способах изготовления временных коронок в полости рта на недепульпированные зубы следует смазывать их вазелином, а приготовление пластмассы вести под «водяным замком» [Э.Я.Варес, 1984], что существенно снижает риск возникновения ятрогенного пульпита. ХАКаламкаров (1996) для защиты пульпы препарированного зуба при использовании быстротвердеющих пластмасс применяет фторопласт и рекомендует для изготовления временных коронок по приведенной методике использовать инертные быстротвердеющие материалы Скутан или Потемп.

Просто, быстро, эффективно и достаточно точно могут быть изготовлены временные протезы из высококачественной пластмассы Теледент. Вначале вспомогательная модель, для изготовления которой слепок был получен до одонтопрепарирования, оттягивается упругой пленкой толщиной 0,6-0,8 мм в аппарате глубокой вытяжки «Формат S». Затем из полученной пленки-формы ножницами удаляют излишки, оставляя зубной ряд, осуществляют изоляцию с помощью силиконового аэрозоля. В течение 2 мин смешивают жидкость и порошок Темдент, заполняют полученной массой форму зубного ряда в тех местах, где необходимо изготовлять временные конструкции, вносят форму в полость рта и устанавливают на зубной ряд. В течение 3,5 мин масса Темдент переходит в тестоообразную (эластичную) фазу. В этот момент форму извлекают из полости рта, удаляют излишки массы, на что отводится 1,5 мин, вновь вводят в полость рта, устанавливают на протезное ложе и выдерживают в течение 2 мин до окончательного отверждения. Затем извлекают из формы временный зубной протез. Его отделывают, шлифуют и полируют. Полученные таким образом временные пластмассовые протезы отличаются высокой точностью и воспроизводят привычный прикус пациента.

Для этих же целей вместо слепка можно использовать силиконовые каппы, изготовленные с помощью аппарата по гипсовым моделям зубных рядов, полученным до одонтопрепарирования.

Весьма удобны для профилактического использования в качестве временных коронок формованные коронки — ЗМ™ Prefabricated crowns: коронки из оловосеребряного сплава ЗМ™ ISO-Form crowns, которые легко обжимаются и сохраняют форму, поликарбонатные коронки ЗМ™ Polykarbonate crowns, обеспечивающие отличную эстетику, или коронки из нержавеющей стали — ЗМ™ Stainless crowns, которые предварительно преформированы.

Фиксировать временные коронки и мостовидные протезы можно с помощью различных материалов: репина, дентин-пасты, Темпопро, Темпо, Эвгеуент В, Темпопро-Ф, Радофикс-0 (ООО «Радуга Р», Воронеж), эодент-rapid (ЗАО «ВладМиВа», Белгород), цемента Temp bond или материалом на основе гидроокиси кальция Reocap-Temp (Дина Ханделс и др.). Для приготовления последнего необходим специальный шприц и прибор типа Силамат. Причем материал после приготовления сохраняет рабочую консистенцию в течение недели и в течение этого времени может применяться в клинической практике.

Учитывая реакцию пульпы зуба на ОП, нами (совместно с А.Ковалевским и Е.Тепловым) был создан материал для временной фиксации несъемных зубных протезов, содержащий антиоксиданты — вещества, ингибирующие процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), а именно: диклофенак натрия — 1-1,5%, а также трикальций-фосфат — 17-20%, окись цинка — 30-62%, окись кальция — 20-49%. Материал приготавливается ex temporae путем замешивания на гвоздичном масле (эвгеноле) до консистенции жидкой сметаны. Незначительные отклонения в рецептуре в ту или иную сторону, т.е. более густая или более жидкая, принципиального влияния на свойства материала не оказывают. В эксперименте этот материал показал хорошие противовоспалительное, антиоксидантное и одонтотропное действия, а в клинической практике его применение позволяло быстро купировать болевой синдром после ОП, эффективно лечить гиперемию пульпы и острые серозно-гнойные пульпиты, возникшие после ОП, в том числе в отдаленный период (спустя 6 месяцев и более) после протезирования. При этом после такого лечения указанной патологии пульпы зуба, обусловленной ОП, реакция пульпы при ее исследовании методом электроодонтометрии сохранялась в пределах нормы и колебалась от 4 до 12 мА.

Желательно, чтобы материал для фиксации временных коронок оказывал лечебно-профилактическое действие на пульпу препарированных зубов, уменьшая воздействие экстремальных факторов, связанных с одонтопрепарированием.

Изготовление МЗП требует получения высокоточных двухслойных слепков, состоящих из основного (базисного) и корригирующего (уточняющего) слоев, а также предварительной подготовки мягких тканей десны (ретракция десневого края, расширение зубодесневого желобка) перед получением слепка.

В 1979 г. Е.И.Гаврилов детально описал консервативный и радикальный методы расширения десневых карманов и ретракции десневого края. Первый включал механический и смешанный (механический в сочетании с медикаментозным воздействием) способы, второй — в основном хирургические способы. Причем радикальные методы ретракции рекомендовались исключительно при выраженной гипертрофии десны. Чаще для этих целей использовали непосредственно иссечение «плюс» ткани десны, реже для радикальной ретракции использовали химические (прижигающие) препараты и электрокоагуляцию.

С.И.Абакаров (1994) выделяет следующие методы ретракции десны: механический, хирургический, механохимический, комбинированный, т.е. применение вышеуказанных методов в сочетании.

АБахминов и Г.Полевский (1999) к существующим сегодня методам ретракции десневого края относят:.

1) механический метод ретракции (непропитанные шелковые или хлопчатобумажные нити или кольца);.

2) химический метод (осторожные аппликации в зубодесневой желобок различных химических веществ);.

3) электрохирургический метод (прижигание и формирование пространства в зубодесневом желобке, используя специальные электроды);.

4) ретракционный метод с использованием специальных кюретажных боров для турбинного наконечника, вызывающих также прижигание эпителия зубодесневого кармана;.

5) возможные сочетания вышеуказанных методов.

Любая из приведенных классификаций методов ретракции десневого края справедлива и может применяться в клинической практике. Отметим лишь, что к механическому методу ретракции десны обычно относят также способ, использующий струю воздуха, специальные точно подогнанные по культе зуба (алюминиевые или пластмассовые) колпачки или временные коронки, которые обычно фиксируют на термопластичную массу, гуттаперчу, искусственный дентин или репин до одних суток. Хотя C.Brecker (1961) рекомендовал значительно меньшие сроки ретракции десны при использовании для фиксации колпачков термомассы или гуттаперчи из-за наступающих необратимых изменений в зубодесневом желобке. Однако важно отметить, что ретракция десневого края, выполняемая для расширения (раскрытия) зубодесневого желобка, должна обязательно проводиться под местным обезболиванием (аппликационная, инъекционная анестезии), так как является весьма болезненной процедурой. Кроме того, ретракцию десневого края можно не проводить, если опорные зубы (зуб) отшлифовывались до уровня десневого края.

В своей клинической практике мы часто применяем метод механической ретракции десны с использованием временных пластмассовых коронок или мостовидных протезов, которые фиксируем с помощью дентина или предложенного нами состава с диклофенаком натрия [А.К.Иорданишвили, А.М.Ковалевский, Е.В.Теплов, 1999] на сутки. После снятия временных протезов и удаления остатков фиксирующего материала из зубодесневой борозды, полоскания рта Клиэренсом получали рабочий слепок. Затем края временных коронок укорачиваются в пришеечной зоне, и они вновь фиксируются в полости рта пациента на аналогичные фиксирующие материалы до следующего посещения.

Для механической ретракции десны используются также сухие непропитанные хлопчатобумажные или шелковые нити и кольца, которые вводят в зубодесневой желобок гладилками. В продаже для широкого применения имеются специальные стандартные наборы.

Фирма Becht (Германия) выпускает стандартные кольца из плотной бумаги разного диаметра. Остановимся на использовании кольца. Метод заключается в том, что врач подбирает кольцо диаметром, соответствующим диаметру шейки зуба, рабочую часть которого необходимо подрезать в соответствии с конфигурацией десневого края. Затем кольцо надевают на культю, погружают до уступа и стараются полностью его перекрыть, заполнив им зубодесневой желобок. Спустя 1-2 мин после окончательного наложения кольца можно приступить к получению слепка. Причем само кольцо выводят из зубодесневого желобка и снимают с культи зуба лишь непосредственно перед повторным введением оттискной ложки в полость рта уже со вторым, корригирующим слоем слепочной массы. Не обработанные медикаментами и помещенные в зубодесневой желобок кольца и нити могут оставаться там без каких-либо последствий до 30 мин. Однако использование не пропитанных медикаментозными средствами ретракционных колец и нитей бывает эффективно лишь в случаях отсутствия в зубодесневом желобке выраженной экссудации (десневой жидкости или кровоточивости). Смещать десневой край при ретракции следует в латеральном, а не в апикальном направлении [J.F.Johnston, G.Mumford, R.W.Dykema, 1967].

Для механохимической ретракции десны можно также использовать стандартные наборы: (Epipak (ФРГ); хлопчатобумажные кольца разных диаметров и цветов, ретракционная нить и ретракционная жидкость; Gingitract (США) хлопчатобумажные нити трех диаметров и две ретракционные жидкости — с адреналином и без него), комплект нитей (0,2/0,4/0) и раствора для ретракции десен Фил омстаз (ООО «Радуга Р»), Ultrapak NO и 00 Ultradent Products, Biopac (Швеция) — сухая хлопчатобумажная нить, предварительно пропитанная ретракционной жидкостью, Ксантокорд (Heralus Kulzen). № уступают аналогам нити и жидкость для остановки кровотечения и ретракции десен ЗАО «ВладМиВа» (Белгород).

Для пропитывания нитей применяются различные медикаментозные препараты и их комбинации, которые содержат и не содержат адреналин. La Forgia A (1961) предложил следующие препараты, которые можно использовать и в наши дни:.

/. Растворы, содержащие адреналин:.

1) 8% раствор адреналина, 2) 8% раствор адреналина и 2% раствор хлорида цинка, 3) 4% раствор адреналина и 2% раствор хлорида цинка, 4) 4% раствор адреналина и 14% раствор алюмокалиевых квасцов, 5) 2,67% раствор адреналина, 2% раствор хлорида цинка и 14% раствор квасцов.

//.Растворы, не содержащие адреналина:.

1) хлорид алюминия, 2) 20% раствор таниновой кислоты; 3) 4% раствор хлорида цинка.

Многие специалисты (La Forgia А, 1964; H.Nemetz, 1974; R.B.Pelzner, D.Kempler, M.Stark et al., 1968 и др.) рекомендуют осторожное применение ретракционных жидкостей, содержащих адреналин, в связи с возможным резорбтивным его действием и появлением у пациента тахикардии, повышения артериального давления и т.п. Мы придерживаемся мнения тех специалистов [W.L.Poque, J.D.Harrison, 1967; J.D.Harrison, 1979], которые связывают возникновение этих общих изменений организма с реакцией на ситуацию.

Остановимся здесь на методиках применения ретракционных нитей, а именно: технике ретракции с применением одной нити, технике использования двух нитей и технике применения отдельно проложенных двух нитей.

Техника ретракции десневого края с применением одной нити — самая про-; спая, непродолжительная по времени и наиболее атравматичная. Перед получением слепка предварительно пропитанную нить необходимого диаметра от медиальной поверхности зуба последовательно, с помощью гладилки прокладывают в зубодесневом желобке так, чтобы последним для погружения оставался желобок с вестибулярной поверхности. Такая последовательность обеспечивает легкое укладывание и более надежное удержание нити. Излишки нити отрезают ножницами. Отметим, что плетеные нити достаточно хорошо сохраняют свою форму при работе с ними. К получению основного (базисного) слоя слепка приступают непосредственно, так как для обеспечения необходимого воздействия нить должна находиться в зубодесневом желобке около 8-15 мин. Перед получением корригирующего слоя слепка нить удаляют, а зубодесневой желобок можно продуть сжатым воздухом. Однако такая методика также дает наилучший результат у пациентов с интактным пародонтом при отсутствии выраженной экссудации в зубодесневом желобке и кровоточивости. При наличии указанных клинических симптомов лучше использовать технику двойных нитей.

Техника применения отдельно проложенных двух нитей дает наилучший результат в тех случаях, когда лишь небольшой участок зубодесневого желобка имеет склонность к повышенной экссудации и кровоточивости. Для этого вначале именно в «экстремальный» участок зубодесневого желобка прокладывается пропитанная экстратонкая нить, а затем поверх этой нити по всему зубодесневому желобку прокладывается пропитанная тонкая нить. Поверхностная нить удаляется перед получением второго слоя рабочего слепка. При этом первая нить на время получения корригирующего слепка сохраняется в зубодесневом желобке и служит для профилактики кровотечения. При переходе этой нити в слепок ее там по возможности и сохраняют. Слепок заливают супергипсом при наличии в нем нетронутой точно уложенной экстратонкой нити.

Если же кровотечение из зубодесневого желобка значительно, то лучше использовать технику двух нитей, при которой пропитанная экстратонкая нить помещается в зубодесневой желобок по всей его длине, а затем поверх нее прокладывается пропитанная тонкая нить. Концы обеих нитей не должны перехлестываться, а должны точно сходиться по типу «конец в конец». Если из-за кровотечения укладка нити в зубодесневой желобок затруднена, можно последний обработать 4% раствором хлорида цинка, хлорида алюминия, сульфата железа или перекисью водорода. В исключительных случаях допустимо выполнить инъекцию анестетика с, адреналином в основание сосочка у места кровотечения.

Перед получением корригирующего слоя рабочего слепка из зубодесневого желобка извлекают только поверхностно расположенную тонкую нить. Нить экстратонкую желательно сохранить в зубодесневом желобке для профилактики кровотечения и обеспечить ее правильное положение в слепке при заполнении последнего супергипсом.

Отметим, что ретракцию целесообразно выполнять при интактном пародонте либо в стадии ремиссии воспалительных заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит).

Разнообразие встречающихся в клинике ортопедической стоматологии пациентов, условий для зубного протезирования требует дифференцированного подхода как к выбору слепочного материала, так и к методике получения слепка.

Еще в 1974 г. W.Ebersbuch удачно классифицировал известные методы получения точных слепков на три категории: одинарный однофазный слепок, одинарный двухфазный слепок и двойной двухфазный слепок. В последующем эта классификация пополнилась двухслойной одноэтапной и инжекторной методиками получения точных слепков и рядом их модификаций.

Одинарный однофазный слепок получают при помощи индивидуальной ложки, лучше жесткой. После ретракции десневого края подготовленную ложку вместе со слепочной массой накладывают на зубной ряд. Для более точного изготовления индивидуальной ложки применяют способ Z.L.Abramowsky (1960), согласно которому вначале гипсовую модель необходимо покрыть одним слоем базисного воска, а затем в нем, в местах, соответствующих жевательным поверхностям и режущим краям непрепарированных зубов, вершине беззубой части альвеолярной дуги, следует сделать отверстия диаметром до 2 мм. После этого приступают к изготовлению ложки из быстротвердеющей пластмассы, в которой в местах расположения описанных отверстий появятся выступы-ограничители, обеспечивающие наиболее адекватное пространство между ложкой и зубами для слепочного материала. В готовом слепке слой слепочного материала получается равномерный, толщиной 2-3 мм. Именно это и позволяет получить точный слепок.

Одинарный двухфазный слепок получается путем заполнения из специального шприца зубодесневых желобков жидкой слепочной массой с последующим наложением слепочной ложки, заполненной этой же массой. В зубодесневом желобке уплотнить «первую фазу» можно с помощью сжатого воздуха [M.R.Marley, 1969].

Двойным двухфазным слепком называют двухслойный (корригированный, уточненный) слепок, в котором первый слой получен из более твердого, а поверхностный слой — из слепочного материала более эластичной консистенции. Раньше для получения первого слоя использовали термопластические слепочные материалы, а для корригирующего — эластичные. В настоящее время для получения слепков такого вида используются только эластичные слепочные массы, но различной консистенции для основного (базисного) и корригирующего слоев. Именно такие слепки нашли наиболее широкое применение при изготовлении МЗП. Отметим лишь, что в первом слое слепка (перед получением корригированного слоя) желательно формировать специальные бороздки от каждого опорного зуба, выходящие за пределы рабочей зоны слепка, для исключения деформации первого слоя за счет давления, так как избыток корригирующей массы будет эвакуироваться за пределы рабочей зоны слепка, а не сдавливать первый слой.

Для получения двойных двухфазныхслепковхорошо себя зарекомендовали как отечественные, так и зарубежные слепочные материалы: Эрлосил (Россия),.

Optosil P и Xantopren L Blay (Германия), Белласт-05 (ЗАО «ВладМиВа», Белгород) и другие, чаще силиконовые, слепочные материалы (К-силиконы—поликонденсационные; А-силиконы—полимеризационные) различной степени вязкости.

В последнее время мы с успехом используем слепочную массу на основе винилполисилоксана ЗМ™ Express™ impression material. Удобен в работе набор 3M™ Express™ introductory kit, который содержит 1 картридж с массой средней вязкости (48 мл), 1 картридж с массой низкой вязкости (48 мл), 2 емкости с базовой массой (всего 610 мл), 1 флакон ложечного адгезива (24 мл), 1 диспенсер для нанесения массы, 2 мерных ложки, 24 наконечника для смешивания, 16 внутриротовых наконечников, аксессуары.

Получение двойных однофазных слепков предполагает, что слепочные основная и корригирующая массы укладывают на слепочную ложку одновременно и сразу накладывают ее на зубной ряд. Для лучшего качества слепка можно основной слой уложить по зубной дуге в виде колеи, в которую и внести корригирующую слепочную массу. Кроме того, можно дополнительно из специального шприца заполнить зубодесневые желобки опорных зубов корригирующей слепочной массой.

Инжекторная техника получения слепка заключается в том, что до препарирования зуба получают основной (базисный) слепок. Затем в нем проделывается специальное сквозное отверстие в области опорных зубов. После одонтопрепарирования и ретракции десневого края основной слепок вновь точно устанавливают на зубной ряд, а через отверстие с помощью специального пистолета-инжектора, в котором готовится корригирующий материал, через его лабиринт под давлением корригирующий слой заполняет отверстие в основном слое слепка и проснимает протезное ложе. Инжекторная техника дает оптимальные результаты лишь при получении слепка для одиночных коронок.

Для получения слепков по этой методике хороший результат отмечен при использовании слепочного материала на основе винилполисилоксана ЗМ Express. Эта система для слепков имеет несколько вариантов вязкости материала и времени его застывания, что отвечает различным задачам стоматолога-ортопеда, а слепки обладают высокой эластичностью и мало подвержены деформации.

Интересную и практически нужную методику получения слепка для несъемных и одновременно съемного протеза на одну челюсть разработали В.Ю.Миликевич и Т.В.Моторкина (1999), которые взяли за основу методику одинарного однофазного слепка. Суть их методики заключается в следующем.

Для изготовления индивидуальной ложки получали анатомический оттиск до препарирования опорных зубов. Для этого использовали альгинатные массы. Изготавливалидиагностическую модель из гипса. На модели очерчивали границы индивидуальной ложки: с вестибулярной стороны, в области опорных зубов и беззубого альвеолярного отростка — по переходной складке, обходя уздечки губ и тяжи слизистой оболочки щек, у остальных зубов — на уровне шеек; с оральной стороны — на верхней челюсти покрывали все небо, на нижней — в области беззубой части альвеолярного отростка и опорных зубов проходит по переходной складке, а у остальных зубов перекрывает на 10-15 мм. Затем гипсовую модель в области сохранившихся зубов покрывали слоем базисного воска. Поверх воска из пластин Palatray LG (фирмы Heraeus Kulzer, Германия) или самоотверждаемой пластмассы изготавливали ложку. Пластины Palatray LG изготовлены из прозрачного, стеклосодержащего светоотверждаемого (лампа Palatray CU) однокомпонентного композита.

После изготовления индивидуальной ложки ее припасовывали в полости рта больного, уточняя границы и правильность расположения на протезном ложе. Край индивидуальной ложки в области беззубой части альвеолярного отростка формировали с использованием проб Гербста. А в области выраженных костных образований, покрытых истонченной слизистой оболочкой, в ложке делали отверстия с целью декомпрессии в этих участках.

Проводили расширение десневой борозды для обеспечения доступа по горизонтали и вертикали оттискному материалу и для предотвращения кровотечения и выделения секреции. Далее на высушенные зубодесневую борозду и зубы из специального шприца наносили оттискную массу. Одновременно помощник врача готовит и укладывает в индивидуальную оттискную ложку этот же материал. Затем ложка вводится в полость рта, центрируется (формируются борта оттиска) и фиксируется на протезном ложе. После получения оттиск оценивают. Если он не отображает все элементы протезного ложа, его переснимают.

Технология изготовления комбинированного зубного протеза по одному оттиску может считаться полной только в случае применения для изготовления модели современных методик, например Modell-Tray [В.Ю.Миликевич, Т.В.Моторкина, 1999].

Отметим, что приведенная методика В.Ю.Миликевича и Т.В.Моторкиной (1999) позволяет получить слепки при дифференцированном давлении на различных участках протезного ложа, функционально оформить их край, что существенно повышает качество ортопедического лечения. Безусловно, направлять в зуботехническую лабораторию следует только полноценные, качественные, слепки.

Использование слепочного материала на основе винилполисилоксана ЗМТМ Imprint TM II позволяет одномоментно получить качественные рабочие слепки для изготовления зубных металлокерамических протезов. Применение этой слепочной системы требует наличия ложечного адгезива, автоматически приготавливаемого основного слоя, укладываемого на слепочную ложку, корригирующего слоя, наносимого с помощью шприца непосредственно на препарированные зубы, после чего ложка с основным слоем сразу фиксируется во рту, а через 4-5 мин выводится из полости рта. Различная вязкость корригирующей массы (обычная и низкая) позволяет оптимально использовать такую слепочную систему [B.Wostmann, 1998].

Подчеркнем, что для получения моделей при изготовлении МЗП можно применять традиционную систему PIDNEX tm (двухслойная штифтовая система с металлическими хвостовиками). На наш взгляд, более совершенной является новая система Nu-Logic, которая включает в себя частичные и полные базы E-Z Трей, ретенционные позвонки, заменяющие хвостовики и приспособления для изъятия модели из базы. Эта система позволяет зубному технику не только повысить качество своей работы, но и сэкономить до 1 ч время изготовлсния модели, т.е. на 60% [АВекслер, 1997], использовать небольшое количество материалов при многократном применении баз.

Важным моментом изготовления МЗП является обязательное определение центрального соотношения челюстей до момента моделирования каркаса, что позволяет получить металлические каркасы с четкой формой окклюзионной поверхности и исключить его существенную коррекцию.

Центральное соотношение челюстей определяют традиционными способами, что, как известно, зависит от величины и топографии дефектов зубных рядов. Отметим лишь, что, когда отсутствует большое количество зубов, лучше применять восковые шаблоны с прикусными валиками, что повысит точность этого этапа ортопедического лечения.

При изготовлении одиночных коронок или одиночных мостовидных протезов при наличии большого числа антагонирующих зубов можно, чтобы пациент накусил валик из базисного слоя материала для двойных слепков или валик из воска. Важно, чтобы пациент плотно сомкнул зубные ряды именно в положении центральной окклюзии.

Лучше всего для фиксации прикуса с возможностью визуального контроля использовать прозрачный А-силикон Мемосил CD. (Heraeus Kulzer), содержащий в упаковке 2 двойных патрона по 50 мл + 12 насадок для смешивания. Для смешивания паст используется специальный смешивающий пистолет.

Облегчает определение центрального соотношения челюстей использование для получения слепков специальных слепочных ложек SR Inotray Universal (Ivoclar) или ложек, входящих в комплект SR Ivotray Praxissortiment (Ivoclar).

К сплавам, предназначенным для отливки каркасов несъемных МЗП, согласно международному стандарту ISO, предъявляются следующие требования по их механическим свойствам: условный предел текучести — не ниже 250 МПа, относительное удлинение — более 2%. Сплавы должны иметь близкие к ним (несколько большие) величины коэффициентов термического линейного расширения (КТЛР), обеспечивать прочность адгезии грунтового слоя керамической массы к поверхности цельнолитого металлического каркаса МЗП. Для этого используются сплавы на основе благородных и на основе неблагородных металлов.

Благородный палладиевый Суперпал разработан НПО «Суперметалл» совместно с ММСИ. Благодаря высокому содержанию благородных металлов (70%) Суперпал имеет высокую коррозионную стойкость и биологическую инертность, хорошие литейные свойства. Цвет — серебристо-серый металлический — позволяет использовать изделия из этого сплава в полированном виде без покрытия. Из благородных сплавов можно также использовать золотоплатиновый сплав Дегудент (Degudent) фирмы Degussa (Германия), сплав желтого цвета с высоким содержанием золота Aquarius H (Аи — 86%, Pt — 11%), сплав платинового цвета с высоким содержанием золота Aquarius U (Аи — 75%; Pt — 12%; Pd — 13%) фирмы Ivoclar. Отечественный сплав Супер ТЗ (НПО «Суперметалл», Россия), содержащий 75% золота и имеющий желтый цвет, рекомендуется использовать для литых зубопротезных конструкций с полимерными облицовками.

Из неблагородных сплавов для изготовления цельнолитых металлических каркасов МЗП применяют кобальто-хромовые сплавы: Дентитан и Бондилой (Krupp Medizintechnic GmbH), Реманиум Master Tec (Ivoclar) D и Реманиум GM 50 (Dentarum), Новарекс (Jeneric / Penton Inc.), Vest 2000 (sis), а также никельхромовые сплавы: Вирон (Bego), Супраниум (Krupp), Рексалой и Рексилиумы (Jeneric/ Pentron Inc.), Ivoclar Litecast и др.

Специалист по металлургии В.Волков (1997) отмечает, что никелевые сплавы имеют более низкую температуру плавления и КТЛР, лучше литейные свойства и лучше обрабатываются, но несколько уступают кобальто-хромовым сплавам в коррозионной стойкости. Причем автор отмечает, что около 10% населения страдает аллергией по отношению к никелю, и поэтому в некоторых странах (Швейцария и др.) для изготовления МЗП применяются только кобальто-хромовые сплавы. Кроме того, кобальто-хромовые сплавы обладают большей жесткостью и менее подвержены деформации, что позволяет их применять у больных со значительными включенными дефектами зубных рядов (до 3-4 зубов) и истончать металлический каркас опорных коронок до 0,2 мм, в то время как при использовании никель-хромовых сплавов толщина металлического каркаса опорных коронок должна быть не менее 0,4-0,5 мм, а протяженность включенных дефектов, замещающих МЗП, — не более 2 зубов [ХАКаламкаров, 1996].

Отметим, что ТОО «Стоммат» (Россия) выпускает два сплава: Целлит-Н и Целлит-К, предназначенные для изготовления литых несъемных протезов с керамическим покрытием. Целлит-Н — сплав на никелевой основе, обладает отличным сочетанием литейных и служебных свойств, изделия легко обрабатываются после отливки. Целлит-К — сплав на основе кобальта, имеет лучшие прогнозные показатели, поэтому его рекомендуют к использованию предпочтительнее в случаях изготовления мостовидных МЗП большой протяженности. Отмеченные сплавы благодаря своему составу совместимы со многими отечественными и импортными керамическими массами: КС, Стомма-2, Радуга России, IPS Classik, Vita BMK, Биодент, Керамко, Ультропалин и др.

НПО «Суперметалл» (Россия) выпускает для изготовления МЗП сплавы на кобальтовой (КХ-ДЕНТы) и никелевой (НХ-ДЕНТы) основах, которые полностью отвечают международному стандарту ISO.

Проверку и припасовку цельнолитого металлического каркаса начинают с тщательного его осмотра (визуальный контроль) для своевременной диагностики трещин, деформаций и пор. Если этих дефектов не выявляется, то приступают к припасовке каркаса, который должен легко, без напряжения, накладываться на опорные зубы (согласно пути введения протеза). Затем уточняют границы каркаса, особенно в пришеечной области. При обнаружении удлиненных границ краев опорных коронок или увеличенных размеров отдельных элементов промежуточных частей каркаса их корригируют. Особое внимание обращают на наличие так называемого промывного пространства между телом каркаса и слизистой оболочкой альвеолярной дуги челюсти, которое должно быть около 1,5 мм [С.И.Абакаров, 1994]. Оптимальным следует признать расстояние между каркасом и зубами-антагонистами также около 1,5 мм, что позволяет зубному технику создать в дальнейшем требуемую жевательную поверхность боковых и режущие края передних зубов и добиться нужной толщины фарфоровой массы при ее нанесении. Каркас должен быть без острых углов, чтобы не создавать напряжений на керамической облицовке, не должен иметь раковин и тем более отверстий от неаккуратной его обработки.

Важно подчеркнуть, что в зуботехнической лаборатории перед дегазацией каркаса зубной техник должен обработать каркас крупнодисперсным алмазным абразивом, желательно в одну сторону, что позволяет избежать воздушных ловушек, которые могут привести к образованию пузырей в керамике [АГавриленко, 1997]. В то же время А.Колосов (1999) не рекомендует применять алмазные головки (спеченные или изготовленные методом гальваники), так как считает, что частицы связующего вещества алмазной головки, состоящего из органических и минеральных веществ, могут внедряться в структуру металла и на какомлибо этапе обжига керамики «радовать» зубного техника появлением пузырей и сколов. Он рекомендует при обработке внешней поверхности металлического каркаса использовать только твердосплавные фрезы.

Если на этапе припасовки цельнолитого каркаса возникают сложности в его наложении из-за отсутствия параллельности опорных зубов, то допрепарировать зубы можно лишь в незначительном объеме, а коррекция внутренней поверхности коронок каркаса допустима лишь в исключительных случаях, когда каркас только незначительно не соответствует опорным зубам или внутри коронок имеют место четко определяемые дефекты литья (перлы, «+» металл). Ко всех других случаях, тем более при выявлении грубых ошибок ОП или дефектов качества литья следует повторно провести ОП, устранив первоначальные его недочеты, и снова получить рабочий слепок для изготовления нового цельнолитого металлического каркаса.

Припасовку цельнолитого каркаса завершают определением цвета керамической облицовки. АГавриленко (1997) считает, что широко применяемая зарубежными специалистами практика участия зубного техника в выборе цвета, без сомнения, должна использоваться в нашей стране. Самое идеальное время сутокдля определения цвета — с 11 до 13 часов утра, при естественном освещении. При этом пациент не должен стоять лицом к свету. Идеальный вариант — полупрофиль относительно светового потока, причем дефектом в затемненную сторону [АГавриленко, 1997]. Цвет обычно определяют с помощью стандартных шкал-расцветок с учетом пожеланий пациента и согласно цвету рядом стоящих естественных зубов или МЗП.

Припасовка цельнолитого металлического каркаса с керамической облицовкой выполняется до глазурования МЗП. Вначале оценивают качество керамической облицовки на каждой единице МЗП.

А.Бахминов (1997) приводит таблицу с описанием возможных ошибок при обжиге керамики и их последствий (табл. 1).

Если каркас с керамической облицовкой во время припасовки на опорные зубы надевается с трудом, следует при помощи копировальной бумаги точно определить места избытка керамической облицовки, которые обычно локализуются на апроксимальных поверхностях зубов, прилегающих к примеряемой конструкции. Выявив места избытков керамической облицовки, их сошлифовывают с помощью алмазных фасонных головок или боров. После того как каркас с керамической облицовкой свободно надевается на опорные зубы, следует: 1) проверить точность изготовления каркаса с керамической облицовкой по отношению к тканям протезного ложа и поля; 2) проверить межокклюзионные взаимоотношения МЗП с зубами-антагонистами; 3) оценить эстетические свойства МЗП в целом и каждой его единицы по форме, размеру и цвету.

Во время проверки качества изготовления каркаса с керамической облицовкой главное внимание обращают на точность керамических замыкающих краев, а также соотношение тела мостовидных протезов со слизистой оболочкой альвеолярной дуги челюсти. Мы придерживаемся мнения, что в среднем участке зубной дуги, а также на уровне премоляров (при широкой улыбке) промежуточная часть МЗП может касаться слизистой оболочки альвеолярной дуги. В области моляров тело МЗП должно изготавливаться промывным. Седловидной мы моделируем промежуточную часть МЗП с вестибулярной поверхности в переднем участке зубной дуги лишь для обеспечения полноценной фонетической реабилитации у людей речевых профессий и музыкантов, играющих на духовых инструментах. Абсолютным противопоказанием к изготовлению седловидной формы промежуточной части МЗП следует признать наличие у пациента функциональной патологии жевательного аппарата (парафункции жевательных мышц и т.п.), а также нозологических форм заболеваний жевательного аппарата, при которых имеется тенденция к снижению высоты прикуса или внедрению опорных зубов после фиксации МЗП (патологическая стираемость твердых тканей зубов, глубокий прикус и т.п.). Для уточнения соотношения тела мостовидного МЗП и слизистой оболочки альвеолярной дуги челюсти большинство специалистов рекомендуют использовать эластические слепочные материалы, особенно те, которые применяются для получения корригирующего слоя и двухслойном слепке [С.И.Абакаров, 1994; Х.А.Каламкаров, 1996 и др.]. После замешивания такой массы ее наносят на промежуточную часть мостовидного МЗП и плотно надевают его на опорные зубы. После затвердевания слепочной массы МЗП снимают с опорных зубов, выводят из полости рта и по отсутствию слепочного материала на теле МЗП определяют места повышенного давления, где и необходимо выполнить коррекцию (сошлифовывание) керамической облицовки МЗП. Таким же образом можно проверять соответствие внутренней поверхности коронок МЗП тканям протезного ложа (при балансировках протеза И т.П.).

В своей клинической практике для этих целей мы обычно применяем отечественные слепочные массы: Альбапласт-К (Радуга России) — силиконовый материал (корригирующий слой) на основе пасты и жидкости-катализатора, корригирующую пасту с жидкостью-катализатором Альбапласт-У (Радуга России) — также силиконовый слепочный материал, выпускаемый в комплекте из двух паст, основной и корригирующей, и жидкости-катализатора, или другие силиконовые корригирующие слепочные массы.

Межокклюзионные взаимоотношения проверяют с помощью копировальной бумаги или окклюдограмм во всех окклюзиях и при артикуляции. Объем коррекционных мероприятий по нормализации окклюзии, проводимых с помощью алмазных фасонных головок и боров, зависит от методики изготовления МЗП. Наиболее точно зубной техник имеет возможность моделировать окклюзионную поверхность МЗП при использовании артикулятора с индивидуальным измерением угла суставного пути и резцового скольжения или универсальных артикуляторов типа Stratos 200 (Ivoclar).

Уточнять размер, форму и цвет каждой единицы МЗП необходимо в присутствии зубного техника, так как это позволит последнему до глазурования наиболее точно внести коррективы и выполнить все требования и пожелания врача и пациента. Незначительные несоответствия в МЗП исправляют обычно с помощью использования специального набора красок перед глазурованием. Наш опыт показал, что высокими эстетическими свойствами обладают отечественные краски Керамколор.

По готовности МЗП его необходимо фиксировать на опорных зубах с помощью материалов для временной фиксации протезов (до 1-2 месяцев). Это позволяет в случае возникновения осложнений протезирования или нарушений целости керамической облицовки легко устранить их, не нарушая целости МЗП. Для временной фиксации МЗП можно использовать цемент Temp bond (фирма Kerr), репин (Словения), реалин (ЗАО «ВладМиВа», Белгород), щелочной цемент на основе гидроокиси кальция Reocap Temp ГС (Vvadent), средство для временного пломбирования feyer, лечебный подкладочный материал Life (Kerr), кальцийсодержащий цемент «Ортофикс-аква-К» (ЗАО «ВладМиВа», Белгород) — до трех недель; предложенный нами состав с диклофенаком [А.К.Иорданишвили, АМ.Ковалевский, Е.В.Теплов, 1999] или цинкоксидэвгенольный цемент эодент-rapid (ЗАО «ВладМиВа», Белгород), который также благоприятно влияет на регенераторные способности пульпы и обладает бактерицидным действием.

Но и фиксация МЗП на постоянный цемент сразу после готовности не является врачебной ошибкой. Если врач-стоматолог после анализа отдаленных результатов протезирования с применением МЗП выявил отсутствие осложнений, то это дает ему уверенность и право на такую врачебную тактику.

Если спустя 2-4 недели отсутствуют жалобы со стороны протезоносителя, нет нарушений целости конструкции МЗП, а также отсутствуют видимые осложнения протезирования, МЗП можно фиксировать на опорных зубах с помощью материалов для постоянной фиксации зубных протезов: поликарбоксилатный цемент Белокор (ЗАО «ВладМиВа», Белгород), цинкфосфатный цемент Уницем или Ортофикс-аква-П и С (ЗАО «ВладМиВа», Белгород), отечественный стеклоиономерный цемент Стион, фосфатный цемент в шприц-капсулах Phospha Cem ГС или универсальный фосфатный цемент Phospha СЕМ PL (Vvadent), фосфатный или карбоксильный цементы Bayer, отечественные материалы Стомакрон или Стомафил (Стомахим) и Изодент (Медполимер) и др.

Отметим, что при выборе постоянного фиксирующего материала необходимо учитывать, что имеющаяся щель между МЗП и культей зуба, величина которой, как правило, при оптимально подходящей реставрации составляет 30-50 мм, не должна увеличиваться после цементирования МЗП [М.Кристоф, 1999]. Проведенные после цементирования исследования по изучению прочности сцепления, размеров крупинок и их распределения в цементе показали, что наилучшие свойства показывают стеклоиономерные цементы в сравнении с цинкфосфатными цементами. Так, стеклоиономерный цемент Ketac-Cem (ESPE, Seefeld) обнаружил самые лучшие предпосылки для беспрепятственного цементирования — 98% частичек имели размер в пределах 10 мм и распределялись равномерно [М.Кристоф, 1999]. Другие из исследованных им цементов — цинкофосфатные: Harvard (Richter und Hoffmann Harvard Dental GmbH, Berlin); Rocks (Mizzy Inc. New Jersey, USA); стеклоиономерные цементы: Aqua-Cem, De Treey; Dentsply, Konstanz (ECPE, Seefeld), Fuji Lonomer (GC, Tokio, Japan) — имели величину крупинок до 60 мм и неоднородное распределение их по цементу. Даже оказавшийся пригодным цинкофосфатный цемент (например, Harvard) обладал частичками величиной до 40-50 мм, которые превышают необходимую ширину щели при литой реставрации. М.Кристоф (1999) также отметил, что наряду с хорошей текучей способностью стеклоиономерный цемент Ketac-Cem обладает следующими преимуществами: химическое прилипание к твердым тканям зуба, отдача им фтора, небольшая чувствительность к влажности, однородная консистенция при смешивании.

Качество фиксации МЗП повышается, если для смешивания стеклоиономерных цементов, которые предварительно дозированы в капсулах шприцев, используются смесительные аппараты, например Silamat S5 (Vivadent).

Медикаментозная обработка опорных зубов перед фиксацией МЗП имеет особенности. Обрабатывать спиртом и эфиром можно только депульпированные зубы. Зубы с живой пульпой лучше обработать 20% раствором диметилсульфоксида и высушить стерильным ватным шариком или струей теплого воздуха.