Для металлического каркаса можно применять одну-две балки из кобальтохромового сплава или нержавеющей стали (проволока из-за пластичности менее пригодна для этих целей). При изготовлении мостовидных протезов из композиционных материалов, усиленных металлическим каркасом-балкой, последняя обязательно протравливается специальным гелем, затем промывается, высушивается и обрабатывается адгезивом с последующей его полимеризацией. Затем на дно заранее подготовленных по описанной выше методике кариозных полостей вносится композиционный материал и в нем размещается балка, которая, четко занимая подготовленное место, надежно укрепляется после полимеризации композита. Затем производится моделирование мостовидного композиционного протеза путем послойного нанесения соответствующих опаковых и эмалевых композиционных материалов нужных цветовых оттенков с их послойной светополимеризацией. В остальном изготовление мостовидных протезов из композиционных материалов с металлическим каркасом особенностей не имеет. В качестве укрепляющего волоконного шплинта используются специальные нити, ленты или шнурки из неорганических нитей, апретированные специальным составом для прочного сцепления с органической матрицей композиционного материала: Ribbond, Connect, GlasSpan, Stik и др.

Полная имитация естественной прозрачности искусственной зубной коронки возможна только в том случае, если при ее изготовлении не используются сплавы металлов. Это обусловлено тем, что у естественного зуба падающий свет проходит к корню зуба и затем рассеивается. Такой же эффект можно получить, применяя безметалловые керамические зубопротезные конструкции [И.В. Михайлов, С.И.Козицина, В.Б.Кравцов и соавт, 2000].

В разделе «Керамические вкладки» кратко освещена возможность осуществления протезирования зубов с использованием безметалловой керамики Empress и представлены свойства этого материала.

В настоящей главе описываются системы безметаллового протезирования типа «поликерамика с волоконным каркасом». К таким системам относят Sculpture/Fibrecor, Targs/Vectris и др. Fibrekor, Vectris и др. представляют собой волоконно-укрепленные при помощи силанизированного волокна композиты и служат для создания опоры или каркаса зубопротезной конструкции.

В табл. 3 представлена сравнительная характеристика следующих типов волокон: стекловолокна, керамические волокна, полиэтиленовые волокна. Волокна могут быть использованы для изготовления каркасов мостовидных протезов, коронок, изготавливаемых из керомеров и композитов, для шинирования зубов, внутриканальных штифтов (пасты) и других целей.

Таблица 3

Отметим, что волокна приобретают значительные прочностные характеристики при пропитке их смолой или текучими композитами, что может осуществляться непосредственно перед использованием или в заводских условиях (пренаполненные). Как видно из данных, представленных в табл. 3, наибольшими прочностными характеристиками обладают стекловолокна, пропитка которых осуществлена в заводских условиях. Такие волокна по своей прочности не уступают сплавам металлов. Керамические волокна наполняются композиционным материалом перед либо непосредственно во время использования. Поэтому возможно их отставание от твердых тканей зуба. Прочность полиэтиленовых волокон при ручном наполнении композиционным материалом аналогична прочности самих композитов без волокна.

Обладая большой прочностью и небольшим весом, эти материалы также способны сохранять естественную оптику восстанавливаемого зуба. Считается, что каркасы, полученные при помощи этих материалов, позволяют изготавливать мостовидные безметалловые зубные протезы при расстоянии между опорными зубами до 20 мм, в том числе опирающиеся на вкладки, накладки или коронки [В.П.Рогатнев, 2000].

Sculpture и Targus представляют собой готовые к применению пастообразные облицовочные материалы, в которых имеется органическая матрица, а в качестве наполнителя используется керамика (ceramic optimized polymer). Поэтому их уверенно можно отнести к поликерамике — керамерам, которые объединяют в себе свойства композитов и фарфора. Эти материалы эстетичны, цветоста-.

Имеются также сообщения об использовании керомеров для облицовки металлических каркасов. Клинические этапы изготовления таких протезов аналогичны типичным этапам работы врача-стоматолога-ортопеда по изготовлению металлокерамических или металлопластмассовых зубных протезов.

Изготовление безметалловой реставрации осуществляется за два посещения. Во время первого посещения выполняются одонтопрепарирование, получение рабочего и вспомогательного слепков, определение центрального соотношения зубных рядов, определение цвета будущей конструкции, а также изготовление и фиксация временных коронок на опорные зубы.

Во время второго посещения врач-стоматолог-ортопед снимает временные коронки, осуществляет контроль качества изготовления безметалловой реставрации, соответствия ее цвета заданному, припасовывает ее, проверяет окклюзионные взаимоотношения и фиксирует с применением известных адгезивных систем. Граница «реставрация — ткани зуба» тщательно шлифуется и полируется с помощью боров и резиновых силиконовых головок. Отметим, что одонтопрепарирование под коронку или мостовидные протезы из поликерамики с волоконным каркасом схоже с ОП под металлокерамические коронки. Вместе с тем необходимо обязательное формирование циркулярного уступа под углом 90-120° при создании межокклюзионного пространства не менее 1,5 мм и сошлифовывание твердых тканей зуба с оставшихся поверхностей зуба для обеспечения толщины стенки коронки не менее 1 мм. Также рекомендуется формирование полостей ящикообразной формы с размерами 2 мм х 2 мм х 2 мм в жевательно-интерпроксимальных поверхностях зубов, необходимых для размещения волокна-дуги. При этом края коронок могут располагаться на уровне десневого края.

Лабораторные этапы изготовления безметалловых реставраций Sculpture/Fibrecor и Tarcis/Vectris различаются.

При изготовлении в лаборатории протеза из вначале получают.

разборную рабочую модель, где опорные и соседние с ними зубы должны выниматься из модели. Затем модели фиксируют в артикуляторе. Культи опорных зубов покрывают дистанционным лаком и после его высыхания дважды обрабатывают изолирующей жидкостью Targis. По высыхании последней из воска моделируется дуга между опорными культями зубов с частичным перекрытием их окклюзионных и встречных апроксимальных поверхностей.

Затем из силикона изготавливается специальная форма промежуточного звена так, что поверхность дуги остается открытой. По извлечении через отверстие в силиконе восковой композиции культи зубов дважды изолируют тонким слосм Vectris Glue и в подготовленной форме размещают Vectris Pontic так, что один отрезок устанавливается между встречно-апроксимальными поверхностями культей, а второй — поверх первого, с перекрытием окклюзионных поверхностей опорных культей.

Подготовленная таким образом модель помещается на середину адаптационного столика на уровне верхнего края его цилиндрической стенки. При этом свободное место в этом объеме выполняется пластмассовыми шариками, а поверх шариков и модели укладывается тонкая прозрачная пленка. Затем закрывают откидную часть аппарата Vectris VSI и задают программу, при которой в течение 9 мин происходят прессование и полимеризация дуговой конструкции под воздействием света, давления и вакуума.

По готовности дуговой конструкции ее снимают с модели и с помощью твердосплавных фрез удаляют избытки материала, затем обрабатывают окисью алюминия в пескоструйном аппарате, после чего воздействуют паром.

Б.-Й.Хайненберг и П.Дукарт (1999) отмечают, что диаметр дуги должен быть не менее 2 мм, а окклюзионная толщина — не менее 0,3 мм.

На следующем этапе еще больше срезают силиконовую подставку с целью большего открытия культей опорных зубов (но не полностью), устанавливают на модель дугу, на нее укладывают пластинку из стеклоткани Vectris Frame, которую для улучшения ее прилегания с обеих сторон надрезают ножницами, и вновь помещают модель в аппарат VSI.

Затем готовый каркас безметаллового протеза снимают с модели, на уровне культи укорачивают на 1/2 их длины, обрабатывают в пескоструйном аппарате окисью алюминия, очищают паром и наносят на каркас Vectris Benetzungsliquid. С модели удаляют силикон, очищают ее паром и покрывают специальным изолирующим средством.

На последнем этапе с помощью моделировочного инструмента с силиконовыми рабочими частями послойно моделируют конструкцию протеза компомером Targis согласно необходимой форме, цвету и окклюзионным взаимоотношениям, с полимеризацией при помощи лампы Targic Quick каждого слоя. Во избежание появления ингибированного слоя готовая конструкция покрывается материалом Targis Gel и устанавливается в аппарат Targes Power, где при t 80°С и воздействии света в течение 25 мин наступает окончательная полимеризация. Отделку и полировку реставрации осуществляют твердосплавными фрезами и инструментами и средствами для полирования.

Б.-Й.Хайненберг и П.Дукарт (1999) рекомендуют фиксировать такие протезы на адгезивную систему Syntac/Variolink (Vvadent) пз следующему алгоритму:.

Подготовка реставрации:.

1-й этап — финирами обработать внутренние поверхности реставраций (до получения шероховатой поверхности).

2-й этап — нанести Monobond S, время воздействия 60 с.

3-й этап — нанести Heliobond, продуть воздухом, не полимеризовать.

Подготовка культи:.

1-й этап — протравить эмаль фосфорной кислотой в течение 30 с.

2-й этап — нанести дентиновый бондинг; Syntac Primer воздействует в течение 15 с, Syntac Adhesive — 10 с. По окончании воздействия каждый компонент тщательно подсушить.

3-й этап — нанести Heliobond.

Затем реставрацию фиксируют композитным материалом Vario Link.

При изготовлении зубного протеза в лаборатории с применением артикулятора и системы Sculpture/Fibrecor особое место отводится этапу подготовки рабочей модели, для чего используют дважды герметик Zip-Sep Sealer, дважды — универсальный сепаратор Zip-Sep Universal Separator и однократно — специальный подкладочный материал Sculpture Die Spacer при толщине слоя около 30 мкм. По высыхании последнего вновь наносятся указанные выше герметик и сепаратор на область контактных поверхностей с соседними зубами и окклюзионные поверхности зубов-антагонистов.

На 1-м этапе создается слой светонепроницаемого дентина на подготовленных культях зубов толщиной 0,3 мм, не доходящий до придесневой области (светополимеризация 120 с).

Затем с помощью модификатора шейки или дентина Sculpture формируется оставшаяся пришеечная часть колпачка (светополимеризация 120 с). По завершении этого этапа на встречно-апроксимально-окклюзионных поверхностях материала колпачков для культей зубов должны сохраняться полости ящикообразной формы, открытые навстречу друг другу.

На 2-м этапе изготавливают дугу протеза. Для этого измеряют расстояние между наиболее удаленными стенками полостей, расположенных на встречно-апроксимально-окклюзионных поверхностях имеющихся колпачков. Согласно установленному расстоянию нарезают 4-6 полос Fibrekor размером 6 мм соответствующего оттенка, которые укладываются друг на друга на стекле и разглаживаются во избежание пустот чистым металлическим инструментом (гладилкой). С использованием специальной смолы подготовленную дугу устанавливают в полости колпачков, образуя контур мостовидного протеза. Вновь измеряют линейное расстояние между опорами с учетом мезиодистальной длины их окклюзионной поверхности и согласно этой длине вновь готовят дугу из 2-3 полос Fibrecor 6 мм. Затем на окклюзионные поверхности колпачков опор наносят тонкий слой смолы Fibrecor Special Resin, подготовленную дугу Fibrecor устанавливают на окклюзионные поверхности колпачков опор по всей длине будущего протеза и хорошо ее адаптируют к основе. Эта дуга не должна быть шире колпачков опор. Завершают поэтапной светополимеризацией конструкции с помощью Spectra-Lite 900 по 40-45 с на каждый ее участок, обеспечивая полноценную светополимеризацию всей конструкции.

На 3-м этапе из одной полосы шириной 3 мм Fibrecor образуют петлю, которая должна плотно охватывать вестибулярные, лингвальные и боковые поверхности ранее изготовленной конструкции.

Для полного прилегания ленты петли в месте перехода «дуга Fibrecor — колпачок опоры» имеющееся в этом месте углубление нивелируют нанесением массы Sculpture.

Длину полоски Fibrecor, необходимую для петли, рассчитывают следующим образом. К сумме двух линейных величин дистальной опоры (медиодистальная длина) и промежуточной части прибавляют 5 мм. Рассчитанная таким образом.

величинаравнадлине петли.

Отрезав необходимой длины ленту Fibrecor и нанеся смолу Fibrecor Special Resin на вестибулярную сторону конструкции, начинают устанавливать ленту, плотно адаптируя ее к конструкции с последующей светополимеризацией Spectra-Lite (30-40 с) так, чтобы допустить светополимеризацию оставшейся неадаптированной ленты. Затем процедуру повторяют с язычной стороны моста, а затем — на контактных поверхностях опор. Этот этап завершают обработкой в системе Cure-Lite-Plus в течение 10-15 мин.

На 4-м, завершающем, этапе послойно (при толщине слоя до 1 мм) моделируют зубной протез материалом Sculpture, обеспечивая нужные форму, размер и цвет протеза. Каждый нанесенный слой необходимо светополимеризовать в течение 120 с, применяя Cure-Lite Plus или Spectral-Lite 990.

Полимеризованная поверхность протеза из материала Sculpture обычно липкая (из-за насыщения слоя кислородом). До начала процесса окончательной светополимеризации этот слой необходимо удалить.

Приводим клинические этапы изготовления мостовидного протеза из композиционного материала с применением стекловолоконных усилителей.

1.

Измеряют необходимую длину шинного материала с помощью стоматологической нити или фольги.

2.

Ножницами отрезают шинный волоконный материал необходимой длины. При выполнении этого этапа шинный материал удерживают исключительно пинцетом, избегая его «загрязнения» или «засаливания».

3.

Шинный волоконный материал погружают в адгезив до полного пропитывания на 5-7 мин. Если стекловолоконный шинный материал достаточно пропитался, он становится прозрачным.

4.

Кариозные полости зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, тщательно очищают водно-пемзовой суспензией и полировочными алмазными борами, протравливают, промывают водой, высушивают, наносят соответствующий адгезив и проводят светополимеризацию.

5.

На дно кариозных полостей и концы стекловолоконного шплинта укладывают композиционный материал и шплинт устанавливают в кариозных полостях так, чтобы обеспечить промывное пространство будущего мостовидного протеза, и выполняют светополимеризацию.

6.

С помощью композиционного материала восстанавливают анатомическую форму коронок зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, и анатомическую форму промежуточной части зубного протеза. Композиционный материал наносится и светополимеризуется послойно. Обязательно сохранение межзубных промежутков и промывного пространства для обеспечения эффективной индивидуальной гигиены полости рта. Для предотвращения затекания избытков композиционных материалов в межзубные промежутки целесообразно использовать клинья, которые. следует устанавливать без усилий.

7. После изготовления мостовидного протеза из композиционного материала конструируют его анатомическую форму с учетом окклюзии и артикуляции и проводят его отделку (шлифовку). Полировку изготовленного протеза лучше сделать в следующее посещение пациента. При использовании стекловолоконных материалов следует помнить о возможности изготовления мостовидных протезов из композита не только на вкладках, но и на экстракоронковой или внутрикоронковой шинах. Такие протезы-шины особенно функционально эффективны и эстетичны у больных с пародонтитами и пародонтозом.

Для изготовлени мостовидных протезов из композиционных материалов в своей клинической практике мы с успехом применяем универсальный реставрационный материал ЗМ Filtek, лак ЗМ Vitremer, адгезив ЗМ Single Bond и стекловолоконный усилитель Stick. Использование материала Filtek для этих целей показало его высокие прочностные свойства и низкую полимеризационную усадку, что делает его универсальным реставрационным материалом.