Вкладки типа инлей являются наименее инвазивными, поскольку практически не затрагивают бугорков зуба {рис. 23 а). Онлейвкладки замещают внутренние скаты бугорков {рис. 236), а оверлей — перекрывают полностью хотя бы один бугорок {рис. 23 в).

Рис. 23 в. Виды вкладок: оверлей.

Поскольку оверлей может перекрывать 3 из четырех бугорков, то в этом случае он практически ничем не отличается от трехчетвертной коронки. Поэтому очень часто под вкладками оверлей и трехчетвертными или коронками

/« подразумевают практически одинаковые реставрации и объединяют их общим названием частичные коронки.

Вкладки пинлей характеризуются наличием штифта — пина. При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом {рис. 24).

Ранее вкладки типа пинлей широко использовались на передних зубах, что было обусловлено применением пинлея в качестве опорного или шинируюшего элемента в многозвеньевых несъемных (мостовидных) зубных протезах {рис. 25).

Во времена до адгезивной фиксации такие вкладки были более щадящими опорными конструкциями при хорошей степени ретенции. Современное развитие адгезивной стоматологии позволяет полностью отказаться от применения пинлесв на передних зубах.

Помимо деления вкладок на типы (инлей, онлей и т. д.) для облегчения описания особенностей конструкции часто сокращенно указывают поверхности зуба, которые замещает реставрация. Так, например, вкладка, затрагивающая мезиальную и окклюзионную поверхности зуба, обозначается МО, дистальную и окклюзионную — ДО, а жевательную и обе контактные поверхности — МОД.

Сами вкладки могут быть изготовлены из различных материалов: металлов, композитов, керамики или комбинации этих материалов. В то же время вкладки могут просто замещать дефект части зуба, а могут служить опорой мостовидного протеза. Поэтому препарирование полостей одного и того же класса может сущестиснно различаться в зависимости от клинической ситуации и конструкционного материала. В настоящее время вкладки применяют в основном при полостях 1, 11, реже V и совсем редко 111 и IV классов. Это связано с тем, что при полостях 111—V классов вкладки могут уступать в эстетике прямым композитным реставрациям, требуя при этом большей инвазивности и значительных трудозатрат. Вкладки же в полостях I или II класса имеют ряд преимуществ в сравнении с пломбами. В первую очередь это лучшие физико-механические свойства. Вкладки выдерживают большие жевательные нагрузки, более износостойки, цветостойки, а также позволяют добиться более плотного контактного пункта при его восстановлении.

Главными особенностями препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб является создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции. а также необходимость препарирования на определенную глубину для обеспечения достаточной прочности вкладки.

При ортопедическом лечении вкладками существуют некоторые особенности, которые следует учитывать. Так, например, существенное увеличение стоимости работы и количества времени по сравнению с применением пломб. Из всех видов вкладок только CAD/CAM реставрации могут быть выполнены в одно посещение и изготовлены «у кресла пациента».

Кроме этого непрямой способ изготовления реставрации требует высокого мастерства врача-стоматолога, а также зубного техника. При препарировании, снятии оттисков, цементировке и полировке вкладки следует стремиться к совершенству. Наличие двух звеньев в цепи стоматологической реабилитации (врача-стоматолога и зубного техника) требует координации совместных усилий.

Одним из недостатков непрямой реставрации является невозможность починки. Сама методика починки относительно проста. Однако поскольку вкладки применяются в участках, где большое значение имеют устойчивость к стираемости при окклюзионной нагрузке, эстетика и прочность, восстановление таких реставраций при помощи композита не показана.

Также следует учитывать, что вкладки типа инлей по II классу (МОД), изготовленные из металла обладают «расклинивающим» эффектом. Прочность зуба, восстановленного такой реставрацией, будет зависеть от ширины перешейка между буграми. Для предотвращения перелома опорного зуба значительном расстоянии между стенками полости предпочтение следует отдавать неметаллическим вкладкам, которые за счет адгезивной фиксации «скрепляют» твердые ткани зуба.

Основными задачами препарирования зубов при формировании полостей под вкладки являются.

— устранение дефектов коронок зубов при максимально возможном сохранении здоровых тканей;.

— обеспечение защиты пульпы (при благоприятном прогнозе);.

— формирование полости, при которой под действием жевательной нагрузки не произошел бы перелом зуба или выпадение конструкции.

Для решения этих задач при препарировании следует соблюдать следующие основные принципы:.

1.

Полость не должна иметь поднутрений, чтобы вкладка могла беспрепятственно вводиться. Угол дивергенции боковых стенок полости должен составлять 3—12° в зависимости от глубины полости.

2.

Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин, что определяет минимальную толщину вкладки.

3.

Для предупреждения рецидива кариеса проводится профилактическое расширение.

4.

Для достижения максимальной устойчивости вкладки дно полости должно быть плоским и перпендикулярным направлению жевательного давления.

5.

Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки.

6.

При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные пункты для того, чтобы вкладка не смещалась под влиянием жевательного давления.

При формировании полости следует соблюдать определенные пропорции между ее шириной и глубиной. Чем шире полость, тем «па должна быть глубже. При мелкой и широкой полости вкладка плохо фиксируется. При узкой и глубокой полости затруднена подI о I овка отвесных стенок. Наклон стенок полости зависит от ее глубины: при небольших полостях он может быть минимальным, при I лубоких — увеличивается. Однако обшее правило может быть дано it следующем виде. Если вход в полость меньше радиуса окружное III, представляющего собой расстояние между краем полости с одной стороны и углом на дне полости с другой, то наклон наружной стенки будет препятствовать смещению протеза {рис. 26). При большем угле наклона наружных стенок полости устойчивость протеза уменьшается.

На устойчивость металлической вкладки важное влияние оказывает значение угла, образованного боковыми стенками и основанием. Если этот угол четко выражен и приближается к прямому {рис. 27 а), то протез будет устойчивым, так как силы, действующие на жевательную поверхность протеза, распределяются, преобразуясь в давление на цемент и твердые ткани зуба. Если же этот угол закруглен или приближается к тупому {рис. 276), протез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверхность, частично трансформируются в растяжение, смещающее протез.

Перед окончательной обработкой следует оценить глубину созданной полости для того, чтобы обеспечить достаточную прочность вкладки. При слишком глубокой полости дно желательно

закрывать пломбировочным материалом (композитом или цементом), сокращая высоту вкладки до кубической формы {рис. 28 а). При неравномерном поражении дентина кариесом формирование плоского дна затруднено. Для его выравнивания также можно использовать пломбировочный материал {рис. 286). При большой полости лучшей фиксации вкладки способствуют дополнительные углубления по краям дна полости (рис. 28 в).

При глубоком кариесе и в полостях I класса по Блэку особого внимания требует определение толщины оставшихся твердых тканей над пульпой зуба. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупым инструментом на дно и, наконец, тонкий слой ткани над пульпой, определенный на рентгеновском снимке, обуславливают не только применение лечебных подкладок, но и изменение тактики препарирования полости. После удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок дополнительно иссекают здоровую эмаль и дентин на уровне 2—1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полости. В результате этого создается уступ

Рис. 28в. Различные варианты подготовки дна полости: формирование углублений.

шириной I —1,5 мм, позволяющий перераспределить жевательное давление (рис. 29).

Планируя границы полости, следует учитывать не только необходимость асимметричной формы для надежных ориентиров при наложении вкладки, но и взаимоотношения границ препарирова-

ния с окклюзионными контактами. Для этих целей используется артикуляционная бумага. Не должно быть окклюзионных контактов непосредственно на границе препарирования. Более того, желательно, чтобы границы отстояли минимум на 1 мм от окклюзионных пунктов (рис. 30). Зуб-антагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба либо с центральной частью вкладки.

При неблагоприятном расположении окклюзионных контактов следует провести дополнительное расширение. При этом большое значение будет иметь размер образовавшегося перешейка между вестибулярными и оральными бугорками зуба. Считается, что для вкладки типа инлей ширина перешейка не должна превышать половины расстояния между вершинами вестибулярного и орального бугорков, так как в противном случае зуб будет значительно ослаблен, что может привести к отколу его части (рис. 31).

В такой ситуации может потребоваться перекрытие бугорков с целью укрепления. Сошлифовывание бугорков при наличии соответствующих показаний производится в начале препарирования для улучшения доступа и видимости. Хотя на принятие решения влияют размер бугорка и окклюзионные контакты основными правилами, которыми следует руководствоваться, являются следующие:.

— если границы полости распространяются из фиссуры менее, чем на половину ската бугорка, то покрытие бугорка не требуется;.

— уменьшение тканей бугорка, возможно, потребуется в том случае, когда границы препарирования дошли от половины до двух третей расстояния от фиссуры до вершины бугорка;.

— уменьшение тканей бугорка обязательно в том случае, когда границы полости распространяются более чем на две трети расстояния от фиссуры до вершины бугорка {рис. 32).

Важное значение имеет положение зуба и зубном ряду и его накипи по отношению к окклюзионной плоскости. Дно полости |(>лжно быть сформировано перпендикулярно длинной оси зуба, а cieiiKH параллельны этой оси и перпендикулярны дну. Если нак юн в вестибулярную сторону для верхних боковых зубов и в i»l шьную для нижних более 10—15°, а толщина стенки незначи1сльна (менее половины расстояния от фиссуры до вестибулярпой-оральной поверхности), то правило формирования дна изменяется: оно должно иметь наклон в противоположную от наклона iy6a сторону (рис. 33). Это требование объясняется тем, что окклюшонные силы, направленные на вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут способствовать о I колу стенки зуба. Следовательно, формирование дна полости с наклоном в противоположную сторону от истонченных стенок, малоустойчивых механическому воздействию сил, предупреждает и откол.

При глубоком кариесе глубина полости усиливает нагрузку на стенку зуба со стороны его наклона и возникает опасность отлома части коронки зуба. В этом случае следует создать дополнительную полость на противоположной (вестибулярной, оральной) стенке по поперечной межбугорковой борозде с переходом на сторону основной полости (рис. 34). Дополнительную полость следует формировать несколько глубже эмалево-дентинной границы, но при витальных зубах оптимальная форма ее создается путем увеличения ширины по сравнению с глубиной.

При глубокой поддесневой полости обязательно следует провести гингивотомию таким образом, чтобы край полости располагался хотя бы на 0,5 мм выше десневого уровня. В противном случае невозможность хорошей изоляции полости от слюны затруднит снятие оттиска и проведение полноценной фиксации вкладки (рис. 35).

При формировании полости к ней следует обеспечить наиболее удобный и легкий доступ, что важно для тщательного препарирования, снятия оттиска, припасовки вкладки и проведения фиксации.

Рис. 35a. Этапы проведения гингивотомии: определение объема удаляемых тканей