Оценка состояния зубных рядов.

Осмотр верхней и нижней зубных дуг проводят отдельно, определяя при этом следующее: 1) число имеющихся зубов; 2) наличие и расположение дефектов в зубных рядах; 3) замещены или нет отсутствующие зубы протезами и их вид; 4) характер контактов между рядом стоящими зубами; 5) форма зубных дуг; 6) уровень и положение каждого зуба; 7) уровень окклюзионной поверхности; 8) уровень окклюзионной плоскости.

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубы на каждой челюсти плотно касаются друг друга контактными поверхностями, а точнее экваторными линиями этих поверхностей, образуя контактные пункты (рис. 14). Функциональное назначение контактных пунктов — предупреждение травмы десневого сосочка, расположенного в треугольном пространстве, образованном в пришеечной трети боковых поверхностей. Контактные пункты способствуют перераспределению жевательного давления с нагружаемого зуба по всему зубному ряду. С возрастом за счет физиологической подвижности зубов, которая обусловливает смещение зуба при его нагрузке, а следовательно, и трение и истирание контактных поверхностей, контактные пункты из точечных, линейных превращаются в плоскостные (рис. 15). Несмотря на истирание контактных поверхностей, контакты между зубами сохраняются, так как зубы имеют тенденцию к перемещению к срединной линии зубного ряда. При таком перемещении расстояние между зубами в пришеечной области уменьшается, сосочек зуба уплощается. Изменение соотношения зубов необходимо учитывать при изготовлении пломб, вкладок, искусственных коронок, создавая не точечные, а плоскостные контакты.

В ряде случаев можно отметить отсутствие контактов вследствие аномалии развития зубов и челюстей, удаления зубов (рис. 16),

Рис. 15. Изменение с возрастом контактных пунктов.

а — точечные контакты; б — плоскостные контакты. Штриховой линией показано укорочение протяженности зубного ряда.

кариозного поражения или неправильно наложенных пломб, искусственной коронки. Отсутствие контакта может являться симптомом патологической перестройки в костной ткани челюстей при смещении зубов под влиянием жевательного давления.

Осматривая каждый зуб в описанной последовательности, определяют отсутствующие, помечая цифрой 0 в одонтопародонтограмме в графе, соответствующей их цифровому обозначению. При текстовой записи в истории болезни принято условно обозначать формулу зубов следующим образом: ставят знак, определяющий принадлежность зуба не только к верхней или нижней челюсти, но и к правой или левой половине челюсти. Внутри знака вписывают порядковый номер зуба. Так, 3_ — это правый клык верхней челюсти; [3 — левый клык верхней челюсти; 3] — правый клык нижней челюсти; |3~ — левый клык нижней челюсти.

Установив отсутствие зуба (зубов), необходимо методом опроса выявить причину его потери. Зуб может быть удален по различным причинам после прорезывания (вторичная, или приобретенная адентия), может не прорезаться (ретенированный) или зачатки постоянных зубов могут отсутствовать (первичная, врожденная адентия). В редких случаях отмечается увеличение числа

Рис. 16. Изменение в зубных рядах при частичной потере зубов.

зубов — сверхкомплектные зубы. Так же может быть установлено в зубном ряду наличие молочных зубов.

Вариантов отсутствующих зубов может быть великое множество — от одного отсутствующего зуба в зубном ряду до наличия на челюсти всего одного зуба. Для систематизации этих вариантов предложены топографоанатомические классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов.

По классификации Кенеди, дефекты группируются в 4 класса: I класс — двухсторонние концевые дефекты, отсутствие дистальных по отношению к центральным резцам зубов; II класс — односторонние концевые дефекты; III класс — включенные дефекты (зубы расположены с двух сторон от дефекта); IV класс — дефекты в группе передних зубов. В I, II и III классах различают варианты, или подклассы. Если имеются множественные топографически различные дефекты, характерные для второго и третьего классов, то этот вид относят к меньшему по порядку классу, т. е. второму. Например, при дефекте в области передних и жевательных зубов наблюдаемый случай относят к III, II и I классам (рис. 17).

Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобразное строение и определяют вид прикуса — характер смыкания зубных рядов. В большинстве случаев при варианте физиологической нормы — ортогнатическом виде прикуса — зубной ряд постоянных зубов, как правило, имеет форму полуэллипса, нижний — параболоидную (рис. 18). При прямом прикусе верхний и нижний зубные ряды имеют форму полуэллипса, при бипрогнатическом виде прикуса передний сегмент вытягивается как на нижней, так и на верхней челюсти кпереди. Для физиологической прогении на фоне нормального полуэллипса построения зубного ряда верхней челюсти фронтальный участок дуги нижней челюсти вытягивается кпереди. При физиологической прогнатии эти соотношения обратные.

Характерным признаком построения зубных рядов является то, что срединные продольные межбугорковые фиссуры жевательных зубов и середины режущих поверхностей передних зубов нижней челюсти проецируются на середину альвеолярных гребней. Группа передних зубов верхней челюсти составляет исключение из этого правила — их режущие поверхности сдвинуты в губную сторону (рис. 19). Эти топографические взаимоотношения коронок с центром альвеолярного отростка служат ориентиром при создании искусственных зубных рядов. Отклонение зуба от этого расположения (рис. 20) является одним из симптомов, позволяющих в комплексном анализе субъективных ощущений, анамнестических данных установить, отклонился ли зуб в горизонтальном направлении от своего первоначального положения в дуге или это его индивидуальное (но аномалийное) положение. Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном ряду, смещение зуба (зубов) при дефектах зубных рядов и смещение зуба вследствие его неправильного прорезывания (дистопия зуба). Направления смещения зуба в сформированной зубочелюстной системе разнообразны и зависят от характера и направления действия сил жевательного давления: расположен ли зуб в зоне фиксированного функционального центра или в зоне нефункционирующей группы зубов. Принято различать смещения зуба: 1) вестибулярно или орально; 2) медиально или дистально; 3) в вертикальном направлении: супраокклюзионно (ниже окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраокклюзионно (выше окклюзионной плоскости зубного ряда); 4) поворот зубов вокруг вертикальной оси (ротация), ротационное смещение.

Смещение зуба в любом направлении — симптом заболевания зубочелюстной системы. Выявление этого симптома требует от врача проведения дополнительных методов исследования, установления механизмов смещения, а по результатам всего комплекса диагностического процесса — установления диагноза. Так, вестибулярное смещение центральных резцов с образованием между ними промежутка (ложная диастема); смещение передней группы зубов, супраокклюзионное положение одного из резцов с различной степенью ротации патогномонично для ряда заболеваний — пародонтоза, пародонтита (рис. 21).

Доказательством смещения передней группы зубов является нахождение режущих краев резцов, а иногда и клыков верхней челюсти ниже красной каймы губы. Значительное их обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно за счет протекающих в пародонте патологических процессов. Смещение зубов вестибулярно, как правило, сопровождается образованием диастемы и трем, а сами зубы как бы отодвигают губу кверху. Это смещение может вести к образованию открытого прикуса или обусловить перемещение нижних резцов вверх.

При физиологической норме осмотр зубных рядов позволяет определить различное расположение зубов относительно горизонтальной плоскости как в переднезаднем, так и в боковом направлении.

Различают окклюзионную плоскость и камперовскую горизонталь. Окклюзионная плоскость — это плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугорка второго (третьего) моляра или к середине ретромолярного бугорка. Камперовская горизонталь, или носоушная линия, — линия, проведенная мысленно на лице от основания крыла носа до середины козелка уха.

Зубные ряды при ортогнатическом прикусе располагаются по отношению к окклюзионной плоскости так: режущие края резцов, вершины клыков и дистальный щечный бугорок третьего

моляра касаются этой плоскости, первый и второй премоляры и моляры расположены ниже плоскости. Центральные резцы и клыки верхней челюсти на 2—3 мм ниже окклюзионной плоскости. Щечные бугорки премоляров и моляров также пересекают эту плоскость (рис. 22).

Такое расположение коронок зубов и их окклюзионных поверхностей обусловливает кривизну зубной дуги в переднезаднем (рис. 23) и боковом направлениях. Если провести линию по режущим краям передних зубов и щечным бугоркам (или фиссурам) жевательных зубов, то образуется сегмент окружности, обращенный выпуклостью книзу. Эта линия называется сагиттальной компенсационной кривой, или кривой Шпее. У зубного ряда верхней челюсти она начинается от первого премоляра. Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает наличие боковых (трансверсальных) окклюзионных кривых — кривых Уилсона — с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых премоляров (рис. 24).

Сагиттальная окклюзионная кривая зубного ряда нижней челюсти имеет вогнутость книзу и тоже начинается от первого премоляра (рис. 25). На нижней челюсти образуются боковые окклюзионные кривые за счет наклона коронок зубов в сторону языка и разной выраженности зубных бугорков (см. рис. 25, б).

С целью клинической оценки соотношения зубов и окклюзионной плоскости поступают так: при полуоткрытом рте указательными пальцами отводят углы рта больного в стороны так, чтобы из-под красной каймы верхней губы центральные резцы выступали не более чем на 0,5 см, фиксируют взгляд (глаза врача, стоящего спереди от больного, находятся на уровне полуоткрытого рта больного) на краю центральных резцов. При этом в поле зрения попадает весь зубной ряд верхней челюсти. Мысленно проводят плоскость, параллельную камперовской горизонтали, оценивают имеющееся искривление по окклюзион-

ной поверхности и соответствие его норме или определяют смещение вниз, вверх по отношению к этой поверхности в группе жевательных зубов. Этот метод применим при условии отсутствия стертости передних зубов (рис. 26).

Нарушение плавности кривой, обусловленное смещением зуба или ряда зубов вверх или вниз по отношению к рядом стоящим

зубам и окклюзионной плоскости, является симптомом заболевания системы. Наиболее часто такой симптом встречается при потере антагонистов и называется феноменом Попова — Годона (рис. 27). На нижней челюсти он проявляется реже. Следует помнить, что искривление окклюзионной поверхности возможно и при сохраненных, интактных, зубных рядах, когда часть антагонирующих зубов подвержена стертости (локализованная форма) или в случаях истирания пломбы на окклюзионной поверхности зубов — параллельно идущей стираемости твердых тканей или пломбировочного материала происходит перемещение антагонирующих зубов. Аналогичный симптом деформации зубных рядов наблюдают при лечении частичной адентии съемными протезами с пластмассовыми зубами, мостовидными протезами из пластмассы или когда окклюзионная поверхность металлического каркаса мостовидного протеза облицована пластмассой (рис. 28). Следовательно, для выявления деформации зубных рядов используются клинические приемы: 1) сопоставление уровней расположения рядом стоящих зубов; 2) оценка всей окклюзионной поверхности при осмотре зубного ряда со стороны передних зубов.

Нарушение окклюзионной кривой можно определить на диагностических моделях. Для этого модель верхней, а затем нижней челюсти располагают окклюзионной поверхностью зубов на стеклянной пластинке, прижав к ней режущие поверхности центральных резцов. После этого оценивают отношение каждого зуба к плоскости стекла.

Наиболее точным методом анализа окклюзионной поверхности является метод получения профилограмм (рис. 29).