Оперативные способы фиксации фрагментов могут решить эту задачу, но их следует применять лишь тогда, когда возможности консервативного закрепления исчерпаны (недостаточное количество зубов или полное их отсутствие, обширные дефекты за зубным рядом). При достаточном количестве зубов на фрагментах челюсти фиксацию можно обеспечить при помощи внутри-внеротовых межчелюстных аппаратов жесткой несъемной конструкции. Из съемных аппаратов пригодна для этих целей лишь шина Ванкевич, которая может быть использована при обширных дефектах и отсутствии зубов. Типичным примером несъемных фиксирующих конструкций является аппарат, состоящий из ряда металлических коронок, укрепленных на зубах нижней челюсти и на их антагонистах. К щечной поверхности коронок припаяны четырехгранные втулки, в которые устанавливают П-образную скобку в сомкнутом состоянии челюсти. Этот аппарат был предложен А. И. Бетельманом, модифицирован И. М. Оксманом. Изготовление подобных аппаратов и фиксацию на зубах проводят за 2^ дня до операции, а закрепление фрагментов с помощью П-образной скобки осуществляется после пересадки трансплантата в конце операции. Фиксирующими аппаратами пользуются до полного приживления трансплантата. Сроки их снятия совпадают со сроками начала протезирования.
Послеоперационные ортопедические мероприятия. Послеоперационные ортопедические мероприятия включают в себя наблюдение за состоянием фиксирующих аппаратов, снятие их, изготовление зубных протезов в соответствующие сроки и динамическое наблюдение за больными совместно с хирургом-стоматологом.
Сроки начала протезирования после костной пластики нижней челюсти зависят от вида опухоли, объема и вида хирургического вмешательства. Если при удалении доброкачественной опухоли одномоментно производится костная пластика, то протезирование проводят в интервале от 2 до 4 мес в зависимости от приживления трансплантата.
При удалении злокачественной опухоли в день операции первичная остеопластика производится редко, поэтому показано непосредственное протезирование. Сроки начала костной пластики могут быть различными. Они определяются специалистами по онкостоматологии. Если через определенный промежуток времени проведена костная пластика, то протезирование следует начать не ранее чем через 6 мес. При этом необходимым условием является отсутствие воспалительных явлений в области костного трансплантата. Наличие свищей, отека служит противопоказанием к протезированию.
Каковы основные задачи протезирования после костной пластики нижней челюсти? Во-первых, создание благоприятных условий для окончательного приживления и функциональной перестройки трансплантата, защита его от влияния стягивающих рубцов и деформации. Во-вторых, формирование полноценного протезного ложа для последующего протезирования. В-третьих, восстановление функции жевания, речи, внешнего вида и уменьшение патологических проявлений, обусловленных стрессовым воздействием. Все эти задачи решаются в процессе пользования полноценными протезами.
Клинико-лабораторные этапы протезирования после костной пластики осуществляются в соответствии с общими принципами ортопедического лечения больных с дефектами и деформациями зубочелюстной системы. Однако имеются и свои особенности. К ним следует отнести: 1) необходимость частой замены протезов, особенно в первое время после костной пластики, поскольку форма протезного ложа изменяется в связи с интенсивной перестройкой костного трансплантата и перестает соответствовать форме базиса протеза; 2) сложности фиксации протеза и рационального распределения нагрузок на опорные зубы и ткани протезного ложа, особенно при малом количестве зубов и Рубцовых изменениях вокруг трансплантата; 3) трудности анатомической постановки искусственных зубов в протезах вследствие отсутствия места в межальвеолярном промежутке, которое связано со смещением трансплантата или фрагментов нижней челюсти.
Достижение оптимальной эффективности протезирования после костной пластики возможно лишь при учете указанных особенностей. Например, своевременная тактика, коррекция или полная замена протезов может быть успешно выполнена при динамическом наблюдении за больными со сроками осмотров в первое время после операции через 1—3——12 мес. В последующем периодичность осмотров может быть 2 раза в год.
Показанием к замене протеза новым является резкое несоответствие базиса протезному ложу. Оно проявляется плохой устойчивостью протеза, попаданием пищевых комков под базис и перегрузкой опорных зубов или воспалительными изменениями слизистой оболочки протезного ложа. При незначительных несоответствиях можно добиться успеха путем перебазировки и коррекции окклюзионных взаимоотношений. Все эти меры проводятся с учетом описанной выше первой особенности протезирования.
Учитывая вторую особенность (трудность фиксации) протезирования, после костной пластики следует по возможности шире применять цельнолитые бюгельные протезы с шинирующими многозвеньевыми кламмерами. Их количество и расположение на зубах, способ соединения с базисом должны быть подчинены двум основным требованиям: обеспечению максимальной устойчивости протеза во время функции и распределению нагрузок адекватно состоянию опорных тканей и в том числе и трасплантата.
При малом количестве зубов или полном их отсутствии для обеспечения фиксации протеза нужно использовать ретенционные возможности протезного ложа или создавать их оперативным способом (углубление преддверия полости рта, иссечение рубцовьгх тканей и т. д.).
Третья особенность — трудности конструирования протезов вследствие недостатка места для зубов и базиса — требует применения методов, описанных при ортопедическом лечении неправильно сросшихся переломов.
Создания места и условий для полноценного протезирования можно добиться дополнительным хирургическим вмешательством. Однако это нежелательно, поскольку многократные операции тяжело переносятся больными. Поэтому вполне допустимо конструирование протезов с определенными отклонениями от общепринятой анатомической формы искусственных зубов, их положения в базисе. А сами базисы с целью упрочнения их могут быть литыми.