критерии+оценки+деятельности+руководителя+проекта
гальванічна операція

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНТИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНТИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Стоматологическая имплантология — относительно новый раздел стоматологической науки и практики. Использование классических методов протезирования съемными или несъемными конструкциями иногда невозможно. Много трудностей возникает при протезировании больных с полной вторичной адентией, особенно если она осложнена значительной атрофией альвеолярных отростков. Поэтому многие годы во всем мире и в нашей стране предпринимаются попытки создать полноценную замену утраченным зубам.
В России первое сообщение об имплантации зубов было сделано в 1891 г. Н.Н.Знаменским на IV Пироговском съезде врачей в Москве, где он доложил о приживлении искусственных зубов из фарфора и металла. Однако это было единичное сообщение, и в широкую практику стоматологии этот метод не вошел. Работы продолжались, но до открытия в начале 60-х годов проф. Бренемарком принципа остеоинтеграции (оссеоинтеграции) говорить о широком внедрении в повседневную стоматологическую практику имплантологии было преждевременно.
Новые подходы позволили в 70—80-х годах значительно обогатить теорию и практику стоматологической имплантологии, определить ее роль и место в клинике ортопедической стоматологии. Этому способствовали работы по созданию новых материалов, изучению их биологической совместимости, исследованию реакций костной ткани и слизистой оболочки на введение имплантата; усовершенствование оперативной техники и инструментария; разработка новых конструкций имплантатов и зубных протезов; изучение биомеханических закономерностей распределения напряжений в костях; уточнение показаний и противопоказаний к протезированию с использованием имплантатов; создание объективных критериев оценки результатов лечения.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ.
Фундаментом имплантологии являются современные представления о реакции организма на введение имплантатов, понимание процессов регенерации.
Замещение тканей и инкапсуляция инородных материалов, получившие название процессов организации, являются частными случаями регенеративных процессов. Конечным исходом процессов организации являются рассасывание и замещение инородного субстрата соединительной тканью либо отделение его посредством фиброзной капсулы от окружающих тканей, а также образование спаек вплоть до зарастания серозных полостей. В отношении инородного тела процесс организации выражается в развитии вокруг него грануляционной ткани, инкапсуляции (образование капсулы вокруг инородного тела). В непосредственной близости от инородных тел из элементов грануляционной ткани иногда образуются гигантские клетки в виде крупных протоплазматических тел с многочисленными ядрами. Они облегают инородные тела, а в отдельных случаях захватывают и фагоцитируют их. Эти клетки принято называть гигантскими клетками инородных тел.
Приведенные закономерности характерны для случаев, когда инородное тело случайно оказалось в организме, полностью находится внутри тканей и не сообщается с внешней средой.
Имплантат, установленный по определенным правилам, не может рассматриваться как случайное инородное тело, и характер его взаимоотношений в системе имплантат — кость в зависимости от свойств и структуры материала гистологически может определяться тремя видами реакций (табл. 20).
Контактный остеогенез был назван Бренемарком оссеоинтеграцией (остеоинтеграцией). Дистантный остеогенез получил название фиброинтеграции.
Интегративные процессы связаны с репаративным остеогенезом. Схематически репаративный остеогенез при приживлении.
дентальных имплантатов может быть представлен следующим образом:.
♦ травма и повреждение целостности слизистой оболочки, надкостницы, кортикальной и губчатой кости при формировании костного ложа под имплантат;.
♦ выделение двух зон в костной ткани:.
— зона репаративного остеогенеза,.
— зона ремоделирования костной ткани (зона, где вмешательство не проводилось);.
♦ кровотечение из зоны вмешательства, высвобождение сывороточных и клеточных медиаторов воспаления и других продуктов секреции макрофагов;.
♦ образование фибробластами экстрацеллюлярного протеинового матрикса (коллаген, гликопротеин, эластин, протеогликан, гликозаминогликан);.
♦ образование фосфатной пленки на оксидном слое имплантата из титана и его сплавов (возможны процессы эпитаксии гидроксилапатита);.
♦ адгезия протеогликанов, остеобластов на поверхности имплантата и его элементов; клеточная активность остеобластов;.
♦ окончательное формирование экстрацеллюлярного матрикса с образованием его неорганических компонентов в костной ране, а также на поверхности и внутренних структурах имплантата;.
♦ образование костного регенерата, тесно связанного со структурой имплантата;.
♦ минерализация костного регенерата и окончательное формирование костной ткани, непосредственно связанной с имплантатом (остеоинтеграция имплантата);.
♦ ремоделирование костной ткани (в первой зоне с участием любых имплантатов, во второй зоне с участием только механически активных имплантатов).
Из всех видов реакций костной ткани лишь остеоинтеграция обеспечивает стабильность имплантата, достаточную для его применения в качестве опоры для ортопедических конструкций.
При всей сложности структурных связей окружающих тканей с имплантатом (инородным телом) эта связующая система остается лишь биотехнической имитацией натурального соединения тканей пародонта с естественным зубом.
До настоящего времени не удалось решить главную проблему стоматологической имплантации — создать систему, воспроизводящую действие периодонтальных связок, выполняющих одну из важнейших функций во время акта жевания — амортизационную (табл. 21).
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ.
Противопоказания и показания.
При осмотре пациента следует обратить особое внимание на признаки заболеваний, признанных имплантологами абсолютными (общими и местными) или временными противопоказаниями к имплантации.
К общим противопоказаниям относят:.
♦ любые основания для отказа от хирургического вмешательства;.
♦ любые противопоказания к местной анестезии;.
♦ заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например, эндокардит, искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические заболевания и др.);.
♦ формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имплантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие средства, антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики);.
♦ психические заболевания;.
♦ ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом;.
♦ недостаточное желание пациента, а также кахексия, старческий возраст, недостаточная привычка к общей гигиене.
Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим дентальную имплантацию.
Выделяют также местные противопоказания:.
♦ недостаточная склонность к гигиене полости рта;.
♦ ограничение мануальных способностей, в частности двигательной активности;.
♦ болевой синдром в челюстно-лицевой области неясного генеза;.
♦ не поддающиеся коррекции дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которые могут обусловить избыточную нагрузку на имплантат;.
♦ не поддающийся лечению генерализованный маргинальный гингивит;.
♦ дольчатые фибромы, фибромы протезного края;.
♦ недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной ткани, потеря более чем трети массы альвеолярной ткани (для непосредственной имплантации);.
♦ неблагоприятное расстояние до nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух.
Противопоказания временного характера:.
♦ острые заболевания;.
♦ стадии реабилитации и выздоровления;.
♦ беременность;.
♦ наркотическая зависимость;.
♦ состояние после облучения (в течение минимум года).
Ретенированные зубы, кисты, опухоли костных тканей и воспалительные процессы в области челюстных костей также являются противопоказаниями к имплантации.
Определить общее состояние организма больного и возможную реакцию на имплантат можно с помощью обследования, а также анкетирования пациента. Если этих данных окажется недостаточно, следует направить больного на консультацию к соответствующим специалистам. Несомненно, большую помощь окажет заключение участкового терапевта или семейного врача о состоянии здоровья больного.
Особое значение при планировании стоматологической имплантации приобрели в настоящее время правовые вопросы. Перед началом вмешательства (лечения) необходимо заключение и подписание договора, предусматривающего возможные последствия и действия сторон. Пациент должен быть детально ознакомлен с планом лечения, прогнозом, возможными осложнениями, предупрежден о вероятности отторжения имплантатов. Кроме того, пациенту должна быть предоставлена объективная информация о возможных альтернативных методах лечения. Следует обсудить с больным ожидаемый результат лечения. При планировании стоматологической имплантации и для прогнозирования ее результатов рекомендуется выяснять функциональные качества ранее изготовленных протезов.
Современный уровень стоматологической имплантологии ограничен, к сожалению, узким кругом показаний к проведению ортопедического лечения с использованием имплантатов.
Основной предпосылкой применения зубных протезов с опорой на имплантаты является невозможность использования традиционных методов протезирования. Это может быть связано как с объективными факторами (условия для традиционного протезирования), так и субъективными (категорический отказ пациента от съемных конструкций). В связи с этим желание многих больных иметь несъемные зубные протезы вместо съемных или улучшить фиксацию съемных протезов за счет имплантатов очень часто не совпадает с возможностями метода.
Показаниями к клиническому применению стоматологических (дентальных) имплантатов являются:.
1) беззубые челюсти (особенно нижняя) с высокой степенью атрофии альвеолярной части;.
2) одиночный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах;.
3) наличие дистально не ограниченного дефекта (I и II классов по Кеннеди);.
4) наличие большого по протяженности дистально ограниченного дефекта (III класс по Кеннеди);.
5) наличие большого по протяженности дефекта во фронтальном отделе (IV класс по Кеннеди).
Следует отметить, что во всех случаях, кроме 1-го, применение имплантатов чаще всего может быть связано с психоэмоциональным настроем больных, когда они категорически отказываются от съемных конструкций. Надо помнить, что применение имплантатов типа Бренемарка, кроме 2-го случая, все равно требует изготовления перед операцией временных съемных конструкций, которые закрывают дефект зубного ряда над местом имплантации. Известны случаи, когда пациенты соглашаются оставить хорошо изготовленный съемный протез и отказываются от имплантации. Однако отказ больного от съемного протеза, желание его иметь несъемную конструкцию с использованием имплантатов не следует рассматривать как некий каприз или прихоть. В каждом случае врачу необходимо глубоко проанализировать мотивации пациентов, выяснить причины отказа от съемных конструкций и тщательно оценить возможность использования имплантатов.
Больные, у которых по разным причинам не удалось добиться удовлетворительных результатов традиционного протезирования, нередко испытывают чувство разочарования и безысходности. В этих случаях использование имплантации (в отсутствие противопоказаний) может явиться единственным способом, позволяющим выйти из сложившейся ситуации. С этим обстоятельством связаны огромный интерес к имплантации определенной части больных и глубокое разочарование, когда из-за общих или местных противопоказаний использование имплантатов невозможно.
Разъяснение противопоказаний к имплантации таким больным необходимо проводить очень продуманно, со строгим соблюдением деонтологических принципов. Обязательно следует подчеркнуть, что с развитием имплантологии противопоказания будут сужаться и съемные конструкции следует рассматривать как этап, имеющий важное лечебно-профилактическое значение.
Теоретически любой беззубый участок челюсти может быть восстановлен при помощи дентального имплантата.
Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования.
1.
Ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм.
2.
Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
3.
Толщина кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка).
4. Для изготовления супраконструкции с опорой на имплантаты расстояние между зубными дутами 5 мм.
Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа ставят под сомнение успех остеоинтеграции имплантата.
Объем и структуру костного ложа определяют при рентгенологическом исследовании (панорамная, аксиальная, прицельная рентгенограммы).
Окончательное решение о проведении стоматологической имплантации зависит от согласия всех участвующих сторон: детальный осмотр больного рекомендуется проводить вместе с хирургом-имплантологом для выбора места и количества имплантатов; при выборе ортопедической конструкции желательно участие зубного техника.
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.
Проводя обследование больных по традиционной схеме (жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия и лабораторноинструментальные исследования), необходимо обратить внимание на следующие особенности. Опрос больных следует сочетать с анкетированием, которое позволит получить ответы на вопросы, имеющие первостепенное значение для определения общих показаний и противопоказаний к имплантации.
Вначале проводят тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больных. Осуществляют строгий отбор больных в соответствии с принятыми показаниями бригадой специалистов (стоматолог-хирург, ортопед, рентгенолог и др.).
Среди инструментально-лабораторных исследований зубочелюстной системы обязательными являются обзорная рентгенография, ортопантомография или телерентгенография лицевого черепа. Снимки должны быть получены в стандартных условиях и пригодны для проведения измерений с целью определения вертикальных размеров от альвеолярного гребня до носовой полости и верхнечелюстных пазух на верхней челюсти и до нижнечелюстного канала — на нижней.
Перед началом рентгенологического исследования нужно изготовить специальные пластмассовые каппы или пластинки. Внутрь помещают металлические шарики диаметром 5—7 мм (рис. 273) таким образом, чтобы эти шарики не давили на слизистую оболочку полости рта.
Количество шариков и их место примерно соответствуют числу будущих имплантатов. Каппы вводят в рот, после чего делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью четко определяется толщина слизистой оболочки, костной ткани до гайморовых и носовых пазух, расстояние до нижнечелюстного канала и т.д.
Рис. 273. Пластмассовая пластинка, изготовленная методом вакуумной компрессии, с закрепленными в ней металлическими шариками (диаметром 5 мм) для рентгенографического исследования костной ткани в области предполагаемой имплантации.
Рис. 274. Схематическое изображение ортопантомограммы с проекцией металлических шариков.
(рис. 274). В дальнейшем необходимо изготовить шаблоны будущих протезов, которые позволят точно определить количество и место расположения имплантатов, смоделировать окклюзионные контакты. С помощью этих шаблонов выбирают ортопедическую конструкцию и определяют количество опор. Для точного определения толщины альвеолярного отростка в месте предполагае -
Рис. 276. Специальный штангенциркуль.
Рис. 275. Зондовый толщиномер.
мой имплантации необходимо использовать специальный толщиномер (рис. 275, 276). Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты желательно использовать одонтопародонтограмму по В.Ю.Курляндскому. Условно можно считать, что коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хороию прижившимся внутрикостным цилиндрическим имплантатам.
МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ИМПЛАНТОЛОГИИ.
В стоматологической имплантологии применяют большое количество материалов. Различают биотолерантные, биосовместимые, биоинертные и биоактивные материалы. К биотолерантным
относят сплавы благородных металлов, сплавы кобальта, хрома и молибдена; к биоинертным и биосовместимым — титан и его сплавы, А1О
, углерод, цирконий; к биоактивным — стеклокерамику с биоактивной поверхностью, СаРО
-керамику, гидроксиапатит.
Имплантационные материалы должны отвечать определенным требованиям:.
♦ не коррозировать, не вызывать воспалительных процессов.
в окружающих тканях;.
♦ не вызывать аллергических реакций;.
♦ не являться канцерогенными;.
♦ не изменять физических свойств в организме;.
♦ обладать достаточной механической прочностью;.
♦ легко поддаваться обработке;.
♦ хорошо стерилизоваться;.
♦ быть дешевыми.
Наиболее соответствуют этим требованиям титан и керамические материалы. Особенно широкое распространение получили имплантаты из титана и его сплавов, из керамических материалов, титановые с керамическим покрытием или с покрытием из гидроксиапатита.
М.З.Миргазизов на основании анализа биомеханических свойств различных имплантационных материалов предложил систематизировать имплантационные материалы и конструкции с позиции их биомеханической совместимости, условно выделив три ее уровня: низкий, средний и высокий. Общая классификационная схема выглядит следующим образом:.
1) материалы и конструкции с низким уровнем биомеханической совместимости (НБС-материалы);.
2) материалы и конструкции со средним уровнем биосовместимости (СБС-материалы);.
3) материалы и конструкции с высоким уровнем биомеханической совместимости (ВБС-материалы).
Низкий уровень биомеханической совместимости характеризуется полным несоответствием между физико-механическими свойствами, механическим поведением материала и биологических тканей, взаимодействующих с конструкцией, изготовленной из этого материала. Более того, интеграционные процессы, происходящие при взаимодействии материала с тканями организма, не повышают уровень биомеханической совместимости. Свойства материала и тканей организма подчиняются разным законам.
Средний уровень биомеханической совместимости характеризуется такими же признаками, как и низкий уровень, но имеется принципиальное различие: материал способен повышать уровень биомеханической совместимости конструкции после интеграции с тканями организма. Например, биомеханические свойства пористого титана улучшаются после прорастания в нем костной ткани. Остеоинтегрированные имплантаты из титана приобретают способность нести функциональную нагрузку, хотя титан характеризуется довольно низким уровнем биомеханической совместимости.
Высокий уровень биомеханической совместимости предполагает максимальную близость физико-механических свойств материала и конструкций к свойствам тканей организма, с которыми они функционально взаимодействуют. Физико-механические свойства материала и тканей организма подчиняются единому закону деформирования и восстановления формы.
Металлы и сплавы применяют в имплантологии наиболее широко. В стоматологических учреждениях в нашей стране, в которых производят имплантацию, используют нержавеющую сталь, КХС, титан, никелид титана, серебряно-палладиевый сплав, цирконий. Перспективными материалами являются титан и его сплавы, сапфир, гидроксиапатит. Доказано, что такие материалы, как нержавеющая сталь, сплавы на основе Co-Cr-Mo, CO-Cr-W-Ni, титан и его сплавы: T6A14V, TiNi, благородные металлы и сплавы на их основе являются коррозионно-устойчивыми.
Способность этих материалов противостоять химическому и электрохимическому воздействию среды (полость рта и ткани, окружающие имплантат) связана с пассивацией металлов, обусловленной образованием на поверхности металла пленок труднорастворимых соединений, например оксидов. Металлургические, технологические, конструкционные погрешности и другие причины могут привести к повреждению защитной пленки, вызывая процессы коррозии и ответную реакцию тканей. Возможны следующие типы коррозии: общая, гальваническая, ямочная, щелевая, коррозия напряжения, включая усталостную коррозию.
Из всех перечисленных металлических материалов самой высокой коррозионной стойкостью обладают титан и его сплавы, что позволяет осуществлять пожизненную имплантацию титановых конструкций в организм больного. Высокая биосовместимость обусловлена значительно сниженным ионным обменом на поверхности раздела имплантат—живая ткань, что обеспечивает стабильную регенерацию клеток. Особый интерес вызывают сплавы на основе никелида титана.
КОНСТРУКЦИИ ИМПЛАНТАТОВ.
Существует множество систем имплантатов, многообразие которых обусловило необходимость их систематизации. Если взять за основу тот или иной признак, можно создать довольно стройную классификацию имплантатов. Например, в зависимости от формы различают цилиндрические (сплошные, полые), винтообразные, листовидные (пластинчатые), конусовидные формы
Рис. 277. Субмукозные имплантаты на полном съемном протезе верхней челюсти.
корня естественного зуба; по структуре материала — беспористые, поверхностно-пористые, со сквозной пористостью, комбинированные; по свойству материала — без эффекта «памяти» формы, с эффектом «памяти» формы; по конструкции внутрикостной части — разборные, неразборные; по конструкции соединения имплантата с супраструктурой — неразъемное, разъемное соединение, винтовое и с помощью магнитных систем.
Наиболее известна классификация, основанная на положении имплантата по отношению к костной ткани и мягким тканям полости рта.
1. Внутрислизистые имплантаты (субмукозные). Внутрислизистая имплантация применяется для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития неба. Имплантат представляет собой двусторонний колпачок, одна часть которого жестко фиксирована в базисе съемного пластиночного протеза, другая часть (грибовидной формы) вводится в созданное (под анестезией) шаровидным бором отверстие в слизистой оболочке верхней челюсти. Внутрислизистые имплантаты изготавливают из титана, высоко коррозионно-стойкой стали, КХС. Обычно применяют два ряда: один — по альвеолярному гребню, другой — на небном скате, но не более 14 (рис. 277).
2. Поднадкостничные имплантаты (субпериостальные) представляют собой литые металлические каркасы из благородных спла-.
ВОВ или нержавеющей стали. Их изготавливают индивидуально на основании анатомического слепка, снятого со скелетированного участка альвеолярного отростка челюсти. После припасовки и установки на место каркас покрывают заранее отсепарированным слизисто-надкостничным лоскутом и ушивают. Сквозь лоскут в полость рта выступают металлические штифты, которые могут служить опорой для несъемных мостовидных протезов или дополнительными ретенционными элементами для съемных протезов. Их можно использовать как на верхней, так и на нижней челюсти, но в большинстве случаев субпериостальные имплантаты применяют на нижней челюсти (рис. 278).
3.
Чрескостные имплантаты (трансоссальные). Наиболее распространенной формой таких имплантатов является трансмандибулярная скоба, состоящая из пластинки, прилежащей к нижнему краю нижней челюсти во фронтальном отделе, ограниченном ментальными отверстиями, и штифтов, выступающих из этой пластинки. Одни из штифтов (винты) внедряются в челюстную кость, осуществляя внутрикостную фиксацию конструкции; другие, проходя сквозь нее и через слизистую оболочку, выходят в полость рта, где и служат опорными или дополнительными ретенционными элементами для фиксации протезов. Имплантаты изготавливают из виталлия, титана или золотосодержащих сплавов (рис. 279).
4.
Эндодонтические имплантаты (эндодонто-эноссальные) — это.
штифты, выводимые по предварительно расширенным каналам корней фронтальных зубов через апикальные отверстия в кость на глубину от 3 до 5,5 мм. Они служат для закрепления (шинирования) подвижных зубов при заболеваниях пародонта. Внутрикорневая поверхность имплантата ровная, внутрикостная может быть с резьбой для ввинчивания. Эндодонто-эноссальные имплантаты изготавливают из титана, тантала, КХС, окиси алюминия (рис. 280).
5.
Внутрикостные имплантаты (эндоссальные, эноссальные). В настоящий момент это наиболее широко применяемый тип имплантатов. В отличие от других типов внутрикостные имплантаты фиксируются не только за счет механических сил, но и благодаря процессам остеоинтеграции. Различают внутрикостные имплантаты по Линкову — пластинчатые (рис. 281) и по Бренемарку — цилиндрические, винтовые (рис. 282); последние благодаря приближенной к корню естественного зуба форме получили наибольшее распространение во врачебной практике. После вживления имплантата, если соблюдены все условия, начинается процесс остеоинтеграции, т.е. имплантат, который может иметь как цилиндрическую, так и винтовую форму с отверстиями или без них, закрепляется в кости не только за счет формы, но и за счет образования костной ткани непосредственно на поверхности имплантата, «отложения» костной ткани на поверхности имплантата и «внедрения» ее в структуру поверхности.
Рис. 278. Субпериостальные имплантаты.
а — каркас одностороннего субпериостального имплантата на модели; б — каркас двустороннего субпериостального имплантата на модели.
Внутрикостные имплантаты состоят из внутрикостной части, которая обеспечивает фиксацию всей конструкции имплантата в костной ткани. Для фиксации опорной части к имплантату используют винт. В некоторых системах эти компоненты составляют единое целое.
Рис. 279. Чрескостный имплантат (а); рентгеновский снимок (б).
Конструктивно в имплантате выделяют три основные части: корневую часть, шейку и головку (опорная головка). Применяют и другие термины: корневую часть называют внугриальвеолярнои, или внутриопорной конструкцией, шейку — пришеечной областью имплантата, шейку и головку вместе — внеальвеолярной коронковой частью имплантата. В отдельных конструкциях выделяют плечи, ножки имплантата, каркас и т.д.
Рис. 280. Схема эндодонто-эноссального имплантата (а); рентгеновский
В зарубежной литературе конструкции имплантатов объединяют в системы, давая им определенные названия: CBS (рис. 283,а), диск-имплантат по Скортеччи (рис. 283,6), имплантат по Линкову (рис. 283,в), фриолит-имплантат по Шульту (рис. 283,г), AMS (рис. 283,д), IMZ по Киршу, система «Biolox» и др. Каждая система имеет свое инструментальное обеспечение.
В связи с тем что стоматологическая имплантация находит все более широкое применение и врачам предлагается большое количество разнообразных имплантационных систем, в 1991 г. на Международном съезде имплантологов были выработаны следующие обязательные требования, предъявляемые к дентальным имплантационным системам:.
♦ подтвержденная клиническим опытом гарантия успеха в отдаленный период;.
♦ адекватный материал имплантата;.
♦ соответствующий дизайн имплантата;.
♦ наличие специальных инструментов для подготовки соответствующих костных полостей под имплантат;.
♦ адекватная система охлаждения для предупреждения термических поражений;.
♦ точность форм составляющих частей имплантата;.
♦ гарантия поставок составных частей и принадлежностей при изменении системы со стороны фирмы-производителя;.
♦ простая и надежная операционная техника и ортопедическая конструкция;.
♦ стерильная упаковка с возможностью имплантации без прикосновения к поверхности имплантата;.
♦ указание даты стерилизации и срока гарантированной стерильности.
Следует более подробно остановиться на некоторых системах. Система CBS представляет собой набор внутрикостных имплантатов из алюминийоксидной керамики и инструментов для их имплантации. Корневая часть имплантата имеет винтообразную форму, коронковая — круглую форму со шлицами. Размеры: общая длина 15—20 мм, диаметр 4—5 мм.
Система AMS — набор пластиночных имплантатов из сплава Ti6A14V и инструментов для имплантации. Конструктивно имплантат состоит из пластиночной решетчатой внутрикостной части и головки. Разновидности внутрикостной части различаются по величине пластинки, ее форме (выпуклая и вогнутая), локализации (тело, ветвь нижней челюсти).
Диск-имплантат по Скортеччи — это цилиндрический стержень с основанием в форме диска и головной частью с винтовой нарезкой, на которую навинчивают коронковую часть имплантата. Имплантат изготавливают из чистого титана; выпускается в виде набора, состоящего из трех типоразмеров импланта-
Рис. 283. Виды имплантатов.
a — CBS; б — Disk-имплангаг; в — пластиночный имплантат; г — Frialit-имплантат; д — AMS.
тов и трех типоразмеров режущих инструментов, соответствующих по форме диск-имплантату.
Система «Biclox» содержит внутрикостные и эндодонтические имплантаты из алюминииоксидной керамики как для однофазной, так и для двухфазной имплантации, а также инструменты для их установки в челюстных костях. При однофазной имплантации в качестве боковой опоры на нижней челюсти используют имплантаты с анкерными крыльями, на верхней челюсти (в переднем отделе) — имплантаты цилиндрической формы с ретенционной прорезью в корневой части. Коронковая часть имплантата повторяет форму препарированного зуба с уступом под керамическую коронку. Для беззубой нижней челюсти выпускают винтовой цилиндрический имплантат с граневой коронковой частью. В комплект для двухфазной имплантации входит разборный имплантат с винтовой нарезкой и внутренним отверстием для соединения с коронковой частью имплантата.
В настоящее время наиболее широкое применение нашли цилиндрические внутрикостные имплантаты как результат развития системы Бренемарка. По статистическим данным, свыше 80 % всех видов имплантатов, используемых в настоящее время за рубежом во врачебной практике, составляют именно такие имплантаты.
Применяется также классификация дентальных имплантатов по их «поведению» в костной ткани:.
1) пассивные;.
2) механически активные (с памятью формы);.
3) химически активные (ГАП).
Пассивными называют имплантаты с инертным поведением в зонерепаративного остеогенеза; химически активными — участвующие в процессе остеогенеза; механически активными — участвующие как в процессе репаративного остеогенеза, так и в ремоделировании костной ткани на всем протяжении функционирования имплантата.
Типичным механически активным имплантатом является конструкция, предложенная М.З.Миргазизовым, В.Э.Понтером, В.И.Итиным, получившая название МГИ (рис. 284). Этот имплантат в своей конструкции содержит механически активные элементы из сплавов с «памятью» формы в виде тонких нитей, имитирующих периодонтальные связки. Конструкция построена с учетом роли механических факторов в процессах моделирования, ремоделирования и репаративной регенерации костной ткани, которая состоит в следующем.
• Обеспечение способнос ти костной ткани генерировать электрические потенциалы под влиянием механических воздействий.
• Поддержка квазипостоянной электрической активности кости за счет внутренних механических напряжений в костной ткани.
Рис. 284. Цилиндрический имплантат с памятью формы.
♦ Регуляторное влияние сил сжатия на пролиферацию и выработку компонентов внеклеточного матрикса в костной ткани.
♦ Стимуляция функциональной активности костной ткани.
♦ Возрастание уровня костной перестройки в зонах повышенной нагрузки как за счет количества циклов ремоделирования, так и за счет усиления репаративных процессов в ответ на появление микроповреждений вследствие перегрузки.
♦ Активация процессов резорбции в зонах сниженной нагрузки в результате увеличения частоты циклов ремоделирования.
Многообразие конструкций имплантатов затрудняет их выбор. С целью облегчения этой задачи можно пользоваться следующими рекомендациями. Конструкцию имплантата следует выбирать в соответствии с клиническими условиями с учетом:.
♦ переносимости организмом пациента материала;.
♦ степени атрофии альвеолярных отростков на тех участках, где отсутствуют зубы;.
♦ анатомо-топографических соотношений альвеолярных гребней и верхнечелюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала;.
♦ толщины слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки;.
♦ толщины нижней челюсти в переднем и боковых отделах.
Например, при выраженной атрофии альвеолярных отростков и близком расположении к гребню пазух и канала показано применение поднадкостничного имплантата, при небольшой толщине нижней челюсти в боковых отделах целесообразно использовать пластиночные имплантаты. В остальных случаях отдают предпочтение цилиндрическим имплантатам.
Если ожидается значительная жевательная нагрузка на имплантат, необходимо сделать выбор в пользу имплантатов с амортизаторами. Кроме того, выбор конструкции имплантата может быть обусловлен методом имплантации, который планируется использовать в том или ином случае. Например, для двухфазной имплантации может быть применена только разборная конструкция; для непосредственной имплантации предпочтительнее керамические имплантаты, имеющие форму корня естественного зуба. Выбор конструкции имплантата зависит также от возможностей их приобретения или изготовления в конкретном учреждении и инструментального обеспечения. В связи с этим большую ценность для врача представляют готовые комплекты имплантатов и инструментов, которые облегчают выбор имплантата и его применение, поскольку эти комплекты создают для решения конкретных задач ортопедического лечения с использованием имплантатов.
После выбора типа имплантата подбирают конструкционные элементы, лабораторные приспособления и инструменты.
МЕТОДЫ ИМПЛАНТАЦИИ.
Существующие методы имплантации могут быть сгруппированы по следующим классификационным признакам: по сроку имплантации — непосредственно после удаления зуба (имплантация в свежую лунку удаленного зуба), отсроченные (после полного заживления лунки зуба); по признаку сообщения с полостью рта в период приживления имплантата — сообщающиеся (однофазная имплантация), несообщающиеся (двухфазная методика с «закрытым» приживлением корневой части имплантата в первой фазе). В зависимости от выбора этих методик приживление имплантата происходит в условиях функциональной нагрузки или без нее.
Сущность методики непосредственной имплантации заключается в том, что операцию имплантации проводят одновременно с удалением зуба. Этот метод целесообразно применять для замещения передних зубов, но он противопоказан после удаления зубов при заболеваниях пародонта.
По мнению сторонников методики непосредственной имплантации, она обеспечивает плотный охват шейки имплантата волокнами маргинальной связки, если их аккуратно отсепарировать и сильно не травмировать при удалении зуба.
Классическим примером для непосредственной имплантации являются тюбингенские непосредственные имплантаты (Frialit) из алюминийоксидной керамики ступенчато-цилиндрической формы с лакунами по всей корневой поверхности. В пришеечной области этих имплантатов имеется гладко отполированная бороздка для десны. Головка имплантата разборная, она фиксируется в корневой части после введения ее в костное ложе. Тюбингенские имплантаты применяют для замещения резцов, клыков и премоляров, подлежащих удалению вследствие травмы, резорбции корней и других причин, кроме заболеваний пародонта.
Операция заключается в удалении зубов или их корней, последовательной обработке лунки конусовидным, цилиндрическим и ступенчатым сверлом, введении имплантата в костное ложе, фиксации имплантата с помощью лигатурного связывания, защиты раны эластичной повязкой на 6 дней. После этого проводят временное протезирование, а через 3 мес — постоянное; обычно изготавливают металлокерамические протезы.
Методика отсроченной имплантации заключается в формировании искусственной лунки (костного ложа) для имплантата после окончательного заживления костной раны после удаления зубов. Сроки здесь могут быть разными — от 15 мес до 1 года в зависимости от интенсивности репаративных процессов. Имплантологи справедливо считают, что только при полном заживлении костной ткани возможно создание искусственной лунки, обеспечивающей плотный контакт имплантата с костью и его устойчивость. Этот способ применяют наиболее часто, поскольку у большинства больных, обращающихся по поводу имплантации, как правило, зубы давно отсутствуют.
Операция имплантации включает четыре последовательных этапа:.
1) иссечение и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута;.
2) создание костного ложа для имплантата;.
3) введение имплантата в костное ложе;.
4) закрытие послеоперационной раны.
Первый этап может быть выполнен двумя способами: иссечением слизисто-надкостничного лоскута с помощью пробойника (компостера) или скальпеля с последующей отслойкой и откидыванием его.
Костное ложе для имплантата (второй этап) может быть создано разными способами: сверлением, с помощью долота или комбинированным методом (сверление и формирование ложа с помощью долота). Сверление можно производить бормашиной на низких оборотах или ручным способом, что полностью исключает перегревание костной ткани. Оптимальные условия для сверления кости возникают при применении локальной гипотермии с помощью аппарата «.
Третий этап — введение имплантата в костное ложе — также может быть выполнен разными способами: вкручиванием (при использовании винтообразных имплантатов), вколачиванием и свободным размещением имплантата в костное ложе.
Последний этап — закрытие послеоперационной раны — заключается в укладывании слизисто-надкостничного лоскута и фиксации его швами. При иссечении слизисто-надкостничного лоскута с помощью компостера швы не накладывают: достаточно закрыть рану тампоном или защитной базисной пластинкой.
Далее рассмотрим методы однофазной и двухфазной имплантации.
Методика однофазной имплантации состоит в том, что корневую часть имплантата плотно устанавливают в костном ложе, а головка при этом выступает в полость рта. Пришеечная часть имплантата вступает в контакт со слизистой оболочкой. Этот способ прост и доступен для широкого применения, не требует сложных разборных конструкций имплантатов. Однако при его применении высока вероятность неудач, поскольку при сообщении с полостью рта процессы регенерации замедляются.
Методика двухфазной имплантации предусматривает приживление сначала только корневой, внутрикостной части имплантата в условиях изоляции от полости рта. Лишь после успешного решения этой задачи к корневой части имплантата присоединяют его головку. Классическим примером двухфазной методики имплантации является система Бренемарка, применяемая при полном отсутствии зубов. Показания к этой системе: 1) недостаточная фиксация полных съемных протезов из-за выраженной атрофии альвеолярных отростков; 2) неспособность больного адаптироваться к съемным протезам независимо от степени их фиксации; 3) функциональные расстройства (тошнота, рвота), связанные с применением съемных протезов, при этом возраст больных колеблется в больших пределах — от 20 до 77 лет. Для большинства больных необходим примерно год пользования полными съемными протезами, чтобы произошла окончательная функциональная перестройка кости после удаления зубов.
В некоторых источниках встречается утверждение о необходимости применения числа имплантатов, соответствующего количеству удаленных зубов. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев это невозможно. Наиболее приемлемой следует считать конструкцию, когда двум прижившимся имплантатам соответствует один искусственный зуб (фасетка).
Оперативные вмешательства производят в два этапа (фазы): введение корневой части имплантата (первая фаза) и подсоединение головки (вторая фаза).
Первая фаза операции состоит из ряда последовательных манипуляций, проводимых под местной анестезией с премедикацией:.
1) проведение широкого горизонтального разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны примерно на уровне половины высоты альвеолярного отростка, отслаивание и откидывание в язычную или небную сторону слизисто-надкостничного лоскута до обнажения альвеолярного отростка от одного ментального отверстия до другого на нижней челюсти и до стенок верхнечелюстных пазух — на верхней;.
2) выравнивание альвеолярного гребня в зоне расположения имплантатов путем сошлифовывания;.
3) определение местоположения шести имплантатов на каждой челюсти и разметка их путем сверления с помощью обычного шаровидного бора;.
4) создание первого костного ложа для имплантата, место для которого выбирают ближе к средней линии челюсти, тщательно ориентируя его по отношению к гребню и телу челюсти;.
5) создание костного ложа для остальных имплантатов с обеспечением параллельности гнезд с помощью специального приспособления (параллелометра), которое устанавливают в костном ложе первого имплантата;.
6) расширение и подготовка костного ложа для введения корневой части имплантата;.
7) введение корневой части имплантатов в костные ложа;.
8) ушивание раны;.
9) послеоперационное ведение больного.
Вторую фазу операции проводят после заживления — через 3—4 мес на нижней челюсти и 5—6 мес — на верхней. Она состоит в установлении опорных головок, т.е. внеальвеолярной части конструкции. С этой целью обнажают винты-заглушки, осторожно вывинчивают их и заменяют опорными головками. Операционное поле закрывают защитной каппой, оставляя ее на неделю.
Протезирование начинают через 2 нед после операции по установке опорных головок. Послеоперационные результаты весьма успешны: по наблюдениям на протяжении 15—20 лет, стабильность протезов на нижней челюсти отмечена в 99 % и на верхней — в 95 % случаев.
Близка к системе Бренемарка двухмоментная внутрикостная система имплантатов IMZ (интрамобильные цилиндрические имплантаты). Эта система снабжена амортизатором, который доступен наблюдению и замене, поскольку протезные конструкции, опирающиеся на амортизирующий элемент, соединены с имплантатом с помощью винтов. По данным Kirsch и Mentag (1986), 95 % IMZ-имплантатов продолжали успешно функционировать через 7,5 лет после их установления. Такой успех объясняется надежной остеоинтеграцией, а также тем, что к имплантату за счет специального формирователя десневого края прикрепляется слизистая оболочка. Кроме того, большую роль играют тщательный отбор пациентов, высокий уровень диагностики, дооперационное планирование лечения, точность хирургической техники и высокий уровень гигиены полости рта, поддерживаемый пациентом.
ОСОБЕННОСТИ КОНСТРУИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ.
Конструирование зубных протезов с использованием имплантатов зависит от клинической картины, определяемой состоянием оставшихся зубов и тканей протезного ложа, метода имплантации и конструкции имплантата. Так, конструирование зубных протезов на базе поднадкостничных имплантатов при полном отсутствии зубов сводится к изготовлению зубного протеза, фиксирующегося на выступающих в полость рта штифтах с помощью телескопических, замковых или магнитных систем крепления.
Оригинальный метод фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти с помощью имплантатов из стали, обладающей ферромагнитными свойствами, и магнитов из самарий-кобальта разработал Б.П.Марков (1987). Сущность его заключается в том, что на альвеолярную часть беззубой нижней челюсти хирургическим путем поднадкостнично подшивают имплантаты из стали марки 30X13 либо 40X13 (сплавы обладают ферромагнитными свойствами и биосовместимостью). Соответственно расположению имплантатов в протезе устанавливают магниты из самарий-кобальта. Сила притяжения магнитов способствует улучше-.
Рис. 285. Схема действия постоянного магнитного поля на дополнительную фиксацию протеза по Маркову.
1 — протез; 2 — магнитная пластинка; 3 — металлический имплантат; 4 — альвеолярная часть нижней челюсти; 5 — надкостница; 6 — слизистая оболочка.
нию фиксации протезов. Схема воздействия постоянного магнитного поля на дополнительную фиксацию протеза показана на рис. 285. Метод рекомендуется при выраженной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, когда традиционными способами" невозможно обеспечить фиксацию протеза.
При внутрикостной имплантации разработано большое количество конструкций зубных протезов, что порождает трудности и неуверенность в выборе оптимального варианта. Определенную помощь врачу могут оказать правила конструирования зубных протезов с использованием внутрикостных цилиндрических имплантатов [Миргазизов М.З., 1993]. Они составлены на основе результатов клинических наблюдений, экспериментальных исследований распределения напряжений в околоимплантатной зоне и теоретических положений, опирающихся на современные достижения имплантологии и ортопедической стоматологии.
Предлагаемые правила являются ориентировочными, поэтому по мере получения новых данных о допустимой нагрузке на имплантаты и о способах ее расчета они могут быть уточнены. Эти правила следует рассматривать как временные.
1. При наличии зубов имплантат следует конструктивно связывать с естественным зубом и рассматривать их как единый блок пародонт — имплантат (ПИ), способный выполнять не только замещающую, но и опорную функцию (рис. 286, 1). Однако при создании блоков следует обеспечить одно важное условие: физиологическая подвижность зуба, включенного в блок, и амортизирующие свойства имплантата должны быть близки друг к другу.
2. Два конструктивно связанных имплантата образуют блок имплантат — имплантат (ИИ), способный выполнять как замещающую, так и опорную функции (рис. 286, 2). Некоторые авторы настаивают на конструкции только имплантат — имплантат, так как отсутствие физиологической подвижности самого имплантата при соединении с естественным зубом приводит к расшатыванию первого.
Рис. 286. Мостовидный протез, фиксированный на зубах и имплантатах.
1 — блок пародонт—имплантат; 2 — блок имплантат—имплантат; 3 — единая конструкция протеза
3.
Блоки ПИ и ИИ, конструктивно соединяясь непосредственно друг с другом или через искусственные зубы, образуют единую конструкцию зубного протеза (рис. 286, 3). При этом в мостовидном протезе оптимальное соотношение количества опорных блоков и искусственных зубов должно составлять 1:1 с предельным допуском 1:15 с учетом клинических особенностей. В том случае, если выдержать это соотношение невозможно, создают съемную конструкцию.
4.
Искусственные зубы на базисе съемного протеза или в виде тела мостовидного протеза располагают на участках альвеолярного отростка, где нет условий для имплантации (рис. 287)`. Это правило распространяется на случаи неравномерной атрофии альвеолярных отростков, создающей неблагоприятные анатомо-топографические соотношения для имплантации (близость верхнечелюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала к альвеолярным гребням).
5.
При конструировании протезов следует стремиться обеспечить стабилизацию опор по дуге (рис. 288).
6.
При конструировании соединений имплантата с зубным протезом следует отдавать предпочтение амортизаторам и разъемным соединительным элементам с винтовой или замковой фиксацией (рис. 289).
Пользуясь этими правилами, можно конструировать зубные протезы при любом виде дефектов зубного ряда по классификации Кеннеди, одиночном зубе и полном отсутствии зубов. Варианты конструкций представлены на рис. 290.
Первое правило обусловлено тем, что при объединении в блок имплантата с естественным зубом достигается снижение концентрации напряжений в костной ткани вокруг имплантата и происходит рефлекторная регуляция жевательного давления с участием периодонта естественного зуба.
Второе правило основано на том, что блокирование приводит к снижению концентрации напряжений в костной ткани вокруг имплантатов и создает резерв выносливости к нагрузке.
Благоприятные условия для имплантации могут быть созданы по показаниям методом костной пластики.
Рис. 287. Зона введения имплантата при близко расположенной к альвеолярному отростку верхнечелюстной пазухе.
Рис. 289. Разъемное соединение протезов через амортизатор с помощью винта.
Рис. 290. Варианты конструкций зубных протезов при различных видах дефекта зубного ряда.
а — при I классе дефекта; б — при II; в — при III; г — при ГУклассе; д — при одиночно сохранившемся зубе.
Третье правило — способность блоков пародонт — имплантат и имплантат — имплантат служить опорой мостовидных протезов с соотношением количества опор и искусственных зубов 1:1. Это правило основано на результатах клинических наблюдений и известном положении: пародонт в норме может нести удвоенную нагрузку. Это положение распространено на блок имплантат — имплантат, который приравнен к одному естественному зубу.
В международной практике широкое применение нашли так называемые Ахенские концепции, помогающие врачу выбрать необходимое количество имплантатов и вид протезирования. Ахенские концепции — схемы ортопедического лечения беззубых челюстей с опорами протезов на имплантаты в зависимо сти от их количества — были предложены на основе анализа результатов протезирования с применением имплантатов группой ученых во главе с H.Spiekermann и суммируют многолетний клинический опыт.
Постоянные конструкции (по Ахенским концепциям, H.Spiekermann):.
А нижняя челюсть:.
— 2 имплантата во фронтальной части — съемные покрывные протезы с укороченным зубным рядом на круглой штанге, опора на десну;.
— 3—5 имплантатов — съемные покрывные протезы с укороченным зубным рядом, опорой на десну и имплантаты, круглая или яйцевидная штанга, кнопочные и магнитные аттачмены, телескопы;.
— 4—6 имплантатов — протезы с расширенным базисом, съемные и условно съемные, опоры на имплантат;.
А верхняя челюсть:.
— 2 имплантата в области фронтальных зубов — съемные покрывные протезы на круглой штанге, опора на десну;.
— 3—4 имплантата в области фронтальных зубов — штанга с параллельными стенками, съемный покрывной протез с опорой на десну;.
— 4—6 имплантатов в области фронтальных зубов и премоляров — условно съемные протезы с расширенным базисом на штанге с параллельными стенками, иногда кнопочных и других аттачменах, опора на слизистую оболочку и имплантаты;.
— 6—8 имплантатов в области фронтальных зубов, премоляров и моляров — условно съемные протезы с расширенным базисом на штанге с параллельными стенками, литых каркасах, винтах, опора на имплантаты.
Кроме указанных правил, при конструировании зубных протезов с использованием имплантатов необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении центров альвеолярных гребней возникают биомеханические условия, неблагоприятные для функционирования имплантата. Например, при сагиттальном расхождении альвеолярных фебней стремление поставить передние зубы в несъемном мостовидном протезе по ортогнатическому прикусу приводит к резкому смещению осей имплантата и искусственного зуба, создавая неблагоприятную ситуацию для корневой части имплантата. В таких случаях целесообразно сделать выбор в пользу съемного протеза.
Воссоздание требуемой межальвеолярной высоты приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В таких случаях также отдают предпочтение съемной конструкции, используя имплантаты лишь в качестве дополнительных опор, усиливающих фиксацию съемных протезов.
СПОСОБЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ.
Способы протезирования зубов тесно связаны с методикой имплантации и конструкциями имплантатов, которые используют в качестве опор для зубных протезов. Однако, взяв в качестве классификационного признака послеоперационный срок включения имплантата в нагрузку зубным протезом, можно выделить два способа протезирования зубов — непосредственное и отсроченное.
Непосредственное протезирование зубов с использованием имплантатов — это способ, предусматривающий непосредственную, на операционном столе, фиксацию заранее изготовленного зубного протеза на естественных зубах и имплантатах. Этот способ можно применять при одномоментной методике имплантации и чрезвычайно точном совпадении параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях челюстей, с параметрами опор, полученными после имплантации. При непосредственном протезировании зубов с использованием имплантатов они немедленно подключаются к функциональной нагрузке. Процессы перестройки костной ткани и слизистой оболочки протекают в условиях механических нагрузок.
Отсроченное протезирование — способ, при котором протезирование начинают через определенный период времени после имплантации. Отсроченное протезирование зубов может быть ближайшим и отдаленным, причем ближайшим следует считать протезирование, проводимое через 1-2 нед после имплантации, отдаленным — через несколько месяцев. В этот период имплантаты зубным протезом не нагружают, они могут быть защищены каппами или другими приспособлениями. Отсроченное протезирование зубов может быть проведено при использовании любой методики имплантации, но более благоприятные условия возникают при двухфазной методике.
Непосредственное протезирование.
Зубной протез изготавливают до имплантации и фиксируют на операционном столе после введения имплантатов в костное ложе.
Поскольку метод непосредственного постимплантационного протезирования зубов предусматривает изготовление протеза до.
операции, особо важное значение приобретает точное совпадение расположения и параметров опор на гипсовой модели и имплантатов, которые будут установлены в челюстных костях во время операции. Такое совпадение может быть обеспечено за счет идентичного расположения имплантатов на моделях и в челюстных костях. Для этой цели служит базисная пластинка с направляющими втулками.
Создание костного ложа путем сверления по направляющим втулкам, установленным в пластинке строго по местоположению имплантатов, позволяет безошибочно решить задачу переноса конструкции с модели на челюсть, причем сверление кости следует проводить, начиная с малого диаметра сверла, и завершать его сверлом, соответствующим диаметру имплантата, соблюдая правила охлаждения.
Последовательность клинических и лабораторных этапов непосредственного протезирования зубов при однофазной имплантации следующая.
♦ Диагностика.
♦ Обследование больного с целью установления показаний и противопоказаний к имплантации: клиническое обследование, дополнительные исследования (получение оттисков для изготовления диагностических моделей, рентгенография зубов и челюстей), функциональные исследования, консультация других специалистов, санация полости рта.
♦ Анализ полученных данных, принятие решения.
♦ Планирование.
♦ Выбор типа имплантата, определение размеров и местоположения имплантатов по результатам измерений ортопантомограммы и моделей челюстей; пространственная ориентация имплантата по отношению к альвеолярному отростку, телу челюсти и оставшимся зубам, в первую очередь к опорным, с помощью параллелометра.
♦ Изготовление базисной пластинки с направляющими втулками, воспроизводящими пространственное положение имплантатов.
♦ Изготовление непосредственного протеза.
♦ Препарирование зубов, получение оттисков, изготовление моделей челюстей, шаблонов с прикусными валиками.
♦ Определение центрального соотношения зубных рядов, фиксация моделей челюстей в артикуляторе. Лабораторное изготовление опорных частей протеза. Припасовка опорных частей на естественных зубах и получение оттисков.
♦ Изготовление моделей челюстей с припасованными опорными частями протеза и установка культевых штифтов с помощью базисной пластинки с направляющими втулками.
♦ Изготовление металлического каркаса протеза, моделирование зубов из воска и замена на пластмассу (при традиционной металлопластмассовой технологии) либо изготовление металлокерамического или металлопластмассового протеза.
♦ Имплантация.
♦ Иссечение, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
♦ Создание костного ложа.
♦ Введение имплантата в костное ложе.
♦ Фиксация зубного протеза на имплантатах и естественных зубах.
Отсроченное постимплантационное протезирование.
Отсроченное постимплантационное протезирование зубов используют при ортопедическом лечении больных как с частичным, так и с полным отсутствием зубов. При этом могут быть применены и однофазная, и двухфазная методики имплантации. Однако использование двухфазной методики автоматически приводит к отсроченному протезированию через 4—6 мес после первой фазы.
Преимущество этого способа состоит в том, что репаративные процессы в первой фазе происходят в условиях изоляции от среды полости рта и без функциональных нагрузок на имплантат. Продолжительность первой фазы связана с процессами минерализации костной ткани. Длительность второй фазы небольшая, поскольку слизистая оболочка заживает значительно быстрее.
В первой фазе иссекают и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, создают костное ложе, вводят в него имплантат, закрывают послеоперационную рану. Срок заживления 4—6 мес. Наследующем этапе, когда раскрывают имплантаты (вторая фаза операции), используют туже базисную пластинку с направляющими втулками, которую применяли для создания костного ложа. С помощью этой пластинки легко обнаруживают местоположение имплантатов и иссекают слизистую оболочку точно над имплантатом. Через раскрытые оконца слизистой оболочки вывинчивают винты-заглушки. На их место вводят головки имплантата (культя, амортизатор, культевой конус), на каждую надевают направляющие трубки и снимают слепок. Направляющие трубки остаются в оттиске, в них устанавливают стандартные культевые стержни и отливают модель из гипса. Затем на стандартную культю надевают направляющие трубки (те же, которые использовали при получении оттиска) и изготавливают из воска прикусные валики. При этом направляющие трубки, соединяясь с воском, образуют единый блок на каждой челюсти. С помощью этих блоков определяют центральное соотношение челюстей по общепринятой методике, после чего модели гипсуют в артикуляторе и приступают к изготовлению протезов. С этой целью могут быть использованы различные технологические варианты, но более доступным является изготовление комбинированного зубного протеза на литой основе.
Отсроченное протезирование зубов может быть проведено и , после одномоментной имплантации. В таких случаях перед окончательным протезированием используют временные протезы или защитные фиксирующие приспособления.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.
На том или ином этапе лечения больных с использованием имплантатов могут возникать осложнения. Во время операции возможны кровотечение, повреждение нервов, перфорация стенки верхнечелюстной пазухи или носовой полости, повреждение соседних зубов, перелом альвеолярного отростка, поломка имплантата или инструмента в кости, невозможность достижения первичной стабильности имплантата.
К послеоперационным осложнениям относятся отек, гематома, инфекция, подвижность имплантата, резорбция костной ткани вокруг имплантата, повреждение нервов, поломка имплантата, прободение десны. В процессе пользования зубными протезами могут возникнуть поломки протеза, часто в местах соединения с имплантатом, патологические изменения в пародонте или твердых тканях естественных зубов, включенных в конструкцию протеза, воспаление слизистой оболочки, пролежни. Более удобными с точки зрения устранения осложнений являются разборные протезы, которые позволяют, не разрушая всей конструкции, заменить элементы, вызвавшие те или иные осложнения.
В настоящее время для обозначения осложнений воспалительного характера в научный оборот вошел термин «периимплантит» (табл. 22).
Поздние осложнения в фазе нагрузки:.
♦ периимплантит;.
♦ периимплантатный остит;.
♦ перелом имплантата;.
♦ утрата имплантата.
Имплантологи должны предупредить больных о возможности таких осложнений, одновременно принимая все меры к их предупреждению и устранению, если они возникнут вопреки всем профилактическим мероприятиям.
Основой профилактики осложнений являются правильное определение показаний к имплантации, точная диагностика и планирование всех этапов комплексного лечения, безупречная оперативная и зубопротезная техника, неукоснительное соблюдение больным правил пользования зубным протезом, тщательный уход за полостью рта. Правила пользования протезом и специальная гигиена полости рта являются одной из главных составляющих успеха имплантации. Пациент должен быть обучен пользованию и применению гигиенических материалов, особенно таких, как зубные нити, ершики, специальные зубные щетки. Разработаны целые программы гигиенических мероприятий, включающие, например, индивидуальный план гигиенических мероприятий, регулярные осмотры и инструктажи пациента каждые 3—4 мес, контроль состояния имплантатов и протеза, постоянная мотивация пациента к соблюдению правил гигиены и т.д.
В настоящее время можно с уверенностью констатировать, что стоматологическая имплантология успешно прошла этап клинической апробации и заняла достойное место среди других способов лечения адентии. Применение протезов с опорой на имплантаты при четком соблюдении показаний и противопоказаний способно как обеспечить восстановление функций, присущих зубочелюстной системе, так и снять тяжелые психоэмоциональные стрессы в связи с потерей зубов.
Глава 11 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ.
ПАТОЛОГИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ.
Термин «функциональная патология зубочелюстной системы» предложен нами в 1953 г.
, а его содержание обосновано как новое направление в стоматологической науке.
На протяжении более двух десятилетий после выхода в свет научного труда «Ортопедическое лечение при амфодонтозе» на основе многочисленных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, определилось и сформировалось новое диагностическое направление в стоматологической науке, которое впервые получило название «функциональная патология зубочелюстной системы».
Теоретическое обоснование функциональная патология зубочелюстной системы имеет в результате оценки роли формы и функции, принятые в общебиологической науке.
В организме человека, как и в мире всего живого, «морфологические и физиологические явления, форма и функция обусловливают взаимно друг друга»
Определено, что форма органов и тканей является «продуктом функции» или выражением исторически сложившихся отношений между организмом и средой, проявляющихся в функциях. С биологической точки зрения, под влиянием функции, какой бы формы она ни была, вырабатываются и адаптивные процессы организма.
В стоматологии особо важное значение придают функции жевания как фактору, определяющему развитие зубочелюстной системы. Установлено, что нормальная функция жевания обеспечивает гармоническое развитие всех органов челюстно-лицевой области.
На функцию жевания как фактор, определяющий развитие зубочелюстной системы, достаточно убедительно указывают многочисленные научные исследования Валькгофа, А.Я.Катца, В.Ю.Курляндского, А.Т.Бусыгина и др.
Изучение шлифов, срезов, распилов и рентгенограмм челюстей показало, что особенности микроструктур челюстей определяются их функциональной нагрузкой. Функцией определяется расположение балок губчатого и компактного вещества кости.
Для выяснения значения функции жевания и развития жевательного аппарата Е. И. Синельниковым и Е. П. Молдавской (1929) были проведены экспериментальные исследования на щенках. Щенки одной группы разжевывали пищу; щенкам другой группы челюсти фиксировали специальной маской и кормили этих щенков через фистулу желудка; пища для обеих групп щенков была одинаковой. Через 6 мес опыта у щенков, которых кормили через фистулу, отмечено отставание в росте и массе, а также выявлены изменения в строении челюстей и зубов.
Доказательств роли функции жевания в формировании организма более чем достаточно. Известно также и то, что при определенных условиях функции свойственны разрушительные действия. Благодаря умеренным привычным упражнениям поддерживается тонус организма и проявляются его защитные свойства, в то время как неправильная тяжелая нагрузка может оказаться роковой для организма. Поэтому если для понимания биологических процессов формообразования и познания органической жизни важны исследования в оценке положительной роли функции, то не менее важно знать роль функции в возникновении и развитии болезни.
Из канонов диалектического материализма известно, что «вне изучения формообразовательных процессов познание органической жизни выглядело бы совершенно абстрактно. Именно формообразовательные процессы в организме, здоровом и больном, являются ведущими. Они, будучи направленными, являются объективными свидетелями наличных каузальных связей в процессе, обусловливая его закономерную локализацию» (И.В.Давыдовский).
Развитие зубочелюстной системы находится в непрерывной взаимообусловленности формы и функции в течение продолжительного периода эволюции. Функционально-морфологическое сочетание действует как при филогенетическом, так и при онтогенетическом развитии в течение всей жизни индивида. В онтогенетическом развитии в эмбриональном и постнатальном периодах в обобщенном представлении вырисовывается, что главными раздражителями, обусловливающими рост и развитие зубочелюстной системы, являются «зародышевые импульсы» и «внешние раздражения». Роль этих раздражителей с момента зарождения до окончания формирования зубочелюстной системы у человека различна. В практической стоматологии мы склонны различать три периода преимущественного или равного сочетанного влияния эндогенных и экзогенных факторов на рост и развитие зубочелюстной системы.
Первый период (эмбриональный) выражен в преимущественном влиянии эндогенных факторов на рост и развитие зубочелюстной системы (зародышевых импульсов).
Второй период характеризуется одновременным влиянием эндогенных и экзогенных факторов (зародышевых импульсов и функции). Эти одновременные влияния возникают в постнатальном периоде с момента появления сосательного и глотательного рефлексов. К окончанию формообразовательных процессов в зубочелюстной системе наступает третий период, который характеризуется окончанием действия зародышевых импульсов, при этом главная раздражающая роль принадлежит внешним факторам — функции. Третий период возникает и действует в фазе морфологической и функциональной адаптации зубочелюстной системы.
В первых двух периодах возможны нарушения деятельности взаимозависимости факторов раздражения, обусловливающих рост и развитие органов зубочелюстной системы. Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности возникновения разных по силе влияний зародышевых импульсов и функций на рост и развитие зубочелюстной системы. Последние характеризуются затушевыванием одного раздражителя другим. Диссоциация деятельности раздражающих факторов в постнатальном периоде проявляется в нарушениях процессов формообразования, приводящих в конечном результате к возникновению аномалий, характеризующихся деформациями зубных рядов и нарушениями роста челюстей — их недоразвитием или чрезмерным ростом.
Функциональная патология может возникать с момента рождения и на протяжении всей жизни человека.
Основными причинами развития функциональной патологии зубочелюстной системы являются последствия кариозной болезни, функциональной недостаточности твердых тканей зубов врожденного и приобретенного характера, а главное — последствия силовой диссоциации зубных рядов, возникающие в связи с первичной или вторичной частичной адентией.
Функциональная патология особенно часто возникает в результате вторичной частичной адентии, являющейся результатом осложненного кариеса или проявлением пародонтоза.
В клинической стоматологии из многих внешних факторов четко вырисовывается роль функции в возникновении и развитии болезни в тканях зубов, пародонте, теле челюстей, височно-нижнечелюстном суставе, мускулатуре, рецепторном аппарате полости рта и инкреторной системе.
Патологическое состояние, возникновение и развитие которого в стоматологии обусловлено функцией, мы назвали «функциональной патологией зубочелюстной системы».
Функциональная патология в нашем понимании — это патологическое состояние в зубочелюстной системе, обусловленное и развиваемое функцией — нормальной (при ослабленном морфологическом субстрате), выключенной, ослабленной или чрезмерной (табл. 23).
Роль функции в развитии болезни в органах и зубочелюстной системе проявляется: 1) если функция нормальная, но ослаблен морфологический субстрат (деформации зубных рядов и челюстей в онтогенезе в результате нарушений процессов костеобразования, вторичной частичной адентии, функциональной недостаточности твердых тканей зубов, функциональной недостаточности пародонта и т.д.); 2) если функция выключена (анкилоз); 3) если функция ослаблена (потеря антагонистов при вторичной частичной адентии и др.); 4) если функция чрезмерна (травматический узел, травматическая артикуляция, синдром Костена, травматический гайморит, травматический неврит альвеолярного нерва, верхней или нижней челюсти в результате отраженного травматического узла, снижение выделительной функции слюнных желез, парестезии полости рта, глоссалгии, извращение вкусовой чувствительности, анизокория и др.).
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПОРАЖЕНИЯ.
ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ.
ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ.
Кариозная болезнь, некариозные поражения твердых тканей зубов, воспалительные заболевания челюстей одонтогенного и неодонтогенного происхождения, тяжелые аномалии прикуса, дистрофии пародонта, опухоли и травмы являются наиболее частыми причинами поражения сформированной зубочелюстной системы.
Поражения сформированной зубочелюстной системы, требующие целенаправленной ортопедической терапии, можно разделить на три основные группы: 1) нарушения целостности зубных рядов (вторичная частичная адентия); 2) пародонтомаксиллярная дистрофия; 3) функциональная недостаточность твердых тканей зубов (патологическая стираемость).
Выделяя три основные группы поражений, следует отметить, что часто нарушения, относящиеся к различным группам, сочетаются.
Состояние зубочелюстной системы при частичных поражениях зубных рядов.
В отличие от первичных частичных адентий, возникающих в связи с отсутствием или гибелью зачатков зубов и удалением молочных зубов по другим причинам в периоде роста и развития зубочелюстной системы, своеобразную и различную патологию в сформированном прикусе вызывают вторичные частичные дефекты в зубных рядах. Изменения, происходящие в сформированном прикусе в связи с дефектами в зубных рядах, характеризуются нарушением взаимообусловленности между формой и функцией, в результате чего прикус становится патологическим.
Изменениям в зубочелюстной системе посвящены многочисленные специальные исследования.
В.О.Попов
в эксперименте на морских свинках доказал, что после удаления части зубов возникает искривление челюсти; зубы, лишенные антагонистов, смещаются вертикально; зубы, лишенные соседних, наклоняются в сторону дефекта.
Смещения зубов при нарушениях целостности зубного ряда наглядно иллюстрируют рентгенограммы. Проведенные нами методом фотоупругости исследования напряжений в альвеолярном отростке и теле челюстей показали, что возникающие при.
нагрузке на зубы напряжения обусловливают закономерное смещение зубов и деформацию зубных рядов.
В практической стоматологии эти факты нашли широкое подтверждение, в результате чего разработаны различные теории: артикуляционное равновесие (Godon), физиологическое равновесие (Schroder, Б.Н.Бынин) и относительное физиологическое равновесие (А.Я.Катц), определяющие профилактическую и лечебную тактику.
Вторичная частичная адентия.
При любом частичном дефекте зубного ряда зубочелюстную систему следует рассматривать как патологическую и различать три ее состояния: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное.
Компенсированное состояние характеризуется тем, что в о зник ший дефект в зубном ряду (зубных рядах) в последующем не влияет на форму и структуру зубных рядов и пародонта.
При субкомпенсированном состоянии происходит внутрисистемная перестройка в зубных рядах и пародонте. Коронки зубов наклоняются в сторону дефекта, между зубами всего зубного ряда появляются тремы. Зубы, стоящие против дефекта, смещаются вертикально. Соответственно смещению зубов перестраивается пародонт.
При декомпенсированном состоянии отмеченная внутрисистемная перестройка дополняется воспалительными явлениями в пародонте и его дистрофией. Возникают патологические десневые и костные карманы, наблюдаются атрофические процессы в пародонте.
Суб- и декомпенсированные состояния возникают при реактивной недостаточности организма, когда функция жевательного аппарата перестает формировать систему и начинает ее разрушать. Такое состояние мы называем состоянием функциональной патологии.
Таким образом, состояние функциональной патологии как результат образования частичных дефектов в зубных рядах есть следствие нарушенных адаптивных механизмов в организме человека, и это клинически проявляется во внутрисистемной перестройке в зубочелюстной системе.
Рассматривая компенсированное состояние, нужно отметить (поскольку зубочелюстная система и в этом случае патологическая), что переход в суб- или декомпенсированное состояние нетруден. Обычно дополнительно утрата зубов ускоряет разрушение всей зубной системы, к этому ведут также общее ослабление организма на почве инфекции, интоксикации, нарушения обмена, недостаточное питание, авитаминоз, потрясения и т.п.
Потеря зуба в зубочелюстной системе не только является количественным дефектом, но и ведет к тому, что вся система становится качественно новой. Диалектический материализм учит, что и в количественно выраженном процессе или предмете не существует его качественной определенности. Категории количества и качества всегда находятся в единстве и неотделимы друг от друга, что находит определенное подтверждение и в стоматологии.
Известно, что при нарушении целости зубного ряда вырабатывается условный рефлекс обработки пищи на той стороне, на которой нет морфологического дефекта. При этом изменяются условия распространения силовых напряжений по костной ткани челюстей (особенно при спонгиозе). В результате этого происходит последовательная деформация зубных рядов, челюстей, перестраивается мускулатура, изменяется рецепторное поле полости рта, появляются признаки гипер- и гипестезии и вследствие этого нарушаются координация органов зубочелюстной системы и обменные процессы во всех тканях, особенно костных. Кроме того, зубочелюстная система диссоциируется, нарушается синергизм челюстей, они становятся резко подчеркнутыми антагонистами.
Изменение в структуре кости при вторичной частичной адентии отмечали многие авторы (А.Т.Бусыгин, А.И.Дойников, А.Я.Катц и др.).
Для определения влияния нормальной функции на ослабленный морфологический субстрат при вторичной частичной адентии В.Ю.Миликевич создал в эксперименте на собаках диссоциированную зубочелюстную систему — атрофичный блок, перегруженный блок и функциональный центр. Он изучал процессы обмена в этой зубочелюстной системе, применяя
Са. Получены следующие результаты:.
а) нарушение обмена кальция носит генерализованный характер и проявляется независимо от того, на какой из челюстей возникла вторичная частичная адентия;.
б) нарушение метаболизма кальциевых солей предшествует появлению клинических и рентгенологических признаков заболеваний, заметно нарастает по мере развития деструктивных процессов в челюстных костях и находится в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента частичной потери зубов и характера функциональных изменений;.
в) выявленные сдвиги в минеральном обмене челюстных костей при вторичной частичной адентии отражают сложные процессы перестройки костной ткани, в одних случаях протекающие по типу остеопороза (атрофический процесс), в других — связанные с начальным периодом склероза костных тканей.
Сопоставление результатов авторадиографических исследований с рентгенографической картиной состояния костной ткани челюстей показало, что максимальное концентрирование радиоактивного изотопа
Са происходит в зоне с наиболее выраженными процессами остеопороза и атрофии, развивающимися в
Рис. 291. Диссоциация в зубной системе при нарушении целости зубного ряда.
околозубных тканях. Клинико-рентгенологическая картина изменений в зубах и их опорно-удерживающем аппарате в эксперименте на собаках близка к изменениям, происходящим у человека при функциональной патологии в зубочелюстной системе в результате вторичной частичной адентии.
Таким образом, при вторичной частичной адентии суть болезни заключается не только в количественном преобразовании, но и в том, что диссоциированная зубочелюстная система качественно изменена, в ней нарушены процессы обмена и, как показали динамические наблюдения, не возникает адаптации (компенсации). В диссоциированной зубочелюстной системе патологический процесс пусть медленно, но все же прогрессирует, идет борьба между процессами приспособления тканей и функцией. Возникающие преобразования не ведут к выздоровлению. Дефект в зубных рядах ослабляет зубочелюстную систему, а это ведет к определенному преобладающему влиянию функции на развитие в зубочелюстной системе особых патологических состояний.
При образовании дефектов в зубных рядах (зубном ряду) в зубочелюстной системе возникает функциональная диссоциация. Она характеризуется созданием для различных групп зубов различных функциональных условий существования, что отражается на обменных процессах. В диссоциированной зубной системе следует различать три главных звена: функциональный центр, травматический узел и нефункционирующее звено — атрофический блок (рис. 291).
Функциональный центр образуется в наибольшей группе антагонирующих пар зубов с хорошо сохранившимся пародонтом. Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса (адаптации), в основе которого лежит раздражение (воспаление, потеря зуба) в других участках зубного ряда.
Возникший условный рефлекс со временем переходит в безусловный, в результате чего больной обрабатывает пишу только на функционально устойчивой группе зубов. Функциональный центр может образоваться в группе как откусывающих, так и размалывающих зубов, в результате чего функция их становится смешанной: откусывающей и размалывающей. Функциональный центр нестабилен, он может перемещаться; этому способствует его перегрузка (если он образован на небольшой группе антагонирующих пар зубов) или разрушение зубов, его образующих (воспалительный процесс, новая потеря зуба и т.п.). Перегрузке и, следовательно, извращенным обменным процессам часто способствует возникшая смешанная функция, что особенно относится к фронтальной группе зубов.
В связи с тем что функциональный центр мобилен, его следует считать относительным функциональным центром.
Травматический узел (см. подробно ниже) возникает вследствие каких-либо раздражений в том или ином участке зубного ряда (воспаление, атрофия пародонта, потеря зуба и т.п.). При появлении травматического узла в результате условного рефлекса больной щадит поврежденный участок и перестает пользоваться расположенными в травматическом узле зубами.
Нефункционирующее звено составляют зубы, лишенные антагонистов. В пародонте и пульпе зубов, лишенных антагонистов, происходят атрофические процессы. Костные балочки спонгиозного слоя истончаются и утрачивают типичную функциональную структуру. В компактной пластинке альвеолярного отростка обнаруживаются резорбирующие процессы. В пульпе зуба выявляется сетчатая атрофия (В.А.Пономарева).
В диссоциированной зубочелюстной системе не происходит компенсации нарушенных функций. Компенсации не наступает и при малом поражении зубных рядов в случае общей ослабленности организма, когда, как правило, развитие процессов компенсации затрудняется. При общей ослабленности организма нельзя допускать внутрисистемной перестройки в зубных рядах, поскольку она ведет к быстрому разрушению зубочелюстной системы.
В данном случае протезирование является профилактическим средством. При возникновении патологии в зубочелюстной системе протезирование служит одним из главных элементов ортопедического лечения. Лечение состоит в качественной перестройке зубочелюстной системы с целью выведения ее из функциональной патологии. В основе качественной перестройки лежит мобилизация резервных сил пародонта зубного ряда. При этом имеет место и количественное восполнение зубных рядов путем протезирования с целью улучшения обработки пищи во рту, ликвидации косметических нарушений, нормализации речи и дыхания.
Развитие деформации в зубочелюстной системе.
при вторичной частичной адентии.
В первый период нарушения целости зубных рядов каких-либо видимых или устанавливаемых рентгенологически изменений в зубных рядах или опорном аппарате зубов, даже расположенных рядом с образовавшимся дефектом, не отмечается.
Признаки функциональной патологии возникают незаметно и прогрессивно нарастают. Они выражены тем резче, чем значительнее дефект и чем больше времени прошло с момента его возникновения.
Главными признаками функциональной патологии при вторичной частичной адентии следует считать: а) смещение зубов; б) появление атрофии лунок; в) возникновение патологической подвижности зубов; г) появление воспаления в пародонте.
Смешение зубов. Изменения в расположении зубов (рис. 292) и форме зубных дуг, сроки проявления которых зависят от общей реактивности организма, при частичных дефектах обусловливаются главным образом внешними влияниями: при обработке пищи во рту создается разность напряжения в пародонтальных тканях у зубов, имеющих и не имеющих антагонистов или соседних зубов. Наклон зубов обусловлен давлением на зуб, падающим не по вертикальной его оси. Вертикальное перемещение антагонистов возникает в связи с образованием места наименьшего сопротивления для сил тканевого и межтканевого напряжения в пародонтальных тканях. Механизм вертикального перемещения зубов можно объяснить импульсами, возникающими при сжатии челюстей и поступающими к альвеолярному отростку (базальной дуге) через зубы, стоящие рядом с зубом, лишенным антагониста. Возникающее во время сжатия челюстей давление, передающееся через зуб опорным тканям, вызывает сдавливание системы костных балок и соответственное перемещение межтканевой жидкости в участок альвеолярного отростка, не воспринимающего непосредственное давление. Это внутритканевое напряжение, регулируемое центральной нервной системой через нервные приборы пародонта, и является фактором, заставляющим зуб смещаться вертикально по направлению к месту наименьшего сопротивления, что в литературе получило наименование феномена Попова—Годона. Жевательное давление и образуемое в связи с этим межтканевое и тканевое напряжение являются сильными раздражителями. В результате одновременно с вертикальным перемещением зуба происходят рост и перестройка пародонта.
При хорошей адаптации организма, что особенно выражено в молодом возрасте, происходящая перестройка в пародонте закрепляется на долгий срок. Однако со временем в связи с отсутствием функции или недостаточной функцией пародонтальные ткани подвергаются атрофии и зуб постепенно обнажается.
Рис. 292. Классификация деформаций зубных рядов по Курляндскому. 1 — односторонняя; 2 — двусторонняя; 3 — перекрестная; 4 — общая деформация прикуса.
Тршмзтичэакий узел. Этим термином определяют образование в том или ином участке зубного ряда травматической перегрузки. Различают прямой и отраженный травматический узел. Прямой травматический узел (рис. 293) характеризует декомпенсированное состояние пораженной зубочелюстной системы. При частичных дефектах в зубных рядах состояние декомпенса-
Рис. 293. Прямой травматический узел при интактных зубных рядах
ции характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией зубных рядов, что выражено в нарушении контактных пунктов между зубами (образуются промежутки). Вследствие этого десневой край теряет свою естественную защиту от давления пищи. В области наклоненных зубов образуется деструкция кости альвеолярного отростка, а в более поздних стадиях — патологический десневой костный карман. Все это является следствием возникновения неблагоприятных условий для восприятия жевательной нагрузки пародонтом наклоненных зубов. Сначала эти явления отражаются на пародонте примыкающих к дефекту зубов, а затем вовлекается пародонт всего зубного ряда.
Механизм образования травматического узла при дефекте в зубном ряду можно проследить по схеме. Если считать, что при условии целостности зубного ряда и его опорного аппарата зуб воспринимает жевательную нагрузку и полностью ее амортизирует, имея еще запас резервных сил, то в случае нарушения целостности зубного ряда возникающая вертикальная нагрузка не амортизируется в дистальном или медиальном направлении (в зависимости от стороны, с которой образовался дефект). Этому способствует потеря контактного пункта и возникающая в связи с этим перегрузка стенки альвеолы со стороны дефекта, на которую падает основное давление. Для пояснения представим себе, что сила сопротивления пародонта равна возникающей вертикальной нагрузке, тогда устанавливается равновесие сил (N — N), где Р (сила нагрузки) равно или меньше сопротивления сил пародонтальных тканей. В этом случае сила Р направлена по оси симметрии (N—N) зуба (рис. 294,а). Это равновесие определяется наличием контактных пунктов и физиологической сопротивляемости окружающих зуб тканей.
При нарушении целостности зубного ряда наиболее слабым местом будут стенки альвеолярного отростка со стороны дефекта (рис. 294,6). Как следует из схемы, направление силы Р в этом случае составляет угол а с осью зуба (N —N), что соответствует направлению силы, пада-
Рис. 294. Схема действия сил на зубы и механизм их смещения, а — сила направлена по оси; б, в — наклон зуба в сторону дефекта.
ющей на зуб во время жевания. При отсутствии рядом стоящего зуба (контактного пункта), когда действующая сила Р разлагается на составляющую ее силу Р,, действующую по оси N — N, и силу Р
, действующую по направлению, перпендикулярному N — N, именно стенки альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба оказываются резко перегруженными: при этом чем больше угол а, тем больше перегрузка. Это объясняется тем, что при увеличении угла а соотношения между Р, и Р
резко меняются в сторону увеличения Р
, исходя из того, что:
Рис. 295. Перекрестный травматический узел.
Следовательно, по оси зуба действует сила Р, и перпендикулярно ей — сила Р
(см. рис. 294,6). При действии этих сил (Р, и Р
) наибольшее давление будет падать на проксимальную стенку альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба (точки А и В на рис. 294,в). Действие сил Р
и Р
прогрессивно увеличивается по мере ослабления апроксимальных стенок альвеолярного отростка; этому в значительной степени способствует и давление пищи непосредственно на альвеолярный отросток в области отсутствующего зуба.
Травматический узел может быть одиночным или множественным, локализующимся на одном или обоих зубных рядах. Топографически различают следующие травматические узлы: фронтальный, сагиттальный, фронтально-сагиттальный, парасагиттальный и перекрестный (рис. 295). Возникновение травматического узла обусловливает функциональную диссоциацию в зубочелюстной системе.
Типичными осложнениями при прямом травматическом узле являются воспаление в десневом крае (гингивит), развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного отделяемого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов. В запущенных случаях отмечаются десневые абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Эти осложнения возникают на фоне сниженной (угнетенной) функции пародонта в результате травматизации его повышенной нагрузкой. Они изучены в эксперименте на животных. В пародонте зубов, подвергшихся повышенному функциональному давлению, обнаружены венозный застой, стаз, диапедез эритроцитов, гиперемия, повышение тканевого и кровяного давления, кровоизлияния, остеокластическая резорбция кости, некроз кости, рассасывание цемента корня, гиперцементоз, атрофия одонтобластов и др. В нервной ткани пародонта наблюдались наплывы, гипераргентофилия, разволокнение, варикозные утолщения, вакуолизация, фрагментация и зернис-
Рис. 296. Отраженный травматический узел.
тый распад. Клинически в области перегруженных зубов обнаружены отек десны, появление патологической подвижности зубов.
Отраженный травматический узел (рис. 296). Этим термином определяют такое патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены происшедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов.
Отраженный травматический узел образуется как в интактных зубных рядах, так и при нарушении их целости.
При частичных дефектах в зубных рядах к образованию отраженного травматического узла ведут потеря жевательных зубов на одной челюсти, перекрестная потеря жевательных зубов (на одной челюсти на правой стороне, на другой — на левой стороне или наоборот), потеря жевательных зубов на одной стороне челюсти и частичная потеря жевательных зубов на другой стороне. Отраженный травматический узел является типичной нозологической формой поражения зубочелюстной системы, характеризующейся определенным патологическим синдромом.
В связи с потерей упора на жевательных зубах все давление (жевательное и окклюзионное) передается на группы фронтальных зубов, в результате чего во фронтальном участке зубных рядов возникает перестройка. Возникающая перестройка типична для различных видов прикуса. При ортогнатии, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти, недоразвитии нижней челюсти давление (жевательное и окклюзионное) направлено перпендикулярно длинной оси зубов или в передний отдел неба. Нарушается режущебугорковый контакт между резцами. Режущий край зубов нижней челюсти упирается в пришеечную часть зубов верхней челюсти или в небо, где оставляет отпечатки, вызывая этим воспалительный процесс и образование патологического кармана. Поэтому зубы перемещаются лабиально, чем обусловливается выраженная прогнатия. Между зубами образуются тремы; пища, попадающая в тремы, ведет к атрофии вершин альвеол, часто вызывает в десневом крае воспалительный процесс с развитием патологических десневых и костных карманов. В связи с лабиальным перемещением зубов возникают типичные изменения с оральной и вестибулярной сторон в пародонте. С оральной стороны (сторона тяги) образуется патологический карман, корень зуба обнажается, с вестибулярной стороны (сторона давления) развивается атрофия лунки и мягких тканей или образуется избыточное количество мягких тканей на фоне атрофии лунки в виде валика с воспалительными явлениями. При прогении по тем же причинам лабиально перемещаются зубы нижней челюсти и возникает тот же патологический синдром; между зубами нижней челюсти образуются тремы, в связи с лабиальным перемещением зубов обнажаются их корни с оральной стороны, там же развиваются десневые и костные карманы. С лабиальной стороны образуются воспалительные валики в связи с атрофией лунки от давления.
Изменения в зубных рядах и их соотношениях при отраженном травматическом узле влияют на внешний вид лица. Фронтальные зубы выстоят из-под верхней губы. Эти изменения выражены наиболее резко, если в прикусе до образования отраженного травматического узла имела место прогнатия. Высота нижнего отдела лица обычно уменьшается, увеличивается просвет между зубами в покое, и, несмотря на это, губы с трудом покрывают зубы (впечатление укороченной верхней губы).
Возможность возникновения и развития различных патологических состояний в самой зубочелюстной системе, особенно при частичных дефектах в зубных рядах, требует специального тщательного исследования и изучения больного. Это важно для фиксации статуса, постановки диагноза, наблюдения динамических изменений, определения особенностей поражения, выяснения этиологии и составления плана лечения.
Обследование больных со сформированным прикусом, подлежащих ортопедическому лечению, независимо от характера и тяжести поражения производят по определенному плану.
Исследование отдельных зубов.
При исследовании отдельных зубов определяют цвет, форму и величину зубов и их корней, устойчивость зубов и состояние периапикальныхтканей, количество, расположение, интактность зубов.
Цвет, форма и величина зубов. Зубы человека могут иметь различную окраску: от молочно-белой до темно-коричневой. Окраска в тот или иной цвет может обусловливаться зубным налетом. Зубы могут быть окрашены в темный цвет также в связи с проведенным лечением. Окрашивание зависит от применяемых при лечении медикаментов и пломбировочных материалов. Цвет зубов следует определять при дневном освещении, предварительно зубы должны быть очищены от налета.
При исследовании может быть установлена дефектность коронковой части зуба или ослабленность его стенок, что часто является следствием кариозного процесса, повышенной стираемости эмали и дентина, травмы или аномалии развития структуры твердых тканей зуба.
При аномалийном развитии зуб бывает разной формы и различной величины.
Для ортопедических целей большое значение имеет состояние корня зуба. Клиническое исследование корня зуба и окружающих его тканей обычно должно быть дополнено изучением рентгеновского снимка. Если зуб депульпирован, необходимо отметить метод, которым было проведено лечение (ампутационный, экстирпационный, смешанный), и степень обтурации разных каналов корней (обтурация устьев каналов, обтурация до верхушки зуба или части канала). Весьма желательно установить, чем проведена обтурация каналов: пастой или цементом. На основании рентгеновского снимка могут быть выявлены патологические процессы в окружающих зуб тканях. В пульповой камере зуба можно обнаружить дентиклы, в канале корней — инородные тела и др.
Тщательное обследование коронки зуба и его корней, установление метода лечения и результатов его дают возможность определить пригодность коронки зуба или корня к зубному протезированию. В некоторых случаях решается вопрос о новой попытке лечения зуба, если проведенное лечение было недостаточным и без дополнительного лечения зуб не может быть использован в качестве опоры для протеза. Данные исследования каждого зуба заносят в схему зубной формулы условными обозначениями.
Состояние депульпированных зубов и характер пломбирования зуба, как и другие установленные особенности, при исследовании каждого зуба описываются дополнительно.
Расположение зубов в зубном ряду сформированного прикуса может быть различно. При аномалийном прорезывании зубов последние могут располагаться в вестибулярном, небном или язычном направлении. При сужении челюстных дуг зубы могут располагаться вне зубного ряда. Аномалийное расположение зубов иногда ведет к возникновению патологических процессов.
Зубы могут также менять свое положение в зубном ряду под влиянием перегрузки при нарушении целостности зубного ряда.
или в связи с дистрофией опорного аппарата зуба. Зубы смещаются в сторону дефекта зубного ряда, отсутствующих антагонирующих зубов или в вестибулярном направлении. При описании расположения зубов в зубном ряду указывают только атипично расположенные или смещенные зубы.
Определение устойчивости зуба. Физиологическая подвижность зуба настолько незначительна, что имеющимися в распоряжении стоматолога методами установить эту подвижность не удается. Свидетельством физиологической подвижности зуба является образование пришлифованных площадок в контактных пунктах зубов с соседними зубами. Возникновение патологической подвижности зуба обычно устанавливается инструментальным или пальпаторным обследованием. Констатация подвижности зуба указанными методами характеризует далеко зашедший патологический процесс в опорных тканях зуба. В ранних стадиях появление сниженной устойчивости зуба может быть установлено рентгенографически. Клинически определяют патологическую подвижность зуба в четырех направлениях: медиальном, дистальном, язычном или небном, губном или щечном. Д.А.Энтин различает еще и вертикальную подвижность. Подвижность зуба — процесс устранимый, если сохранились периодонт и лунка зуба. Зуб приобретает устойчивость после ликвидации воспалительного процесса, если этот процесс обусловливал возникновение патологической подвижности, или после выключения зуба из перегрузки, которая является частой причиной патологической подвижности.
Определение степени атрофии кости лунок зубов. В ортопедической клинике весьма важен учет поражения пародонта. Поражение характеризуется степенью атрофии лунки. Эти определения необходимы, поскольку зубные протезы дополнительно нагружают пародонт. Атрофия кости лунки — процесс необратимый, поэтому только на основе сохранности пародонта решаются основные вопросы ортопедического лечения. Степень атрофии кости лунки зуба устанавливается на основе клинических и рентгенологических данных. Сочетание клинических и рентгенологических данных обязательно, так как один рентгеновский снимок не показывает истинного состояния атрофического процесса. Рентгеновский снимок представляет собой плоскостное изображение, в то время как атрофические процессы чаще всего происходят неравномерно у одного и того же зуба. В связи с неравномерной атрофией лунки зуба степень атрофии определяется по участку наибольшей атрофии. Клинически степень атрофии устанавливается с помощью зондирования. Для исследования применяют прямой зонд и зонд под углом. На зонд наносят деления. Острие зонда затупляют или же него наваривают шарик, который предохраняет дно кармана от повреждения.
Различают четыре степени атрофии лунки: I степень — обнажение корня на `/
его длины; II степень — обнажение корня.
зуба наполовину; III степень — обнажение корня на
/
его длины; IV степень — полное обнажение корня.
Описание и расшифровка состояния опорного аппарата каждого зуба на основе сопоставления клинических и рентгенографических данных не представляют трудностей. Однако анализ и синтез сведений о состоянии опорного аппарата всех сохранившихся зубов весьма трудны. Пользуясь текстом записи, нельзя решить терапевтические задачи и составить представление об эффективности проведенного лечения.
Одонтопародонтограмма.
Наглядную картину состояния зубных рядов опорного аппарата сохранившихся зубов, антагонирующих соотношений зубных рядов, функционального состояния зубочелюстной системы и течения процесса (при сопоставлении динамических записей) дает одонтопародонтограмма, которую получают путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж.
На чертеже даны обозначения каждого зуба. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи данных о состоянии опорного аппарата зубов верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой — для записи данных о состоянии опорного аппарата зубов нижней челюсти.
Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного аппарата заносят в чертеж с помощью условных обозначений. В первых от зубной формулы графах приводят сведения о состоянии тканей зуба, во вторых — сведения о состоянии опорного аппарата зуба (схему-чертеж одонтопародонтограммы см. рис. 297, а).
Условные обозначения: N — патологических изменений нет; 0 — зуб отсутствует; `/ — атрофия I степени; 1/2 — "~ рофия II степени;
/
~ атрофия III степени; более
/
— атрофия IV степени; 05 — зуб или корень имеется, но подлежит удалению.
Одонтопародонтограмму заполняют в присутствии больного. Запись ведут последовательно: от правого зуба мудрости нижней челюсти до левого зуба мудрости нижней челюсти и от левого зуба мудрости верхней челюсти до правого зуба мудрости верхней челюсти.
Повторно составляемая одонтопародонтограмма дает возможность судить о динамике процесса.
Изменения выносливости опорного аппарата зуба при различной степени атрофии лунки. Выносливость опорного аппарата зуба к давлению определяется гнатодинамометром. При атрофии лунки выносливость пародонта снижается, причем тем больше, чем больше атрофия. Обычно одновременно с атрофическими про-
Рис. 297. Заполненная схема-чертеж одонтопародонтограммы (а); резервные силы и функциональная недостаточность пародонта при различных степенях атрофии лунки (б).
цессами в лунке зуба происходят значительные изменения в рецепторном аппарате пародонта. В связи с этим, а также вследствие появившейся патологической подвижности зуба, обусловленной атрофией, установить фактическую выносливость пародонта к давлению не удается. Поэтому выносливость пародонта к нагрузке при атрофии исчисляется с помощью условных коэффициентов. Эти коэффициенты составлены на основе пропорциональных соотношений выносливости пародонта различных зубов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при непораженном пародонте (табл. 24). Коэффициент выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижен при разных степенях атрофии лунки у различных зубов (табл. 25).
При атрофии IV степени пародонт выносливостью к нагрузке не обладает (зуб подлежит удалению).
В практике принято считать, что пародонт зуба в состоянии вынести нагрузку, вдвое большую, чем нагрузка при обработке пищи.
На рис. 297, б приведена схема, показывающая изменение резервных сил пародонта при различных степенях его атрофии и появление функциональной недостаточности. Для примера взят моляр, коэффициент выносливости которого в норме равен 3 единицам. Если считать, что в физиологических условиях при дроблении пищи используется половина выносливости пародонта (1,5 единицы), то, следовательно, у опорного аппарата зуба сохраняются резервы в 1,5 единицы, которые частично или полностью мобилизуются в моменты раздражения, превышающего средний уровень. По мере развития атрофических процессов выносливость пародонта падает и уменьшаются его резервы. Если исходить из предположения, что при разных степенях атрофии пародонта выносливость его снижается в арифметической прогрессии, то при атрофии I степени общая выносливость составляет 2,25 единицы, а резервы — 0,75 единицы. При II степени атрофии необходимая для дробления пищи величина усилий (1,5 единицы) равна минимальной выносливости пародонта (1,5 единицы). В этом случае резервных сил не остается, следовательно, пародонт зуба уже не в состоянии ответить адекватной реакцией, если раздражение при дроблении пищи окажется выше средних величин. При III степени атрофии имеется выраженная функциональная недостаточность пародонта. Клинические наблюдения показывают, что при сохранении резервных сил в пародонте патологические процессы в нем, характеризующиеся дистрофией пародонта, протекают бессимптомно. После исчезновения резервных сил патологические процессы протекают особенно остро.
Определение функционального состояния зубочелюстной системы на основе одонтопародонтограммы.
Составление одонтопародонтограммы с целью выявления функционального состояния зубочелюстной системы и определения патологических синдромов производят по описанному выше методу. Поскольку функциональное состояние зубочелюстной системы определяется состоянием пародонта сохранившихся зубов, в одонтопародонтограмму вносят данные, характеризующие только пародонт. Эти сведения, касающиеся зубов верхней челюсти, отображают в первых графах (от формулы зубов), во вторых фафах указывают коэффициенты функциональной выносливости пародонта. Аналогично этому заполняют фафы для зубного ряда нижней челюсти. Примерная запись одонтопародонтофаммы приведена на рис. 297,а.
Расшифровка одонтопародонтограммы. Правая половина нижней челюсти: 8] имеет ослабленный опорный аппарат, что может быть связано как с отсутствием контактного зуба, так и с пародонтом; 7] отсутствует, ау5) опорный аппарат поражен более чем на 75 % (подлежит удалению); у 5] отмечается поражение опорного аппарата на 25 %; Щи З] не имеют отклонений от нормы; опорный аппарат 2] и Т| значительно поражен.
Левая половина нижней челюсти: [1 опорный аппарат поражен на 25 %; [2 отсутствует; опорный аппарат (3 и |4 поражен на 25 %; |5 имеет почти полностью разрушенный_опорный аппарат и подлежит удалению; [5 поражен на 25 %; |7 8 поражений не имеют.
Левая половина верхней челюсти: опорный аппарат |8, |7 и |6 без отклонений от нормы; стенка лунки в области |5 атрофирована на `/
,
-
- выносливость |5 снижена на 25 % в связи с отсутствием 14; в таком же положении находится |3; опорный аппарат |2 и |1 в пределах нормы.
Правая половина верхней челюсти: опорный аппарат ~ТЦотклонений от нормы не имеет; 3| поражен на 25 %, его выносливость снижена на 25 %; в связи с отсутствием 4|, 5 нарушен контактный пункт; 876| устойчивы (не имеют клинически и рентгенологически определяемого поражения).
Анализ одоншопародоншограммы. После заполнения соответствующих граф для зубов верхней и нижней челюстей в последующих графах выводят в цифрах фактическое поражение опорного аппарата каждого зуба и записывают остаточную его выносливость.
После занесения в одонтопародонтограмму остаточной выносливости каждого зуба устанавливают путем сложения полученных данных степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда и вписывают результат с правой стороны схемы. Эти данные позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между верхним и нижним зубным рядом данного больного. В приведенном случае мощность опорного аппарата зубного ряда верхней челюсти составляет 25,3 единицы, а мощность зубного ряда нижней челюсти — 17,7 единицы, что свидетельствует о силовом преимуществе опорного аппарата зубов верхней челюсти над опорным аппаратом зубов нижней челюсти (силовая диссоциация — соотношение 25,3:17,7).
Данные, выносимые на правую сторону одонтопародонтограммы, позволяют судить о сохранности опорного аппарата всех зубов данной челюсти независимо от наличия или отсутствия антагонистов у того или другого зуба. Зуб, не имеющий антагониста, получит его после протезирования; кроме того, он является резервным.
Полученные данные фиксируют внимание врача на неравномерности поражения каждой челюсти и позволяют наметить основные вехи ортопедической терапии, в основе которой должно лежать стремление выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками. В случае, приведенном в схеме (см. рис. 297,а), особое внимание должно быть уделено более ослабленному зубному ряду нижней челюсти.
Дальнейший анализ одонтопародонтограммы должен быть направлен на установление имеющихся травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов. Это определяют анализом возникающих во время откусывания и разжевывания пищи силовых соотношений между отдельными участками зубных рядов верхней и нижней челюстей, для чего подсчитывают фактическую выносливость одинаково функционально ориентированных антагонирующих групп зубов, т.е. фронтальных зубов верхней и.
нижней челюстей (участвующих в откусывании пищи), жевательных зубов правой стороны верхней и правой стороны нижней челюстей (участвующих в разжевывании пищи на правой стороне) и жевательных зубов левой стороны верхней и левой стороны нижней челюстей (участвующих в разжевывании пищи на левой стороне). Для этого подсчитывают силовые данные сохранившегося опорного аппарата следующих групп зубов:.
IV 321| 123 и 321|123; 2) 8765 4| и 87654|; 3) [4ТШ~и45678.
Полученные суммарные данные вносят в скобки, объединяющие сведения об указанных группах зубов.
Определив силовые соотношения антагонирующих групп зубов, следует приступать к анализу этих соотношений. Нужно начинать с фронтальных групп зубов, что соответствует последовательности обработки пищи во рту. В разбираемом примере отмечается силовое преимущество группы фронтальных зубов верхней челюсти над одноименной группой зубов нижней челюсти (6,7:4,6).
Таким образом, при каждом откусывании пищи и сжатии челюстей страдает опорный аппарат фронтальных зубов нижней челюсти (прямой травматический узел).
Однако при функциональном анализе одонтопародонтограммы следует учитывать, что в акте откусывания пищи могут не участвовать одновременно все фронтальные зубы верхней и нижней челюстей, в результате чего приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирующими группами зубов при откусывании пищи. Изменения силовых соотношений антагонирующих групп зубов как при откусывании, так и при разжевывании пищи находятся в прямой зависимости от величины куска пищи и места его расположения среди антатонирующих пар зубов. Так, например, если кусок пищи по размерам соответствует четырем фронтальным зубам верхней челюсти, то в данном случае силовые соотношения изменятся и будут соответствовать 4,4:2,0, т.е. станут еще более травматичными для нижних фронтальных зубов. Поэтому при анализе отдельных участков одонтопародонтограммы следует помнить, что силовые соотношения между антагонирующими зубами могут меняться в одних случаях в более благоприятную сторону для пораженного опорного аппарата, в других — в менее благоприятную. Важно также помнить, что при анализе одонтопародонтограммы следует учитывать возможность процессов приспособления, вырабатываемых больными во время откусывания и разжевывания пищи. В одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), в другом — жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи (при отсутствии или болезненности в области фронтальных зубов). На основании анализа одонтопародонтограммы и клинических данных можно установить прогноз.
При анализе данных приведенной одонтопародонтограммы, относящихся к жевательным зубам, видно, что силовые соотношения между жевательными зубами справа составляют 9,3:4,55, а слева — 9,3:8,55. Следовательно, имеется определенное силовое преимущество жевательных зубов верхней челюсти как справа, так и слева, причем силовые соотношения более благоприятны слева.
По данным той же одонтопародонтограммы можно выявить, что больной разжевывает пищу главным образом на левой стороне. Это обусловлено сравнительно высокой сохранностью зубов и их опорного аппарата (на верхней челюсти коэффициент равен 9,3 и на нижней челюсти — 8,55 при норме 11,5). Помимо выявления силовой диссоциации между зубными рядами и отдельными группами зубов, резервных сил пародонта каждого зуба и зубных рядов в целом, степени поражения каждого зубного ряда, определения различных условий функционирования отдельных групп зубов (функциональный центр, травматический узел, атрофичный блок), одонтопародонтограммы позволяют установить отраженный травматический узел и травматическую артикуляцию. При отраженном травматическом узле одонтопародонтограмма показывает нарушения в области жевательных зубов и поражения пародонта в одной из групп или обеих группах фронтальных зубов. Для травматической артикуляции характерно то, что у пародонта одного из зубных рядов имеется выраженная функциональная недостаточность. Травматическая артикуляция определяется и в тех случаях, когда имеется функциональная недостаточность пародонта у всех антагонирующих зубов или у одного из антагонирующих зубов в каждой паре.
Таким образом, анализ одонтопародонтограммы по группам сохранившихся зубов с учетом их расположения, нагрузки и степени сохранности опорного аппарата создает условия для оценки имеющегося статуса, механизма его возникновения и установления прогноза. Прогноз процесса, в определенной степени обусловленный наслоением травматических факторов, неравномерностью нагрузки отдельных зубов во время жевания и неравномерностью развития болезни, является основной предпосылкой при решении вопроса об ортопедическом лечении. Для упрощения составления одонтопародонтограммы можно пользоваться чертежом с нанесенными цифрами расчетов степени поражения каждого зуба. При этом можно получить графическое изображение поражения зубных рядов и пародонта. Схему одонтопародонтограммы заполняют, как описано ранее. Вторая степень поражения указывает, что пародонт зуба находится или вскоре будет находиться в состоянии функциональной недостаточности. Анализ одонтопародонтограммы в целом проводят согласно описанному ранее.
Основы ортопедического лечения при вторичной.
частичной адентии.
При частичных дефектах в зубных рядах в профилактических и лечебных целях применяется зубное протезирование. Термин «зубное протезирование» введен в стоматологию при ограниченном представлении о его значении. До недавнего времени зубное протезирование рассматривалось как вмешательство «технического порядка», направленное на восстановление недостающих зубов в зубных рядах с целью улучшения обработки пищи во рту и устранения косметических недостатков.
В настоящее время задачи зубного протезирования значительно расширены, на его базе разработаны профилактические и лечебные вмешательства ортопедического порядка. Расширение задач зубного протезирования до ортопедических вмешательств обусловлено тем, что поражения зубочелюстной системы включают нарушения ее скелета и опорного аппарата зубов. Естественно, что при этом только количественное восполнение зубных рядов и медикаментозное лечение оказываются недостаточными. Необходимы ортопедические приемы, нормализующие состояние всей зубочелюстной системы.
При ортопедическом лечении одновременно разрешаются и вопросы протезирования — восстановление функции жевательного аппарата и устранение косметических недостатков.
Зубное протезирование до недавнего времени применялось только у взрослых (косметическое — при дефектах во фронтальных участках зубных рядов, функциональное — при недостаточности жевательного аппарата). Теперь оно применяется и в детском возрасте. Стоматологические аппараты в детском возрасте способствуют нормализации развития зубочелюстной системы, предупреждают возникновение деформации ее скелета и зубных рядов. Зубное протезирование дает хорошие результаты при задержанном прорезывании постоянных зубов, при преждевременном удалении молочных зубов, при удалении постоянных зубов и т.п.
У взрослых наложением протезов и специальных лечебных аппаратов достигают устранения различных патологических состояний в зубочелюстной системе, особенно обусловленных частичными дефектами в зубных рядах. Лечебный эффект при этом состоит в том, что при ортопедических вмешательствах качественно перестраивается состояние зубочелюстной системы. Этим снимаются деформации или восстанавливаются форма и функция зубочелюстной системы.
Ортопедические вмешательства облегчают процессы приспособления зубочелюстной системы и улучшают ее функцию.
Таким образом, зубное протезирование в современном понимании нужно рассматривать как один из методов ортопедического лечения.
б в.
Рис. 298. Основные виды конструкции протезов, а — мостовидный; б — пластиночный; в — бюгельный.
Ортопедическое лечение при частичных дефектах в зубных рядах основывается на возможности нагрузки пародонта зуба или группы зубов зубными протезами в пределах максимальной его (их) выносливости за счет имеющихся физиологических резервов, а также способствующих силовому уравновешиванию функционально ориентированных групп зубов. Кроме того, важно установить функциональное силовое соответствие между зубными рядами с их опорным аппаратом и жевательной мускулатурой с ее нервными рецепторами — приемником внутренних и внешних раздражений.
При недостаточности физиологических резервов пародонта, что наблюдается при значительном поражении зубных рядов, для опоры протезов и аппаратов используются беззубые альвеолярные отростки челюсти и твердое небо.
В связи с этим зубные протезы, применяемые при частичных дефектах в зубных рядах, разделяют на три основные группы.
Первая группа— протезы, опирающиеся на зубы, — консольные и мостовидные, протезы, передающие нагрузку физиологическим путем через пародонт (рис. 298,а).
Вторая группа — протезы, опирающиеся на беззубые альвеолярные отростки челюстей и небо, — пластиночные протезы, передающие нагрузку через ткани, не приспособленные к нагрузке (рис. 298,6).
Третья группа — протезы, опирающиеся на зубы, беззубые альвеолярные отростки челюстей и небо, — бюгельные протезы, передающие нагрузку смешанным путем — через пародонт и ткани, не приспособленные к нагрузке (рис. 298,в).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗЕРВЫ ПАРОДОНТА - ОСНОВЫ.
ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
В развитии патологических состояний зубочелюстной системы, как отмечалось, главное значение имеет функция.
Под влиянием функциональных раздражений, возникающих во время еды и смыкания зубных рядов, в пародонте при патологическом процессе в зубочелюстной системе развиваются травматические, деформирующие процессы. Исходя из представления о том, что пародонт зубов является первым амортизатором действия внешних раздражителей, основной задачей при его поражении следует считать либо устранение действия раздражителя, либо, если этого невозможно достигнуть, усиление выносливости пародонта к внешним раздражителям. На этом принципе основывается современная ортопедическая профилактика и терапия, и это самое крупное ее достижение.
Устранение действия внешнего раздражителя при заболеваниях зубочелюстной системы не представляется возможным и не является целесообразным, поскольку работа ее тесно связана со всей деятельностью организма человека. Поэтому в профилактике и лечении применяются принципы ослабления действия внешнего раздражителя (путем изменения физических свойств пищи; главное при этом — механическая обработка пищи вне организма) и усиления (включение в функцию) выносливости пародонта соседнего зуба. Этот фактор базируется на использовании с помощью ортопедических приемов физиологических резервов пародонта.
Использование физиологических резервов пародонта при применении консольных
несъемных протезов.
Выявление абсолютной выносливости пародонта отдельного зуба с непораженным рецепторным аппаратом к нагрузке производится гнатодинамометром и не представляет трудностей. Сопоставляя средние цифры, характеризующие выносливость
Рис. 299. Консольные протезы с одной (А), двумя (Б) опорами зубов и конструкцией, создающей условия нагрузки их при расположении опор с промежутками (В).
N—N — ось опорного зуба; а — длина плеча рычага; b — величина опоры.
пародонта зуба к нагрузке, со средними усилиями, необходимыми для первого дробления пищи, можно сделать вывод, что пародонт отдельного зуба обладает запасом резервных сил, по меньшей мере равным усилиям, затрачиваемым для размельчения пищи в физиологических условиях. Подобно тому как одна почка, одно легкое может работать с двойной нагрузкой, пародонт одного зуба может вынести нагрузку, приходящуюся на два зуба.
На основе этого проверенного практикой принципа производится количественное восстановление зубов в зубных рядах несъемными протезами при частичных дефектах.
Одним из видов протезов, построенных на принципе использования физиологических резервов пародонта зуба, является консольный.
Консольные и мостовидные протезы состоят из опорных частей и тела (рис. 299). Опорными частями могут являться коронки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы, кламмеры и различные замковые приспособления. Тело протеза составляют искусственные зубы, изготовленные из металла, пластмассы, комбинации металла с фарфором или пластмассой, комбинации фарфора с пластмассой. Комбинированные искусственные зубы называют фасеточными.
Обработка пищи во рту при консольных и мостовидных протезах сходна с обработкой ее естественными зубами как по времени, так и по возможности размельчения пищи с различными физическими свойствами. По размерам консольные и мостовидные протезы занимают во рту не больше места, чем утраченные естественные зубы, благодаря чему больные быстро их осваивают.
Консольный протез является одним из типов несъемного протеза. Он состоит из опорной части и искусственного зуба. Крепление протеза одностороннее. Опорной частью протеза могут являться полукоронка, коронка, штифтовой зуб.
При консольном протезировании пародонт зуба при определенных условиях воспринимает более чем двойную нагрузку.
Дополнительное давление на пародонт создается вследствие рычажного действия консоли. В результате пародонт зуба находится в менее благоприятных условиях, чем орган, непосредственно воспринимающий двойную нагрузку. Последнее иллюстрирует рис. 299,а. Консольный [6 укреплен к коронке [5. Жевательная поверхность [б больше или равна жевательной поверхности [5. В этом случае при наличии устойчивых антагонистов в виде естественных зубов опорный зуб консольного протеза будет перегружен в дистальном направлении, при вертикальной нагрузке — в щечно-язычном и язычно-щечном направлении. Вывод: пародонт опорного зуба консольного протеза будет перегружен, если.
Уменьшения или исключения перегрузки пародонта зуба достигают дополнительной мобилизацией резервов пародонта зубного ряда: например, в качестве
опоры используют не один, а два зуба, составляющих блок |45 (спаянные вместе коронки), к которому прикрепляют консольный зуб Ъ (рис. 299,6). В благоприятном состоянии находится пародонт опорного зуба консольного протеза и в том случае, если антагонисты ослаблены в силу какой-либо причины: например, имеется атрофия лунок или антагонистами являются искусственные зубы, которые не могут нагружать консоль, как хорошо устойчивые естественные зубы.
Таким образом, для протезирования консольными протезами необходимо, чтобы резервные силы пародонта были способны противостоять жевательному давлению, падающему на конец.
консоли, т.е. g = 1.
Еще лучше, если пародонт опорных зубов контрольного протеза способен вынести большую нагрузку, чем та, которая необходима для первого дробления пищи на конце консоли, т.е.
< 1.
В этом случае пародонт опорных зубов протеза сможет ответить адекватной реакцией на повышенное давление при жевании, так как, несмотря на добавочную нагрузку в виде консоли, пародонт сохраняет резервные силы.
Практически необходимо учитывать следующее:.
1) центральный резец верхней челюсти или клык в случае хорошей сохранности антагонистов может нести дополнительную нагрузку в виде консольно прикрепленного резца;.
2) моляр может нести дополнительную нагрузку в виде премоляра, если антагонисты являются естественными зубами и не имеют поражения пародонта;.
3) все другие зубы при этих же условиях не приспособлены к несению дополнительной нагрузки; они могут нести консоль при ослабленном состоянии пародонта антагонистов или при блокировании ряда зубов.
Несколько иные механические условия для восприятия пародонтом нагрузки возникают в том случае, если опорные зубы расположены с промежутком. В приводимом примере нагрузка, падающая на плечо а (по отношению к оси N—N опорного [5),.
может быть уравновешена за счет плеча в. В этом случае д
< 1,.
так как момент, действующий на плечо консоли а, значительно меньше уравновешивающего плеча в, т.е. силы пародонта сохраняются не только за счет усиления опоры (опора на двух зубах), но и за счет сил сопротивления, возникающих в большем плече в.
Приводимые примеры показывают значение топографии дефекта и расположения опорных зубов при применении консольных протезов. Эти примеры свидетельствуют о том, что при использовании физиологических резервов пародонта нельзя основываться только на технических расчетах, поскольку пародонт зуба является биологическим образованием, находящимся в зависимости от общих и местных факторов: общесоматического состояния больного и состояния зубочелюстной системы, в частности состояния опорных зубов и зубов-антагонистов, нагружающих опорные зубы консольного протеза.
При решении вопроса о возможности применения консольных конструкций протезов необходимо учитывать:.
1) состояние резервных сил пародонта опорного зуба или блока;.
2) топографию дефекта;.
3) состояние зубов-антагонистов.
Использование физиологических резервов пародонта при применении мостовидных протезов
Мостовидные протезы в отличие от консольных накладывают на две опоры, расположенные по обеим сторонам дефекта зубного ряда.
При применении мостовидных протезов резервные силы пародонта используются путем соединения в единый блок зубов, расположенных по обеим сторонам дефекта зубного ряда. При этом изменяются условия нагрузки блоком зубов-антагонистов.
Термином «мостовидный протез» условно определяют такие протезы, конструкция которых внешне сходна с инженерной конструкцией моста.
Влияние блокированных мостовидным протезом зубов на зубы-антагонисты.
Изменение условий восприятия жевательного давления блокированными протезом зубами состоит в том, что нагрузка, падающая на тело протеза в любой точке, воспринимается пародонтом всех опорных зубов
, т.е. опорные зубы, соединенные в блок, представляют собой относительно постоянную величину, воспринимающую жевательное давление.
Жевательное давление, приходящееся на блок от зубов-антагонистов, является величиной переменной. Оно зависит от величины куска пищи и места его расположения на протезе, этому соответствует участие в дроблении пищи меньшего или большего числа зубов-антагонистов.
Анализируя схему, приведенную на рис. 300, можно установить, что опорные зубы протеза при дроблении пищи испытывают давление от одного до четырех зубов-антагонистов, т.е. пародонт опорных зубов, несмотря на то что он нагружен искусственными зубами, при участии в дроблении пищи малого числа зубов-антагонистов сохраняет резервные силы. Последние используются полностью в случае, если в дроблении пищи принимают участие все антагонисты. При этом пародонт опорных зубов работает на пределе своих физиологических возможностей и не может ответить адекватной реакцией на повышенное давление. Оно должно восприниматься как травматическое, однако этого не бывает, так как регулирование сил давления на опорные зубы и зубы-антагонисты осуществляется рецепторным аппаратом пародонта, если в нем нет каких-либо нарушений. Условия нагрузки пародонта блокированных зубов и зубов-антагонистов блокированными зубами зависят от состояния антагонистов (числа и состояния их пародонта).
При малом числе антагонистов или при поражении их пародонта нагрузка на блок уменьшается; в то же время она повышается для зубов-антагонистов. В результате этого в пародонте антагонистов могут образовываться патологические состояния.
Таким образом, мостовидное протезирование ведет не только к количественному изменению зубногоряда, но и к качественной перестройке его. В связи с этим решение вопроса о применении мостовидных протезов является довольно сложным, так как важно создать физиологически уравновешенную систему, при которой как опорные зубы протеза, так и зубы-антагонисты находились бы в условиях необходимой адаптации.
Решение вопроса о возможности применения мостовидных
Рис. 282. Имплантаты: цилиндрический (а); винтовой (б).
Рис.281. Пластиночныйимплантат по Линкову.
Рис. 288. Стабилизация опор по дуге. .
Рис. 300. Изменение резервных сил пародонта опорных зубов мостовидного протеза и силовых соотношений между антагонирующими группами зубов в зависимости от величины куска пищи и места его расположения.
протезов зависит от: 1) состояния пародонта опорных зубов, 2) протяженности дефекта, 3) состояния зубов-антагонистов.
На основе этих данных может быть, например, установлено, что два опорных зуба могут нести тело протеза из трех или четырех зубов, если антагонисты ослаблены (при малом числе их или наличии поражения пародонта). Наоборот, два опорных зуба с ослабленным пародонтом не могут нести тело протеза, состоящее из двух зубов. Таким образом, в зависимости от этих сведений решаются вопросы о необходимом числе опорных зубов для мостовидного протеза и о вмешательстве на зубах-антагонистах, если имеется небольшое количество этих зубов или отмечается поражение их опорного аппарата.
Отрицательные стороны применения несъемных мостовидных протезов.
Несмотря на несомненно большое положительное значение профилактического и лечебного применения несъемного протеза, последнее имеет недостатки.
При лечении и восстановлении пораженной зубочелюстной системы несъемными мостовидными протезами отмечаются следующие недостатки.
1.
Необходимость препарирования зубов, что часто весьма болезненно, а также небезразлично для твердых тканей зуба, пульпы и периапикальных тканей (инфицирование дентинных канальцев, травма и ожог пульпы, возникновение хронических периапикальных процессов и др.).
2.
Десневой край коронки, травмируя край десны, обусловливает появление хронического гингивита. Особенно это выражено при неправильно изготовленной коронке: удлинен ее край или она широка у шейки зуба.
3.
Несъемные протезы образуют ниши между десной и искусственными зубами. В нишах отлагаются частицы пищи и зубной камень с обильным количеством микроорганизмов. Ниши усложняют, а часто делают невозможной гигиеническую очистку полости рта.
4.
При ошибке в выборе конструкции протеза и числа опорных зубов для него в опорном аппарате опорных зубов или зубов-антагонистов возникают деструктивные и воспалительные процессы, ведущие к гибели пародонта и зубов. Они диагностируются как:.
♦ прямой травматический узел, обусловленный усилением одного из участков зубного ряда несъемным протезом, появлением травмы зубов-антагонистов к протезу или выбором недостаточного числа опорных зубов — расшатыванием опорных зубов;.
♦ отраженный травматический узел, обусловленный установлением несъемного протеза на жевательные зубы ниже окклюзионной линии или на фронтальные зубы с повышенной на них опорой;.
♦ силовая диссоциация, обусловленная усилением протезами одного из зубных рядов;.
♦ травматическая артикуляция, обусловленная нерациональным протезированием.
Предупреждения возникновения зубопротезного травматизма достигают увеличением числа опорных зубов при перегрузке основных опор или блокированием зубов-антагонистов, если они перегружены мостовидным протезом.
Увеличение числа опорных зубов мостовидного.
протеза.
Как было сказано выше, два опорных зуба, несущих тело протеза из двух зубов, при участии в жевании всех зубов-антагонистов воспринимают давление на пределе своих физиологических возможностей. В случае присоединения к блоку рядом стоящего зуба создаются лучшие условия для всех блокированных зубов. При этом возникают резервные силы в блоке, которые могут быть использованы в случае появления повышенного давления на тело протеза. Добавочная опора успешно используется и с целью уравновешивания между группами антагонирующих зубов, если в пародонте опорных зубов протеза имеется какаялибо патология, снижающая их выносливость к давлению. Увеличение числа опорных зубов мостовидного протеза возможно в пределах одной функционально ориентированной группы зубов или же добавочная опора может быть взята из другой функционально ориентированной группы: например, в блок жевательных
Рис. 301. Мостовидный протез с фронтально-сагиттальной стабилизацией.
Рис. 302. Виды стабилизации зубного ряда.
а — сагиттальная; б — фронтальная; в — фронтально-сагиттальная; г — парасагиттальная; д — по дуге.
зубов включают группу откусывающих зубов. При этом создаются новые функциональные условия для зубов, образующих блок: они характеризуются тем, что, например, зубы, предназначенные для откусывания пищи, будут участвовать в разжевывании пищи или наоборот.
Кроме того, различно функционально ориентированные группы зубов располагаются в различных направлениях друг к другу — параллельно или перпендикулярно. Это обусловливает возможность ослабления наиболее травматических сил давления, возникающих при откусывании или разжевывании пищи. Так, например, при откусывании пищи наибольшая нагрузка на пародонт фронтальных зубов падает в орально-вестибулярном направлении. Если в этом случае в блок включены фронтальные и жевательные зубы, то эта нагрузка снимается жевательными зубами, имеющими наибольшую устойчивость именно в орально-вестибулярном направлении (рис. 301).
При том же блоке наступает разгрузка жевательных зубов в поперечном направлении при разжевывании пищи за счет фронтальных зубов, расположенных перпендикулярно к жевательным зубам (см. рис. 301).
Таким образом, соединение в блок различно функционально ориентированных групп зубов создает функционально новую зубную систему, способную ослабить вредные силы давления, возникающие во время обработки пищи во рту.
Виды стабилизации зубного ряда и их терапевтическое.
значение.
С помощью мостовидного протезирования можно создавать следующие виды стабилизации зубного ряда: фронтальную, сагиттальную, фронтально-сагиттальную, парасагиттальную и стабилизацию по дуге (рис. 302).
В предыдущем разделе были подробно рассмотрены конструкции мостовидных протезов, с помощью которых в основном образуют фронтальную или сагиттальную стабилизацию.
Кроме того, с помощью мостовидных несъемных (монолитные или составные) протезов можно также создавать фронтально-сагиттальную или фронтально-парасагитгальную стабилизацию (по дуге).
При каждом виде стабилизации в различной степени активизируются резервные силы пародонта зубного ряда: меньше — при фронтальной или сагиттальной стабилизации, больше — при фронтально-сагиттальной или парасагиттальной. Полная активизация резервов пародонта зубного ряда достигается при стабилизации по дуге. Блокирование зубов по дуге — это предел возможности использования резервных сил пародонта зубного ряда в восстановительных и терапевтических целях.
Здесь и далее используются термины заболеваний пародонта, применявшиеся в годы выхода работ.
Кламмер (нем. Klammer — скобка, зажим) — приспособление, часть протеза, расположенная на зубе с целью удержания протеза и перераспределения жевательного давления.
Атрофия — уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции. В основе атрофии лежат расстройства питания тканей. Атрофия кости развивается вследствие нарушения физиологических соотношений между процессами новообразования и рассасывания и характеризуется истончением и исчезновением костных структур.
Резорбция — рассасывание некротических масс воспалительного экссудата при участии макрофагов путем всасывания веществ в кровеносные или лимфатические сосуды. В костной ткани резорбция также сопровождается всасыванием веществ измененной костной ткани, метаболитов в кровеносные сосуды.
Принято называть его патологическим десневым, зубодесневым, костным карманом. С нашей точки зрения, эти термины несколько неточны, так как топографически указанный карман образуется не в десне или костной ткани, а в период онте.
`Адаптация — процесс приспособления организма, биологической системы к изменившимся условиям функционирования. Компенсация — состояние полного или частичного возмещения функций поврежденных систем, органов, тканей организма за счет компенсаторных процессов и деятельности неповрежденных органов или их составных частей.
Попов В, О. Изменения формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде. — Дис. — 1880.
Консоль от фран. console — выступающая часть. В ортопедической стоматологии консольным считают искусственный зуб несъемного протеза, имеющий опору с одной стороны.
Нагрузка падает на все опорные зубы, но не всегда в равной степени, что зависит от близости расположения опорного зуба к точке давления на тело протеза.