Рис. 6-6. Скалькированный чертеж различных профилей

Рис. 6-9Ь. Боковая цефалограмма

новании носа (где линия контура носа переходит из вогнутой в выгнутую) и наиболее выступающую точку подбородка {pogonion). Верхняя и нижняя губы должны контактировать с этой линией.

Значение обеих эстетических линий можно продемонстрировать на практическом примере. Ортодонтическое лечение молодого человека было успешно завершено 10 лет назад (рис. 6-9а и 6-9Ь). К лицу пациента приложили линейку и оценили его профиль относительно эстетических линий Рикеттса (рис. 6-9с) и Холдавея (рис. 6-9d). Анализ контура показал, что расстояние между верхней губой и каж-

Рис. 6-9е. Модели челюстей пациента

Рис. 6-11а. Фотография пациентки для анализа профиля лица.

Рис. 6-11Ь. Фотография пациентки для анализа профиля лица.

Рис. 6-11с. Фотография пациентки для анализа профиля лица

дой из эстетических линий было на 1 мм больше, чем необходимо. Изучение моделей (рис. 6-9е) показало, что верхние резцы слишком сильно наклонены вовнутрь, что и привело к ретрузии верхней губы.

Какая же из эстетических линий более полезна? Поскольку размеры и форма носа сильно варьируются, использование эстетической линии Рикеттса часто не имеет большой диагностической ценности. Интересно, что переходная линия в основании носа относительно постоянна, а это увеличивает надежность линии Холдавея. Вне зависимости от формы и размеров носа точка отсчета остается неизменной.

Даже простой анализ контура лица с помощью линейки бывает затруднен у пациентов, имеющих бороду (рис. 6-10). В таких случаях существует только два варианта: сбривание бороды или проведение анализа контуров лица с помощью боковой цефалограммы.

На рис. с 6-11а по 6-11с представлены три контура лиц в профиль трех пациенток. Эстетические линии можно нарисовать с помощью линейки и карандаша. Заинтересованный читатель может внести некоторые изменения на этих рисунках.

Анализ мягких тканей позволяет прогнозировать контуры лица при проведении ортодонтического лечения и пластических операций.

Распространенная проблема: Пробная примерка адгезивных реставраций для информирования пациента и планирования лечения.

В своей рутинной практике каждый стоматолог снова и снова сталкивается с одной и той же картиной пациент, держащий в руке фотографию желаемого результата. С одной стороны, такой пациент знает, чего он хочет, и его ожидания понятны. С другой это позволяет стоматологу и зубному технику четко представить пожелания пациента и понять возможность их осуществления в реальной клинической ситуации. Лучше всего оценить адекватность требований можно с помощью диагностических, или пробных, реставраций, которые изготавливают без препарирования зубов. Препарирование до получения окончательного согласия пациента с предполагаемым эстетическим результатом и значительное расхождение результата с его ожиданиями могут привести к удручающим последствиям для стоматолога.

Все, что стоматолог говорит пациенту перед проведением реставрационных манипуляций, можно считать информированием последнего, в то время как объяснения стоматолога после восстановления зубов являются не чем иным, как оправданиями перед пациентом, коллегами или даже в суде, где оправдания имеют форму показаний.

Ниже перечислены неинвазивные способы информирования пациентов и визуализации предполагаемого результата.

1.

Восковое моделирование. К сожалению, данная процедура имеет недостаточно высокую информативную ценность для пациента.

2.

Компьютерное моделирование с использованием клинических цифровых фотографий пациента с помощью специального программного обеспечения. Данный вариант очень дорогостоящий, довольно сложный и требует постоянной практики для адекватного исполнения.

3.

Диагностические реставрации, представляющие собой диагностическое облицовывание непосредственно в полости рта пациента. При получении некоторого опыта этот метод наиболее эффективен (рис. 6-12а и 6-12Ь).

Эффективное решение: Изготовление диагностических виниров прямым методом.

Мать 14-летней девочки обратилась в стоматологическую клинику после завершения ее ортодонтического лечения. Основное пожелание касалось устранения пространств между передними зубами верхней челюсти (рис. с 6-12с по 6-12е). Ортодонт опре-

Рис. 6-12с. Портретная фотография 14-летней пациентки

делил, что верхние зубы слишком узкие, поэтому устранение этих пространств ортодонтическими методами будет невозможно, и направил пациентку для проведения реставрационного лечения.

Стоматологическое обследование подтвердило мнение ортодонта. Межзубные пространства в переднем отделе верхней челюсти были слишком широкими, боковые резцы повернуты вокруг своей оси. Мать девочки предпочла адгезивные реставрации для максимального сохранения тканей зубов.

Мать и дочь были проинформированы о возможности использования прямой и непрямой методики композитного восстановления зубов, а также о возможности изготовления керамических виниров. Однако основная проблема заключалась в заблаговременном определении вероятности достижения требуемого результата. Перед началом лечения необходимо определить его стоимость и получить согласие пациента или его опекуна. Изготовление диагностических реставраций прямым методом является идеальным для этой цели.

Зубы тщательно осушили струей воздуха и отвели щеки с помощью ретрактора для лучшей визуализации (рис. 6-12f). Цвет зубов определили с помощью цветовой шкалы. В большинстве случаев достаточно использования одного цвета для основной части зуба и одного цвета для пришеечной его части. У столь юной пациентки можно было ограничиться одним цветом.

Стоматолог всегда должен сидеть позади пациента, который находится в положении лежа. Ширину зубов измерили с помощью небольшой линейки и распределили имеющиеся пространства. Работу следует начинать с изменения формы центральных резцов.

Матрице придали необходимую форму для создания проксимальной поверхности зуба и сепарации зубов (рис. с 6-12g по 6-121). Матрицу адаптировали к зубу и нанесли композит (рис. 6-12j). Для нанесения

Рис. 6-12h. Сворачивание матрицы без формирования линии излома.

композита плоскими мазками выводное отверстие шприца сплющили зажимом (рис. с 6-12к по 6-12т).

С помощью композита и моделировочных инструментов с резиновыми кончиками зубу придали необходимую форму (рис. 6-12п). Преимущество таких инструментов заключается в том, что при смачивании их адгезивом композит прилипает к ним в меньшей степени. Эластичные резиновые инстру-

Рис. 6-12i. Матрица после придания ей необходимой формы

менты позволяют быстро и уверенно моделировать форму зуба, они удобны не только для стоматолога, но и для зубного техника, особенно при работе с вязкими композитными материалами (рис. 6-12о). Подобные инструменты с резиновыми рабочими кончиками первоначально использовали для маникюра. Различные варианты инструментов продемонстрированы в табл. 6-2.

Таблица 6-2. Применение различных полировочных инструментов

Рис. 6-12j. Нанесение композита

Рис. 6-12т. Удобная форма полоски выдавленного композита

Рис. 6-12п. Моделировочные инструменты с резиновыми кончиками (Мицериум).

Центральным резцам придали необходимую форму (рис. 6-12р). Композит полимеризовали светом послойно (по 20 с на каждый слой) во избежание деформации подлежащих слоев при наложении следующих. Далее поверхность сгладили с помощью кисточки, затем приступили к боковым резцам (рис. 6-12q и 6-12г). После завершения нанесения компо-.

Рис. 6-12о. Моделировочные инструменты с кончиками разной формы (Ивокляр Вивадент).

зита провели окончательную полимеризацию светом (рис. 6-12s).

Далее были выполнены финишная обработка и полирование реставраций. Вся работа проводилась как можно более аккуратно во избежание повреждения естественных тканей зуба (рис. с 6-12t по 6-12х). Диагностические реставрации должны быть

Рис. 6-12s. Полимеризация композита

Рис. 6-12t. Аккуратная финишная обработка контуров зуба.

Рис. 6-12и. Финишная обработка абразивным диском.

Рис. 6-12v. Финишная обработка абразивным конусом

Рис. 6-12х. Полирование резиновым конусом

Рис. 6-12у. Окончательная проверка пробной реставрации

обратимыми, т.е. выполнены без препарирования зубов.

Окончательная оценка реставрации была проведена в положении пациентки лежа и спереди (рис. 612у). На данном этапе основная ошибка может заключаться в том, что стоматолог просто дает пациенту маленькое зеркало и спрашивает: «Ну, как Вам нравится?» Результат же следует оценивать в целом с помощью большого зеркала, в котором отражается все лицо пациента. Причем пациент должен подойти к зеркалу, а стоматолог может оценить его реакцию на результат. В данном случае пациентка осталась очень довольна (рис. 6-12z и 6-12аа).

Впоследствии были изготовлены фотографии с диагностическими реставрациями и без них. Кроме того, рекомендуется получать оттиски диагностических реставраций для облегчения коммуникации с зубным техником и предоставления ему информации о желаемом результате.

На данном этапе с пациенткой и ее матерью обсудили варианты дальнейшего лечения. Ортодонтическое устранение диастемы между верхними центральными резцами не имело смысла по эстетическим соображениям, поскольку это привело бы к необходимости создания слишком широких боковых резцов. Прорезывание зубов еще не было завершено, что не позволило изготовить окончательные реставрации. В результате предпочли следующий план лечения: устранение межзубных промежутков с помощью прямых композитных реставраций и минимальным препарированием зубов; окончательное восстановление керамическими винирами по достижении пациенткой 18-20-летнего возраста. После обсуждения плана и стоимости лечения с пациенткой и ее матерью создали график последующих визитов.

По мнению автора, диагностические реставрации наиболее эффективны для демонстрации предполагаемого результата лечения и получения согласия пациента. Более того, положительная реакция пациента очень приятна и благотворно влияет на самооценку стоматолога.

Материалы.

Композит Тетрик (Ивокляр Вивадент; Tetric, Ivoclar Vivadent) или любой другой высококачественный композит в шприцах.

Моделирующие инструменты с резиновыми кончиками, например Гирбах (Girrbach), Ивокляр Вивадент или, как в представленном выше клиническом случае, Мицериум (Micerium). Прозрачные матрицы (Фрасако; Frasaco). Акварельная кисточка С2 (Ивокляр Вивадент).