В течение многих лет не утихают споры относительно границ возможностей амальгамных и композитных реставраций и необходимости использования литых металлических. металлокерамических или керамических реставраций. Выбор материала и конструкции реставрации зависит от нескольких факторов, а именно:.

1 Степень разрушения структуры зуба.

2. Эстетика.

3 Уровень гигиены.

4 Финансовые аспекты.

5. Ретенция.

Степень разрушения зуба. Недостаточная прочность и необходимость в дополнительной защите разрушенного зуба являются показаниями к изготовлению литой металлической, металлокерамической или керамической реставрации после восстановления культи амальгамой или композитом.

Эстетика. Косметический результат реставраций необходимо принимать во внимание при восстановлении зубов в эстетически значимой зоне, а также при лечении очень требовательных пациентов. В некоторых случаях проверку желаемого внешнего вида протезов можно выполнить с помощью несъемной частичной конструкции. Нередко протезирование в эстетически значимых зонах, к которым могут относиться видимые при разговоре окклюзионные поверхности жевательных зубов, проводится с помощью цельнокерамических реставраций. Металлокерамические коронки часто изготавливают для восстановления передних или боковых зубов, а также используют в качестве опоры несъемных частичных протезов. При возможности проведения достаточного препарирования клыков их также можно восстанавливать с помощью цельнокерамических реставраций . Однако в таких случаях пациент должен быть проинформирован о потенциально более частой замене коронок.

Уровень гигиены. Успешное функционирование реставрации невозможно без удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта . С точки зрения степени разрушения очень многим зубам показано восстановление с помощью искусственных коронок, однако условия в полости рта могут представлять собой серьезную угрозу для несъемных протезов. При наличии интенсивных отложений зубного налета, деминерализации и кариеса зубов следует тщательно оценить необходимость изготовления какой бы то ни было несъемной конструкции. При планировании реставраций необходимо обеспечивать возможность для адекватной самостоятельной гигиены. Только высокая мотивация пациента позволяет гарантировать выполнение рекомендаций по гигиене и режиму питания. До устранения или компенсации факторов, приведших к разрушению зубов, одним из вариантов является изготовление «временных» амальгамных реставраций с использованием ретенционных штифтов. Такие реставрации продолжают функционировать до освоения пациентом методик самостоятельной гигиены за полостью рта . Помимо прочего, такой подход позволяет оценить степень сотрудничества пациента. Только при соблюдении рекомендаций стоматолога и обеспечении удовлетворительной гигиены можно приступать к изготовлению литых металлических, металлокерамических и керамических реставраций. Нужно помнить, что любые реставрации устраняют дефекты, вызванные кариесом, но никак не влияют на условия его возникновения.

Финансовые аспекты почти всегда имеют значение, поскольку в современных условиях большинства развитых стран стоматологическое лечение должно быть оплачен.о Оплату могут осуществлять государственные органы, военные ведомства, страховые компании и (или) сами пациенты. В любом случае существует более одного варианта лечения в конкретной клинической ситуации, а пациент должен быть проинформирован обо всех клинически целесообразных вариантах терапии, чтобы сделать собственный информированный выбор. Порядочному стоматологу нередко приходится балансировать на тонкой этической грани. С одной стороны, нельзя лишать пациента права выбора и предлагать менее оптимальный вариант только потому, что он. по мнению врача, материально недостаточно обеспечен для оплаты лучшего лечения.

С другой стороны, нужно тонко учитывать индивидуальную ситуацию пациента и предлагать ему приемлемую альтернативу, не оказывая давления.

Рис. 6-1. Сравнение устойчивости четырех типов коронок к смещающей силе (Р - 0,05).

Ретенция .Несомненно, наиболее устойчивыми реставрациями зуба являются полные коронки (рис 6-1). Однако максимальная ретенция не настолько важна для одиночных реставраций зубов, как для опорных элементов несъемных частичных протезов. Более значительную роль ретенционная способность играет для низких опорных зубов и опорных элементов съемных частичных протезов. Приведены ниже 12 типов реставраций представляют собой возможные варианты при выборе между пластичной и цементируемой реставрациями . Пластичная реставрация изготавливается прямым методом из материала, который в мягком, пластичном состоянии вводят в препарированную полость, где он твердеет и удерживается механически благодаря поднутрениям или адгезии.

Цементируемая реставрация изготавливается из металла и (или) керамики вне стоматологического кабинета, те непрямым методом.

Каждый из указанных типов реставраций может лучше соответствовать конкретной клинической ситуации. Более того, эти варианты восстановительного лечения могут быть одинаково пригодны или непригодны.

Внутрикоронковые реставрации.

При достаточном объеме коронковой части зуба для поддержки и защиты реставрации в условиях окклюзионной нагрузки можно изготовить внутрикоронковую реставрацию. В этой ситуации структурное единство коронки зуба и самой реставрации зависит от прочности сохранившихся тканей зуба.

Стеклоиономерныи цемент.

Стеклоиономерный цемент позволяет устранять небольшие дефекты, создающие минимальную ретенцию и не требующие значительного расширения. Этот материал может быть использован для изготовления реставраций V класса, образовавшихся вследствие эрозии или абразии (рис 6-2). Стеклоиономерный цемент также применяется при лечении начальных поражений на проксимальных поверхностях боковых зубов по методу тоннельного препарирования с сохранением интактного краевого гребня (рис 6-3).

Стеклоиономерный цемент применяется при лечении кариеса корня у пожилых пациентов и при пародонтите (рис 6-4). При удовлетворительном состоянии коронки зуба можно отказаться от доступа со стороны окклюзионной поверхности, в противном случае для традиционной реставрации при такой апикальной локализации полости потребуется недопустимо большая деструкция твердых тканей зуба. Однако для небольшой реставрации из амальгамы невозможно обеспечить достаточную ретенцию из-за ограниченного доступа для наконечника. Стеклоиономерные цементы позволяют проводить промежуточное лечение при генерализованном кариесе (рис 6-5). а их положительный эффект заключается в высвобождении фтора.

Композит.

Композиты используются для устранения малых и средних дефектов в хтетически значимых зонах (рис 6-6) . Несмотря на возможность композитного восстановления режущего края с помощью кислотного протравливания, в итоге зубы с реставрациями IV класса требуют покрытия коронкой.

Восстановление боковых зубов композитами не всегда эффективно из-за недостаточной износоустойчивости материала. Кроме того, во избежание полимеризационной усадки следует использовать методику порционного нанесения композита. В противном случае высока вероятность увеличения краевой проницаемости и. в конечном итоге, несостоятельности реставрации. Скорее всего, применение композитов следует ограничить устранением малых окклюзионных и медиоокклюзионных дефектов до урювня первых премоляров.

Для решения проблем усадки и нарушения краевого прилегания разработан метод изготовления композитных вкладок (рис 6-7). которые можно создавать в стоматологическом кабинете или в зуботехнической лаборатории. Изготовленная на модели композитная вкладка имеет большую прочность, а усадка тонкого слоя композитного цемента по краю реставрации будет меньше, чем при полимеризации в полости массивной реставрации.

Рис. 6-2. Стеклоиономерныи цемент можно использовать для устранения дефектов абразии или эрозии в придесневой области

Рис. 6-3. Для реставрации начального поражения на проксимальной поверхности жевательного зуба можно использовать метод тоннельного препарирования и стеклоиономерный цемент

Рис. 6-4. Лечение кариеса корня с использованием стеклоиономерного цемента

Рис. 6-6. Для устранения дефектов III и V классов в области передних зубов широко применяются композитные материалы

Рис. 6-7. Для реставрации жевательного зуба при наличии проксимальноокклюзионной полости можно использовать композитную вкладку, изготовленную непрямым методом

Рис. 6-8. МОД-полость в области моляра устраняют с помощью простой амальгамной реставрации

Стандартные амальгамные реставрации.

Много десятков лет стандартная амальгамная реставрация без штифтов или других вспомогательных ретенционных злементов являлась стандартным методом устранения малых и средних дефектов с вовлечением от одной до трех поверхностей зуба не имеющих эстетического значения участках (рис 6-8). Последние годы этот материал необоснованно критикуется малоинформированной, ищущей сенсаций прессой. Даже сегодня ежегодно выполняется более 100 млн амальгамных реставраций которые наиболее эффективны при сохранении более половины объема здорового коронкового дентина зуба. В последние годы в связи с отказом от концепции профилактического расширения объема препарирования снизилась степень иссечения живых тканей зуба при начальных поражениях. Такому переходу к менее деструктивному препарированию способствовали разработка более точных инструментов и повышение прочности амальгамы. Однако даже минимальное иссечение твердых тканей зуба для амальгамной реставрации сильно ослабляет структурную целостность зуба.

Модифицированные амальгамные реставрации.

Амальгаму в сочетании со штифтами или другими вспомогательными ретенционными элементами можно использовать для устранения средних и больших дефектов зубов с сохранением менее половины объема коронкового дентина (рис 6-9). В таких случаях амальгаму можно использовать для создания окончательных реставраций, если изготовление коронки невозможно из-за ограниченных финансовых возможностей пациента или противопоказано из-за неудовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта. Амальгамные реставрации позволяют восстанавливать бугорки зубов, а также дегтульпированные премоляры и моляры, те зубы, которые обычно восстанавливают с помощью медиально-окклюэионно-дистальных (МОД) вкладок или других экстракоронковых реставраций в таких ситуациях амальгама восстанавливает или перекрывает бугорки, обеспечивая их защиту и достаточно высокую прочность восстановленного зуба. Однако в идеале амальгамную реставрацию с ретенционными штифтами следует использовать для восстановления культееой части зуба и покрывать коронкой.

Рис. 6-10. Восстановление моляра металлическом вкладкой

Рис. 6-11. Для реставрации бокового зуба можно использовать керамические вкладки

Металлическая вкладка.

Металлические вкладки обычно применяются для устранения малых и средних дефектов зубов при отсутствии высоких хтетических требований (рис 6-10). Несмотря на то что для изготовления таких реставраций чаще используются относительно мягкие золотосодержащие сплавы, также могут применяться сплавы основных металлов, которые можно протравливать для обеспечения нужной адгезии. Для уменьшения нагрузки на окружающие структуры зуба перешеек препарированной полости должен быть достаточно узким. Для сохранения структурной целостности и снижения вероятности перелома коронки премоляров должен оставаться один интактный краевой гребень Больший объем твердых тканей моляров позволяет изготавливать МОД-вкладки. Показания к изготовлению конструкции этого типа в основном такие же. как для амальгамной реставрации, поскольку такая реставрация только замещает утраченные твердые ткани зуба, но не защищает сохранившуюся структуру. В связи с объемом препарирования подобные реставрации не рекомендуется использовать при начальных поражениях зубов.

Керамическая вкладка.

Керамические вкладки используются для устранения малых и средних дефектов зуба при возможности препарирования узкого перешейка и высоких требованиях к косметическому результату реставраций (рис 6-11). У премоляров должен быть сохранен один краевой гребень, в то время как моляры можно восстанавливать керамическими МОД-вкладками . Керамические вкладки можно протравливать для увеличения адгезии, которая позволяет стабилизировать структурную целостность бугорков зуба.Относительно большой объем препарирования полости для данного типа реставраций ограничивает их применение при начальных поражениях зубов.

МОД-накладка.

Эту конструкцию можно использовать для устранения умеренно больших дефектов премоляров и моляров с интакт-ной вестибулярной и язычной поверхностями (рис 6-12), при этом допускаются широкий перешеек и отсутствие не более одного бугорка моляра . При восстановлении премоляра с поражением обоих краевых гребней литая металлическая реставрация должна перекрывать окклюзионную поверхность для защиты сохранившейся структуры зуба. Перекрывание окклюзионной поверхности, включая бугорки зуба, позволяет считать такую конструкцию экстрако-ронковой.

МОД-накладка не обладает необходимой ретенцией для использования в качестве опорного элемента несъемного частичного протеза. Обычно МОД-иакладки изготавливаются из золотосодержащих сплавов, но также можно использовать литую стеклокерамику и другие типы керамики. Керамические МОД-накладки следует использовать с большой осторожностью, поскольку при отсутствии достаточной толщины окклюзионного слоя они подвержены переломам.

Экстракоронковые реставрации.

При недостаточном объеме коронковой структура зуба для поддержки реставрации внутри корюнки зуба необходимо изготовление экстракоронковой реставрации, или корюнки. Коронки можно использовать при обширных вертикальных дефектах зуба, а также при необходимости изменения контуров зуба для коррекции окклюзии или улучшения эстетики.

Частичная коронка

Частичная коронка оставляет открытой одну или несколько осевых поверхностей зуба (рис 6-13), поэтому используется для восстановления зуба с одной или несколькими интактными осевыми (вертикальными) поверхностями при сохранении не менее половины коронковой структуры зуба. Такая конструкция обеспечивает умеренную ретенцию и может применяться в качестве опорного элемента несъемных частичных протезов малой протяженности. При отсутствии значительного разрушения зуба частичную коронку с минимальным препарированием и тщательно обработанными краями можно использовать для восстановления верхних зубов при относительно невысоких эстетических требованиях.

Литая металлическая коронка.

Обычную полную коронку используют для восстановления зубов с множественными дефектами осевых поверхностей (рис 6-14). Такая коронка обеспечивает максимальную ретенцию в любых условиях, но ее применение ограничено эстетическими требованиями. Чаще полными металлическими коронками восстанавливают вторые моляры, иногда - нижние первые моляры и редко - нижние вторые премоляры. Препарирование с удалением меньшего объема твердых тканей зуба, по сравнению с металлокерамическими коронками, и простота изготовления позволяют использовать этот тип реставраций для восстановления одиночных моляров и создания несъемных частичных протезов в области жевательных зубов.

Металлокерамическая коронка.

Металлокерамические коронки также можно использовать для восстановления зубов с множественными дефектами осевых поверхностей (рис 6-15), а также в качестве опорных элементов несъемных частичных протезов. Такие коронки тоже обеспечивают максимальную ретенцию и одновременно позволяют удовлетворить высоким эстетическим требованиям.

Цельнокерамическая коронка.

Цельнокерамические коронки являются вариантом выбора при необходимости полного покрывания зуба и достижения максимального эстетического результата (рис 6-16). Такие коронки не так устойчивы к переломам, как металлокерамические. поэтому применение первых ограничено зубами, на которые оказывается низкая или умеренная нагрузка. Обычно цельнокерамическими коронками восстанавливают резцы, однако коронки из литой стеклокерамики могут использоваться для реставрации боковых зубов . При препарировании премоляров и моляров для реставраций этого типа необходимо удаление большого объема твердых тканей зуба.

Керамическии винир.

Для изготовления цельнокерамических и металлокерамических коронок требуется удаление значительного объема твердых тканей зуба, поэтому большой интерес представляют менее деструктивные методы. В частности, керамические виниры позволяют получить очень высокий косметический результат в области интактных передних зубов со значительными нарушениями цвета или дефектами, ограниченными вестибулярной поверхностью (рис 6-17). Виниры также можно использовать для устранения небольших переломов режущего края и малых проксимальных дефектов. Для изготовления винира требуется минимальное препарирование зуба, что делает его привлекательной для пациента и стоматолога альтернативой коронке.

Свойства и особенности 12 типов одиночных реставраций зубов, указанных в данной главе, приведены в табл 6-1

Долговечность реставраций.

Каждый стоматолог хотел бы конкретно отвечать на вопрос пациентов о сроке службы реставраций. Несмотря на обоснованность этого вопроса, на него, к сожалению, нельзя точно ответить. Невозможно предсказать, например, срок службы пары ботинок или телевизора, а ведь эти обычные бытовые предметы не были изготовлены индивидуально и не функционируют в агрессивных условиях биологической среды с постоянным пребыванием в воде. Данные клинических исследований, посвященных оценке долгосрочной эффективности реставраций, очень противоречивы . Как правило, литые реставрации функционируют в полости рта дольше, чем амальгамные, которые, в свою очередь, надежнее композитных. По общим результатам наблюдения 676 пациентов в пяти исследованиях, показатель неудач для реставраций из амальгамы через 5.5-11,5 лет составил 50 % с экстраполированной вероятностью выживаемости 10-14 лет.

По данным Meeuwtssen и соавтвыживаемость амальгамных реставраций у голландских военных через 10 лет составила 58 %. Arthur и соавтор сообщили о показателе выживаемости 83 % за тот же период у военнослужащих США. Показатель неудач для реставраций из амальгамы через семь лет в группе пациентов, обследованных Ovist и соавтором в Дании, составил 50 %.

По данным Christensen, срок функционирования таких реставраций составил 14 лет. Еще в одном исследовании без указания типа или размеров амальгамных реставраций показатель выживания через 10 лет составил 72 %..

В другом исследовании сообщается о выживаемости 72.8 % простых реставрации из амальгамы через 15 лет .

В обзоре результатов работы 571 специалиста, включая стоматологов-ортопедов, стоматологов общей практики и сотрудников стоматологических факультетов, средний срок службы простых амальгамных реставраций составил 11.2 года и 6,1 года для модифицированных.

В группе из 125 модифицированных реставраций из амальгамы показатель выживаемости через 15 лет составил 76 а в группе из 171 модифицированной амальгамной реставрации этот показатель составил 50 % через 11,5 лет .Изучению долгосрочного функционирования композитных реставраций посвящено значительно меньше исследований. В исследовании пациентов одного стоматологического факультета выживаемость таких реставраций через 10 лет составила 55,9 % .

В другом исследовании показатель неудач функционирования композитных реставраций составил 50 % через 6,1 года .

По данным Mount общий показатель успеха 1283 реставрации из стеклоиономерного цемента через семь лет составил 93 % и варьировался в пределах 2-36 % в зависимости от класса пололи и марки цемента. В этом исследовании лечение пациентов проводили только два стоматолога. Несмотря на всю оптимистичность, эти показатели следует учитывать с большой осторожностью до появления результатов более продолжительных исследований с участием многочисленной группы пациентов Schwarс и соавт изучили 791 несостоятельную реставрацию и сообщили о средней продолжительности функционирования до повреждения в течение 10,3 года для полных коронок. 11,4 года для трехчетвертных коронок и 8,5 года для цельнокерамических жакетных коронок (на передние зубы) . Средняя продолжительность функционирования несъемных протезов составила 10,3 года Walton и соавт изучили 424 реставрации и определили, что средний показатель выживаемости полных коронок составил 7,1 года, частичных - 14,3 года, металлокерамических -6,3 года, цельнокерамических - 8.2 года, вкладок и накладок - 11,2 года .

По данным Christensen, долгосрочная выживаемость коронок составила 21-22 года.

В обзоре Marymuk и Kaplan сообщается о функционировании металлокерамических коронок в течение 12,7 года, а литых золотых коронок - 14,7 года.

Kerschbaum представил данные страховых компаний Германии, согласно которым через восемь лет продолжают функционировать 91,5 Ч коронок из золотосодержащих сплавов. В обзоре данных 40 стоматологических клиник Нидерландов Leempoel и соавт сообщили о десятилетней выживаемости 98 и 95,3 % литых металлических и металлокерамических коронок соответственно некоторые из описанных в данной главе реставраций не использовались широко в течение достаточно продолжительного периода, что не позволяет объективно судить об их долгосрочном прогнозе. Оценку предположительного срока функционирования некоторых новых конструкций, обсуждавшихся в этой главе, провели 36 специалистов в области реставрационной и ортопедической стоматологии со средним стажем работы 19,2 года (рис 6-18) Приведенные данные являются только мнением, основанным на обширном опыте работы с одними видами реставраций и малом с другими.

В табл 6-2 объединены данные этого обзора и других исследований, упоминавшихся в этой главе.

Вопрос о продолжительности службы реставраций имеет значение при выборе лечения пациента. Чем более агрессивно препарирование, тем выше потенциальный риск для зуба и. в конечном итоге, выше расходы. Подсчитано, что при установке пациенту в возрасте 22 лет коронки стоимостью 425 долларов США. последующее обслуживание и замена этой коронки обойдутся пациенту приблизительно в 12000 долларов, учитывая среднюю продолжительность жизни 75 лет.

Тип реставрации

* Объединены данные пяти клинически» исследовании.

•• Средние показатели выживания для коронок на передние зубы. премоляры и моляры.

Нередко необходимость протезирования зубов становится очевидной для пациента только при их отсутствии в переднем участке, однако не менее важно и замещение отсутствующих жевательных зубов . Несмотря на огромное искушение считать зубной ряд статичной системой, это определенно не так. Стоматогнатическая система находится в состоянии динамического равновесия (рис 7-1). При отсутствии одного зуба прерывается структурная целостность зубного ряда и начинается перестройка с перемещением зубов в поиске гармонии. Часто антагонирующие или ограничивающие дефект зубного ряда зубы смещаются в сторону дефекта (рис 7-2). Перемещение зубов, ограничивающих промежуток, особенно с дистальной стороны, может быть корпусным, однако гораздо чаще происходит их наклон. При выраженном зубоальвеолярном смещении зуба-антагониста в пространство дефекта, замещения отсутствующего зуба уже будет недостаточно (рис 7-3). Для восстановления полной функциональной активности без окклюзионных препятствий часто необходима реставрация антагониста (рис 7-4). Более того, может потребоваться девитализация последнего для уменьшения его высоты и восстановления оптимальной окклюзионной плоскости.