В состоянии покоя верхней губы у женщин верхние центральные резцы видны почти в два раза больше, чем у мужчин (3.4 и 1,9 мм соответственно), и у мужчин вероятность низкого уровня улыбки в 2.4 раза выше, чем у женщин .

Длину верхних резцов невозможно установить только по эстетическим параметрам, так как они играют важную роль в передней направляющей функции и дикции .

При правильной длине зубов при произнесении звука «ф» режущие края верхних резцов находятся у внутреннего края красной каймы нижней губы (граница сухой и влажной поверхности губы) (рис 23-2) .

Режущие края нижних резцов располагаются по окклюзионному контакту с верхними резцами, а также по положению 1,0 мм кзади и 1,0 мм ниже краев верхних зубов при произнесении звука «с» (рис 23-3).

Рис. 23-1. Резцовая кривая перпендикулярна срединной линии, проходящей через середину лица, и параллельна зрачковой линии.

У людей до 30 лет нижние центральные резцы относительно мало заметны, и соотношение у мужчин и женщин противоположно верхним резцам (1,2 и 0,5 мм соответственно) .

Под влиянием возрастных изменений и силы тяжести ткани, окружающие ротовую область, провисают .

Длина видимой части верхних резцов уменьшается, и увеличивается видимая поверхность нижних резцов (рис 23-4) .

К 60 годам длина верхних резцов, выступающая ниже верхней губы, составляет 0 мм, а нижние резцы обнажены примерно на 3 мм . Коронки зубов в неортодонтически правильном прикусе». по данным исследования 120 моделей челюстей лиц, которые не получали ортодонтического лечения и не нуждались в нем. были наклонены так. что резцовые отделы продольных осей коронок располагались более медиально, чем придеснееые сегменты (рис 23-5). Аналогичное язычное отклонение имеется у резцового или окклюзионного сегмента вестибулярной поверхности клыков, премоляров и особенно моляров (рис 23-6). Это эстетическое условие заставляет проводить препарирование вестибулярной поверхности передних и жевательных зубов под цельнокерамические и металлокерамические коронки в двух плоскостях (см главу 10)

Рис. 23-2. Режущие края верхних резцов касаются красной каймы нижнеи губы при произнесении звука "ф": вид спереди (слева) и в сагиттальной проекции (справа)

Рис. 23-3. Режущие края нижних резцов находятся на 1.0 мм ниже и 1,0 мм язычнее режущего края верхних резцов при произнесении звука «с»: вид спереди (слева) и в сагиттальной проекции (справа)

Рис. 23-4. При улыбке молодых людей более видны верхние резцы (А), а с возрастом становятся более заметны нижние резцы (В)

Рис. 23-5. Продольные оси коронок верхних резцов слегка конвергируют к срединной линии

Рис. 23-6. Продольные оси коронок жевательных зубов имеют язычный наклон

Рис. 23-7. При смещении рта относительно центра, срединная линия улыбки должна гармонировать с ближайшими к ротовой области лицевыми элементами

Срединная линия, расположенная по центру лица. перпендикулярна 1рачковой линии .

Это - ключевая точка улыбки Абсолютная симметрия встречается редко, и при необходимости компромиссного решения срединная линия улыбки должна соответствовать самым ближайшим к ней элементам, например спинке носа или фильтруму верхней губы (рис 23-7) .

Расположение зубов по обе стороны от срединной линии должно быть сбалансировано .

Безупречная горизонтальная симметрия возникает при одинаковой форме всех передних зубов, которые выглядят более или менее соответственно центральным резцам. Это выглядит однообразно и неестественно .

Если зубы имеют различную форму, но левая сторона является зеркальным отражением правой, возникает лучевая симметрия Более естественный внешний вид можно создать при введении небольших отклонений с каждой стороны (рис 23-8) .

Стоматологи больше, чем пациенты, предпочитают создавать отклонения, и также для стоматологов характерна тенденция удлинять резцы . Разнообразие положения и формы, безусловно, придает более естественный внешний вид . Однако стоматолог должен обсудить концепцию заранее, чтобы пациент оценил роль едва заметных несоответствий в создании более естественного внешнего вида .

Желанием пациента могут быть «белые ровные зубы» на всю жизнь .

Зубы, которые не соответствуют этому устоявшемуся взгляду на зубное совершенство, могут быть отвергнуты пациентом, если он не будет заранее об этом предупрежден . Также вполне вероятно, что они будут отвергнуты даже при попытке стоматолога заранее подготовить пациента.

Благодаря своему размеру и положению верхние центральные резцы доминируют в улыбке .

Среди передних зубов они имеют самую широкую коронку . За ними следуют клыки, и самыми узкими являются боковые резцы (рис 23-9. А) .

Однако при виде спереди видимые размеры зубов последовательно уменьшаются от срединной линии в дистальном направлении (рис 23-9. В) .

Считается, что это видимое уменьшение размера должно соответствовать пропорции «золотого сечения» (0,618), являющейся ориентиром расположения зубов .

Согласно этой геометрической формуле пропорциональности, начиная от срединной линии, каждый из передних зубов должен быть немногим менее на 40 % уже зуба, расположенного непосредственно медиально от него Соотношение 1,618 к 1,0 является постоянной величиной и обозначается как (фи) Золотая середина, золотое сечение, золотой прямоугольник, золотая пропорция- все это термины, которые используют для описания различных аспектов этой пропорции.

С античных времен это соотношение ознаменовано как стандарт визуальной эстетики .

В исследовании Fechner в 1876 г 75,6 % субъектов эксперимента отдали предпочтение прямоугольникам с соотношением сторон в предела» от 0,57 до 0,67, причем 35 % наиболее визуально привлекательным выбрали «золотой прямоугольник» (с соотношением сторон 0.62) (рис 23-10) .

Размеры Парфенона, построенного в Афинах в V в до н э., можно вписать в «золотой прямоугольник» (рис 23-11). Константа фи связана с последовательностями чисел, которые называют рядами Фибоначчи (Fibonacci), где каждое число является суммой двух предшествующих ему чисел 0, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55, 89 ).

Отношение любого числа к его предшественнику приближается к 1,618, или (например. 34/21 = 1,6190) .

Наоборот, отношение любого числа к последующему числу приближается к величине, обратной 1,618, которая составляет 0.618 (например, 21/34 = 0,6176) .

Чем больше становятся числа в ряде, тем больше приближается и отношение 1,618 или 0,618 .

Ряды возникли как головоломка в книге «Liber abaci», опубликованной в 1202 г. математиком Леонардо из Пизы, также известным как Фибоначчи .

Впоследствии книга была признана наиболее важной работой, которая способствовала внедрению индусско-арабской десятеричной системы чисел в христианской Европе .

Рис. 23-12. Режущие края центральных резцов и вершины бугорков клыков находятся на одной кривом, а режущие края боковых резцов расположены выше этой линии на 1.0 мм

Рис. 23-13. По мере удаления от срединном линии проксимальные контакты верхних передних зубов постепенно приближаются к десне

Рис. 23-14. Резцовые промежуточные пространства постепенно увеличиваются от центрального резца к боковому резцу и клыку

Этот ряд встречается в природе в переплетении равноугольных лево- и правовращающихся спиралей в цветке подсолнечника, где количество спиралей по и против часовой стрелки чаще всего приближается к числам Фибоначчи 21 и 34 .

Похожие противоположные спирали, которые также являются числами Фибоначчи, имеют сосновые шишки (5,8) и ананасы (8.13) .

Этот ряд также наблюдается у филлотаксиса. в расположении листьев на стеблях растений, в числе лепестков многих цветов .

Оказалось, что этот ряд связан с механизмами роста, являясь основополагающим фактором в морфологии .

Режущие края верхних центральных резцов и вершины бугорков клыков находятся на одной слегка изогнутой горизонтальной линии, а боковые резцы расположены выше этой линии приблизительно на 1.0 мм (рис 23-12) .

Начиная от медиального края центральных резцов дистально к клыкам проксимальные контакты верхних передних зубов постепенно отклоняются в десневом направлении (рис 23-13) .

Чем ближе к десне расположены контакты, тем шире становятся резцовые промежуточные пространства, создавая более динамичную и юную улыбку (рис 23-14) В результате возрастных изменений и увеличения стираемости резцовые промежуточные пространства становятся минимальными (рис 23-15) . Для восстановления «выражения лица» пациента необходимо получить о нем исходную информацию .

В большинстве случаев при реставрации передних зубов меньше проблем возникает при почти точном восстановлении исходного положения зуба пациента .

Рис. 23-16. Если для пациента приемлема «разговорная »гтетииа*. металл может быть виден при внимательном рассмотрении и оставаться незаметным при обычном общении

Однако, если исходное положение передних зубов утрачено вследствие заболевания или травмы, или для улучшения эстетики необходимы значительные изменения, новое положение зубов следует проверить с помощью провизорной реставрации .

Удовлетворенность пациента в очень значительной степени может зависеть от комментариев коллег по работе или членов семьи .

Только после того как провизорная реставрация прошла «боевое крещение», изменения включают в окончательную реставрацию.

Идеалы эстетики отличаются у разных культур, поколений. полов, и взгляды стоматологов на эстетику не должны быть единственным определяющим условием для окончательного результата .

Важно обсудить и понять хтетиче-ские ожидания пациента до изготовления реставрации .

Абсолютная эстетика требует, чтобы металл не был виден даже при внимательном взгляде .

Реставрация с невидимой металлической поверхностью будет соответствовать «разговорной эстетике» (рис 23-16) .

С другой стороны, если металл можно увидеть при отведении губы и ярком освещении, направленном в сторону ротовой области, рестае-рация не будет соответствовать требованиям «абсолютной эстетики» (рис 23-17).

У стоматолога возможно появление чувства досады, если пациент отказывается от присутствия металла, даже если он при обычных условиях не будет виден .

Стоматолог поступит правильно, если вспомнит, что пациент является окончательным судьей «эстетичной» коронки или несъемного частичного протеза .

При работе в полости рта пациента следует ориентироваться на границы хтетически значимой зоны, которые определил пациент .

Гораздо лучше изучить ее границы до изготовления реставрации.

По возможности обсуждение эстетических требований следует проводить перед настенным зеркалом (рис 23-18), а не когда пациент находится в кресле с зеркалом в руке в освещении стоматологической установки (рис 23-19) .

Верхние и нижние вторые моляры редко попадают в эстетически значимую зону, и стоматолог должен быть как можно более убедительным, чтобы пациент согласился на изготовление на эти зубы полных металлических коронок .

Обычно эти зубы являются низкими, и после необходимого препарирования под металлокерамическую коронку может остаться слишком мало тканей зуба, что связано с ухудшением ретенции .

Это может быть особенно важно, если моляр будет опорным зубом несъемного частичного протеза .

При получении полностью информированного согласия стоматолог несет ответственность за информирование пациента о недостатках. связанных с использованием керамических материалов (большее препарирование зуба, увеличение риска перелома и повышенное стирание противоположных зубов).

Выбор цвета.

Для проведения естетической реставрации стоматолог должен учитывать научную основу цвета, а также художественные аспекты выбора цвета .

Цвет является феноменом света (красного, зеленого, коричневого, желтого) или визуального восприятия, которое позволяет отличать идентичные по остальным параметрам объекты Цвет зависит от трех факторов 1 - наблюдателя, 2 - объекта и 3 - источника света .

Каждый из этих трех факторов вариабелен, и при изменении одного из них изменяется восприятие цвета .

Многие люди имеют определенную форму цветовой слепоты и не способны видеть некоторые цвета .

Документально подтверждено, что недостаточность цветового зрения больше распространена у мужчин, чем у женщин, по современным данным, у 9.3 % мужчин и 0 % женщин Проведенная по соглашению с ADA в 1981 г проверка цветового зрения у 670 стоматологов (635 мужчин и 35 женщин) была включена в Программу оценки здоровья (the Health Assessment Program) .

Шестьдесят пять мужчин (9.8%) и одна женщина (0.1 %) имели недостаточность цветового зрения, а у лиц с красно-зеленой недостаточностью имелись более низкие показатели цветового зрения в желтой области видимого спектра .

Поскольку большинство стоматологов в Соединенных Штатах являются мужчинами, важно, чтобы стоматолог сам осознавал это состояние, если оно существует .

При серьезном нарушении стоматолог может привлекать для выбора цвета зубного техника или обученного ассистента .

Наблюдаемый объект преобразует падающий на него свет путем поглощения, отражения, пропускания или преломления части или всей световой энергии, создавая при этом качество цвета .

Кроме того, в различных участках того же объекта эти феномены могут проявляться в разной степени .

На восприятие объекта может влиять рассеивание или отражение света от стен кабинета и мебели .

Стены помещения, где проводится выбор цвета, должны быть нейтрального цвета, а при выборе цвета мебели для этого помещения следует избегать насыщенных оттенков .

Используемый источник света может оказывать определенное влияние на восприятие цвета .

В стоматологических кабинетах распространены три источника света естественный, лампы накаливания и флуоресцентные лампы (рис 23-20) .

Видимая часть электромагнитного спектра находится между 380 и 750 нм .

Каждый источник света производит характерное цветовое распределение в свете, который он излучает .

Сам по себе естественный солнечный свет крайне изменчив .

В полдень небо кажется голубым, когда солнечный свет проходит через меньший слой атмосферы .

Утром или вечером происходит неравномерное распределение цветов, когда более короткие синие и зеленые лучи рассеиваются земной атмосферой, а более длинные красные и оранжевые лучи спектра способны проникать через атмосферу не рассеиваясь .

Искусственным источникам света также не хватает равномерного распределения цвета .

В свете ламп накаливания преобладает красно-желтый и в недостаточной мере содержится синий свет .

Этот тип света усиливает цвет всех красных и желтых объектов и ослабляет синие .

Наоборот, при холодно-белом флуоресцентном источнике света с высокой энергией в сине-зеленой области и низкой энергией в красной области синий цвет усиливается, а красный ослабевает .

Существует специальный свет с "исправленным цветом" с более равномерным распределением цвета .

Первоначальный выбор цвета должен проводиться при освещении с исправленным цветом, но любой цвет должен определяться при нескольких типах света, чтобы преодолеть проблему метамерии .

Метамерией является феномен изменения объектом цвета при различном освещении .

Различные спектрофотометрические кривые света от поверхности керамической реставрации и эмали интактно-го зуба могут указывать на их одинаковый цвет при источнике света с определенным цветовым распределением .

Однако они могут казаться разного цвета при источнике света с другим распределением цвета .

Лучше выбрать компромиссный вариант цвета, который достаточно хорошо соответствует при всех трех типах света, чем выбрать оттенок, который может выглядеть почти идеально при солнечном свете, например, но плохо соответствует зубам пациента в домашних условиях или на работе .

Цвет имеет три характеристики оттенок, насыщенность и яркость .

Чтобы было легким общение с зубными техни-ками-керамистами. стоматолог должен хорошо знать эти термины и их определение .

.

Оттенок является качеством, которое отличает один цвет от другого .

Это название цвета, например, красный, синий или желтый .

Оттенком может быть основной цвет или сочетание цветов.

Насыщенность является интенсивностью, или силой цвета .

Например, красный и розовый могут быть одного оттенка .

Красный имеет высокую насыщенность, а розовый, который в действительности является слабым красным, имеет низкую насыщенность .

.

Яркость - это относительное количество светлого и темного в оттенке .

Яркость является наиболее важной характеристикой при выборе цвета .

При невозможности достичь близкого соответствия шкале оттенков, следует выбрать более светлый цвет, так как его можно легче корректировать красителями до более низкой яркости .

Невозможно с помощью красителей получить более светлый цвет (выше яркость), не увеличивая опаковость .

Серьезные изменения оттенка и насыщенности будут сопровождаться снижением яркости .

При создании керамических реставраций с естественным внешним видом необходимо учитывать ряд сопутствующих факторов К этим факторам относятся цвет, прозрачность, контур, текстура поверхности и блеск .

Выбор основного тона или цвета реставрации является только первым этапом .

Предлагаемые шкалы оттенков не охватывают весь ряд цвета зубов, которые встречаются в природе .Эти шкалы изготовлены из керамики без металла, и толщина керамики гораздо больше, чем у облицовки металлокерамической реставрации .

Керамика на цветовом образце отличается от применяемой для реставрации .

Часто для этого используют тугоплавкую керамику, из которой изготавливают искусственные зубы для съемных протезов, с поверхностными красителями для получения нужного цветового оттенка .

Нетрудно увидеть, почему цвет является только начальной точкой, естественные зубы намного сложнее цветовых образцов, и все индивидуальные вариации невозможно охватить коммерческой шкалой приблизительно из 16 оттенков .

Для успешного восстановления естественных зубов керамическими реставрациями необходимо учитывать различные уровни прозрачности .

Уровень прозрачности оказывает влияние на цвет через яркость с увеличением прозрачности яркость снижается .

Величина, локализация и качество прозрачности имеют индивидуальные и возрастные отличия .

У зубов молодых людей часто значительно выражена резцовая прозрачность, иногда с почти прозрачной эмалью .

Со временем в процессе функционирования режущие края стираются, и эта эмаль с высокой степенью прозрачности утрачивается .

От ежедневных функциональных нагрузок, например при приеме пищи и чистке зубов, вестибулярный слой эмали становится тоньше, передавая дентину доминирующую роль в образовании цвета .

Обычно зубы людей более старшего возраста характеризуются меньшей яркостью и большей насыщенностью, чем у молодых людей . Уровень прозрачности будет определять глубину и протяженность эмалевого и прозрачного керамического слоя реставрации .

Так как цвет зубов составляет очень узкую часть спектра видимого света, преобладающую роль в эстетике будут играть форма и контуры реставрации .

Соответствие формы контуров имеет такое же значение, как точное соответствие цвета .

Незначительное цветовое несоответствие можно скрыть правильными контурами коронки .

Противоположный зуб позволяет получить важную информацию о правильных контурах, форме межзубного промежуточного пространства и индивидуальных нюансах вестибулярной поверхности .

Текстура поверхности зуба или керамической реставрации определяет количество и направление света, отраженного вестибулярной поверхностью, и этим влияет на эстетику .

Для гармоничного соотношения с естественными зубами текстура поверхности коронки должна повторять отражательную способность соседних естественных зубов .

Как правило, для зубов молодых людей особенно характерны такие поверхностные нюансы, как крапчатость, складчатость, исчерченность и зубчатый режущий край .

Под воздействием ежедневных функциональных нагрузок эти поверхностные элементы постепенно стираются, и с возрастом зубы становятся более гладкими с высокополированной поверхностью .

Обозначить количество и качество текстуры поверхности очень трудно .

Некоторые авторы предлагают в виде образцов использовать стерильные удаленные зубы или индивидуальные цветовые образцы .

.

Ключ к успеху при создании реставраций с естественным внешним видом заключается в командном подходе к работе стоматолога и зубного техника .

Часто керамист не принимает участия в определении цвета, обязывая стоматолога передать подробную информацию в лабораторию .

К методам. используемым для передачи различных факторов, относятся письменное рабочее соглашение с указанием возраста и пола пациента, подробная диаграмма оттенков, диагностические и рабочие модели и фотографии .

Помощь в определении цвета, внутренней индивидуализации текстуры поверхности также могут оказать индивидуальные цветовые образцы. Керамисты редко видят окончательный результат, поэтому крайне важно, чтобы стоматолог обеспечил обратную связь - как положительную. так и отрицательную

Последовательность выбора цвета.

Существует несколько простых правил, которым должны следовать как начинающие, так и опытные специалисты .

Их соблюдение не всегда является гарантией идеального соответствия, но позволяет устранить причины многих ошибок и стандартизировать процесс .

При выборе цвета используют шкалу оттенков для керамики. с которой работает зубной техник (рис 23-21). Каждая керамическая масса индивидуальна, и результаты будут самыми лучшими при использовании той шкалы, по которой производитель обозначил цвет материалов .

Это будет лучше, чем заставлять техника обращаться к переходным таблицам .

Цвет всегда следует определять до препарирования восстанавливаемого зуба .

Во время препарирования не только происходят дегидратация и изменение цвета зубов, но и загрязнение поверхности частицами препарированной эмали, металла и цемента .

Перед определением цвета пациенту предлагают удалить все. что отвлекает внимание .

Особенно необходимо удалить губную помаду (рис 23-22) .

Крупные яркие предметы. например серый или очки, также могут отвлекать глаза от концентрации внимания на зубах нркий макияж, например румяна, также может помешать точному определению и требует снятия или изолирования .

Для oпределения цвета зубы должны быть чистыми и не покрыты налетом .

В области определения цвета проводят быструю профилактическую очистку зубов резиновой чашкой и пастой (рис 23-23). Поверхность тщательно промывают, чтобы удалить все следы пасты иначе профилактическая процедура принесет больше вреда, чем пользы .

Пациент располагается вертикально, чтобы его рот находился на уровне глаз стоматолога (рис 23-24) .

Стоматолог находится между пациентом и источником света .

Сравнивание оттенков проводят быстро (5 с или меньше), чтобы не уставали колбочки сетчатки .

Чем дольше наблюдатель удерживает пристальный взгляд, тем меньше способность различать цвет, и колбочки становятся чувствительными к дополнительному для наблюдаемого цвету .

Так как усталость от синего усиливает чувствительность к желтому, стоматолог должен перевести взгляд на синий объект (стена, доапировка. карточка и т. д.), пока глаза отдохнут .

Цвет должен определяться в следующей последовательности яркость, насыщенность и оттенок.

Быстро просматривают всю шкалу расцветки, отбирая вначале образцы, которые хуже всего подходят, и извлекают их (рис 23-25). После этого останется несколько образцов, которые наиболее подходят .

В процессе работы их увлажняют.

При невозможности сделать выбор между двумя образцами их удерживают с каждой стороны от сравниваемого зуба (рис 23-26) .

Если ни один образец не подходит достаточно хорошо, сравнивают десневую часть образца с придесневой областью зуба (рис 23-27) .

Шейки цветовых образцов часто покрыты наружными красителями .

Перед определением цвета придесневой трети или половины зуба удаляют очень красивые, но отвлекающие шейки образцов . Процесс определения цвета завершают сравнением резцовых сегментов тех образцов. которые наиболее соответствуют резцовой части зуба (рис 23-28) . Вначале выбирают оттенок при свете с исправленным цветом (индекс цеетоотдачи 90 или выше), затем повторяют процесс минимум с еще одним источником света, чтобы уменьшить метамерию . При выборе оттенка керамики яркость является наиболее важным параметром, поэтому необходимо смотреть на образцы сквозь полусомкнутые веки . При этом снижается способность различать цвет, но увеличивается способность различать яркость . Расположение цветовой шкалы по яркости также может облегчить правильное определение относительного уровня между светлыми и темными оттенками . Внимательно изучают зуб. определяя уровень прозрачности и все индивидуальные нюансы, например линии трещин, зоны гипоминерализации и т д .

Рис. 23-29. Описание планируемой реставрации должно быть точным и подробным.

Пародонтальиым зондом или другим измерительным инструментом с миллиметровыми делениями определяют расположение и протяженность этих индивидуальных элементов .

Воссоздание в керамике цвета, прозрачности и индивидуальных нюансов позволит придать реставрации более живой вид чем при простом нанесении наружных красителей после обжига керамики

В карте пациента следует начертить схему вестибулярной поверхности зуба и графически записать всю необходимую информацию о пациенте . Указывают разные оттенки, если их выбрано несколько для различных участков зуба . Эту информацию переносят в рабочее соглашение с лабораторией. делая ее по возможности полной (рис 23-29) . В случае возможности хорошим решением будет направление в лабораторию цветового образца, модели, включающей противоположный зуб. и фотографии.

После окончания работы с цветовой шкалой ее дезинфицируют (рис 23-30). Так как элементы большинства расцветок сделаны из пластика, следует избегать автокла-вирования или других процедур, связанных с нагреванием