Побочное действие протеза на маргинальный пародонт связано с принципиальной схемой конструкции съемного пластиночного протеза. Чтобы понять механизм возникновения травматического пародонтита, следует иметь в виду, что всякий протез, даже обладающий хорошей кламмерной фиксацией, во время жевания и глотания совершает микроэкскурсии в поперечном и вертикальном направлениях. На рис. 6, а, б представлена схема боковых экскурсий съемного пластинчатого протеза. При сдвиге протеза вправо ущемляется десневой край с язычной стороны правых передних зубов; при движении протеза влево очаг поражения переносится на левую сторону. В любом случае десневой край оказывается ущемленным между двумя твердыми телами: протезом и зубом. На рис. 6, в представлена также схема поражения маргинального пародонта при верти-

кальных движениях протеза. Раздражающее действие его проявляется с язычной (небной) стороны и по контактной поверхности зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Наибольшему воздействию, как правило, подвергается краевой пародонт передних зубов. Клиническая картина, сопровождающая краевой маргинальный пародонтит, весьма разнообразна и определяется многими факторами, в частности конструкцией протеза, сроками пользования, состоянием пародонта, наличием зубных отложений, гигиеной полости рта, возрастом, сопутствующими заболеваниями и др. Описываемая патология типична для больных, пользующихся съемными протезами. При дуговых протезах маргинальный пародонтит наблюдается лишь по контактной поверхности зубов, пограничных с изъяном.

Клиническая картина краевого пародонтита зависит от времени пользования протезом — при длительных сроках пользования протезом клиническая картина более богата симптоматикой. Симптомы краевого пародонтита, вызванные раздражением протеза, могут наслаиваться на патологию пародонта, вызванную другими причинами (системные заболевания дистрофической или воспалительно-дистрофической природы, сахарный диабет, гипоавитаминозы, кишечная интоксикация, функциональная перегрузка зубов и др.). В подобных случаях происходит суммирование действующих причин и клиническая картина становится более сложной, а диагностика затруднительной. Вполне понятно, что и лечение этих больных является нелегким. Следует еще раз повторить, что гигиена полости рта, уход за протезами играют не последнюю роль в развитии краевых протезных пародонтитов.

Клиническая картина краевых протезных пародонтитов у лиц, пользующихся съемными протезами, характеризуется следующими симптомами. Патология больше выражена с небной и язычной сторон, чем с вестибулярной, т. е. соответствует месту прилегания протеза к слизистой оболочке десны и десневых сосочков. Она также больше выражена в области передних, чем боковых, зубов. В легких случаях поражение носит характер катарального воспаления слизистой оболочки десны, межзубных сосочков, а иногда и прилегающих участков слизистой оболочки альвеолярного отростка. В тяжелых случаях десна отечна, синюшного цвета, десневые сосочки увеличены в размере, деформированы и отстают от шеек зубов, как бы отслаиваясь от них. Многие из них имеют поперечные перетяжки от внедрения в них края протеза. Возникают патологические десневые карманы. По краю десны в виде каймы или отдельных точек располагается налет серого или серогрязного цвета, покрывающий язвенную поверхность.

Больные при краевых протезных пародонтитах жалуются на кровоточивость, выделение гноя из десневых карманов, жжение в слизистой оболочке, неприятный привкус, а иногда и гиперестезии шеек зубов в связи с обнажением. Образование патологических карманов может сопровождаться и резорбцией межзубных перегородок.

Дифференциальную диагностику при краевых протезных пародонтитах следует проводить с системными заболеваниями пародонта воспалительно-дистрофической или дистрофической природы (пародонтоз), сахарным диабетом, отравлением, интоксикацией. Важным диагностическим подспорьем является рентгенография зубов, позволяющая в тяжелых случаях решать вопрос об очаговом йлй скетёмйом поражеййй ойбрйого аппарата. Для протезных пародонтитов наиболее характерным признаком является очаговость поражения, строго соответствующая участкам соприкосновения протеза со слизистой оболочкой протезного ложа, в то время как при других упомянутых заболеваниях (пародонтоз, сахарный диабет, интоксикации) имеет место поражение пародонта всех зубов. Если при исследовании десневого края выявится, что хотя бы только два или три зуба, свободные от прилегания протеза, имеют здоровую десну, чаша весов должна склониться в пользу диагноза протезного травматического пародонтита. Не следует забывать, что в затруднительных случаях не лишне подробно изучить условия труда (профессиональные вредности), сопутствующие заболевания, а также генетический фон. Некоторые формы заболевания краевого пародонтита являются наследственными.

Маргинальные пародонтиты как проявление побочного действия протеза полностью устранить нельзя, но врач может ограничить область их распространения и не допустить развития тяжелых язвенных форм. В основе профилактики маргинальных протезных гингивитов лежит соблюдение принципа стадийности ортопедического лечения больных с частичной потерей зубов. Впервые об этом принципе мы писали в монографии «Теория и клиника протезирования частичной потери зубов съемными протезами», опубликованной в 1966 г.

Принцип стадийности лечения не нов в медицине. Так, например, медикаментозное лечение раны определяется стадией раневого процесса. На раны, покрытые грязным налетом, накладывают повязку с сильнодействующими антисептиками, преследуя при этом определенную цель — подавление инфекции и очищение раны от инфицированных налетов и нежизнеспособных тканей, удаление которых путем операции невозможно. Во второй стадии, когда рана очистится и на дне и по краям ее появляются свежие грануляции, накладывают мазевые повязки, защищающие их от грубых повреждений и способствующих эпителизации раны. В челюстно-лицевой травматологии этот принцип также хорошо известен. Так, при лечении переломов челюстей со смещением отломков вначале применяют репонирующие, а затем фиксирующие шины. На этих простых примерах показано, что терапия того или иного заболевания или повреждения строится не по шаблону, не догматически, а в соответствии с динамикой патологического процесса, т. е. в соответствии с его стадиями.

Частичная потеря зубов, начало которой положено первым удалением, рано или поздно приводит к разрушению зубных рядов. Большая мудрость заключена в афоризме, утверждающем, что «самым важным зубом является тот, который удален первым». В ортопедической клинике без особого труда можно наблюдать больных, демонстрирующих все стадии разрушения зубных рядов, начиная от отсутствия одного зуба до полной их потери. Клиническая картина при этом зависит от количества утраченных зубов, их положения, состояния беззубого альвеолярного отростка, твердых тканей, пародонта оставшихся зубов, склонности к кариесу, вида прикуса, а также от общих заболеваний. По мере усложнения клинической картины меняется и ортопедическая тактика врача.

На ранних стадиях разрушения зубных рядов, включенные изъяны замещают мостовидными или дуговыми протезами, а концевые только дуговыми протезами. В дальнейшем показания к мостовидным протезам суживают и очень рано при замещении включенных изъянов они уступают место дуговым. При появлении первых признаков патологии пародонта "сохранившихся зубов предпочтение следует отдать дуговым протезам. Они позволяют не только восполнить дефект, но и с помощью добавочных приспособлений, включенных в конструкцию протеза, шинировать остаточный зубной ряд, придав ему устойчивость.

Показания к дуговым протезам действуют до тех пор, пока сохраняется достаточное количество зубов, позволяющих построить разумную кламмерную фиксацию, без грубой функциональной перегрузки пародонта опорных зубов. Протезирование в этих клинических условиях пластиночными протезами означает использование устаревших средств ортопедической терапии. Таким образом, мы пришли к выводу, что применение принципа: поэтапности ортопедического лечения, учитывающего характер клинической картины и динамику патологического процесса, предусматривает широкое применение дуговых протезов, позволяющих не только максимально освобождать протезное ложе от базиса протеза, но и сокращать область повреждения краевого пародонта.

Дуговой протез позволяет освободить десневой край и межзубные сосочки от воздействия базиса. В зоне повреждения остается десна лишь тех зубов, которые граничат с изъяном зубного ряда и являются опорными для кламмеров.

У больных, у которых разрушение зубных рядов зашло далеко и зубов для создания рациональной кламмерной системы недостаточно, дуговые протезы уступают место пластиночным. В этих случаях предупреждение маргинального протезного гингивита становится затруднительным и сводится главным образом к хорошему техническому исполнению протеза.

К сожалению, дуговые протезы не играют еще той роли в протезировании частичной потери зубов, которую они по существу должны играть. Показания к пластинчатым протезам без основания расширяются, они часто применяются там, где следовало бы отдать предпочтение дуговым протезам. Это объясняется как отсутствием точного литья, так и недостаточной клинической подготовкой врачей. Профилактика маргинальных пародонтитов при подобном решении ортопедических задач состоит в возможном сокращении базиса протеза с освобождением небного и язычного края десны передних зубов от воздействия его базиса путем изоляции, в хорошей кламмерной фиксации с применением опорноудерживающих кламмеров, в освобождении межзубных промежутков от базиса протеза, в точном техническом исполнении протеза, соответственно клиническим требованиям. Нельзя при этом забывать об удалении зубных отложений, о гигиене полости рта и об уходе за протезами.