Катастрофическое состояние нижней челюсти. Несмотря на это, пациент пожелал сначала изготовить реставрацию для верхней и только потом для нижней челюсти. Зубы очень сильно изношены. Для верхней челюсти запланировано изготовление реставрации без небной пластинки.

.

Исходная клиническая ситуация в верхней челюсти, на первый взгляд, кажется не слишком интересной (рис. 136), однако уже после второго взгляда на небную поверхность челюсти (рис. 137) становится ясно, что в данном случае существует ярко выраженная аномалия прикуса. Уже после первого осмотра противоположной челюсти (рис. 138) становится очевидным, что пациент страдает тяжелой формой бруксизма. В такой ситуации наиболее оптимальным вариантом лечения, безусловно, является одновременное изготовление реставраций для верхней и нижней челюсти.

Однако у нашего пациента - профессора в отставке - было другое мнение: перед тем как дать согласие на изготовление реставрации для нижней челюсти, он непременно хотел испытать в действии съемную реставрацию для верхней челюсти. Изначально пациент придерживался мнения, что наличие открытых металлических поверхностей (поверхность окклюзии и небная поверхность) в зоне прямой видимости не слишком сильно ухудшает эстетические характеристики реставраций. Однако возможность сэкономить достаточно большое количество золота и использовать освободившиеся средства для облицовки реставрации произвела на него очень большое впечатление, в результате чего он остановил свой выбор на изготовлении полностью облицованной реставрации с облегченным каркасом. В то же время он по-прежнему настаивал на отсутствии каких-либо поперечных соединительных элементов.

После проведения всех необходимых измерений оказалось, что культи четырех зубов имеют незначительный наклон по отношению к идеальному направлению сдвига вторичной детали. После дополнительной консультации со стоматологом было установлено, что толщина сохранившихся твердых тканей позволяет осуществить их дополнительное препарирование с целью формирования идеальной исходной ситуации.

Трансферные каппы.

В таких случаях для обеспечения высокой точности препарирования я обычно изготавливаю, так называемые, трансферные каппы из золота, которые должны быть открыты именно на тех участках, которые требуют дополнительного препарирования. В результате после их фиксации в полости рта пациента оказывается, что эти участки выступают за границы капп, и стоматологу остается только аккуратно сошлифовать их до уровня внешней поверхностью каппы. По сравнению с тянутыми полимерными каппами, себестоимость золотых капп немного выше, однако по таким параметрам, как точность фиксации, четкость обозначения границ выступающих участков и точность их последующего препарирования они значительно превосходят свои полимерные аналоги. После завершения препарирования эти каппы можно снова расплавить, а, следовательно, и значительно снизить фактический расход золота и минимизировать его потери.

Первичная деталь_.

После моделирования трансферных капп можно приступать к изготовлению первичных деталей реставрации. Технология их изготовления достаточно широко известна и за долгие годы не претерпела никаких сколько-нибудь значительных изменений: изоляция культей, погружение в расплавленный воск,увеличение толщины внешнего края с помощью твердого фрезеровочного воска и моделирование поверхности окклюзии с помощью мягкого пластичного воска. Затем осуществляет фрезерование восковой модели и формирование достаточно четкой границы области препарирования в виде желобообразного уступа. После этого необходимо удалить излишки воска, расположенные ниже границы области препарирования, снять модель с культи и еще раз обследовать внешний край коронки под микроскопом. На следующем этапе осуществляется моделирование дополнительных ретенционных элементов - по одному на губной и щечной стороне каждой коронки, а также присоединение индивидуальных литниковых каналов (рис. 139). На снимке открытой кольцевой литниковой системы, уже полностью подготовленной к последующему формованию (рис. 140 и 141), отчетливо видны разноцветные участки поверхности моделей первичных коронок, сформированные из различных сортов воска, а также четыре трансферные каппы, которые будут отливаться одновременно с ними.

Рис. 139.

Восковые модели первичных коронок после фрезерования, присоединения литников и моделирования ретенционных перлов

Рис. 141 Та же ситуация: вид сбоку

Рис. 142 Готовая отливка непосредственно перед отделением коронок от литниковой системы

Рис. 143.

Первичные коронки непосредственно перед изготовлением комбинированного слепка.

Изготовленные на их основе прецизионные полимерные культи позднее используются для отливки рабочей модели.

Аналогичный снимок, но уже после отливки коронок и капп и удаления формовочной массы (пескоструйная обработка и кислотное травление) представлен на рисунке 142. После отделения первичных коронок от литниковой системы и проведения предварительной примерки осуществляется изготовление точных полимерных копий культей опорных зубов для прецизионной рабочей модели (рис. 143). Сразу после изготовления комбинированного слепка с использованием индивидуальной ложки эти копии необходимо зафиксировать в отпечатках соответствующих зубов, после чего можно приступать к изготовлению десневой маски и отливке рабочей модели. Благодаря использованию таких культей, фрезерование первичных коронок можно осуществлять непосредственно на рабочей модели сразу после удаления десневой маски, что позволяет не только исключить возможность возникновения различных дефектов или несоответствий при изготовлении отдельной модели для механической обработки, но и сэкономить значительное количество рабочего времени. Внешний вид готовых первичных коронок после финишной механической обработки и формирования желобообразного уступа, как со стороны губной, так и со стороны небной поверхности, представлен на рисунках 144 и 145.

Рис. 144.

Первичные коронки после фрезерования и финишной механической обработки на рабочей модели: вид со стороны губной поверхности.

Восковая модель_

Поскольку зубной ряд противоположной челюсти пациента находится в очень плохом состоянии, для изготовления адекватной модели реставрации я решил дополнить его стандартными искусственными зубами, которые мне пришлось очень сильно сошлифовать для того чтобы воспроизвести крайнюю степень абразивного износа, характерного для соседних естественных зубов (рис. 146-148). Одновременно с этим я установил и все отсутствующие жевательные зубы в верхней челюсти пациента. На следующем этапе, в соответствие с описанной выше технологией, на первичных коронках жевательных зубов необходимо зафиксировать Si-tec-каркасы (рис. 149), покрыть всю поверхность коронок слоем материала Pattern, заполимери-зовать его и сошлифовать до минимально возможной толщины.

Рис. 146 Модель нижней челюсти после установки.

искусственных зубов: вид слева.

Рис. 147 Модель нижней челюсти после восстановления идеальной структуры зубного ряда: вид со стороны поверхности окклюзии

Рис. 148 Модель нижней челюсти после установки искусственных зубов: вид справа

После изготовления восковой модели и ее фиксации в артикуляторе (рис. 150), а также соответствующей коррекции структуры зубного ряда нижней челюсти (рис. 151) становится очевидным, что выбранная конструкция реставрации позволяет обеспечить достижение более чем удовлетворительного конечного результата. Поскольку предполагается, что реставрация для нижней челюсти будет изготовлена практически сразу же после фиксации реставрации для верхней челюсти, на этом этапе я решил ограничиться формированием стабильной опоры всего в трех точках: в области передних и в области жевательных зубов на обеих сторонах челюсти, соответственно.

Рис. 150.

Восковая модель реставрации в артикуляторе: вид спереди

На рисунке 152 отчетливо виден антагонист зуба 23, зуб 24 в процессе препарирования модели был заменен на стандартное промежуточное звено. Конечный результат моделирования, а именно восстановление гармоничного прикуса, наглядно продемонстрирован на рисунке 153.

Снимок рабочей модели со стороны поверхности окклюзии (рис. 154) позволяет наглядно продемонстрировать все основные особенности восковой модели реставрации: чрезвычайно глубокий прикус в области передних зубов и не до конца сформированная структура поверхности окклюзии зубов 14/15, а также оптимальное положение внешней границы базиса протеза, четко обозначенное на небной поверхности гипсовой модели.

Рис. 151 Еще раз модель противоположной челюсти с диагностическими восковыми окклюзионными накладками: коррекция структуры зубных рядов осуществлялась одновременно с учетом результатов смыкания моделей верхней и нижней челюсти, что позволило сформировать идеальные исходные условия для последующего изготовления реставрации для нижней челюсти.

Рис. 152 Готовая восковая модель реставрации и модель нижней челюсти с искусственными зубами в сомкнутом состоянии: вид слева...

Рис. 153 ... и вид справа

Рис. 154 Восковая модель реставрации с искусственными зубами: вид со стороны поверхности окклюзии. На небной поверхности рабочей модели обозначены внешние границы базиса реставрации

Для того чтобы зафиксировать особенности строения полной восковой модели реставрации перед тем, как приступать к ее препарированию в соответствие с философией изготовления облегченных конструкций, необходимо изготовить обычный силиконовый шаблон. Одновременно с этим с помощью гипсового шаблона необходимо зафиксировать оптимальное положение всех искусственных зубов верхней челюсти, что значительно облегчает их последующую постановку. Готовая восковая модель облегченного каркаса реставрации представлена на рисунке 155: на этом снимке отчетливо виден сплошной силовой элемент (Stressbreaker), сформированный на щечной поверхности каркаса, наличие которого позволяет значительно повысить стабильность каркаса (за счет образования Т-профиля), атакже его прочность, особенно в области межзубных промежутков, и одновременно снизить вероятность отслоения или скола облицовочных материалов под воздействием вертикальных нагрузок. Вид сбоку (справа) позволяет продемонстрировать идеальную форму линии режущего края передних зубов (включая мамелоны), которая плавно переходит в область межзубных промежутков, что позволяет значительно повысить

Рис. 155.

Готовая восковая модель облегченного каркаса реставрации. Особого внимания заслуживает сплошной (не прерывающийся даже в области межзубных промежутков) силовой элемент, сформированный на щечной поверхности каркаса и идеальная анатомическая форма передних зубов (включая мамелоны, которые соединяются в области межзубных промежутков, что позволяет значительно повысить стабильность каркаса).

стабильность каркаса (рис. 156). На рисунке 157 отчетливо видны горизонтальные отверстия в промежуточных звеньях облегченного каркаса реставрации. Особенности взаимного расположения препарированной восковой модели и зубного ряда противоположной челюсти представлены на рисунке 158. Снимок готовой модели каркаса реставрации со стороны небной поверхности (рис. 159) позволяет еще раз продемонстрировать все наиболее характерные особенности моей философии изготовления облегченных конструкций.

Философия изготовления облегченных конструкций___.

• Идеальная анатомическая форма звеньев каркаса, которая в уменьшенном масштабе воспроизводит форму дентинового слоя соответствующего зуба, значительно облегчает его последующую облицовку.

• Непрерывная линия режущего края зубов, плавно переходящая в область межзубных промежутков, представляет собой стабильное основание для облицовочных материалов и, как следствие этого, позволяет значительно снизить вероятность их скола под воздействием горизонтальных нагрузок.

• Формирование сплошной небной пришееч-ной гирлянды позволяет гарантировать стабильность (сжатие/растяжение) реставрации при сравнительно небольших затратах материала. Кроме того, она представляет собой надежную опору для композитных материалов, что значительно повышает их устойчивость к воздействию вертикальных нагрузок.

• Восстановление структуры основания небных бугорков значительно облегчает последующую облицовку каркаса, а также повышает устойчивость облицовочных материалов к воздействию горизонтальных нагрузок.

• Вертикальные и горизонтальные сквозные отверстия позволяют значительно снизить общий вес реставрации и повысить скорость и качество световой полимеризации композитных материалов в основании промежуточных звеньев протеза. Заполнение этих отверстий композитными материалами позволяет повысить качество и прочность соединения облицовочных материалов с поверхностью каркаса.

• Сплошной силовой элемент (Stressbreaker), формируемый на щечной поверхности каркаса, позволяет еще больше повысить его стабильность (сжатие/растяжение) и защитить облицовочные материалы от воздействия вертикальных нагрузок. Кроме того, он позволяет значительно повысить прочность каркаса, особенно, в области межзубных промежутков, где опасность его разлома наиболее высока. В то же время наличие этого элемента не создает никаких препятствий для восстановления оптимальной структуры области режущего края и пришеечной области опорных коронок и промежуточных звеньев каркаса в процессе его последующей облицовки.

Рис. 160 Увеличенный снимок каркаса:отчетливо видны вертикальные сквозные отверстия в обоих промежуточных звеньях

Отливка и финишная обработка каркаса__

На этом этапе сначала производится ускоренное формование (масса GC-S) восковой модели каркаса вторичной детали реставрации, а затем его отливка с использованием технологии центробежного литья с нагревом в открытом пламени. Сразу после этого осуществляется удаление формовочной массы: пескоструйная обработка и кислотное травление и первичный визуальный контроль качества литья. На увеличенных снимках отдельных участков отливки, изготовленных непосредственно перед отделением каркаса от литниковой системы, отчетливо видны: вертикальные сквозные отверстия (рис. 160), часть дистальной соединительной перемычки, предназначенной для последующего соединения каркаса с внешними литыми ретенционными элементами (рис. 161), совершенная структура внутренней поверхности опорных коронок (рис. 162) и оба идеально интегрированных Si-tec-каркаса (рис. 163).

Рис. 162 Внутренняя поверхность опорных коронок литого каркаса. Высокое качество внутренней поверхности является одним из основных условий обеспечения высокой точности фиксации вторичной детали

После отделения элементов каркаса от литниковой системы необходимо тщательно обследовать внутреннюю поверхность вторичного каркаса с помощью стереомикроскопа и тщательно удалить все обнаруженные литьевые перлы и другие аналогичные дефекты. Остатки литников я сошлифовываю только после спаивания отдельных элементов каркаса в единую конструкцию. Сначала необходимо проконтролировать длину кромки каждой опорной коронки. Если на какой-либо из коронок она оказывается слишком длинной, то ее нужно тщательно сошлифовать до оптимального размера с использованием силиконовых полировальных валиков. После этого можно приступать к предварительной примерке опорных коронок. В своей прак-

Рис. 165 Предварительная примерка опорных коронок зубов 11/12/13 на рабочей модели: края коронок еще не обработаны

Рис. 166.

Предварительная примерка опорных коронок зубов 14/15 на рабочей модели: края коронок еще не обработаны.

тике я стараюсь не использовать никаких телескопических зажимов, поскольку они могут повредить очень тонкие первичные коронки. Я считаю, что для предварительной примерки коронок гораздо лучше использовать испытанный и зарекомендовавший себя с наилучшей стороны заклепочный молоток, с помощью которого каждый элемент вторичного каркаса необходимо несколько раз очень осторожно надеть, а затем снять с соответствующих первичных коронок. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что оптимальной точкой приложения силы, безусловно, являются остатки литников, что позволяет значительно снизить вероятность случайного повреждения поверхности коронок в процессе их примерки. Кроме того, я абсолютно убежден в том, что использование любых других вспомогательных приспособлений или материалов не только абсолютно бессмысленно, но и, напротив, может привести к значительному снижению точности фиксации вторичной детали реставрации. При наличии избыточного контакта на поверхности деталей образуются участки с характерным зеркальным блеском, которые отчетливо видны в поле зрения стереомикроскопа. При обнаружении таких участков их необходимо тщательно удалить с помощью силиконовых полировальных валиков (например, GC) вплоть до формирования равномерного фрикционного контакта вдоль всей площади контактной поверхности.

После коррекции структуры всех единичных коронок и обеспечения прецизионной точности их фиксации можно приступать к предварительной примерке всех остальных элементов вторичного каркаса (рис. 164-166), которая проводится по абсолютно аналогичной методике на рабочей модели без десневой маски, что значительно облегчает визуальный контроль ее результатов. В зависимости от наличия свободного пространства и доступа к различным участкам каркаса финишную обработку внешних кромок опорных коронок я провожу или непосредственно перед пайкой, или немного позже. В данном случае, я решил остановиться на втором варианте, поскольку это позволяет значительно более наглядно продемонстрировать точность фиксации, как каждого отдельного сегмента, так и всего паяного каркаса в целом. После пайки каркаса необходимо еще раз проверить точность его фиксации на рабочей модели без десневой маски, а также качество фрикционного контакта (рис. 167 и 168). Одновременно с этим проводится повторная примерка каркаса на рабочей модели с десневой маской, в ходе которой необходимо убедиться в наличии достаточного свободного пространства для сосочков в области межзубных промежутков, особенно в местах пайки, а также в отсутствии участков избыточного контакта базовой поверхности каркаса и прилегающих мягких тканей (рис. 169). После этого, с использованием силиконовых полировальных валиков, осуществляется финишная обработка кромок золотых опорных коронок и припайка внешних ретенционных элементов (рис. 170-172). Помимо пайки, для соединения таких

Рис. 169 Повторная примерка паяного каркаса на рабочей модели с десневой маской для контроля наличия достаточного свободного пространства для сосочков: вид со стороны небной поверхности

Рис. 170.

Каркас реставрации после присоединения внешних ретенционных элементов: вид справа. Края опорных коронок уже обработаны.

Рис. 171 Каркас реставрации после финишной обработки кромок опорных коронок: вид спереди

Рис. 172.

Каркас реставрации после присоединения внешних ретенционных элементов: вид слева. Края опорных коронок уже обработаны

Рис. 173.

Металлический каркас после финишной механической обработки и полирования небной поверхности: вид со стороны небной поверхности.

Рис. 174 Готовый металлический каркас после сошлифовывания уступа на губной/ щечной поверхности опорных коронок: вид слева

Рис. 175 Та же ситуация: вид справа

элементов с литым каркасом реставрации, можно использовать технологию лазерной сварки. На следующем этапе, после окончательного контроля точности фиксации металлического каркаса, осуществляется финишная механическая обработка и полирование поверхности небной пришеечной гирлянды и соединительных элементов (рис. 173). Затем проводится сошли-фовывание остатков литников и удаление тех участков желобообразного уступа, которые расположены на вестибулярной поверхности опорных коронок. Основные причины применения такой, на первый взгляд, совершенно нерациональной и очень трудоемкой технологии формирования окончательной структуры внешних кромок опорных коронок вторичного каркаса мы подробно рассмотрели на примере предыдущего клинического случая. В данном случае мы не будем подробно рассматривать методику осуществления следующего рабочего этапа: фиксация искусственных зубов и облицовка каркаса воском для предварительной оценки эстетических характеристик реставрации, а сразу перейдем к анализу ее результатов.

.

Для оценки результатов предварительной примерки облицованной реставрации лучше всего использовать специально изготовленную ситуационную модель. Для отливки такой модели, непосредственно после фиксации облицованной реставрации на рабочей модели с десневой маской, необходимо изготовить соответствующий ситуационный слепок из пластичного силиконового материала, который впоследствии можно использовать в качестве шаблона для текущего контроля толщины наносимых облицовочных материалов. В данном случае пациенту показалась, что облицованная реставрация имеет слишком прогрессивный и динамичный внешний вид (рис. 176 и 177), вследствие чего, к моему огромному сожалению, мне пришлось частично изменить ее структуру, поскольку при оценке эстетических характеристик реставрации последнее слово всегда должно оставаться за пациентом. Для более объективного анализа полученных результатов ситуационную модель можно сравнить с исходной клинической ситуацией (рис. 178).

Рис. 176

Гипсовая ситуационная модель, отражающая результаты предварительной примерки облицованной воском реставрации:вид спереди. На мой взгляд, зубной ряд выглядит очень естественно и гармонично -к сожалению, пациенту показалось.что реставрация выглядит слишком прогрессивной и динамичной

Рис. 177.

Та же гипсовая модель: вид сбоку. Лично я, наверное, был бы полностью удовлетворен достигнутыми результатами, однако последнее слово всегда должно оставаться за пациентом.

Рис. 178 Для сравнения: исходная клиническая ситуация

Облицовка.

На первом этапе с помощью гипсового шаблона осуществляется изготовление и первая грубая обработка обоих базисов протеза, а также нанесение адгезивной системы и первого опакового слоя на поверхность металлического каркаса. Внешний вид каркаса реставрации после завершения этого этапа показан на рисунке 179: отчетливо видно, что вертикальные отверстия промежуточных звеньев протеза еще не заполнены композитным материалом. После заполнения этих отверстий и нанесения второго слоя опаковой массы, как правило, осуществляется индивидуальная коррекция цвета локальных участков опакового слоя с помощью специальных красителей. Снимок каркаса протеза без рабочей модели позволяет еще раз наглядно продемонстрировать все основные особенности его изящной и одновременно очень стабильной структуры (рис. 180). В данном случае мы не будем рассматривать технологию облицовки металлического каркаса реставрации композитными материалами, поскольку все ее основные особенности были чрезвычайно подробно описаны выше, на примере предыдущего клинического случая.

Результаты_

Конечный результат, полученный после облицовки и полирования поверхности реставрации до зеркального блеска, представлен на рисунке 181: все искусственные зубы имеют естественный цвет и чрезвычайно привлекательную форму, которая полностью соответствует индивидуальным пожеланиям пациента. Небольшая диастема прекрасно дополняет структуру зубного ряда, благодаря чему он выглядит еще более естественно. На рисунке 182 отчетливо видна структура промежуточных звеньев протеза (зубы 23/24): в данном случае, для того чтобы обеспечить свободное скольжение нижней челюсти влево и вправо, мне пришлось немного уменьшить длину зубов 24 и 25. Структура аналогичного участка зубного ряда на противоположной стороне челюсти является гораздо более гармоничной (рис. 183). С помощью увеличенного снимка опорных коронок (рис. 184) я хотел бы еще раз обратить Ваше внимание на безупречное качество их внутренней поверхности и минимальную толщину внешних кромок.

На рисунке 185 отчетливо видна идеальная структура основания промежуточных звеньев протеза и границы перехода от полимерного базиса реставрации к его золотой вторичной конструкции. Анализ зеркального снимка реставрации со стороны поверхности окклюзии позволяет с полным основанием утверждать, что изготовленная в данном случае реставрация является прекрасным примером гармоничного сочетания функциональной эффективности и эстетического совершенства (рис. 186). В заключение я хотел еще раз обратить Ваше внимание на основные особенности структуры данной реставрации, которые отчетливо видны на зеркальном снимке ее базовой поверхности (рис. 187): отсутствие поперечного соединительного элемента, пониженный расход золота и, несмотря на это, чрезвычайно стабильная конструкция с достаточно широкими полимерными базисами, надежно опирающимися на ретромо-лярные участки челюсти.

Рис. 181 Готовая реставрация после финишного полирования:вид спереди. Особого внимания заслуживают естественный цвет и форма зубов, которая полностью соответствует пожеланиям пациента. Благодаря небольшой диастеме, зубной ряд выглядит еще более естественно

Рис. 182 Готовая реставрация: вид слева. В данном случае, для того чтобы обеспечить свободное скольжение нижней челюсти влево и вправо мне пришлось немного уменьшить длину зубов 24 и 25

Рис. 183 Готовая реставрация: вид справа. На этой стороне челюсти зубной ряд имеет гораздо более гармоничную структуру

Послесловие___.

В данной главе подробно описана технология изготовления облегченных конструкций для трех различных типов телескопических реставраций: съемный телескопический мостовидный протез, телескопический мостовидный протез с опорой на имплантат и телескопический протез со свободными дистальными базисами. Максимальное количество золота было затрачено на изготовление обеих реставраций для верхней челюсти, особенно, реставрации с опорой на имплантат, что обусловлено повышенным расходом сплава на отливку абатмента имплантата и гораздо более массивных вторичных конструкций. При изготовлении реставрации с опорой на имплантат моей основной задачей являлась не экономия золота, а обеспечение максимальной стабильности протеза, поскольку в этом случае недостаточная толщина реставрации может привести резкому повышению величины функциональных нагрузок,.

воздействующих непосредственно на имплантат. Несмотря на это, средний вес одной единицы (телескопическая коронок, имплантат, промежуточное звено) всех трех описанных реставраций составляет всего 3,4 г Исходя из этой величины, Вы легко сможете рассчитать общее количество сплава, которое пошло на изготовление каждой из них. Таким образом, рассчитав суммарные затраты на изготовление каждой единицы аналогичных титаногальванических конструкций: стоимость гальванических деталей и третичной конструкции, а также клеевого соединения и конструкционных материалов - титан или сплавы, не содержащие благородных металлов, Вы без труда сможете сравнить их себестоимость с себестоимостью классических телескопических реставраций с облегченным каркасом. При этом Вы не должны учитывать дополнительные расходы на облицовку каркаса, поскольку их величина не зависит от типа реставрации.

По своим функциональным и эстетическим характеристикам реставрации, облицованные современными композитными материалами, практически ничем не уступают реставрациям, облицованным керамическими материалами. В результате пациент получает гораздо более легкую, долговечную реставрацию не с металлической, а с облицованной поверхностью окклюзии, твердость которой соответствует твердости эмали естественных зубов. С точки зрения пациента, основными достоинствами таких реставраций являются: оптимальное сочетание цена/качество и великолепные эстетические характеристики, а также тот факт, что в подавляющем большинстве случаев дополнительные расходы на облицовку реставрации (величина которых напрямую зависит от того, насколько точно Вы хотите воспроизвести индивидуальные особенности строения зубов пациента) удается практически полностью компенсировать за счет экономии золота.

Рис. 184.

Увеличенный снимок вторичной детали реставрации: вид снизу.

Обратите внимание на безупречное качество внутренней поверхности опорных коронок и.

минимальную толщину их внешних кромок.

Рис. 185

Вторичная деталь реставрации: вид снизу. На этом снимке отчетливо виден чрезвычайно плавный, гармоничный переход между базисами протеза и композитным основанием промежуточного звена каркаса на одной стороне вторичной детали и металлической поверхностью золотого каркаса на другой стороне вторичной детали реставрации.

Благодарность.

Пользуясь случаем, я хотел бы поблагодарить всех людей, которые поддерживали меня в процессе разработки моей концепции изготовления облегченных конструкций, благодаря чему я мог спокойно проводить самые разнообразные эксперименты и накапливать необходимый практический опыт.

Огромное спасибо господину Heinz Jurgen Fehmer за то, что я в любое время мог претворять в жизнь все свои мысли и идеи, а также за его неоценимый практический опыт, который неоднократно выручал меня в трудную минуту. Особую благодарность я хочу выразить всем стоматологам, которые позволили мне донести мои идеи до своих пациентов и помогали мне в их разъяснении, что, в конечном итоге, и позволило мне изготовить такие реставрации, характеристики которых удовлетворяют требованиям и ожиданиям всех заинтересованных сторон. Каждому стоматологу я хочу сказать отдельное спасибо за предоставление всей необходимой информации и плодотворное сотрудничество.

Показания к применению полимерных облицовочных материалов.

Альтернатива металлической поверхности окклюзии_______________.

Основным косметическим недостатком телескопических реставраций является металлическая поверхность окклюзии, которая резко ухудшает их эстетические характеристики. Однако в настоящее время, благодаря формированию оптимальной структуры каркаса и использованию современных композитных материалов, мы можем изготавливать высококачественные телескопические реставрации с великолепными эстетическими характеристиками и значительно более низким расходом золота. В данной главе на примере целого ряда различных, в том числе и достаточно сложных клинических случаев, я собираюсь продемонстрировать несколько индивидуальных решений для изготовления таких реставраций.

Введение_.

Во всех описываемых случаях одним их основных требований, предъявляемых к конструкции изготавливаемых реставраций, было отсутствие подъязычного бюгеля и любых других поперечных соединительных элементов. Кроме того, во всех этих случаях и пациенты, и стоматологи желали получить реставрацию,изготовленную из классического золотого сплава. В то же время они хотели, чтобы все без исключения металлические поверхности реставраций находились вне зоны прямой видимости, а их эстетические характеристики максимально соответствовали характеристикам реставраций, облицованных керамическими материалами. На мой взгляд, единственной возможностью удовлетворить все эти требования является изготовление реставраций, полностью облицованных композитными материалами.

Применение современных адгезивных систем и соответствующих композитных материалов с улучшенными физико-механическими свойствами позволяет отказаться от формирования широкого металлического уступа на краях опорных коронок, по крайней мере, в наиболее критичной, с эстетической точки зрения области передних зубов, а также в области премоляров. В то же время я ни в коем случае не собираюсь отказываться от формирования ретенционных перлов, которые в ходе последующей обработки каркаса можно частично сошлифовать, а в случае возникновения такой необходимости,например при дефиците свободного пространства, и полностью удалить.

Повышение качества.

В течение многих лет полимерные материалы светового отверждения обладали целым рядом серьезных недостатков, среди которых, в первую очередь, необходимо отметить высокую вероятность образования сколов, низкую адгезию и чрезвычайно высокую скорость образования и закрепления бактериального налета. Кроме того, характеристики композитных облицовочных материалов, прежде всего, масс для режущего края далеко не всегда позволяли с необходимой точностью воспроизвести цвет естественных зубов пациента. Однако в последнее время, по мере накопления опыта практического применения композитных материалов, произошло значительное улучшение их качества:.

• оптимальная, с физиологической точки зрения, твердость современных материалов способствует снижению их хрупкости, а, следовательно, и вероятности образования сколов (повышенный Е-модуль, предел прочности на изгиб и растяжение, стойкость к абразивному износу в отвержденном состоянии);.

• использование специальных интенсивных масс и масс для режущего края с оптимальной прозрачностью позволяет значительно повысить эстетические характеристики облицованных реставраций, которые в настоящее время уже практически ничем не уступают аналогичным характеристикам реставраций, облицованных керамическими материалами;.

• высокая прочность адгезии, которая, несмотря на значительную разницу величин КТР композитных материалов и стоматологических сплавов, позволяет гарантировать высокое качество и долговечность их соединения;.

• снижение скорости образования бактериального налета и вероятности непроизвольного изменения цвета, которого удалось добиться за счет усовершенствования структуры полимерной матрицы и наполнителей.

Полирование.

Скорость образования бактериального налета очень сильно зависит от качества финишной обработки и полирования поверхности реставрации. Заключительное полирование реставраций до зеркального блеска я провожу только с помощью специальной щетки и, обязательно, под стереомикроскопом,использование которого значительно облегчает контроль качества полированной поверхности. Особое внимание необходимо обращать на качество поверхности в области межзубных промежутков, поскольку в подавляющем большинстве случаев бактериальный налет начинает образовываться именно на этих участках. Я считаю, что для полирования композитных материалов лучше всего использовать щетки с щетиной из козьей шерсти различной жесткости и соответствующие алмазные или композитные полировальные пасты. При этом к обрабатываемой поверхности ни в коем случае не следует прикладывать никакого избыточного давления, а также использовать турбины с высокой частотой вращения.

Si-tec-каркасы.

При изготовлении любой съемной реставрации я стараюсь использовать максимальное количество Si-tec-каркасов фирмы Wegold: по крайней мере, по одному на каждом клыке и дополнительно еще по одному элементу в области премоляров или моляров. Что касается клыков, то такие каркасы лучше всего устанавливать на дистальных участках их поверхности. При этом наличие широкого уступа значительно облегчает их фиксацию в оптимальной позиции. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что установку этих элементов я осуществляю исключительно в профилактических целях: в качестве подготовки к возможной последующей фиксации TK-Snap-элементов. Это означает, что для изготовления таких реставраций можно использовать только металлические Si-tec-каркасы. С точки зрения обеспечения качества и долговечности фрикционного контакта, использование таких каркасов не приводит к возникновению каких-либо дополнительных проблем, поскольку при изготовлении съемных реставраций всегда существует вероятность того, что в процессе их эксплуатации может произойти преждевременное выпадение одного или нескольких опорных зубов. В результате из, например, шести опорных телескопических коронок может остаться только три, которые к тому же могут располагаться на одной стороне челюсти, что, разумеется, крайне неблагоприятным образом сказывается на качестве фрикционного контакта и стабильности протеза, В таких случаях установка дополнительных «ретенционных» элементов типа TK-Snap (или совместимых с ними «фрикционных» элементов серии TK-Fric) позволяет значительно повысить прочность фрикционного контакта. При изготовлении телескопических, а также мостовидных конструкций я предпочитаю использовать «ретенционные элементы» типа TK-Snap. Основное достоинство этих элементов заключается в том, что их подпружиненный металлический шарик с весьма ощутимым щелчком фиксируется в соответствующем гнезде только в самый последний момент, что не только значительно упрощает определение момента окончательной фиксации реставрации, но и уменьшает скорость абразивного износа шарика в процессе эксплуатации. Кроме того, поскольку дополнительные усилия воздействуют на опорные зубы только в процессе фиксации или снятия реставрации, использование таких элементов позволяет значительно снизить нагрузку на окружающие ткани пародонта.

Интеграция дополнительных ретенционных элементов в структуру вторичной детали реставрации не представляет никаких проблем: все, что необходимо сделать, это установить их таким образом, чтобы их отверстие располагалось точно напротив соответствующего сферического углубления на поверхности первичных коронок, Осуществление этой операция не требует практически никаких дополнительных затрат, однако в будущем позволяет сэкономить огромное количество денег, которые, в противном случае, пришлось бы потратить на серьезную коррекцию структуры старой или изготовление новой реставрации.